tecnica dell`indagine 1

Corso Residenziale di Isteroscopia, Lodi, 10-12 Novembre 2009
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
INDICAZIONI E TECNICA DI ESECUZIONE
Garuti Giancarlo,
UO Ginecologia-Ostetricia,
AO di Lodi
TECNICHE di INDAGINE della CAVITA‟
UTERINA

PRELIEVO ENDOMETRIALE alla CIECA
DILATAZIONE – CURETTAGE (D&C)
ASPIRAZIONE con CANNULA SOTTILE

VISUALIZZAZIONE INDIRETTA della CAVITA’
ECOGRAFIA TRANSVAGINALE
ISTEROSONOGRAFIA

VISUALIZZAZIONE DIRETTA della CAVITA’
ISTEROSCOPIA - D&C (inpatient)
ISTEROSCOPIA AMBULATORIALE (outpatient)
D&C: METODO di INDAGINE OBSOLETO

PRELIEVO INADEGUATO (50-60% della
superficie mucosa campionata)

OMISSIONE DIAGNOSTICA di LESIONI
FOCALI: CARCINOMI (10%), IPERPLASIE
(43%-66%), POLIPI (40%-90%)

OMISSIONE DIAGNOSTICA di FIBROMI e
MALFORMAZIONI MULLERIANE

NULLO EFFETTO TERAPEUTICO

NECESSITA di NARCOSI
COMPLICANZE DEL RASCHIAMENTO (1%- 4%)

PERFORAZIONE UTERINA

LESIONE ORGANI
ADDOMINALI

EMOPERITONEO

PERITONITE

COMPLICANZE NARCOSI
COSA CONSENTE l„ ISTEROSCOPIA
VISUALIZZAZIONE
DIRETTA

CANALE CERVICALE

MORFOLOGIA della MUCOSA
ENDOMETRIALE

ANATOMIA della CAVITA’ UTERINA
VANTAGGI dell‟ISTEROSCOPIA RISPETTO alla
D&C

ESECUZIONE AMBULATORIALE (Nagele F, Obstet Gynecol 1996)

MIGLIORE ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (Loffer FD, Obstet Gynecol
1989; Gimpelson RJ, Am J Obstet Gynecol 1988; Epstein E, Acta Obstet Gynecol
Scand 2001, Goldfarb HA, N Engl J Med, 1989)

SE e QUALE BIOPSIA ESEGUIRE
NESSUNA
MIRATA
ORIENTATA
ALLA CIECA

(Loffer D, Obstet Gynecol, 1989)
(Bettocchi S, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002)
TRATTAMENTO IMMEDIATO DI ALCUNE PATOLOGIE (See and Treat)
INDICAZIONI all‟ ISTEROSCOPIA
DIAGNOSTICA










Sanguinamento uterino anomalo
Ecografia transvaginale patologica o inadeguata
Sterilita’di coppia
Poliabortivita’
Pre e post chirurgica (miomectomia, metroplastica)
Monitoraggio iperplasia endometriale
Follow-up di pazienti in trattamento con tamoxifene
Stadiazione del carcinoma endometriale
Malformazioni uterine
Lost-IUD
ISTEROSCOPIA:
DIAGNOSTICA DI SECONDO LIVELLO
INDICAZIONE CLINICA
STUDIO ECOGRAFICO





ECOGRAFIA TRANSVAGINALE STANDARD
SONOISTEROGRAFIA
Temporizzazione dell’esame ecografico in premenopausa
Valore del cut-off di 4 mm in post-menopausa
Limiti interpretativi derivanti da AUB attuale
OBIETTIVI
 Mappatura della lesione endocavitaria uterina
 Limitare il numero di isteroscopie inutili
ISTEROSCOPIA:
DIAGNOSTICA DI SECONDO LIVELLO
Integrazione Clinica - Ecografica
Pianificazione del Tempo Isteroscopico




Fattibilità ambulatoriale
Tipo di analgesia-anestesia
Tipo di strumentazione isteroscopica
Durata dell’intervento isteroscopico
SANGUINAMENTO UTERINO ANOMALO: RUOLO
dell‟ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA


(definizione del grado, pianificazione chirurgica
resettoscopica, “to see and to treat”, OPPiUM)
MIOMI SOTTOMUCOSI
POLIPI
(“to see and to treat?”, pianificazione chirurgia resettoscopica)
 IPERPLASIA ENDOMETRIALE (diagnosi e follow-up)
 ADK ENDOMETRIO (interessamento endocervicale, estensione
endometriale, diagnostica differenziale iperplasia atipica)

