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Relazione portata dall’Elbow Team al congresso ALOTO 2010
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VARIANTI ANATOMICHE DELL’ESTREMITÀ PROSSIMALE DEL RADIO: IMPLICAZIONI
NELL’OSTEOSINTESI CON PLACCA
A. Greco, E. Manauzzi, F.M Sacchetti, G. Bullitta, G. Giannicola.
Policlinico Umberto I. Sapienza Università di Roma.
INTRODUZIONE
Le fratture di capitello radiale sono le più frequenti fratture di gomito nell’adulto (Wyscocki,
2007). La classificazione più utilizzata è quella di Mason che le divide in tre tipi principali (Mason,
1954). Il trattamento conservativo delle fratture Mason I e quello chirurgico delle Mason II con
singolo frammento, determinano risultati soddisfacenti nella maggior parte dei casi. Al contrario i
risultati della riduzione a cielo aperto ed osteosintesi interna (ORIF) restano ancora discordanti
(Smith, 1996) per le fratture Mason II e III in cui vi sono più di due frammenti articolari e nei casi
associati a comminuzione del collo del radio. In questo tipo di fratture l’ORIF eseguita con viti, pin
o placche da mini frammenti, conduce spesso a risultati insoddisfacenti a causa della difficoltà di
ripristinare l’off-set mediale e gli angoli cervico-cefalici del capitello radiale; altre cause di
insuccesso correlabili ad una osteosintesi inadeguata sono la scomposizione secondaria, la
pseudoartrosi e la comparsa di ossificazioni eterotopiche (Furry 1998, Frankle 1999, Ikeda 2005,
Nalbantoglu 2007, Smith 2007, Struijs 2007, Ring 2008). Per tali motivi, recentemente sono state
introdotte placche anatomiche dedicate all’ORIF del capitello radiale con l’obbiettivo di consentire
una più stabile ricostruzione delle fratture pluriframmentarie. La placca Congruent Radial Head
Plate (Acumed) è, tra queste, una delle più utilizzate. Tuttavia non vi sono studi che ne hanno
analizzato il grado di congruenza alla regione posterolaterale del capitello e del collo del radio,
ossia del quadrante anatomico non articolare, denominato safe-zone, in cui vengono applicati i
mezzi di sintesi (Smith 1996, Caputo 1998). Ciò è probabilmente da correlare alla mancanza di
studi che hanno analizzato la morfologia di questa stessa regione ed indagato sulla possibile
presenza di varianti anatomiche. Due sono gli obbiettivi di questo studio: 1) definire la morfologia
della “safe-zone” e 2) verificare la congruenza della Congruent Radial Head Plate.
MATERIALI E METODI
Sono stati utilizzati 71 radi secchi. Di questi, 27 sono stati esclusi dallo studio a causa di evidenti
alterazioni del capitello radiale dovute ad usura, trauma o altre condizioni patologiche. I 44 radi
inclusi nello studio sono stati numerati e divisi in dx (25) e sin (19). Lo studio è stato suddiviso in
due parti: studio anatomico e studio della congruenza della placca.
Studio Anatomico
Lo studio anatomico è consistito in una ispezione macroscopica ed una valutazione quantitativa
della morfologia dell’estremità prossimale del radio, eseguite da due osservatori indipendenti.
Ispezione macroscopica:
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E’ stata valutata la morfologia della regione cervico-cefalica della safe-zone (Fig. 1). Per questo
scopo è stato individuato il centro della safe zone, ossia del quadrante laterale della circonferenza
del capitello con il radio posto a 20° di supinazione. Successivamente è stato individuato e marcato
il centro della superficie del capitello ed è stata tracciata una linea tra questi due punti. Tutti i radi
sono stati posizionati con questa linea perpendicolarmente al punto di osservazione degli operatori.
