Vivere meglio in dialisi

Vivere meglio
in dialisi
A cura di
Mario Cozzolino
Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi
Azienda Ospedaliera San Paolo - Polo Universitario - Milano
Indice
Quante sono le persone
affette dalla Sua malattia?
L’insufficienza renale: un’epidemia silenziosa
4
4
Cosa succede quando i reni
non funzionano?
A cosa servono i reni
I danni di un cattivo funzionamento
5
5
5
Cosa deve fare per convivere
con la Sua malattia?
Non isolarsi
Cambiare gli stili di vita: la dieta
Cosa evitare per prevenire
le complicanze cardio-vascolari 15
Quali sono i farmaci più utilizzati
in corso di dialisi?
16
Che cosa è la dialisi?
Cosa comporta in termini di costo-beneficio?
L’emodialisi La dialisi peritoneale
Controlli da eseguire durante la dialisi
18
17
19
20
21
Come compensare
gli aspetti negativi?
Un nuovo modo di vivere
Tanti farmaci, troppi da ricordare
Diario paziente
22
22
24
26
7
7
9
Quante sono le persone
affette dalla Sua malattia?
L’insufficienza renale: un’epidemia silenziosa
Le persone affette dalla Sua malattia sono in
crescita in tutto il Mondo,
poiché sono in aumento
alcune patologie, come
quelle cardio-vascolari, il
diabete mellito e l’ipertensione arteriosa, che possono causare o aggravare
il decorso della malattia
renale stessa.
In Italia nel 2004 i pazienti con insufficienza renale cronica di grado avanzato in trattamento dialitico sostitutivo erano circa
44.000, mentre i soggetti trapiantati di rene erano oltre 15.000.
Le malattie renali possono colpire adulti e bambini. Secondo i dati epidemiologici degli ultimi anni colpiscono maggiormente le persone al di sopra
dei 60 anni. Se non viene diagnosticata precocemente e se non è opportunamente curata, l’insufficienza renale diventa cronica e progredisce fino
a raggiungere uno stadio in cui è necessario ricorrere alla dialisi e/o al
trapianto renale.
“La più costosa perdita è la perdita di tempo.”
Teofrasto
Cosa succede quando i reni
non funzionano?
A cosa servono i reni
Il rene è un vero e proprio filtro che ha il compito di depurare il sangue.
Il rene
forma le urine e filtra un gran numero di sostanze dannose
trattiene nell’organismo le sostanze utili alla vita come, ad esempio,
le proteine
produce sostanze particolarmente importanti per il nostro organismo:
la renina, che regola i livelli di pressione arteriosa
la vitamina D, che controlla quanto calcio deve esserci nel nostro corpo
l’eritropoietina che stimola la produzione dei globuli rossi e ci protegge
dall’anemia.
I danni di un cattivo funzionamento
Quando queste funzioni
si alterano, si parla di insufficienza renale, che può essere: acuta o cronica.
L’insufficienza renale
acuta, è caratterizzata da
una perdita improvvisa,
ma limitata nel tempo,
della funzionalità renale.
I danni di un cattivo funzionamento
Può regredire spontaneamente, necessitare di un trattamento specifico
o, come avviene spesso, di dialisi temporanee.
L’insufficienza renale cronica è la malattia che Le hanno diagnosticato.
Essa è caratterizzata da una perdita permanente della funzione renale. Se
non viene trattata, le sostanze di rifiuto dell’organismo si accumulano nel
sangue e ciò può provocare una grave intossicazione (uremia, ossia urina
nel sangue).
L’insufficienza renale cronica è una patologia complessa, che può influire
negativamente anche sul decorso di altre malattie
per questo è importante che Lei esegua costantemente
i controlli specialistici, gli esami che Le vengono prescritti
e segua, in modo scrupoloso, le indicazioni del nefrologo:
lo specialista di riferimento per la Sua malattia.
Cosa deve fare per convivere
con la Sua malattia?
La Sua malattia impone un forte cambiamento delle abitudini e degli stili
di vita; anche per Lei, come avviene di solito per tutti i pazienti, sarà difficile accettare la diagnosi di malattia renale cronica e le sue conseguenze.
Normalmente il paziente passa dal rifiuto alla collera, dalla negoziazione alla
depressione, per arrivare infine all’accettazione.
