Il ruolo del Pronto Soccorso nell`integrazione fra Degenza e Pronto

Descrizione Approfondita al Corso : http://www.118er.it/gecav/dettaglio_corsi.asp?id=846
Titolo
Metodo
Ore
Docente
Lezione
14.30Caruso Fulvia
16.30
Giorno
Visione olistica dell’assistenza.
•
Presa in carico:
o Rischio Lesioni – materasso
antidecubito e consulenza esperti
degenza
o Rischio Cadute
o Sensibilizzazione impiego
Emocoltura e Urinocoltura
Modello Complessità Assistenziale – Intensità di
Cura:
•
Sistemi di misura in particolar modo VIEWS
Casi
Lezione
Casi
16.30Calza Antonella
18.30
14.30Fabbri Riccardo
15.30
Registrazione e trasmissione atti assistenziali
Lezione
Case Manager e ruolo ricoperto nel percorso UDBDegenza
Lezione
15.30Carini Lara
Simulazioni 16.30
Impiego Garcia (no sociale):
•
Consulenza Case Manager per gestione
pazienti con Dimissioni Difficili
• Ausili temporanei
• PDTA Scompenso
Rete Territoriale Domiciliare:
•
Ausili temporanei
15 e 17
aprile
Lezione
16.30Carini Lara
Simulazioni 17.30
Lezione
17.30Mengoli Antonella
Simulazioni 18.30
20 e 28
aprile
Approccio Olistico
Caruso Fulvia
Approccio olistico
•Definizione di salute OMS 1948
• "Uno stato di completo benessere fisico,
mentale e sociale e non la semplice assenza
dello stato di malattia o di infermità."
Approccio olistico
•Chi siamo
•Decreto Ministeriale numero 739 del 1994.
• profilo professionale dell’infermiere, con una propria autonomia
e responsabilità.
• Legge numero 42 del 1999 Nascita del Codice Deontologico,
conseguente ad abrogazione del Mansionario.
• La disciplina infermieristica viene riconosciuta scienza e dotata
di un proprio oggetto di studio “ l'uomo “, di un metodo che è un
modo di ragionare, di teorie per sviluppare il processo di nursing,
di un fine l'erogazione di assistenza infermieristica
Cambiamento
•Siamo passati dal
•TO CURE
•Curare risolvere
al
TO CARE
Prendersi cura
Approccio olistico
•Definizione
•L’uomo è un complesso di sistemi dove il ”tutto è più che la
somma delle sue parti”, composto da sistemi interni in sinergia tra
loro (cognitivi, emozionali, comportamentali) e in continua
interazione con l’ambiente esterno strutturato anch’esso in sistemi
(famiglia, lavoro…). Qualsiasi cambiamento all’interno di ogni
sistema può ripercuotersi sul benessere delle persone.
Approccio olistico
La salute è perciò un equilibrio dinamico tra
corpo, mente, contesto e ambiente
Ambiente
Dimensione
fisiologica
Dimensione
psicologica
Dimensione
socio culturale
Approccio olistico
•Prospettiva olistica
•Prendersi cura non solo della malattia ma delle
conseguenze che essa può portare nelle tre
dimensioni (fisica, psichica, sociale)sul vivere
quotidiano e sull'autonomia della persona
malata.
Approccio olistico
•Bisogno
•Definito come condizione in cui si esprime
mancanza o carenza
•che deve essere soddisfatto con azioni di tipo:
•Sostitutivo
•Compensativo
•Educativo o di supporto
Approccio olistico
•Presa in carico
•Momento fondamentale nel processo di cura,
corrisponde alla fase in cui si entra in relazione con la
persona malata, con il contesto (familiari/caregiver) e
l'ambiente in cui vive.
•E' articolato in osservazione e relazione consente di
definire i bisogni e la formulazione di un piano
assistenziale personalizzato e di avviare un ipotesi
sulla dimissione e il percorso di continuità delle cure.
Approccio olistico
•Strumenti
•Documentazione assistenziale
strumento che conduce nel percorso
•Teorica di riferimento
•Teorica N. Roper (attività di vita)
•dipendenza-autonomia
•Modello assitenziale
•Modello intensità clinica complessità assistenziale
Approccio olistico
•Valutazione del rischio in funzione di azioni
proattive
•Rispetto al rischio di caduta e rischio di
sviluppare lesioni da pressione.
