Scheda famiglia valutazione - Consulta per i Diritti delle Persone
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Scheda famiglia valutazione - Consulta per i Diritti delle Persone
ALLEGATO D3 - SCHEDA RILEVAZIONE BISOGNI - SAISH Municipio Roma ____ Azienda ASL Rm/ ______ Distretto _____Servizio _______________ Ai fini dell’integrazione socio-sanitaria la presente scheda per la parte “ CONDIZIONE PERSONALE, FAMILIARE e SOCIO AMBIENTALE” deve essere compilata congiuntamente dagli operatori sociali del Municipio e del Servizio ASL di competenza. Tale scheda è finalizzata ad un’attenta lettura del bisogno e alla definizione di un punteggio utile all’inserimento nelle graduatorie per l’accesso al servizio. Le graduatorie verranno formulate in modo distinto per le due aree: minori ed adulti. PRESENTAZIONE DOMANDA - PROTOCOLLO N° __________________DEL_____________ DATI ANAGRAFICI COGNOME E NOME ____________________________________________________________________ LUOGO E DATA DI NASCITA ______________________________________________________________ INDIRIZZO _________________________________________ CAP _______________________________ MUNICIPIO ____________ RECAPITO TELEFONICO ___________________________________________ STATO CIVILE _________________________________________________________________________ STATO GIURIDICO : □ Tutela □ Curatela □ Amministratore di Sostegno CODICE FISCALE ________________________________________________________________________ MEDICO CURANTE ________________________________________ TE L__________________________ PERSONA DI RIFERIMENTO __________________________________ TEL _________________________ VIA _______________________________ RAPPORTO DI PARENTELA _____________________________ 1. CONDIZIONE PERSONALE (Punteggio massimo 22) INVALIDITA’ ( I punteggi attribuiti devono essere cumulati ) Invalidità civile □ Grado di invalidità % _________ Pensione di Reversibilità □ Pensione d’invalidità □ Legge ‘68/99 □ Invalidità civile Fino al 73% □ 2 Dal 74% □ 4 Indennità di accompagno □ 4 Legge 104/92: Art.3 c. 1 □ 1 Art. 3 c.3 □ 4 Disabilità Plurima □ 7 Problematiche legate alla salute mentale: lieve □ 1 - medio □ 2 - grave □ 4 Indennità di Frequenza □ 3 TOTALE PUNTEGGIO CONDIZIONE PERSONALE (Punteggio massimo 22): _____ 90 2. CONDIZIONE FAMILIARE (Punteggio massimo 10) COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE L’Utente vive: Solo Solo con minore/i solo con assistente familiare(badante) con un solo familiare adulto* con un solo familiare e assistente familiare ( badante) Punteggio 5 5 4 3 2 Qualora l’assistente familiare sia pagato con il contributo dell’assistenza indiretta non considerarlo quale componente del nucleo familiare. * Assegnare il punteggio qualora l’utente vive con un solo familiare in età adulta ( > 18 anni) e even tuali altri familiari minorenni L’Utente vive con: Tipo di Data di Orario Cognome Nome Professione Punteggio 1 rapporto nascita lavorativo 1 2 3 4 5 Tot. Modalità di attribuzione del punteggio da riportare nella colonna della tabella: 0 – 6 anni □ 2; 7– 18 anni □ 1; 65 – 75 anni □ 1; oltre 75 anni □ 2 Componente familiare minore di età con disabilità art.3 comma 3 L104/92 e/o invalidità civile 100% con accompagno o indennità di frequenza □ 4 Componente familiare con disabilità art.3 comma 3 L104/92 e/o invalidità civile 100% con accompagno □ 3 Componente familiare con invalidità civile dal 