Non isolarsi
L’aiuto che potrà
venirLe, oltre che dal
personale sanitario,
dalla famiglia e dagli
amici, da attività che
Le sono particolarmente gradite e che
potrà seguire nel
tempo libero, sarà
un valido sostegno
per “convivere” con
la malattia e continuare a vivere nel modo più sereno possibile, nonostante le limitazioni
che inevitabilmente Le sono state imposte.
“La solitudine è come una lente d’ingrandimento: se sei solo
e stai bene, stai benissimo, se sei solo e stai male, stai malissimo.”
Giacomo Leopardi
Non isolarsi
Le persone che possono aiutarla e ascoltarla sono molte
Nefrologo
È la persona maggiormente
consapevole dei Suoi disagi
e del Suo stato: non abbia timore
ad esprimere dubbi e paure
Medico di famiglia
È il medico che La conosce meglio
Assistente sociale
Se è in difficoltà potrà trovare
aiuto e le indicazioni necessarie
per migliorare la Sua condizione
Psicologo
Se ne ha la possibilità non rifiuti
il suo aiuto, sarà importante anche
per condividere la malattia più
serenamente con i Suoi familiari
Famiglia
Accetti di buon grado
l’aiuto dei Suoi familiari
Dietologo
La dieta è importante come
la terapia e talvolta è difficile
da seguire, il dietologo ne è
consapevole. Parli con lui
delle Sue difficoltà
Altri pazienti
Confrontarsi con chi ha gli stessi
problemi fa stare meglio
Infermiere
È abituato a seguire pazienti
come Lei, può capire i Suoi problemi
Amici
Non si isoli, continui a frequentare
le stesse persone, scegliendo quelle
capaci di adattarsi al Suo nuovo stato
Farmacista
Può essere in grado di darLe
consigli utili, di tranquillizzarLa
o di invitarLa a consultare
lo specialista se necessario
“Quando qualcuno si offre con sincerità di darci una mano,
accettiamo volentieri, anche se l’aiuto non si presenta come vorremmo.”
Anne Dickson
Cosa deve fare per convivere con la Sua malattia?
Cambiare gli stili di vita: la dieta
A causa della Sua malattia, dovrà modificare le Sue abitudini alimentari,
pur conservando una dieta ricca e variata che apporti all’organismo gli elementi di cui ha bisogno.
In condizioni normali, i reni
filtrano il sangue ed eliminano,
attraverso l’urina, le sostanze
tossiche e l’acqua non necessaria introdotta con i cibi e le
bevande.
In una situazione alterata,
come quella che La riguarda,
la dialisi si sostituisce alla funzione renale di filtro, ma non
riesce completamente ad eliminare le scorie.
Per questo è importante aiutare la dialisi con una dieta appropriata che serva a tenere sotto controllo l’introito dei liquidi, del
fosforo, del potassio e del colesterolo, che sono i Suoi principali
nemici.
Acqua
Dovrà limitare l’assunzione di liquidi e ricordarsi che l’acqua è contenuta
non solo nelle bevande, ma anche nei cibi (minestre, frutta, verdure…). Un
metodo efficace per ridurre l’assunzione di liquidi è quello di limitare l’uso
del sale.
Cambiare gli stili di vita: la dieta
Fosforo e potassio
La dieta è così importante da essere considerata un elemento fondamentale della Sua terapia. Una dieta appropriata ha la funzione di limitare l’assunzione di fosforo e potassio, che possono peggiorare anche gravemente
le Sue condizioni di salute e che verranno costantemente controllati attraverso periodici esami del sangue. Per quanto riguarda il fosforo il controllo
può essere facilitato dall’assunzione di farmaci, ma va ribadita comunque
l’importanza della dieta.
Il fosforo
In circostanze normali, i reni rimuovono il 70% circa del fosforo assorbito
in eccesso. A causa delle Sue condizioni, il fosforo derivato dagli alimenti
si accumula nel Suo organismo fino a livelli pericolosi per la Sua salute
(iperfosfatemia). Se non controllato, può depositarsi in tessuti ed organi e
causare:
prurito e arrossamento degli occhi
dolore osteoarticolare, fratture e deformità scheletriche
ma soprattutto, calcificazioni a livello cardiovascolare
È bene ricordare che le malattie cardiovascolari sono una delle principali
cause di morte nei pazienti con insufficienza renale.
