Istanza verifiche APPARECCHI A PRESSIONE - RC - VV

Dipartimento ARPACAL di Reggio Calabria
Servizio Verifiche Impiantistiche
Via Troncovito snc
89135 - Gallico Superiore (RC)
Oggetto: Richiesta di verifica periodica (successiva alla prima) di ATTREZZATURE A PRESSIONE
(Art. 71 comma 11 ed allegato VII del D. Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 - D.M. 11 aprile 2011)
Il sottoscritto __________________________ in qualità di legale rappresentante della
_______________________________________
con
sede
legale
in
_________________________CAP________Comune_________________________tel._________
Codice Fiscale_____________________________P.IVA__________________________________
ditta
via
CHIEDE
LA VERIFICA DELLE SEGUENTI ATTREZZATURE IN PRESSIONE
Matricola ANCC
ISPESL /INAIL
n° di Fabbrica
Tipologia *
Costruttore
Data
ultima
verifica
Tipo di verifica
**
* generatore di vapore, recipiente di vapore, recipiente gas, serbatoio gpl, insiemi, impianto termico, valvola
di sicurezza
** visita interna, prova di funzionamento, verifica di integrità.
Dichiara di essere a conoscenza che le verifiche periodiche sono a titolo oneroso e che le stesse
sono consultabili sul sito internet dell’ARPACAL
All’atto della verifica sarà resa disponibile la seguente documentazione :
•
Libretto matricolare rilasciato dall’ANCC o dall’ISPESL
•
Verbali delle verifiche periodiche eseguite da ASL/ARPA
•
Manuale di installazione, uso e manutenzione
•
Registro di controllo
.
Individua inoltre, in base all’art. 2 del Decreto 11 aprile 2011, il seguente soggetto abilitato:
Nominativo ………………………………………………... Via ………………………………………………………….
CAP …….………….. Comune ………………………… (……..) tel ………………………………..
Data………………………………..
Timbro (obbligatorio) e firma leggibile
del Legale Rappresentante