Valutazione quantitativa:
Tutte le misurazioni sono state eseguite con un calibro elettronico a scorrimento (accuratezza 0,01
mm) eccetto la misurazione della lunghezza del radio che è stata eseguita con una righello
millimetrico (accuratezza 0,1 cm). Ogni radio è stato sottoposto a 6 misurazioni morfometriche: 1)
lunghezza del radio, definita come distanza tra la stiloide radiale e la porzione più laterale del bordo
superiore della circonferenza radiale; 2) lunghezza del collo del radio, definita come distanza
assiale tra l’interfaccia circonferenza radiale-collo e collo-tuberosità bicipitale; 3) altezza del
capitello, definita come distanza assiale tra la superficie articolare del capitello e l’interfaccia
circonferenza radiale-collo misurata in corrispondenza della proiezione della tuberosità bicipitale;
4) diametro maggiore della superficie articolare; 5) diametro minore della superficie articolare; 6)
raggio di curvatura cervico-cefalica della safe zone: questa misurazione è stata eseguita con il
software Autocad (Autodesk® 2007) sulle immagini radiografiche digitali dei radi (Fig.2). Per
eseguire le radiografie, i radi sono stati posizionati a 20° di supinazione, ossia nella stessa
posizione utilizzata per la valutazione morfologica macroscopica.
Studio della congruenza della placca
Lo studio è consistito in valutazioni qualitative e quantitative eseguite da due osservatori
indipendenti. La Congruent Radial Head Plate è stata posizionata in corrispondenza della safe-zone
nella posizione più congruente possibile e fissata ad essa con nastro adesivo. Nei casi in cui la
placca non aderiva all’osso per tutta la sua lunghezza è stata privilegiata la congruenza in
corrispondenza della circonferenza del radio.
Valutazione qualitativa:
È stata esaminata la congruenza della placca all’osso. I risultati sono stati distinti in: 1) adattabilità
scarsa: quando vi era una marcata distanza tra placca e osso a livello dei due fori distali, 2)
adattabilità moderata: quando la placca aderiva all’osso sottostante solo a livello di uno dei due fori
distali e, 3) adattabilità buona: quando la placca aderiva bene all’osso per tutta la sua lunghezza
(Fig.3).
Valutazione quantitativa:
Per convenzione gli ultimi due fori distali della placca dedicati all’osteosintesi in corrispondenza
del collo del radio sono stati definiti foro prossimale e foro distale (Fig.4). Le misurazioni sono state
eseguite con un calibro elettronico a scorrimento (accuratezza 0,001). Sono stati misurati due
parametri per valutare quantitativamente la congruenza della placca:
-distanza perpendicolare tra placca e superficie dell’osso misurata al foro distale
-distanza perpendicolare tra placca e superficie dell’osso misurata al penultimo foro, denominato
foro prossimale
La punta del calibro è stata inserita ortogonalmente attraverso i fori della placca ed appoggiata alla
superficie del collo del radio. Lo spessore della placca (1.8 mm) è stato compreso nelle misurazioni
eseguite.
Effetti dell’osteosintesi con placca Acumed sulla morfologia del radio prossimale
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E’ stato applicato un modello geometrico per definire gli effetti della placca sulla ricostruzione
della morfologia del radio prossimale nei casi in cui la congruenza tra placca ed osso era scarsa o
moderata. In particolare, è stata utilizzata un’analisi trigonometrica per stimare la deformità
angolare (α) e la traslazione antero-mediale (t) del capitello determinata dalla placca. I calcoli sono
stati eseguiti con la seguente formula trigonometrica applicata ai triangoli rettangoli: angolo α=
arcoseno a/b con α= angolo tra la placca e l’osso, a o t=cateto (corrispondenti, rispettivamente, a
seconda dei casi, alla distanza tra la placca e l’osso al secondo o al primo foro) e b o b1=ipotenusa
(corrispondenti rispettivamente, alla distanza tra il foro prossimale e l’apice distale della placca o
alla distanza tra il foro distale ed il punto di contatto tra la placca e l’osso) (Fig. 5).
Analisi statistica
L’analisi statistica è stata eseguita presso il Dipartimento di Statistica Medica dell’Università di
Roma La Sapienza. Le variabili continue sono state espresse come media e deviazione standard. Le
variabili categoriche sono state espresse come percentuali. Per valutare la concordanza è stato
utilizzato il Kappa Statistic e l’interclass correlation coefficient (ICC) con un intervallo di
confidenza del 95%. È stato utilizzato il Kruskall-Wallis test per confrontare i parametri anatomici
(quantitativi) con la morfologia (parametro anatomico qualitativo). Il Wilcoxon Paired Sign e il
Pearson Chi-Square test sono stati utilizzati per correlare la morfologia alla adattabilità della placca.