Come controllare l’iperfosfatemia?
Il fosforo è contenuto nelle proteine, importanti per prevenire le infezioni
e mantenere attivo il tessuto muscolare: consentire un introito adeguato
di calorie e proteine e contemporaneamente seguire una dieta a basso
contenuto di fosforo può essere difficile. Il Suo medico Le avrà certamente
suggerito quali cibi sia meglio evitare; inoltre attualmente sono disponibili
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Cosa deve fare per convivere con la Sua malattia?
farmaci che aiutano l’eliminazione del fosforo per via intestinale, rendono le limitazioni dietetiche meno severe e proteggono dalle conseguenze
dell’iperfosfatemia. Si ricordi che i farmaci devono essere assunti regolarmente e che, in assenza di una dieta corretta, sono insufficienti per evitare
l’iperfosfatemia.
Da evitare:
cibi ad alto contenuto di fosforo
Alimenti
Bevande
Legumi secchi
Latte di noce di cocco
Latte, Yogurt, Formaggi
Vino rosso e vino bianco
Cacao
Coca Cola
Frutta secca
Succo di pompelmo
Pesce spada
Succo di pomodoro
Tuorlo d’uovo
Succo di arancia
Cibi con conservanti a base
di fosforo (polifosfati)
Tre sono, quindi, le misure da mettere in atto per controllare i livelli di
fosforo: trattamento dialitico, restrizioni dietetiche e terapia farmacologica,
tutte interconnesse e nessuna efficace senza l’altra.
Un buon controllo del fosforo è una componente fondamentale di un trattamento corretto ed è di vitale importanza nella gestione della Sua malattia:
si attenga, quindi, sempre e scrupolosamente alle indicazioni terapeutiche
e dietetiche del Suo medico.
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Cambiare gli stili di vita: la dieta
Il potassio
Sia prima della dialisi che durante la “vita dialitica” il soggetto
con malattia renale cronica viene a
conoscenza del problema “potassio”!
Come per il fosforo è quasi “impossibile” eliminare tutti gli alimenti che contengono potassio (frutta
e verdura). Diventa però possibile
cercare di eliminare dalla dieta quei
cibi che ne contengono in quantità
elevate.
Da evitare:
cibi ad alto contenuto di potassio
Frutta
Verdura
Altro
Frutta secca
Spinaci
Cioccolato
Castagne
Funghi
Lievito di birra
Melone
Patate
Olive nere
Kiwi
Zucca
Soia
Banane
Finocchi
Legumi secchi
Albicocche
Carciofi
Sardine
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Cosa deve fare per convivere con la Sua malattia?
Il colesterolo
Come per le persone che non hanno una malattia renale, a maggior ragione nel Suo caso, i livelli di colesterolo vanno controllati per ridurre il
rischio di malattia cardiovascolare.
Cosa deve evitare?
Grassi di origine animale (burro, strutto, panna)
Carni a contenuto elevato di grassi (cotechino, selvaggina)
Formaggi stagionati (emmenthal, fontina, parmigiano)
Salumi (salame, mortadella)
Tuorlo d’uovo
“Quello che è cibo per un uomo è veleno per un altro.”
Lucrezio
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Cambiare gli stili di vita: la dieta
I liquidi
Da quando è in dialisi Lei non urina più, quindi ha difficoltà ad eliminare i
liquidi. Pertanto non deve assumere alimenti che contengono molta acqua
come l’anguria, il melone, le minestre, i passati
di verdura e i gelati , che andrebbero evitati anche per il loro contenuto in fosforo e potassio.
Per lo stesso motivo è necessario che Lei
controlli l’introito di liquidi giornaliero che
non deve superare i 500 cc, compreso acqua, te, caffé, vino.
Il sale
Il sale da cucina (cloruro di sodio) va ridotto
al minimo indispensabile perché aumenta il senso di sete e anche i valori di
pressione arteriosa.
È importante sapere che Lei non deve sostituire il sale con i prodotti
venduti in farmacia o al supermercato perché contengono potassio!
Cosa deve evitare?
Capperi, olive, salmone, tonno in salamoia
Tonno, sgombro e vegetali sott’olio
Dado per cucinare
Ravioli e tortellini
Salumi
Formaggi “salati”
(pecorino, provolone, caciocavallo)
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Cosa deve fare per convivere con la Sua malattia?