74 al 100% □ 2 Componente familiare invalido ultra 65enne con difficoltà gravi e medio-gravi □ 2 Componente familiare con gravi patologie croniche, psichiatriche, debilitanti, trattamenti terapeutici di particolare complessità, eventuale stato di deterioramento cognitivo. □ 2 I punteggi di un singolo componente relativi alla disabilità, invalidità, gravi patologie non sono cumulabili tra di loro. Per l’attribuzione del punteggio è necessaria una certificazione sanitaria.: - 1 Fotocopia certificato di invalidità. Fotocopia della certificazione attestante il riconoscimento della disabilità ( legge 104/92). Se in attesa di riconoscimento di invalidità/disabilità: certificato medico in originale di una struttura pubblica non anteriore a tre mesi. Certificazione medica, in originale di una struttura pubblica o del medico di base, attestante determinate gravi patologie croniche, psichiatriche, debilitanti, trattamenti terapeutici di particolare complessità, eventuale stato di deterioramento cognitivo. Il punteggio viene attribuito per ogni componente fino al limite previsto per l’area. 91 PARTICOLARI CONDIZIONI SOCIALI, AMBIENTALI E RELAZIONALI DELLA PERSONA E/O NUCLEO FAMILIARE DI 1 RIFERIMENTO: 2 3 5 SPECIFICARE LE PROBLEMATICHE, nel caso di attribuzione punteggio è obbligatorio descrivere la particolare situazione socio ambientale: - Presenza all’interno del nucleo familiare di situazioni conflittuali/relazionali tali da pregiudicare la condizione psico-fisica del disabile; presenza di provvedimenti dell’autorità giudiziaria a tutela di uno o più componenti del nucleo familiare (ad es. affidamento al servizio sociale, ecc.) - Presenza di gravi difficoltà dei componenti il nucleo familiare relativamente all’igiene personale dell’utente e alla cura dell’ abitazione, assenza di spazi adeguati che pregiudicano la qualità della vita all’interno dell’ambiente domestico. - Assenza/carenza di rete informale di supporto: rete parentale, amicale, vicinato, volontariato, ecc.; condizioni di grave isolamento e/o degrado del contesto esterno alla famiglia. - Impedimenti all’assistenza a favore del disabile da parte di un familiare per motivi di lavoro dovuti alla stretta sussistenza del nucleo. - Altro. Allegare relazione TOTALE PUNTEGGIO CONDIZIONE FAMILIARE (Punteggio massimo 10) _________ 3. SITUAZIONE ECONOMICA (Punteggio massimo 6) Dati Ricavabili dall’ISEE-DSU completa, dalla dichiarazione dei redditi e altre certificazioni ISEE del nucleo convivente 0- 8.000,00 □ punti 4 Altre informazioni Spese fisse per affitti e mutui (quadro C3-DSU) (altra certificazione) Spese fisse (Spese sanitarie, ausili per disabili, addetti all’assistenza personale, ecc) Da 8.001,00 a 13.000,00 □ punti 3 Incidono fino al 25% dei redditi del nucleo familiare convivente punti 0 Incidono fino al 25% dei redditi del nucleo familiare convivente punti 0 Da 13.001,00 a 25.000,00 □ punti 2 Da 25.001,00 a 50.000,00 □ punti 1 oltre 50.000,00 □ punti 0 Incidono oltre il 25% dei redditi del nucleo familiare convivente punti 1 Incidono oltre il 25% dei redditi del nucleo familiare convivente punti 1 Totale Punti _____ TOTALE PUNTEGGIO SITUAZIONE ECONOMICA (Punteggio massimo 6) _________ 4. CONDIZIONE SOCIO AMBIENTALE (Punteggio massimo 14) 92 L’UTENTE E’ ASSOLUTAMENTE O GRAVEMENTE IMPEDITO NELLA SUA MOBILITA’ QUOTIDIANA A CAUSA DI GRAVE DISABILITA’ MOTORIA O VISIVA ? SI □ 3 NO □ 0 USUFRUISCE DEL