La valutazione della Riserva di Flusso Coronarico: un valore

La valutazione della Riserva di Flusso Coronarico:
un valore aggiunto per il laboratorio di ecostress per la Ricerca dell’Ischemia Inducibile
METODICHE DIAGNOSTICHE
La valutazione della Riserva di Flusso Coronarico:
un valore aggiunto per il laboratorio di ecostress
Luigi Ferrara, Santo Dellegrottaglie, Milena Sidiropulos, Claudia Mita, Pasquale Guarini
Divisione di Cardiologia con UTIC, Clinica “Villa dei Fiori”
Ospedale medico-chirurgico accreditato - Acerra (NA)
sto concetto in termini fisiopatologici rappresentando una curva di flusso coronarico (sulle ordinate)
ottenuta in condizioni di riposo (in basso) e di massima dilatazione post-ischemica (in alto) per livelli
crescenti di stenosi coronarica (sulle ascisse). L’area
tratteggiata compresa tra le due curve identifica il
valore critico di stenosi coronarica, che corrisponde
Paradigma di Gould
Riassunto
La valutazione della riserva di flusso coronarico mediante metodica Doppler trans toracica si è ormai affermata nella pratica clinica come metodo affidabile, poco costoso, non invasivo e facilmente eseguibile a letto del paziente per la valutazione del flusso coronarico a riposo e dopo stimolo farmacologico. Il suo impiego diagnostico nella patologia coronarica
monovasale, nei soggetti sottoposti ad angioplastica coronarica per la diagnosi di restenosi, nei pazienti con stenosi coronariche intermedie e nei pazienti sottoposti a by-pass aortocoronarico è ormai ampiamente documentato. La valutazione della RFC ormai integra e completa il classico eco stress fondato sull’analisi della cinetica segmentaria e non rappresenta un esame ad esso alternativo, fornendo informazioni diagnostiche e prognostiche.
Summary
Transthoracic Doppler echocardiography (TDE), to measure coronary flow reserve (CFR) is non-invasive, easily available
at bedside, not expensive, and without radiation exposure, with multiple potential clinical applications. It has been performed in a lot of situations, helps to understand the pathophysiologic insight, and is useful in clinical practice in various
settings as coronary artery disease. The assessment of TDE-CFR in these different settings can be useful in risk stratification of patients with coronary artery disease.
Parole chiave: Flusso coronarico, Riserva di flusso coronarico, Ecocardiografia Doppler transtoracica
Key words: Coronary flow, Coronary flow reserve, Transthoracic Doppler echocardiography
Introduzione
L
aggiuntiva all’esame stesso sia in termini diagnostici che prognostici.
a valutazione della riserva di flusso coronarico
mediante metodica Doppler trans toracica si è
ormai affermata nella pratica clinica come metodo
affidabile, poco costoso, non invasivo e facilmente
eseguibile a letto del paziente per la valutazione del
flusso coronarico a riposo e dopo stimolo farmacologico, rispetto alle altre metodiche quali il metodo
della termo diluizione nel seno coronarico, l’imaging cardiaco nucleare, la risonanza magnetica nucleare, la tomografia ad emissione di positroni e il
Doppler flow wire intracoronarico, che, al contrario,
sono di limitata applicazione clinica per il costo elevato, l’elevato time-consuming, la scarsa disponibilità e l’invasività dell’esame1, 2.
Il flusso coronarico e la riserva di flusso coronarico
valutati mediante Dopplertranstoracico in corso di
un esame eco stress eseguito mediante uno stimolo
farmacologico iperemico (adenosina, dipiridamolo)
offrono un ausilio importante ed una interpretazione
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Considerazioni fisiopatologiche
In condizioni normali ed in assenza di stenosi il
flusso coronarico aumenta approssimativamente di
circa 4-6 volte conseguentemente al consumo miocardico di ossigeno. Questo effetto che è mediato
dalla vasodilatazione arteriolare crea una riduzione
delle resistenze coronariche ed un aumento del flusso. La riserva di fusso coronararico (RFC) rappresenta la capacità del circolo coronarico di dilatarsi
in risposta alle aumentate richieste metaboliche e
può essere espressa come rapporto fra la massima
quantità di flusso in iperemia rispetto al suo valore
in condizioni di riposo. L’iperemia, nelle applicazioni cliniche, viene indotta farmacologicamente mediante farmaci (adenosina e dipiridamolo) che inducono una vasodilatazione arteriolare e quindi un
aumento del flusso coronarico.