Cosa evitare per prevenire
le complicanze cardio-vascolari
Anche Lei avrà capito, fin dalla prima visita nefrologica, che ammalarsi di rene significa ammalarsi di cuore. Infatti i fattori di rischio per sviluppare una malattia cardiaca cronica e una malattia
renale cronica sono esattamente gli stessi
1 Avere l’ipertensione arteriosa
2 Avere il diabete
3 Avere un’età avanzata
È importante che Lei sappia che il compito principale del Suo nefrologo è quello di aiutarLa nella prevenzione della malattia cardio-vascolare.
Come? Riducendo tutti i fattori di rischio modificabili, quelli classici e quelli
legati all’Insufficienza Renale Cronica (IRC), con la dieta, ma anche con
l’utilizzo di farmaci adeguati.
Fattori classici
Fattori tipici dell’IRC
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Età avanzata
Sesso maschile
Colesterolo elevato
Fumo di sigaretta
Familiari con malattia cardiaca
Obesità
Anni in dialisi
Infiammazione cronica
Fosforo elevato
Anemia
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Quali sono i farmaci
più utilizzati in corso
di dialisi?
Le persone che soffrono della Sua malattia necessitano di una “poli-terapia”,
a volte complessa, che va seguita e rivista periodicamente dal nefrologo.
Il Suo nefrologo le avrà prescritto le cure che controllano le varie complicanze della dialisi: farmaci antipertensivi, eritropoietina e ferro per correggere l’anemia, farmaci ipolipemizzanti per mantenere valori di colesterolo
e trigliceridi vicino alla norma, supplementi di calcio e chelanti del fosforo
per regolare il bilancio calcio-fosforo e contrastare l’iperfosfatemia che,
come abbiamo visto, è uno dei più importanti fattori di rischio. Utile inoltre
la vitamina D per gli effetti benefici sull’osso e sul cuore.
Ciò significa assumere
una grossa quantità di medicinali durante la giornata, è un fastidio del quale
il Suo medico è consapevole, per questo cercherà
di ridurlo il più possibile; è
importante comunque che
segua il piano terapeutico
che Le viene indicato.
“Dobbiamo sempre ritenere che la malattia sia curabile
sin quando la natura non prova il contrario.”
Peter Mere Lathan
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Quali sono i farmaci più utilizzati in corso di insufficienza renale?
Principali farmaci utilizzati nei pazienti con insufficienza renale
in dialisi
Antipertensivi
Abbassano la pressione arteriosa. Se non curata, la pressione alta
può provocare danni ai vasi sanguigni di vari organi, compresi i reni.
Chelanti del fosforo
Sono farmaci che vanno assunti durante i pasti principali, perché
garantiscono un buon controllo della fosforemia.
Eritropoietina
è un ormone che si riduce in corso di insufficienza renale.
Ha sostituto la pratica delle emotrasfusioni.
Si può somministrare sia per via endovenosa sia per via sottocutanea,
e pertanto i pazienti possono utilizzarla anche a domicilio.
Vitamina D
è un ormone prodotto dal rene, che si riduce in maniera importante
in corso di insufficienza renale cronica.
Quando è carente, nel soggetto con insufficienza renale, deve essere
somministrata per garantire la corretta terapia delle malattie
dello scheletro spesso presenti in questa popolazione di pazienti.
Medicinali da evitare
Gli antinfiammatori non steroidei (FANS) vanno usati con prudenza e per
periodi di tempo limitati. Gli antiacidi contenenti alluminio e i lassativi a base
di magnesio vanno usati per brevi periodi e solo su prescrizione del medico.
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Che cosa è la dialisi?
Cosa comporta in termini di costo-beneficio?
Nelle prime fasi di malattia, il trattamento dell’insufficienza renale cronica
richiede unicamente modificazioni alimentari e ricorso a farmaci specifici.
Quando la malattia progredisce si rende necessaria una terapia sostitutiva,
costituita dalla dialisi e/o dal trapianto renale. La scarsa disponibilità di
organi e la non indicazione al trapianto per alcuni pazienti, fa sì che la maggior parte dei malati che hanno la Sua stessa malattia vengano sottoposti
a dialisi.