SERVIZIO MOBILITA’ PER DISABILI* o DEL SERVIZIO DI ACCOMPAGNAMENTO PER NON VEDENTI E IPOVEDENTI? SI □ 0 NO □ 1 *Se SI’ per quale tipo di attività: □ sociale □ lavoro □ terapia □ studio ATTIVITÀ L’UTENTE E’ INSERITO IN ATTIVITA’ SOCIO RIABILITATIVE e/o FORMATIVE: PREMESSO CHE LA VALUTAZIONE COMPLESSIVA DELLA SCHEDA DEVE ESSERE EFFETTUATA AL NETTO DEI SERVIZI EROGATI EX DG 479, SI RICORDA CHE SONO DETERMINANTI PER L’ATTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI ESCLUSIVAMENTE LE ATTIVITA’ CHE VENGONO SVOLTE CON FINANZIAMENTO PUBBLICO AD ESCLUSIONE DELL’ASSISTENZA “AEC” NELLE SCUOLE. QUINDI, AD ESEMPIO, UN LAVORATORE DIPENDENTE O UN RAGAZZO CHE FRUISCE ESCLUSIVAMENTE DELL’AEC, E’ EQUIPARATO, IN TERMINI DI PUNTEGGIO, ALL’UTENTE CHE NON E’ INSERITO IN NESSUNA ATTIVITA’ FORMAZIONE E/O TIROCINIO □ _____________ GIORNI________________________________ ORARIO _______________________________ CENTRO DIURNO* □ _______________________GIORNI _______________________________ ORARIO ______________________________ * □ ex art. 26 □ centro diurno socio-sanitario □ centro diurno municipale Legge 328/00 LABORATORIO DIDATTICO° _____________________GIORNI_________________________________ ORARIO ________________________________ °Qualora l’utente per svolgere l’attività di laboratorio necessiti di assistenza di base (non autosufficienza), che non sia già finanziata da altri soggetti a cui spetta per competenza, non va considerata come attività ai fini del punteggio ALTRE ATTIVITA’ STRUTTURATE □ ______________ GIORNI____________________ ______________ORARIO _______________________ (non inserire attività sanitarie, ad es. logoterapia, fisioterapia, prestazioni mediche ed infermieristiche) Per attribuire il punteggio occorre sommare i giorni e gli orari delle singole attività. E’ inserito fino a 6 volte a settimana Fino a 9 ore di attività giornaliere Punteggio 0 E’ inserito fino a 6 volte a settimana Fino a 6 ore di attività giornaliere Punteggio 1 E’ inserito fino a 4 volte a settimana Fino a 9 ore di attività giornaliere Punteggio 2 E’ inserito fino a 4 volte a settimana Fino a 6 ore di attività giornaliere Punteggio 4 E’ inserito fino a 2 volte a settimana Fino a 9 ore di attività giornaliere Punteggio 6 E’ inserito fino a 2 volte a settimana Fino a 6 ore di attività giornaliere Punteggio 7 E’ inserito fino a 2 volte a settimana Fino a 3 ore di attività giornaliere Punteggio 8 Non è inserito in nessuna attività Punteggio 10 TOTALE PUNTEGGIO CONDIZIONE SOCIO AMBIENTALE (punteggio massimo 14) ________ 93 PARTE DI STRETTA COMPETENZA DELLE A.A.S.S.L.L. DIAGNOSI ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________ ASPETTI FUNZIONALI E COMPORTAMENTALI ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ RILEVAZIONE DELL’AUTOSUFFICIENZA E AUTONOMIA AUTOSUFFICIENZA: presuppone la capacità di svolgere da soli le normali attività relative alla cura e al mantenimento del proprio corpo e agli interventi nella sfera motoria e sensoriale, essere in possesso di abilità per l’alimentazione, per l’igiene della persona e dell’ambiente di vita, per la mobilità ecc. Quando la non autosufficienza deriva da una disabilità intellettiva o psichica il programma di aiuto dovrà avere anche valenza educativa. Alcuni problemi di non autosufficienza possono essere risolti con programmi di riabilitazione funzionale, con l’aiuto di protesi, ortesi e ausili. Quando tali interventi non sono