Gould nel 1974 ha espresso sperimentalmente que-
Per la corrispondenza: [email protected]
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Fig. 1
al 70%, in grado di determinare una ischemia miocardica in presenza di uno stress (Fig. 1)3. È possibile, quindi, identificare quattro zone nell’ambito
della curva iperemica:
1) la zona con stenosi coronarica tra 0 e 40% che
non influenza la riserva coronarica essendo il
rapporto tra flusso iperemico e basale > 2,5;
2) la zona con stenosi coronarica tra il 40 ed il 70%
che può ridurre la riserva coronarica a valori
compresi tra 2 e 2,5, ma non supera il valore critico di stenosi coronarica tale da determinare
ischemia miocardica durante test provocativo;
3) la zona con stenosi coronarica tra il 70 ed il 90%
che determina una riduzione della riserva coronarica inferiore a 2 e produce una ischemia miocardica usualmente messa in evidenza durante
test provocativo;
4) la zona con stenosi coronarica severa, maggiore
del 90%, che produce una riserva di flusso coronarico prossima a 1, o addirittura meno, dove la
somministrazione di un vasodilatatore coronarico può ridurre il flusso coronarico post-stenotico
per un fenomeno di furto coronarico; in tal caso
ovviamente l’ischemia miocardica sarà evidente
per la comparsa di alterazioni della cinesi segmentaria in corso di eco stress.
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Nella pratica clinica, però, questa perfetta relazione
tra riduzione della CFR e stenosi coronarica epicardica può risultare meno evidente per la presenza di
alcune variabili che comprendono: le caratteristiche
della stenosi, la presenza di circolo collaterale, le
caratteristiche del microcircolo, la presenza di ipertrofia ventricolare, la presenza di miocardio vitale o
necrotico distalmente alla stenosi, la eventuale terapia anti ischemica concomitante, la coesistenza di
spasmo o ipertono coronarico, la presenza di valvulopatia aortica.
Metodologia
Lo studio della riserva di flusso coronarico è ormai
entrato nel laboratorio di ecocardiografia mediante la
valutazione integrata del flusso coronarico con
metodica Doppler durante un eco stress farmacologico con agenti vasodilatatori. Con l’impiego dell’ecocardiografia trans-esofagea o trans toracica è possibile campionare il flusso coronarico mediante
Doppler pulsato che appare come un’onda bifasica,
con una velocità minore in sistole ed una velocità
maggiore in diastole (Fig. 2), per l’effetto dell’azione compressiva della contrazione miocardica. Le
variazioni della velocità di flusso tra le condizioni di
base e il valore di picco ottenuto dopo la somministrazione dell’agente vasodilatatore (dipiridamolo o
adenosina) ci consente di ottenere un indice di riserva di flusso coronarico relativa alla coronaria che
abbiamo campionato. Possono essere misurati diversi parametri all’interno del segnale Doppler, quale il
flusso sistolico, l’integrale velocità-tempo ed i flussi
medi. Il miglior parametro, però, impiegato nella
pratica clinica è dato dal valore di picco della velocità di flusso in diastole, in quanto più semplice da
misurare e più riproducibile ed accurato, sovrapponibile alla riserva di perfusione miocardica misurata
con PET, che rappresenta la metodica di riferimento
per questa applicazione4. Il segnale di flusso coronarico può essere registrato sulla coronaria interventricolare anteriore (IVA), ma anche sull’arteria
interventricolare posteriore (IVP) e sull’arteria circonflessa (Cx). Sebbene ogni ecocardiografo abbia
caratteristiche diverse atte alla visualizzazione del
flusso coronarico con trasduttori la cui potenza oscilla tra 5 e 10 MHZ, bisogna tenere presente il concetto che mentre per l’IVA, posta più superficialmente
rispetto alla sonda trans toracica, è importante impiegare un trasduttore ad elevata frequenza (noi preferiamo la sonda pediatrica 7 MHZ) che ha un minore
potere di penetrazione e quindi una migliore risoluzione per visualizzare l’IVA, invece per l’IVP e la
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Cx, poste più in profondità, è importante impiegare
sonde con minore potenza (noi preferiamo la sonda
3,5-4 MHZ) che, avendo un maggiore potere di
penetrazione, consentono, spesso con l’ausilio dell’ecocontrasto, di visualizzare il loro flusso (Fig. 3).