Il test di Mann-Whitney test è stato usato per confrontare i paramentri morfometrici dei radi destri e
sinistri. Il Sperman Rho Coerrelation test è stato utilizzato per correlare le misurazioni
morfometriche al raggio di curvatura della safe zone. Il P-value utilizzato è stato a due code ed è
stato considerato significativo un p minore di 0,05. Tutti i dati sono stati elaborati con il software
SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago Illinois).
RISULTATI
Studio Anatomico
Ispezione macroscopica:
Sono state identificate tre varianti morfologiche della safe-zone, definite Tipo A, quando la
curvatura cervico-cefalica di questa regione era piatta, Tipo B quando la curvatura era lievemente
concava, e Tipo C quando la curvatura era marcatamente concava (Fig. 6). Queste varianti sono
state osservate nel 25%, 63,6% ed 11,4% dei casi, rispettivamente. E’ stata osservata una buona
concordanza tra gli osservatori con un k=0.88 (95% CI = 0.74;1.00)
Valutazione quantitativa:
I risultati delle misurazioni morfometriche sono riportati nella Tabella I e II.
Non sono state osservate differenze significative tra radi destri e sinistri (Mann-Whitney test p:n.s.).
È stata osservata una differenza statisticamente significativa tra i raggi di curvatura dei tre morfotipi
precedentemente descritti (test Kruskall-Wallis test p<0.0001). In particolare è stato osservato un
raggio di curvatura medio di 21,91°, 11,34° e 7,44° nei morfotipi A, B e C, rispettivamente. Non è
stata riscontrata alcuna correlazione statisticamente significativa tra il raggio di curvatura della safezone ed i cinque parametri morfometrici esaminati (p: n.s.). l’ICC è variato tra 0.94 e 0.96.
Studio della congruenza della placca
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Valutazione qualitativa:
La congruenza della placca è stata giudicata buona, moderata e scarsa nel 27,3%, 43,2% e 29,5%
dei radi, rispettivamente. Ogni morfotipo individuato (A, B e C) ha mostrato uno specifico pattern
di congruenza rispetto alla placca. In particolare, nel tipo A si è sempre rilevato un “gap” tra placca
ed osso in corrispondenza del foro distale, con un angolo aperto distalmente; nel tipo C è stato
osservato, invece, un “gap” tra placca ed osso in corrispondenza del foro prossimale in tutti i casi
esaminati. Nel tipo B è stata osservata o una buona congruenza tra placca e osso o un
comportamento simile ai morfotipi precedenti. In particolare, nei tipi A e C è stata osservata,
rispettivamente, una scarsa o moderata congruenza in tutti i radi esaminati. La migliore adattabilità
alla superficie posterolaterale del capitello è stata osservata nel morfotipo lievemente concavo (B),
dove la congruenza tra placca e osso è risultata buona, moderata e scarsa nel 42,9%, 50% e 7,1%
dei casi rispettivamente. La concordanza tra osservatori è risultata buona (K value=0,69).
Valutazione quantitativa:
I risultati dell’analisi quantitativa della congruenza della placca comprendono lo spessore della
placca (1,8mm). Nel morfotipo A la distanza media tra placca e superficie dell’osso,è stata di 3,3
mm (range 2,0-4,3 mm; SD 0.76) al livello del foro prossimale e di 5,0 mm (range 2,0-6,9 mm; SD
1.51) al livello del foro distale (p=0.007). Nel morfotipo B, la distanza media tra placca ed osso è
stata di 2,3 mm (range 1,8-3,0 mm: SD 0.28) al foro prossimale e di 2,2 (range 1,7-3,6 mm; SD
0.47) al foro distale (p>0.05); nel morfotipo C la distanza media tra placca ed osso al livello del
foro prossimale è stata di 2,8 mm (range 2.4-3.5 mm: SD 0.46) e di 1,86 mm (range 1,6-2,1 mm;
SD 0.19) al foro distale (p=0.042).
Le differenze osservate tra i tre morfotipi (A,B e C) nelle distanze placca-osso ai due fori della
placca, sono risultate significative (p<0,0001). Le distanze riscontrate al livello del foro prossimale
e del foro distale nel morfotipo piatto (A) sono risultate sempre maggiori rispetto agli altri
morfotipi. l’ICC è variato tra 0.951 e 0.974.
