MODULO DELEGA DI VOTO Pro Loco San Biagio di Callalta
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MODULO DELEGA DI VOTO Pro Loco San Biagio di Callalta
MODULO DELEGA DI VOTO Pro Loco San Biagio di Callalta Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________ (delegante) nato/a a _________________________________________ il ___________________________ residente a ___________________________________________________________________ estremi del documento identificativo: Carta d’identità □ Patente □ Passaporto □ n° __________________________________________________________________________ rilasciato da _______________________________________________ il _________________ DELEGA Il/La Sig./Sig.ra _______________________________________________________ (delegato) estremi del documento identificativo: Carta d’identità □ Patente □ Passaporto □ n° __________________________________________________________________________ rilasciato da _______________________________________________ il _________________ a votare per mio conto alle elezioni 2012 per il rinnovo delle cariche sociali della Pro Loco di San Biagio di Callalta. Data ………………………. FIRMA DEL DELEGANTE FIRMA DEL DELEGATO ……………………………… …………………………… La delega deve essere accompagnata da originale oppure fotocopia del documento di identità del delegante e da documento identificativo del delegato. I dati saranno trattati esclusivamente ai fini della presente delega e nel rispetto di quanto previsto dal DLGS 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni. Via Postumia Centro, 71 31048 - San Biagio di C.ta (TV) Associazione Pro Loco di San Biagio di Callalta C.F.: 94002480260 Telefono: 346\8248482 P.IVA: 04293830263 Email: [email protected] Sito Web: www. prolocosanbiagio.altervista.org