È importante, inoltre, rispettare 10 regole fondamentali per la visualizzazione del flusso coronarico:
Luigi Ferrara et Al.
7)
8)
9)
1) utilizzo di una bassa frequenza di ripetizione
degli impulsi al color-Doppler (PRF 11-25
cm/sec);
10)
vemente la PRF per evitare una eccessiva
“ridondanza” al color;
è necessario nella registrazione del flusso
Doppler farsi guidare dal color;
è fondamentale mantenere l’angolo Doppler
durante la registrazione costantemente inferiore
a 45°;
è importante “mappare” la coronaria registrando il massimo profilo Doppler lungo la coronaria visualizzata al color;
fare attenzione a non confondere il flusso del-
Apice
La valutazione della Riserva di Flusso Coronarico:
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i due è da preferire il dipiridamolo perché: meglio
tollerato rispetto all’adenosina5; induce minore
iperventilazione che può disturbare l’acquisizione
delle immagini ecocardiografiche6; ha un costo
minore; ha effetti di vasodilatazione più prolungati7
(alcuni minuti rispetto all’adenosina la cui azione
vasodilatatrice è di pochi secondi) consentendo la
valutazione della riserva di flusso coronarico in
corso di eco stress farmacologico8, 9. Il dipiridamolo viene impiegato ad un dosaggio di 0,84 mg/Kg in
METODICHE DIAGNOSTICHE
cinetica segmentaria (dopo stress) ed una nuova
misurazione della velocità di flusso coronarico; si
calcola così il rapporto tra velocità al picco e velocità basale che deve essere maggiore di 2.
L’adenosina viene, invece, impiegata ad un dosaggio di 0,14 mg/Kg in infusione per 90 secondi (l’iperemia massima si raggiungerà dopo 60 secondi);
tale modalità di somministrazione, ovviamente,
non consente la valutazione della cinesi segmentaria10. Il paziente prima dell’esecuzione dell’esame
LAD distale
VS
Fig. 2
Fig. 3
2) dimensione del gate aumentata al massimo;
3) potenza di emissione del colore al massimo
livello;
4) guadagno aumentato fino a che il rumore di venta debole;
5) dimensione variabile del volume campione, ma
solitamente > 2 mm;
6) nel caso in cui venga impiegato il contrasto è
importante ridurre leggermente la potenza ed il
guadagno del color-Doppler ed aumentare lie-
130
l’IVA con quello dell’arteria mammaria interna
sinistra, che si caratterizza per la maggiore persistenza del segnale al Doppler, l’assenza di
movimento cardiaco e la componente sistolica
prevalente al Doppler pulsato.
Per quanto riguarda gli agenti vasodilatatori impiegati la scelta ricade su adenosina e dipiridamolo,
che possono essere agevolmente impiegati con la
unica controindicazione del paziente asmatico. Tra
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infusione per 6 minuti, seguita dalla somministrazione dell’antidoto (aminofillina 120-240 mg ev),
secondo un protocollo che prevede dapprima la
valutazione della cinetica globale e segmentaria
basale (eseguita con sonda 3,5 MHZ), poi la misurazione della velocità di flusso diastolico coronarico basale (eseguita con sonda 7 MHZ); quindi si
inizia l’infusione del farmaco per 6 minuti al termine dei quali si esegue una nuova valutazione della
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non deve assumere xantine metilate quali caffè, the,
cioccolata o assumere farmaci broncodilatatori che
antagonizzano l’effetto dei farmaci.
Qualora venga impiegato il contrasto si preferisce
impiegare il SonoVue (Bracco, Milano, Italia),
agente costituito da micro bolle di esafluoruro di
zolfo incapsulato in guscio fosfolipidico, che risulta
essere molto maneggevole potendo essere iniettato
in quantità esigua con un unico bolo di 1 ml11.
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METODICHE DIAGNOSTICHE
Luigi Ferrara et Al.