risolutivi occorre prevedere l’intervento di aiuto di un’altra persona. AUTONOMIA: riguarda il campo competenze che attengono allo sviluppo della persona. L’autonomia è il risultato di un processo di apprendimento e di crescita che, partendo da un uso corretto e proficuo di interventi educativi familiari, scolastici e sociali, sviluppa capacità di autodeterminazione per la propria esistenza, fino, ove possibile, alla rappresentazione e alla costruzione di un personale progetto di vita. Tutto ciò implica uno sviluppo di capacità che permette di dotarsi di obiettivi, di fare delle scelte, di prendere iniziative, di avere orientamenti e piaceri a cui tendere, di stabilire, esercitare e sviluppare relazioni sociali. 94 ATTRIBUZIONE PUNTEGGIO I punteggi dovranno essere attribuiti in considerazione dell’età dell’ utente. (Ciò non penalizza i minori poiché le liste di attesa sono distinte per l’area minori e l’area adulti). 5. RILEVAZIONE DELL’AUTOSUFFICIENZA ( Punteggio massimo 27 ) DEAMBULAZIONE E MOVIMENTAZIONE in rapporto all’età Deambula autonomamente Deambula con il sostegno di una persona o il deambulatore, o i canadesi Si muove autonomamente con sostegno di ausili (carrozzina) Si muove solo con il supporto di ausili ( carrozzina) e di una persona E’ completamente allettato ed intrasportabile Adeguata Parzialmente adeguata* Parzialmente adeguata* Inadeguata Gravemente Inadeguata 0 1 4 6 9 *Non è possibile cumular ei punteggi che riportano la valutazione parzialmente adeguata . IGIENE PERSONALE in rapporto all’età Si lava le mani si No Si lava i denti si No Si fa il bidet si No Si lava i capelli si No Si pettina si No Si fa la doccia/bagno si No Con aiuto Con aiuto Con aiuto Con aiuto Con aiuto Con aiuto Autosufficiente 0 Parzialmente 2 autosufficiente Non autosufficiente 3 L’utente è considerato non autosufficiente qualora vengano attribuite almeno 3 voci con “no”. CONTROLLO SFINTERICO in rapporto all’età E’ autosufficiente nelle funzioni urinarie si E’ autosufficiente nelle funzioni escretorie si Autosufficiente Parzialmente autosufficiente Non autosufficiente Con aiuto Con aiuto 0 2 3 CAPACITA’ DI VESTIRSI in rapporto all’età Si infila i vestiti si Sa abbottonarsi si Sa allacciarsi le scarpe si Sa spogliarsi si Autosufficiente Parzialmente autosufficiente Non autosufficiente no no no no no no Con aiuto Con aiuto Con aiuto Con aiuto 0 2 3 N.B.: L’utente è considerato non autosufficiente qualora vengano attribuite almeno 3 voci con “no”. 95 ALIMENTAZIONE in rapporto all’età Autosufficiente Usa la forchetta Usa il cucchiaio Usa il coltello Si versa l’acqua si si si si si no no no no no Con aiuto Con aiuto Con aiuto Con aiuto Autosufficiente 0 Parzialmente 2 autosufficiente Non autosufficiente 3 L’utente è considerato non autosufficiente quando necessita di alimentazione artificiale o di essere imboccato. PREPARAZIONE DEI PASTI in rapporto all’età E’ totalmente autosufficiente nella preparazione dei pasti Necessita di supporto nella preparazione dei pasti Totalmente dipendente CURA DEL PROPRIO AMBIENTE in rapporto all’età E’ in grado di rifarsi il letto si E’ in grado di curare la sua stanza si E’ in grado di apparecchiare/sparecchiare si E’ in grado di lavare i piatti si Autosufficiente Parzialmente autosufficiente Non autosufficiente Autosufficiente 0 Parzialmente autosufficiente Non autosufficiente 2 3 no no no no Con aiuto Con aiuto Con aiuto Con aiuto 