Analisi degli effetti dell’osteosintesi con placca Acumed sulla morfologia del radio prossimale
La placca, quando non congruente, può determinare alterazioni rilevanti della morfologia del radio
prossimale, in particolare a livello della giunzione cervico-cefalica. Nel morfotipo A l’applicazione
della placca, usata come guida per la ricostruzione, può comportare una deformità angolare media
di 11,1° (range 6,4°-15,1°) con un angolo aperto antero-medialmente (Fig.7). Nel morfotipo C,
invece, l’applicazione della placca può determinare una deformità angolare media di 5,5° (range
3,3°-9,6°), diretta in senso opposto al morfotipo precedente (Fig. 8). Nel morfotipo B, infine, il
posizionamento della placca, può generare una deformità angolare di 2,9° (range 0,5°-5,7°) simile al
morfotipo A o di 2,5° (range 1,7°-5,8°) simile al morfotipo C, a seconda dei casi. Nei morfotipi C e
B l’applicazione della placca può causare, oltre una deformità angolare, anche una traslazione
antero-mediale del capitello radiale rispetto al collo. Nel morfotipo C la traslazione calcolata è
stata di 0,98 mm in media (range 0,6-1,7 mm), ed è risultata essere più elevata rispetto al morfotipo
B. In quest’ultimo morfotipo la traslazione del capitello è stata osservata solo nei casi in cui il gap
al foro prossimale era maggiore del gap al foro distale. La traslazione media osservata è stata di
0,52 mm (range 0,1-1,1 mm). Nei radi di tipo A, la deviazione angolare della giunzione cervicocefalica non si è mai associata ad una traslazione del capitello.
DISCUSSIONE
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Nel 1996 Smith e Hotchkiss hanno definito la “safe zone” come la porzione del capitello radiale
che non prende rapporto articolare con l’incisura semilunare dell’ulna durante i movimenti di
prono-supinazione dell’avambraccio. Questa zona è considerata come l’unica regione anatomica in
cui è corretto posizionare i mezzi di sintesi per evitare un impingement con i bordi anteriore e
posteriore dell’incisura semilunare (Smith 1996). I confini anatomici ed i metodi di individuazione
della “safe zone” sono stati descritti da diversi autori (Smith 1996, Caputo 1998, Soyer 1998).
Altri studi hanno analizzato gli aspetti morfometrici del radio prossimale, come, ad esempio, i
diametri della testa e del collo del radio, la profondità della superficie articolare, la lunghezza del
collo radiale, l’ampiezza degli angoli cervico-cefalico e cervico-diafisario e l’off-set mediale (Smith
1996;Van Riet 2003). Molti di questi studi sono stati condotti con l’obbiettivo di definire gli aspetti
morfometrici del radio prossimale per la progettazione e produzione delle protesi di capitello
radiale; tuttavia nessuno di questi studi ha preso in considerazione la morfologia della regione
postero-laterale del capitello radiale e l’eventuale possibile esistenza di varianti anatomiche,
finalizzando la ricerca ad un miglioramento dei mezzi di sintesi dedicati a questa regione, come le
placche. Nel nostro studio abbiamo individuato, in base all’ampiezza del raggio di curvatura, tre
diverse varianti morfologiche della “safe zone”. Il morfotipo A, con profilo piatto della regione
cervico-cefalica, è stato osservato nel 25% dei radi, mentre i morfotipi B e C, con profilo
rispettivamente lievemente concavo e concavo, sono stati osservati nel 63,6% e 11,4% dei casi.
Queste tre varianti morfologiche hanno mostrato non solo delle differenze statisticamente
significative nel raggio di curvatura, ma una prevalenza significativa di ciascuna di esse. Un dato
estremamente interessante è che queste varianti sono indipendenti dalle dimensioni dei radi. Questi
dati evidenziano come la morfologia della regione posterolaterale del radio prossimale sia
estremamente variabile e come sia rilevante la conoscenza di ciò per eseguire una corretta riduzione
anatomica delle fratture del capitello radiale, specie quando vi è frammentazione cervico-cefalica. A
nostra conoscenza, questo è il primo studio che ha descritto queste varianti anatomiche.