RFC su IVA
L’IVA nei tratti medio e distale, si presta particolarmente all’identificazione ecocardiografica, in virtù
di un decorso che è alquanto vicino alla parete toracica anteriore. L’approccio che consente il miglior
allineamento tra flusso e fascio ultrasonoro è una
sezione 2 camere apicale modificata, ottenibile con
uno slittamento superiore, solitamente di uno spazio
intercostale, e mediale della sonda trans toracica,
che viene leggermente ruotata in senso antiorario e
angolata medialmente. In tal modo si visualizza il
segnale color del flusso sanguigno nel solco interventricolare anteriore al di sopra del quale si posizione il cursore del Doppler pulsato che visualizza
così la velocità di flusso coronarico (Fig. 2). La fattibilità della RFC su IVA è elevatissima1, 2, 8, 12, 13
(fino al 98% dei casi) per cui l’impiego del contrasto viene riservato solo ai casi il cui il segnale Doppler non risulta adeguato. Tale metodica, inoltre, si
è dimostrata essere concordante con la RFC misurata con tecnica Doppler flow wire14, 15 con un’ottima
riproducibilità come dimostrato dalla bassa variabilità inter- ed intraosservatore (Tab. 1)13, 16-20.
Riproducibilità della metodica nei vari studi
in letteratura
Autori
Variabilità (%)
Intraosservatore
Interosservatore
Hozumi, 1998
4,0
4,8
Hildick-Smith, 2000
3,8
5,8
Daimon, 2001
3,9
5,0
Pizzuto, 2001
2,0
3,2
Galderisi, 2001
3,2
4,2
Tab. 1 - Riprodotta da: Guarini P, et al. It Heart J 2003; 4: 179-188.
RFC su arteria Inteventricolare posteriore
(IVP)
La visualizzazione dell’arteria interventricolare
posteriore è possibile in sezione 2 camere vicino
all’ostio del seno coronarico. In tal modo si stima la
RFC nel ramo che fornisce l’IVP (la coronaria destra nella maggior parte dei casi o l’arteria circonflessa in caso di dominanza sinistra). La fattibilità
dello studio della RFC su IVP è minore rispetto
all’IVA; oscilla infatti tra il 54 e l’86%21-23 a causa
132
di limitazioni tecniche dovute sia all’eventuale iperventilazione, sia alla mancanza di trasduttori dedicati allo studio dell’IVP. Nella nostra esperienza la
fattibilità della RFC su IVP si aggira intorno al 55%;
impieghiamo la sonda tradizionale 3,5 MHZ con
l’ausilio 1 ml di SonoVue ev, riduciamo leggermente la potenza ed il guadagno del color-Doppler ed
aumentiamo lievemente la PRF per evitare una eccessiva “ridondanza” al color; effettuiamo, quindi,
la valutazione, aspettando pochi secondi che il segnale color migliori evidenziando il flusso nell’IVP
a livello del solco interventricolare posteriore.
RFC su arteria circonflessa
La possibilità di eseguire la RFC su arteria circonflessa è molto legata alla particolare anatomia di
questa coronaria ed alla scarsa risoluzione della
parete laterale all’immagine ecocardiografica.
Perciò, la visualizzazione del tratto distale dell’arteria circonflessa non è semplice, sebbene in un recente studio giapponese è stata riportata una fattibilità
del 72%24. È importante insonorizzare bene la parete laterale del ventricolo sinistro in sezione 4 camere apicale, spesso inclinando la coda della sonda
verso il basso e salendo di uno spazio intercostale.
L’agente di contrasto nello studio della RFC
L’impiego del SonoVue durante eco stress oltre a
determinare un miglioramento della visualizzazione
dei bordi endocardici e quindi a consentire una interpretazione dell’esame più obiettiva secondo
quanto evidenziato nelle recenti Linee Guida
Europee sull’Ecostress25, 26, migliora anche la visualizzazione del flusso coronarico. Secondo la nostra
esperienza l’impiego routinario del’agente di contrasto può aumentare la fattibilità della RFC oltre
che su IVA, anche su IVP e su Cx, riducendo ulteriormente la variabilità intra ed interosservatore26 e
consentendo, a volte, una valutazione della RFC su
IVA, IVP e Cx nel corso dello stesso esame, mettendo in pratica alcuni accorgimenti tecnici24. Il protocollo da noi impiegato prevede la somministrazione basale di 2 ml di SonoVue; quindi effettuiamo lo
studio basale della cinesi segmentaria e valutiamo il
flusso coronarico basale su IVA e poi su IVP e Cx,
sfruttando in tal modo l’effetto tempo (1-2 minuti)
che consente una maggiore diluizione del contrasto.