Dal momento che ha iniziato il trattamento dialitico, deve attenersi ad uno
scrupoloso regime dietetico:
ridotta assunzione di sali minerali, soprattutto potassio, fosforo e sodio, e di liquidi
equilibrato apporto proteico, esclusione di alcuni alimenti
(latticini, cereali e derivati, carne conservata e salumi, legumi,
alcune verdure, alcool, dadi per brodo, estratti di carne ect.).
Bisogna sottolineare, infine, che la dialisi non è in grado di sostituire in
pieno la funzione del rene, che va compensata con la somministrazione di
farmaci.
Anche se la dialisi La costringe ad un
ritmo di vita nuovo, cerchi di non modificare radicalmente le Sue abitudini,
conservando, nei limiti del possibile,
quelle attività che Le permettono comunque di seguire i trattamenti prescritti. La dialisi Le permette di continuare ad avere una degna qualità di
vita non si faccia annoiare dalla dialisi.
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Che cosa è la dialisi?
L’emodialisi
Nell’emodialisi il sangue passa attraverso una macchina che funge da
rene artificiale e che lo filtra e lo “pulisce” per farlo poi rientrare in circolo.
Ciò avviene per mezzo di un accesso vascolare che si chiama fistola artero-venosa. Il trattamento è indolore, dura circa 4 ore e viene effettuato in
regime ambulatoriale, tre volte alla settimana.
L’emodialisi, offre buone prospettive di sopravvivenza: sono numerosi i
pazienti che da oltre 25 anni si sottopongono a dialisi periodica.
Il Suo nefrologo Le avrà indicato come comportarsi prima e dopo ogni
seduta. Comunque ricordi che:
è meglio alimentarsi poco prima della dialisi
è meglio non assumere la terapia anti-ipertensiva prima della dialisi
(a meno di particolari condizioni cliniche)
occorre riferire sempre al nefrologo o all’infermiera di dialisi se ci sono
stati problemi clinici nell’intervallo tra una dialisi e un’altra! Un piccolo dettaglio che può anche sembrare banale diventa spesso molto importante
per prevenire complicanze gravi durante il trattamento dialitico.
“Non si può pulire la gemma senza smeriglio,
né perfezionare l’uomo senza metterlo alla prova.”
Proverbio cinese
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La dialisi peritoneale
La dialisi peritoneale
Avviene per infusione nella cavità addominale di una quantità definita di
soluzione di lavaggio, attraverso un catetere.
Nonostante questa pratica
esponga il paziente ad un tasso annuale di ospedalizzazione
leggermente maggiore rispetto
all’emodialisi, ha il vantaggio
di essere alla portata anche di
piccoli ospedali.
La semplicità di applicazione
di questa tecnica non sempre
trova consenso da parte del
paziente, perché richiede una
certa autonomia. Tuttavia alcuni malati si dichiarano entusiasti perché praticabile a casa,
nei viaggi e in vacanza.
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Che cosa è la dialisi?
Controlli da eseguire durante la dialisi
Durante la dialisi è bene tenere un diario nel quale annotare tutti i giorni
alcuni dati importanti che troverà indicati di seguito.
Il “diario dialitico” viene spesso fornito dallo stesso centro di dialisi , nel caso il Suo ne fosse sfornito, acquisti una agenda di formato abbastanza grande da poter ogni giorno annotare:
Pressione arteriosa. Si ricordi di controllarla ogni giorno alla stessa ora.
Meglio se al mattino, prima di assumere i farmaci. Se i valori sono più alti
del solito, contatti il Centro dialisi per comunicarli.
Peso. Deve essere controllato ogni mattina. Questo dato è importante
perché ci permette di verificare se vengono adeguatamente eliminati i liquidi introdotti giornalmente con la dieta. Se il peso aumenta rapidamente
significa che si è accumulata “acqua in eccesso” nell’organismo. Ciò può
essere confermato da alcuni segnali che Lei stesso potrà riscontrare:
gonfiore agli arti inferiori (edemi)
aumento della pressione arteriosa (ipertensione arteriosa) difficoltà a
respirare (dispnea) in posizione orizzontale.
In questi casi è bene limitare l’assunzione di liquidi e di alimenti ricchi
di acqua.
Terapia. Per la numerosità di farmaci che Le sono stati ordinati, Le potrà
capitare di non ricordare se ha seguito o meno le prescrizioni giornaliere.