La seconda parte del nostro studio ha evidenziato che la variabilità morfologica della safe zone
influenza notevolmente la congruenza delle placche attualmente utilizzate nell’osteosintesi del
capitello radiale. La placca da noi esaminata, commercializzata come anatomica, ha mostrato un
profilo che differiva significativamente dall’anatomia della regione posterolaterale del radio in un
numero significativo di casi ,e quindi, una congruenza variabile. Infatti, è stata osservata una buona
adattabilità solo nel 27% dei radi analizzati, mentre una congruenza moderata e scarsa è stata
rilevata nel 43,2% e 29,5% dei casi, rispettivamente. In accordo ai tre morfotipi individuati, la
placca da noi testata ha mostrato tre differenti patterns di adattabilità. In particolare nel morfotipo A
la congruenza placca-osso è sempre risultata scarsa, con la formazione di un marcato gap distale
determinato dalla incongruenza tra la superficie piatta della regione postero-laterale del radio e
quella curva della placca. Di conseguenza, quando la parte prossimale della placca viene fissata al
capitello, quella distale si distanzia dalla corticale a livello del foro distale, in media di 5 mm. Di
contro, è stato rilevato un gap tra placca e osso a livello del foro prossimale nel morfotipo C, in cui
è stata sempre riscontrata una moderata adattabilità. Nel morfotipo B, con profilo lievemente
concavo, la placca è risultata aderire adeguatamente al profilo del radio solo nel 43% dei casi. Nei
rimanenti è stata osservata una incongruenza simile ai morfotipi precedenti.
I risultati di questo studio hanno, a nostro avviso, notevoli ripercussioni cliniche. In presenza di
fratture semplici del capitello radiale, dopo la riduzione, il chirurgo può modellare la placca in base
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al profilo della parete posterolaterale così da ottenere una congruenza soddisfacente del mezzo di
sintesi al profilo osseo, ed eseguire una corretta osteosintesi. Al contrario, in presenza di
comminuzione del capitello e del collo del radio, è estremamente difficile ottenere una buona
riduzione anatomica a causa della perdita dei reperi interni di riduzione. In questi casi l’utilità di
una placca anatomica è quella di guidare il chirurgo nella riduzione della frattura. I risultati del
nostro studio hanno evidenziato che ciò non è realizzabile nella maggior parte dei casi con la
Congruent Radial Head Plate, a causa della marcata variabilità di questa regione. I risultati
dell’analisi trigonometrica degli effetti della placca sulla morfologia del radio hanno infatti
dimostrato che l’utilizzo di questa placca come guida alla ricostruzione anatomica, può determinare
una significativa alterazione degli angoli cervico-cefalici e dell’offset mediale del capitello radiale.
In particolare, è stato osservata una deformità angolare fino a 15° a livello della giunzione cervicocefalica nel Tipo A, ed una deformità traslazionale del capitello di circa 1.7 mm nel tipo C. In
termini clinici ciò può determinare una incongruenza articolare della omero-radiale e radio-ulnare
prossimale con conseguente rigidità ed artrosi del gomito. Nello studio di Ring che ha esaminato i
risultati dell’osteosintesi nelle fratture complesse del capitello radiale, molti dei risultati
insoddisfacenti erano correlabili ad un vizio di consolidazione (Ring 2002).
Altro risvolto clinico di questo studio è che la conoscenza dell’anatomia locale di questa regione
può guidare il chirurgo nella riduzione della frattura e nella scelta del mezzo di sintesi più
appropriato. In particolare, la morfologia della porzione postero-laterale della “safe zone” può
essere facilmente individuata attraverso una radiografia del gomito contro laterale sano in
proiezione antero-posteriore con avambraccio posto a 20° di supinazione, in quanto è noto che non
esistono differenze morfometriche significative tra radio destro e sinistro (Gupta 1997, Van Riet
2003, Koslowsky 2007). Nella nostra esperienza clinica abbiamo già iniziato ad utilizzare la
radiografia controlaterale nelle fratture complesse del capitello radiale con risultati estremamente
incoraggianti.
In conclusione il trattamento delle fratture di capitello radiale prevede la ricostruzione anatomica, la
sintesi stabile ed il corretto posizionamento dei mezzi di sintesi al fine di consentire una
mobilizzazione precoce dell’arto ed evitare un impingement con l’incisura semilunare dell’ulna.