Ciò, insieme alla diminuzione della potenza del
segnale color ed all’aggiustamento della PRF, permette una migliore visualizzazione al color del flusso coronarico. Ripetiamo lo stesso protocollo ripetendo la somministrazione di 2 ml di SonoVue alla
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un valore aggiunto per il laboratorio di ecostress per la Ricerca dell’Ischemia Inducibile
fine dell’infusione del dipiridamolo che avendo effetti di vasodilatazione prolungati (5-6 minuti) ci
consente una valutazione agevole sia della cinetica
segmentaria che del flusso coronarico sulle tre coronarie (Fig. 2 e 3). I nostri dati, al momento, indicano una fattibilità su IVA del 100%, su IVP del 5560% e su Cx del 40%, essendo quest’ultima inficiata molto dal decorso anatomico del vaso.
Accuratezza diagnostica
I valori di RFC ottenuti su IVA e IVP sono chiaramente correlati e concordanti con le misurazioni invasive ottenute con il Doppler flow wire1, 2, 14, 15, 21, 27;
pochi sono i dati disponibili in letteratura riguardo
alla CFR su Cx. La variabilità inter-osservatore si
attesta nei diversi studi su valori intorno al 5%28,
mentre la variabilità intraosservatore, meno studiata
nei vari studi, è del 5%29 (Tab. 1). Il cut-off di 2
della RFC nel predire una stenosi coronarica emodinamicamente significativa è stato dimostrato in
numerosi studi18, 28, 30-32. Uno dei principali problemi
della RFC è che essa non permette di distinguere la
patologia del microcircolo coronarico da quella
delle coronarie epicardiche. Infatti non esiste un valore di cut-off per la disfunzione del microcircolo, e
in condizioni normali di stabilità emodinamica in
pazienti con coronarie normali, una RFC ridotta potrebbe esprimere una patologia del microcircolo33, 34.
Comunque, anche in presenza di fattori di rischio
coronarico che possono alterare il microcircolo coronarico, la presenza di una RFC < 2 mantiene una
elevata sensibilità (90%) e specificità (93%) nella
diagnosi di stenosi emodinamicamente significativa
(> 70%) dell’IVA31, ed una sensibilità dell’ 88% ed
una specificità del 90% per stenosi significativa sul
vaso tributario dell’IVP22, 23. Di qui il valore aggiunto, clinicamente evidente, della RFC su IVA alla valutazione della cinesi segmentaria durante eco
stress. Il dato della RFC insieme alla valutazione
della cinesi segmentaria in corso di ecostress aumenta la sensibilità diagnostica di quest’ultimo35, 36.
Oltre alla patologia del microcircolo coronarico
(Sindrome X) è da ricordare che diversi fattori possono alterare la RFC quali, l’età37, il fumo di sigarette38, l’assunzione di the o caffè39, le variazioni
ormonali del ciclo mestruale40, la presenza di valvulopatia aortica (stenosi) o mitralica (insufficienza)
significative41.
Indicazioni all’impiego della RFC
nel laboratorio di eco stress
Le indicazioni allo studio della RFC sono esposte in
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METODICHE DIAGNOSTICHE
Tab. 2, ma ci interessa puntualizzare l’attenzione su
alcuni aspetti clinicamente rilevanti.
Stenosi coronariche intermedie (50-70%)
La valutazione dei pazienti con stenosi coronariche
intermedie (50-70%) all’esame coronarografico è
cambiata negli ultimi anni. La RFC infatti può iniziare a ridursi (< 2) anche per stenosi coronariche
comprese tra il 50 ed il 70% angiograficamente
determinate. In tali pazienti la riduzione della RFC
può avvenire prima dell’inizio della classica “cascata ischemica”, prima cioè . che le alterazioni della
cinetica segmentaria si rendano manifeste durante
eco stress. La presenza di una RFC ridotta compresa tra 1,8 e 2,0 ha un valore predittivo positivo
dell’88-90% ed un valore predittivo negativo del
75-95% nell’identificare un difetto di perfusione
alla scintigrafia42. In tal senso le stenosi intermedie
che hanno una RFC ridotta dovrebbero essere indirizzate verso interventi di rivascolarizzazione. Al
contrario una RFC > 2 determina in tali pazienti una
buona prognosi in un follow-up medio di 15 mesi43.
