scheda di iscrizione convegno

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SCHEDA DI ISCRIZIONE CONVEGNO
Cinisello Balsamo (MILANO) 25 OTTOBRE 2014
Cognome ____________________________________ Nome ______________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________________
Nata/o a ______________________________________ Prov._________ il ___________________
Residente in Via ___________________________________________________________________
Cap ___________ Città __________________________________ Provincia ________________
Professione _______________________________________________________________________
Telefono_____________________________________ Cellulare _____________________________
e-mail ____________________________________________________________________________
Desidero effettuare la seguente iscrizione (barrare la casella corrispondente):
€ 60,00*
Quote di Iscrizione
Quote di Iscrizione per allievi Scuola Cura di Sé, Scuola Philo,
Nonterapia, Scuole accreditate Assocounseling, Master Culture
€ 50,00*
Simboliche, Soci CIPRA.
* La cifra include 10 € di iscrizione all’Associazione Dià (www.dialogicodialettica.it).
Pagamento da effettuare tramite bonifico bancario alle seguenti coordinate:
IBAN IT12Y0542811103000000002848 Causale: Nome e Cognome, Convegno del 25 Ottobre
Si prega di inviare via e-mail all’indirizzo [email protected] la scheda d’iscrizione
compilata e la copia della contabile del bonifico.
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Ai sensi del D.lgs 196/2003, le informazioni fornite verranno trattate per finalità di gestione amministrativa dei convegno e la formazione di elenchi e
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Data ________________________________ Firma ______________________________