Mentre questo ultimo obbiettivo è raggiunto tenendo in considerazione i limiti anteriori e posteriori
della “safe zone”, il primo può essere ottenuto solo considerando la variabilità morfologica di
questa regione. Infine riteniamo che un sistema di sintesi adeguato per le fratture del capitello
radiale dovrebbe tenere conto di questa variabilità ed offrire un sistema modulare di placche ad
angolo cervico-cefalico variabile.
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Figura 1: L’immagine mostra i confini anatomici della safe zone in visione frontale
e laterale. In questa regione (posterolaterale) della circonferenza e del collo del radio
può essere applicata una placca senza determinare impingement con i bordi anteriori
e posteriori dell’incisura radiale dell’ulna.
Figura 2: Le immagini evidenziano il metodo di misurazione dei raggi di curvatura della
regione cervico-cefalica della safe zone eseguito con il software Autocad (Autodesk®
2007). Le misurazioni sono state eseguite sulle immagini radiografiche dei radi acquisite a
20° di supinazione per evidenziare il profilo della regione centrale della safe zone.
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Figura 3: L’immagine evidenzia il metodo con cui le placche sono state fissate ai radi. Nei
casi in cui la placca era incongruente rispetto al margine posterolaterale del radio (regione
centrale della safe zone) è stata preferita l’adesione del mezzo di sintesi alla circonferenza
radiale.
Figura 4: E’ stato utilizzato un calibro digitale per misurare la distanza placca-osso in
corrispondenza del foro prossimale e del foro distale della Congruent Radial Head Plate.
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Figura 5: Le immagini evidenziano il metodo trigonometrico che è stato utilizzato per valutare gli
effetti traslazionali ed angolari dell’applicazione della placca alla regione prossimale dei radi in cui
è stata evidenziata una scarsa o moderata congruenza. L’angolo alfa e la distanza t esprimono
rispettivamente la possibile deformità angolare e traslazionale che può essere determinata dalla
applicazione della Congruent Radial Head Plate quando si posizionano le viti in corrispondenza del
foro prossimale e distale.
Figura 6: Risultati della ispezione macroscopica del regione cervico-cefalica della safe zone. Sono
stati individuati 3 tipi morfologici principali: Tipo A o Piatto; Tipo B o lievemente concavo; Tipo
C o Concavo. In alto è espressa la prevalenza dei singoli morfotipi osservata nei radi esaminati.
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Figura 7. La figura A evidenzia la marcata incongruenza della placca osservata nei radi con
morfotipo ” Piatto”. In questi casi è stato sempre osservato un gap significativo a livello del foro
distale. La figura B mostra la deformità angolare determinata dall’applicazione della Congruent
Radial Head Plate in una ipotetica frattura con questo morfotipo quando si serrano le viti in
corrispondenza del foro prossimale e distale della placca.
Figura 8:La figura A evidenzia la moderata congruenza della placca osservata nei radi con
morfotipo ” Concavo”. In questi casi è stato sempre osservato un gap significativo a livello del foro
prossimale. La figura B mostra la traslazione ed angolazione determinata dall’applicazione della
Congruent Radial Head Plate in una ipotetica frattura con questo morfotipo quando si serrano le viti
in corrispondenza del foro prossimale e distale della placca.
.
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Tabella I. Risultati delle misurazioni morfometriche.
MEAN
MEDIAN
MODE
SD
MIN
MAX
Altezza
capitello radiale
9,37
9,20
8,80
1,13
7,20
12,90
Diametro
minimo
Diametro
massimo
20,79
20,95
17,80
2,19
16,10
24,60
21,51
21,75
23,70
2,31
16,40
25,60
Lunghezza del
collo
11,78
11,70
12,80
1,74
7,20
14,60
Lunghezza
totale del radio
221,06
224,00
202,00
19,18
183,00
250,00
SD, standard deviation; MIN, minimum value; MAX, maximum value
Tabella II. Risultati della misurazione dei raggi di curvatura della regione cervico-cefalica della
safe zone nei tre morfotipi.
Mean
S. D.
Minimum
Maximum
IC 95%
Tipo A
piatto
21,91
8,72
14,28
39,20
Lower
bound
16,05
Upper
bound
27,77
Tipo B
lievemente
concavo
11,34
1,23
9,29
14,26
10,86
11,82
Tipo C
Concavo
7,44
1,23
5,67
8,60
5,90
8,97
SD, Standard deviation; IC, Confidence interval;
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