Tali aspetti sembrano confermati da studi di comparazione non solo con l’imaging nucleare, ma anche
con il Doppler flow wire1, 2, 14.
Angioplastica coronarica e restenosi
Nei pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica il
monitoraggio nel tempo del valore di RFC è in
grado di identificare la restenosi con elevata sensibilità (78-89%) e specificità (90-93%)14, 32. In tale
setting di pazienti il cut-off di 2 potrebbe essere meno sensibile rispetto alla sua evoluzione nel tempo
nella diagnosi di restenosi dopo angioplastica. In tale ottica noi sottoponiamo il paziente ad una valutaIndicazioni allo studio della RFC
Diagnosi di stenosi coronarica (RFC < 2)
Follow-up dopo angioplastica coronarica
Valutazione delle stenosi coronariche intermedie
Valutazione del recupero funzionale dopo infarto del miocardio
Valutazione della funzionalità di by-pass aortocoronarico
Valutazione combinata perfusione-funzione durante ecostress
Valutazione del microcircolo coronarico
Stratificazione prognostica
Diagnosi di riperfusione nella fase acuta dell’infarto miocardico
e valutazione del no-reflow dopo rivascolarizzazione
Tab. 2
133
METODICHE DIAGNOSTICHE
zione della RFC, indipendentemente dalla sintomatologia, ogni sei mesi proprio per monitorare nel
tempo il valore di RFC, in modo da sottoporre precocemente il paziente ad esame coronarografico.
Sindrome coronarica acuta
La semplice visualizzazione basale dei rami perforanti che originano dall’IVA al color-Doppler dopo
infarto anteriore sottoposto a trombolisi è di per sé
indice di pervietà dell’IVA, di avvenuta riperfusione
e di recupero contrattile nel tempo, con una sensibilità dell’86%, una specificità del 98% ed un’accuratezza diagnostica del 98%44. Non sono molti gli
studi che hanno valutato l’utilità della RFC nell’identificare il recupero contrattile dopo infarto miocardico, così come non molto chiaro è il momento in
cui effettuare lo studio della RFC dopo infarto, visto
le molteplici influenze anatomiche e funzionali che
l’evento acuto può avere sul microcircolo coronarico. Alcuni aspetti relativi al pattern di flusso coronarico basale, però, sono interessanti nell’identificare il no-reflow dopo rivascolarizzazione. Un rapido
tempo di decelerazione diastolica della velocità di
flusso, una ridotta velocità di flusso sistolico ed un
precoce flusso sistolico retrogrado sono espressione
di no-reflow dopo riperfusione45, 46; un tempo di decelerazione diastolica < 185 msec dopo angioplastica primaria evidenziato entro 24 ore dall’evento
acuto identifica il no-reflow meglio di altri indici
solitamente impiegati quali l’ECG, lo score TIMI ed
il picco di CPK-MB47; al contrario un tempo di
decelerazione diastolica > 600 msec dopo 1 giorno
dall’evento acuto predice il recupero funzionale ad
un mese45. In uno studio recente, il flusso sistolico
retrogrado ( 10 cm/sec e 60 msec) evidenziato
48 ore dopo la riperfusione ha un valore predittivo
del 100% nell’identificare l’assenza di recupero
funzionale dopo infarto del miocardio46. Sebbene
alcuni critichino l’attendibilità di questi dati48, in
quanto questi pattern potrebbero essere il risultato di
artefatti di movimento del muscolo cardiaco, riteniamo che comunque possano essere di ausilio perché aggiungono una informazione in più agli altri
indici di riperfusione ormai noti.