CORPI ESTRANEI (IUD)
(rimozione atraumatica)
 RITENZIONE di MATERIALE OVULARE (“to see and to treat”, pianificazione
chirurgica resettoscopica atraumatica)

DIAGNOSTICA - TRATTAMENTO ISTMOCELE

SANGUINAMENTO DISFUNZIONALE
(esclusione patologie “organiche”)
CONTROINDICAZIONI all‟ISTEROSCOPIA

ASSOLUTA :
MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA

RELATIVE :
GRAVIDANZA
MEZZI di DISTENSIONE in ISTEROSCOPIA
DIAGNOSTICA

MEZZO GASSOSO (obsoleto, non consente alcuna operatività)
ANIDRIDE CARBONICA (CO2)

MEZZO LIQUIDO
SOLUZIONE FISIOLOGICA
Mezzo di Distensione: CO2 vs Fisiologica
CO2
Vantaggi
Pratica, facile erogazione
Basso costo di gestione
Nessun materiale d’uso
Visione inalterata (Indice Rifrazione=1)
Maggiore ampiezza campo visivo
Limiti
Costo iniziale dell’insufflatore
Buona esperienza in isteroscopia
Visione subottimale in presenza di sanguinamento-bolle
Impossibile operatività ambulatoriale
Mezzo di Distensione: CO2 vs Fisiologica
Soluzione Fisiologica
Vantaggi
Visione sempre garantita grazie al lavaggio continuo
Possibile operatività ambulatoriale mirata
Svantaggi
Materiale d’uso
Indice di rifrazione 1.37
Campo visivo più ristretto
Disseminazione peritoneale cellule neoplastiche
Mezzo di Distensione: CO2 vs Fisiologica
Studi Randomizzati
Litta P, Hum Reprod, 2003: “CO2 and saline were comparable with regard to patient
discomfort but due to the high frequency of abnormal uterine bleeding, saline may be the
most appropriate distending medium for outpatient hysteroscopy”
Pellicano M, Fertil Steril, 2003: “Saline seems to have less adverse effects and is better
tolerated. Moreover, it allow operative procedures to be performed…”
Shankar M, BJOG, 2004: “CO2 and saline are comparable in terms of overall patient
discomfort and satisfaction, but saline provides better view and increases confidence in
diagnosis”
Paschopoulos M, Hum Reprod, 2004: “ CO2 and saline were comparable with regard to
patient discomfort and for detection of major pathology…”
Mezzo di Distensione, CO2 vs Fisiologica
Polipo
CO2
Endometriale
Fisiologica
Mezzo di Distensione, CO2 vs Fisiologica
Carcinoma Endometriale
CO2
Fisiologica
L‟ISTEROSCOPIO DIAGNOSTICO

VISIONE FOROBLIQUA,
INCLINAZIONE della LENTE
di 30°

PUNTA a BECCO di
CLARINO
VISIONE FOROBLIQUA
0°
30°
30°
IMPORTANZA del CONCETTO di VISIONE
FOROBLIQUA
L’ERRATA ANGOLAZIONE dell’OTTICA PROVOCA






LESIONE delle STRUTTURE ANATOMICHE con la PUNTA dell’
OTTICA
DOLORE
SANGUINAMENTO
ARTEFATTI e BOLLE
MANCATA VISIONE
PERFORAZIONE
CONOSCERE SEMPRE
 ORIENTAMENTO della
VISIONE FOROBLIQUA

GRADO della VISIONE
FOROBLIQUA (30°-12°)
Due Tecniche per l‟Isteroscopia
“No touch”
“Convenzionale”
Approccio Vaginoscopico
Bettocchi S, Selvaggi L,
J Am Assoc Gynecol
Laparosc, 1997
Isteroscopia “no touch”
Isteroscopia convenzionale
Isteroscopia Diagnostica Convenzionale
Introdurre lo speculum
 Afferrare il labbro anteriore della cervice con
tenaculum
 Isterometria
 Dilatazione cervicale *
Posizionare l’estremità distale dell’isteroscopio in
corrispondenza dell’OUE
 Attivare la distensione uterina
 Introdurre l’isteroscopio nella cavità uterina



* Anestesia locale se necessaria
Isteroscopia Diagnostica “No Touch”