Scriva sulla sua agenda il nome dei farmaci che deve assumere e, per
ciascuno, la dose giornaliera, avendo cura di barrare il farmaco o la
dose dopo ogni assunzione.
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Come compensare
gli aspetti negativi?
Un nuovo modo di vivere
La comparsa della malattia renale fa spesso emergere sentimenti e pensieri non sempre consapevoli, che modificano la concezione e il rapporto
individuale sia con il mondo esterno che con se stessi.
La perdita della funzione renale e della possibilità di urinare producono
un’importante modificazione dell’immagine di sè e del proprio corpo.
A ciò si aggiunge il cambiamento di dieta e del regime alimentare, le
complicazioni fisiche, l’allestimento della fistola arterovenosa e le preoccupazioni
ad essa collegate: è normale che tutto ciò rappresenti
per Lei una fonte di disagio
emotivo del quale dovrà tenere conto cercando di superarlo con l’aiuto della Sua
famiglia e, se possibile, di un
supporto psicologico.
Il rapporto con gli altri pazienti Le sarà di grande aiuto. La seduta dialitica
si svolge sulla base di gesti terapeutici preordinati che, nel corso del tempo,
diventano dei veri e propri rituali che coinvolgono pazienti ed operatori.
“Nelle difficoltà comuni si riconciliano gli animi e si stringono amicizie.”
Miguel de Cervantes y Saavedra
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Come compensare gli aspetti negativi?
Generalmente si viene a creare un “gruppo” di pazienti dializzati che si
costituisce spontaneamente e che rimane tale per mesi, o addirittura per
molti anni. All’interno della stanza di dialisi si sviluppa un microcosmo sociale analogo a quello del mondo esterno ove, nel corso di molti anni, ciascun
malato interagisce con gli altri sulla base della sua psicologia, delle sue
emozioni, dei suoi pensieri e sentimenti.
Il trattamento emodialitico, quindi, appare non soltanto come la terapia
continuativa di una malattia cronica, ma come una particolare esperienza
della vita. La maggior parte degli emodializzati vive il Centro di dialisi
come una sorta di seconda famiglia. Ciò significa che i medici, la caposala, gli infermieri e gli altri pazienti, sono presenti nell’immaginario
personale di ogni malato come se fossero i suoi familiari.
Il Centro di dialisi però non si caratterizza soltanto come una seconda famiglia, esso rappresenta anche il punto di riferimento più solido
per la sicurezza personale e per la salute del paziente. L’aspetto centrale della dialisi è lo stato di dipendenza che il paziente vive nei confronti della
macchina per l’emodialisi, del personale di assistenza (medici - infermieri) e
dei suoi familiari. Ciò rappresenta l’elemento fondante di tutte le esperienze
del dializzato!
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Tanti farmaci, troppi da ricordare
Tanti farmaci, troppi da ricordare
L’aderenza nei confronti della terapia e delle prescrizioni mediche è un
valido parametro per valutare l’adattamento del paziente in trattamento dialitico alla malattia renale cronica.
La terapia che Le è stata prescritta potrà essere impegnativa, in quanto
richiede l’assunzione di più farmaci al giorno; è comprensibile che la distribuzione dei farmaci nell’arco della giornata, insieme al dover seguire una
alimentazione particolare, Le crei alcune difficoltà.
Tuttavia, se non riesce a seguire correttamente la dieta e la terapia
farmacologica, tra una dialisi e l’altra, alcuni valori significativi, come la
potassiemia, la fosforemia, l’azotemia e il peso, risulteranno fluttuanti o alterati e ciò potrà aumentare in
modo importante il rischio di complicanze.
Chi ha un’insufficienza renale avanzata dovrebbe sempre limitare l’assunzione di liquidi e di sale con la dieta, come
norma di prudenza.
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Come compensare gli aspetti negativi?
Il medico non mancherà di ricordarLe, se necessario, di limitare l’introduzione di liquidi e di sale nella dieta di tutti i giorni.
Per questo è importante mettere in atto tutto ciò che può favorire la Sua
aderenza alla terapia, come ad esempio il consumo di cibi che trova particolarmente gradevoli e che rispondono alle caratteristiche indicate dal Suo
nefrologo, l’utilizzo di un diario per ricordare i farmaci da assumere.
“Il diario è una forma d’arte quanto il romanzo o il teatro.
Semplicemente il diario richiede un canovaccio più grande.”
Henry Miller
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