0 2 3 L’utente è considerato non autosufficiente qualora vengano attribuite almeno 3 voci con “no”. TOTALE PUNTEGGIO RILEVAZIONE AUTOSUFFICIENZA ( Punteggio massimo 27) ______ 6. RILEVAZIONE DELL’AUTONOMIA ( Punteggio massimo 21 ) LINGUAGGIO E COMUNICAZIONE in rapporto all’età Comunica con linguaggio verbale si Comunica con linguaggio gestuale si Comunica con linguaggi alternativi si Il linguaggio è difficoltoso, ma congruo si Sa esprimere le proprie necessità si Sa esprimere i propri sentimenti/ emozioni si Sa chiedere informazioni si no no no no no no no Comunica utilizzando un linguaggio adeguato Comunica utilizzando linguaggi alternativi o la comunicazione è difficoltosa Non comunica 0 2 3 96 RELAZIONI SOCIALI in rapporto all’età È’ in grado di stabilire relazioni con gli altri Adeguata È’ in grado di stabilire relazioni con gli altri, ma vive in un Parzialmente Adeguata * contesto non facilitante Tende a stabilire rapporti solo con le figure di riferimento, Parzialmente Adeguata * Sta bene con gli altri ma non prende iniziative relazionali Parzialmente Adeguata * Tende ad isolarsi dagli altri e rifiuta la compagnia o le Inadeguata relazioni sono completamente inadeguate *Non è possibile cumulare i punteggi che riportano la valutazione parzialmente adeguata COMPORTAMENTO E RISPETTO DELLE REGOLE in rapporto all’età E’ in grado di rispettare le regole del contesto L’utente ha condotta auto lesiva etero aggressiva agitazione psico-motoria SCELTA E UTILIZZO DEI MEZZI DI TRASPORTO in rapporto all’età E’ in grado di scegliere ed utilizzare autonomamente i mezzi di trasporto Ha bisogno di aiuto parziale E’ totalmente dipendente MOBILITA’ E ORIENTAMENTO SPAZIO-TEMPORALE in rapporto all’età Possiede il concetto di scansione del tempo nella giornata si E’ in grado di attraversare la strada si Sa orientarsi nel quartiere si Conosce la strada di casa sua si no no no no si si 0 2 0 1 1 2 3 no no 1 0 0 2 3 Con aiuto Con aiuto Con aiuto Con aiuto Autonomo 0 Parzialmente autonomo 2 Non autonomo 3 L’utente è considerato non autonomo qualora vengano attribuite almeno 3 voci con “no”. USO DEL TELEFONO/ USO DELL’OROLOGIO /USO DEL DENARO in rapporto all’età E’ autonomo nell’uso del telefono si no Con aiuto Sa solo rispondere alle chiamate si no Con aiuto Sa leggere l’ora si no Con aiuto Conosce l’uso del denaro si no Con aiuto Sa gestire in modo appropriato il denaro si no Con aiuto Autonomo Parzialmente autonomo Non autonomo 0 2 3 L’utente è considerato non autonomo qualora vengano attribuite almeno 3 voci con “no”. PROCURARSI BENI E SERVIZI in rapporto all’età E’ in grado di comprare e procurarsi ciò che serve quotidianamente Necessita di aiuto parziale (deve essere accompagnato e/o supportato) Totalmente dipendente 0 2 3 TOTALE PUNTEGGIO RILEVAZIONE AUTONOMIA ( Punteggio massimo 21 )_______ 97 SINTESI FINALE PUNTEGGI DIMENSIONE ANALIZZATA PUNTEGGIO MAX PUNTEGGIO 1. CONDIZIONE PERSONALE 22 2. CONDIZIONE FAMILIARE 10 3. SITUAZIONE ECONOMICA 6 4. CONDIZIONE SOCIO AMBIENTALE 14 5. RILEVAZIONE AUTOSUFFICIENZA 27 6. RILEVAZIONE AUTONOMIA 21 TOTALE 100 LIVELLO DI INTENSITA’ ASSISTENZIALE: □ ALTO □ MEDIO- ALTO □ MEDIO □ BASSO Range per intensità di bisogno: Livello Alto: (minimo punti 70 max 100) Livello Medio-Alto (minimo punti 55 max 69) Livello Medio: ( minimo punti 36 max 54) Livello Basso: ( minimo punti 10 max 35 ) SEGNALAZIONE DI URGENZA E/O RICHIESTA DI DEROGHE 98