MODULO DI ISCRIZIONE AL “MIA GOLF CLUB” PER L`ANNO 2012

MODULO DI ISCRIZIONE AL “MIA
GOLF CLUB” PER L’ANNO 2016
Compilare tutti i campi in stampatello in modo leggibile
CON LA PRESENTE IL SOTTOSCRITTO/A ________________________________________________________
NATO/A A _______________________________________________ IL _____________________________
RESIDENTE A _______________________________ VIA_____________________________________N°____
CAP___________ PROVINCIA____ TEL _______________________ CELL_____________________________
MAIL_________________________________________________________TESSERA F.I.G. N°____________
CODICE FISCALE_________________________________________________
Con la presente richiesta dichiaro l’intenzione di volermi iscrivere al “Mia Golf Club” per l’anno 2016, sottoscrivendo la quota di:
(barrare con una crocetta la quota scelta)
o
o
o
o
€ 65
€ 75
quota S.S.D. Mia Golf Club a r.l. + rinnovo tessera F.I.G. ( Per juniores da 6 a 17 anni )
tesseramento libero presso la F.I.G. tramite la nostra S.S.D. Mia Golf Club a r.l. (usufruibile solo per coloro che non sono mai stati soci F.I.G. o che nel
2009 erano già tesserati liberi)
€ 109 quota S.S.D. Mia Golf Club + rinnovo tessera F.I.G. (socio fuori provincia)
€ 250 quota S.S.D. Mia Golf Club + rinnovo tessera F.I.G. (socio residente)
FIRMA_________________________________
AUTORIZZAZIONE DEI DATI PERSONALI PER LA F.I.G.
“Ricevuta, ai sensi dell’art.13 DLgs n. 196/2003, l’ informativa sul trattamento dei dati personali effettuato dalla Federazione Italiana
Golf e dai soggetti, di seguito riportati, di cui la stessa FIG si avvale per il perseguimento delle finalità istituzionali proprie, manifesto il consenso al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali,
comuni e sensibili, compresi i dati indispensabili ad accertare la idoneità fisica alla partecipazione ad attività sportive o agonistiche”.
- CONINET Via Fiume delle Perle 24 - 00144 ROMA (gestione movimenti HP dei tesserati)
- S.S.D. MIA GOLF CLUB a r.l. Via Leonardo da Vinci s.n.c. - 60020 Piane di Camerata Picena - AN
- UNIPOL S.p.a. Via Stalingrado 45 - 40128 BOLOGNA (assicurazione R.C. ed Infortuni per i tesserati)
_________________________
______________________
__________________________
COGNOME
NOME
FIRMA