Inserire l’isteroscopio nella parte distale della
vagina
Attivare l’erogazione del mezzo di distensione
Guidare l’isteroscopio verso la cervice
Inserire l’estremità dell’isteroscopio nel canale
cervicale
Proseguire sempre sotto visione diretta (stop and
see - stop and come back)
Attendere all’OUI la completa distensione della
cavita’
Guidare l’isteroscopio nella cavità uterina
Isteroscopia “No touch”
Inserire
l’isteroscopio
nella parte distale
della vagina
senza lo
speculum
Isteroscopia “No touch”
Attivare la
distensione con
mezzo a bassa
viscosità (sol.
salina)
Isteroscopia “No touch”
Guidare
l’isteroscopio
nella parte
prossimale della
vagina verso la
cervice uterina
Isteroscopia “No touch”
Inserire
l’isteroscopio
nell’OUE
Canale
Endocervical
canal
endocervicale
Visione isteroscopica
Hysteroscopic view
NO!
Endocervical canal
Canale
endocervicale
Visione
Hysteroscopic view
isteroscopica
YES!
Canale
endocervicale
Endocervical
canal
Hysteroscopic view
Visione
isteroscopica
NO!
Endocervical
canal
Canale
endocervicale
Visione
Hysteroscopic view
isteroscopica
YES!
VAGINOSCOPIA
Isteroscopia No touch







Riduce il discomfort dovuto all’inserimento dello
speculum ed all’esecuzione di anestesia paracervicale
Riduce il numero di strumenti necessari per la procedura
Riduce i costi
Accelera i tempi di esecuzione dell’esame
Elimina completamente ogni tipo di premedicazione,
analgesia o anestesia
Indicato nei soggetti ad imene integro ed in donne
anziane con vagine stenotiche
Fattibilità nell’ordine dell’80% dei casi
VAGINOISTEROSCOPIA
In CASO di DIFFICOLTA’ di PROGRESSIONE nel CANALE CERVICALE
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
TECNICA dell‟ INDAGINE
NELL’IMPOSSIBILITA’ DELLA
VAGINOISTEROSCOPIA

INTRODUZIONE SPECULUM e DETERSIONE PORTIO

APPLICAZIONE PINZA a DUE DENTI SOLO se NECESSARIO

INFILTRAZIONE ANESTETICO PARACERVICALE
VAGINOSCOPIA vs APPROCCIO CONVENZIONALE all‟ISTEROSCOPIA
AMBULATORIALE, STUDI RANDOMIZZATI

Sharma M. Outpatient hysteroscopy: traditional versus the “no
touch” technique. BJOG, 2005

Guida M.Vaginoscopic versus traditional office hysteroscopy: a
randomized controlled study. Hum Reprod, 2006

Garbin O. Vaginoscopic versus conventional approaches to
outpatient diagnostic hysteroscopy: a two centre randomized
prospective study. Hum Reprod, 2006

Sagiv R. A new approach to office hysteroscopy compared with
traditional hysteroscopy, a randomized controlled trial. Obstet
Gynecol, 2006
VISIONE FOROBLIQUA
ROTAZIONE dell‟ ISTEROSCOPIO
Visione Foro-obliqua
Rotazione dell‟Isteroscopio
Orientamento Anteriore, 30°
Visione Foro-obliqua
Rotazione dell‟Isteroscopio
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
TECNICA dell‟ INDAGINE

TELECAMERA SEMPRE FISSA

VISUALIZZAZIONE degli OSTI TUBARICI

RIVALUTAZIONE CANALE CERVICALE in USCITA

BIOPSIA

REFERTAZIONE
BIOPSIA ENDOMETRIALE in
ISTEROSCOPIA

MIRATA SOTTO VISIONE DIRETTA

ORIENTATA con CURETTE, INDIRIZZANDO il PRELIEVO VERSO
l’AREA PRECEDENTEMENTE VISUALIZZATA

Alla CIECA (D&C formale, con CURETTE o con CANNULA
SOTTILE )
BIOPSIA MIRATA

STRUMENTAZIONE ADEGUATA
(Isteroscopio a doppio flusso con canale
operativo, strumentazione meccanica


DIMENSIONI del CAMPIONE di TESSUTO
UTILITA’ CLINICA
EFFETTI COLLATERALI in ISTEROSCOPIA
DIAGNOSTICA

DOLORE PELVICO

DOLORE SCAPOLARE

DISTURBI NEUROVEGETATIVI
Nausea e vomito
Bradicardia
Ipotensione
Lipotimia
FATTORI INFLUENZANTI la PERCEZIONE del DOLORE in
ISTEROSCOPIA (outpatient)