By-pass aortocoronarico
La pervietà dei by-pass aortocoronarici e delle loro
anastomosi può essere valutata mediante color-Dop pler trans toracico. Il flusso coronarico distalmente
al graft è simile ad un flusso coronarico normale con
la componente diastolica predominante su quella
sistolica. In caso di ostruzione del graft la compo-
134
Luigi Ferrara et Al.
nente diastolica del flusso si riduce o scompare. La
RFC fornisce informazioni aggiuntive in quanto
un’importante riduzione della RFC (< 2 per l’arteria
mammaria interna e < 1,6 per il graft venoso) predice in maniera accurata la stenosi49. Ci possono essere nella valutazione della RFC fattori confondenti
legati a competizione di flusso tra la coronaria nativa ed il graft, per cui, in caso di by-pass aortocoronarico, è preferibile valutare la RFC distalmente alla coronaria nativa ed a valle dell’anastomosi
del graft50.
Valore prognostico della RFC
Diversi studi hanno evidenziato come la presenza di
una ridotta RFC sia associata ad una prognosi negativa, indipendentemente dalla presenza o meno di
malattia coronarica. Nei pazienti con cardiomiopatia dilatativa non ischemica la presenza di una RFC
< 2 con dipiridamolo si associa ad una prognosi sfavorevole in un periodo di osservazione di 22 mesi51.
Inoltre nei pazienti con malattia coronarica sospetta
o nota, un eco stress negativo e la presenza di una
RFC < 1,92 con dipiridamolo erano associate ad una
prognosi peggiore, al contrario dei pazienti che avevano una RFC normale52. Anche nei cuori trapiantati la presenza di una ridotta RFC (< 2,6 con adenosina) si associa ad un maggior rischio di eventi cardiaci avversi in un follow-up medio di 19 ± 5 mesi53.
Non è chiaro se in questi pazienti la ridotta RFC
esprima una disfunzione del microcircolo o se la
correzione di quest’ultimo possa migliorare la prognosi, così come non c’è generale accordo sul fatto
nei pazienti con coronarie normali la presenza di
una ridotta RFC debba associarsi ad una prognosi
sfavorevole54. Questo è un aspetto interessante, ancora oggetto di studio. Noi pensiamo che la ridotta
RFC in paziente con coronarie normali, in alcuni
casi possa non esprimere in maniera reale la disfunzione del microcircolo coronarico, non fosse altro
per il fatto che quest’ultimo è posto valle del segmento coronarico che stiamo analizzando con il
Doppler pulsato; inoltre, la diagnosi di disfunzione
del microcircolo, attualmente, è fatta solo a posteriori dopo l’esecuzione di una coronarografia risultata negativa. Ulteriori studi, per ora solo sperimentali55, 56, potrebbero chiarire se esista un metodo di
studio ecocardiografico più obiettivo e reale del
microcircolo coronarico, probabilmente mediante
l’impiego del contrasto che consente la valutazione
diretta della perfusione miocardica57 e della β-riserva coronarica a livello di un determinato segmento
di muscolo cardiaco56.
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La valutazione della Riserva di Flusso Coronarico:
un valore aggiunto per il laboratorio di ecostress per la Ricerca dell’Ischemia Inducibile
Conclusioni
La valutazione delle RFC mediante EcocolorDoppler trans toracico rappresenta una metodica non
invasiva, di basso costo, altamente fattibile, riproducibile ed accurata dopo un periodo di training, che
fornisce informazioni preziose sulla fisiopatologia
coronarica. Il suo impiego diagnostico nella patologia coronarica monovasale, nei soggetti sottoposti
ad angioplastica coronarica per la diagnosi di restenosi, nei pazienti con stenosi coronariche intermedie e nei pazienti sottoposti a by-pass aortocoronarico è ormai ampiamente documentato. La valutazio-
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METODICHE DIAGNOSTICHE
ne della RFC ormai integra e completa il classico
eco stress fondato sull’analisi della cinetica segmentaria e non rappresenta un esame ad esso alternativo. Ci sono aspetti da chiarire circa la reale
capacità da parte della RFC di esprime le alterazioni del microcircolo coronarico. Nel prossimo futuro,
l’impiego sempre più allargato dell’ecocontrasto,
cosi come la disponibilità di tecnologie sempre più
avanzate nel campo degli ultrasuoni, consentiranno
probabilmente di estendere la valutazione della RFC
anche a quella fetta di pazienti con cardiopatia
ischemica e disfunzione del microcircolo coronarico
finora inesplorata.
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