LIVELLO d’ANSIA (Gupta JK, Surg Endosc, 2004)
SOGLIA del DOLORE
MANOVRE VAGINALI (Bettocchi S, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1997)
DIAMETRO dell’ ISTEROSCOPIO (Campo R, Hum Reprod, 2004)
PASSAGGIO nel CANALE CERVICALE
PARITA’ e STATO MENOPAUSALE (Garuti G, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2004;
Campo R, Hum Reprod, 2004)
ESECUZIONE di ANESTESIA LOCALE (Cicinelli E, J Reprod Med 1998)
DISTENSIONE VISCERE UTERINO
DURATA della PROCEDURA
BIOPSIA ENDOMETRIALE (Lau WC, BJOG 1999)
ESPERIENZA dell’ OPERATORE (Campo R, Hum Reprod, 2004)
DOLORE in ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
(outpatient)

Il 4%-7% delle procedure è complicato da dolore grave
che indica la sospensione dell’esame (VAS 9-10) (DeIaco
P, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2000; Garuti G, J Am Assoc
Gynecol Laparosc, 2004)

Il 20%-40% delle procedure è complicato da dolore che
consiglia la sospensione della procedura o la sua
modulazione (VAS > 6) (DeIaco P, J Am Assoc Gynecol
Laparosc, 2000; Nagele F, Obset Gynecol 1996)
Pain Control in Outpatient Hysteroscopy
Yang J, Obstet Gynecol Surv 57; 693-702, 2002
CONCLUSIONS -1
Manca l’evidenza sostanziale o conclusiva che indichi
l’impiego routinario di qualsiasi forma di anestesia locale
o premedicazione sistemica

L’isteroscopia ambulatoriale senza supporto analgesico è
procedura ben tollerata con Score Analogo Visivo (VAS)
medio di circa 4
Pain Control in Outpatient Hysteroscopy
Yang J: Obstet Gynecol Surv 57: 693-702, 2002

CONCLUSIONS -2Tutti gli studi che mostrano beneficio dall’uso di anestesia locale
sottolineano l’importanza della selezione delle pazienti

La maggior parte degli Autori indica di riservarne l’utilizzo nei
soggetti a rischio di esperienza dolorosa (pazienti anziane, stenosi
cervicali, sinechie cervico-istmiche, soggetti ansiosi)

La biopsia endometraiale costituisce il tempo più doloroso
dell’indagine
DOLORE IN ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
(outpatient)
Esperienza UO Ginecologica, AO Lodi
Saline infusion Sonography and Office Hysteroscopy to Assess
Endometrial Morbididy Associated with Tamoxifen Intake. Garuti
G et Al, Gynecol Oncol 2002
VAS ISTEROSCOPIA
3.8+2.7
VAS SONOISTEROGRAFIA 3.0+2.8
VAS VAGINOSCOPIA
VAS PARACERVICALE
NS
5.0+3.0
3.0+2.2 P=0.006
DOLORE IN ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
(outpatient)
Esperienza UO Ginecologica, AO Lodi
Outpatient Hysteroscopic Polypectomy in 237 Patients: Feasibility of a
One-Stop “See-and-Treat” Procedure. Garuti G et Al, J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2004
VAS premenopausa
VAS postmenopausa
VAS pluripare
VAS nullipare
VAS vaginoscopia
VAS blocco paracervicale
2.2+2.6
3.6+2.9
2.8+2.5
4.7+3.6
3.3+2.9
3.0+2.8
P=0.1 NS
P=0.001
P=0.9 NS
REAZIONE VAGALE: FISIOPATOLOGIA
STIMOLAZIONE FIBRE SENSITIVE
 GANGLIO di FRANKENHAUER
 PLESSO IPOGASTRICO
 PLESSO CELIACO
 NERVO VAGO DESTRO
 RIFLESSO CARDIOINIBITORE

REAZIONE VAGALE: INCIDENZA

Clinica, necessitante parasimpaticolitici 0.6 – 1.7 %
( DeIaco P, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2000; Garuti G, J Am
Assoc Gynecol Laparosc, 2004)

Subclinica 10 - 40% (Cicinelli E, BJOG, 1997; Lau W, BJOG,
1999)

Incerto il beneficio preventivo derivante dall’impiego di
anestetico locale
COMPLICANZE in ISTEROSCOPIA
DIAGNOSTICA

PRECOCI
LACERAZIONI CERVICALI
PERFORAZIONE UTERINA
INSUFFLAZIONE CO2

TARDIVE
INFEZIONI
DISSEMINAZIONE CELLULE NEOPLASTICHE