Approccio olistico
•Pratiche basate su conoscenza ed esperienza con
la collaborazione di professionisti che hanno
sviluppato un expertise specifico, quindi
consulenti preziosi.
Approccio olistico
•Buon lavoro e
•Grazie per l'attenzione
Modello Complessità
Assistenziale – Intensità di
Cura
Calza Antonella
Modelli Assistenziali
Sono influenzati:
 dallo scenario della sanità
 dalle risposte che l’organizzazione intende dare ai
propri utenti
 dai valori della professione infermieristica (D.M.
794/94)
 dalle norme nazionali-regionali
 dal quadro epidemiologico nazionale
Modelli Assistenziali
L’evolversi del contesto assistenziale di cura
rivolto alla persona
I processi di miglioramento del livello di
assistenza erogata volti a migliorare
l’appropriatezza
Le aumentate capacità dei professionisti
Le esigenze di un corretto impegno delle
risorse secondo i principi di efficacia-efficienza
Portano
A elaborare modelli organizzativi che meglio
rispondono alla correlazione tra:
CONDIZIONI DI MALATTIA
CONGRUENTE RISPOSTA ASSISTENZIALE
Modello Assistenziale
 Cambiamento
 Da una assistenza standardizzata tutto a tutti
 A una assistenza personalizzata in rapporto al
livello di intensità clinica e complessità
assistenziale
Cosa significa guardare l’intensità
di cure per ogni singolo paziente









Rispondere in modo diverso
Per tecnologie
Per competenza
Per quantità e qualità di personale assegnato
Gradi di instabilità clinica
Complessità assistenziale
Autonomia/dipendenza
Capacita’ o incapacita’ di comprensione scelta
Misura le dimensioni precedentemente indicate (MapR
verso Pervinca)
Misurare il peso del paziente (VIEWS)
Criteri di attribuzione al livello di
cura
 Livelli di gravità o instabilità clinica
 Associata ad alterazione di determinanti parametri
vitali
•Gradi di complessità assistenziale
•Associata al livello di assessment clinico assistenziale
Modello Complessità - Principi
Garantire un’assistenza personalizzata
continua e centrata sui bisogni degli assistiti
Rispondere in modo diversificato per
tecnologia, qualità quantità , in base ai diversi
gradi di stabilita/instabilità, autonomia
dipendenza, capacita/incapacità di
comprensione e scelta
Modello Complessità - Principi
Misura le dimensioni sopra indicate al fine di:
 Allocarlo in un setting idoneo, aggregato ad
altri pazienti in base ai bisogni clinicoassistenziali
 Appropriatezza organizzativa-gestionale e
pertinenza professionale
 Garantire la distribuzione delle risorse
correlata alla domanda assistenziale
Modello Complessità - Principi
Migliorare la flessibilità e coerenza nella
gestione del posto letto
Migliorare la coerenza tra setting assistenziale
necessario e setting assistenziale offerto
Garantire una continuità ospedale-territorio
attraverso il processo della dimissione
Modello Complessità - Strumenti
Valutazione del paziente attraverso strumenti
condivisi
Utilizzo e gestione di una documentazione
assistenziale appropriata
Modello Complessità - Strumenti
 Scheda di accoglienza
 Utilizzo di una Documentazione Assistenziale
quella in uso fa riferimento alla Teorica della
Roper:
 Essa prende in considerazione la sfera dei
bisogni del paziente: (alimentazione,
mobilizzazione, eliminazione, ritmo sonno/veglia,
respirazione, igiene e abbigliamento,
comunicazione)
Modello Complessità –
Pianificazione assistenziale
 Attraverso la valutazione dei singoli bisogni si
attribuisce un punteggio che va da 0 a 4 .
 Solo i punteggi da 0 a 3 vengono contemplati (1
dipendente 4 indipendente )
 Essi indicano che vi è un bisogno che verrà
monitorizzato, valutato e mantenuto
documentato
Modello Complessità –
Pianificazione assistenziale
 La pianificazione assistenziale passa attraverso
un processo decisionale
 Sempre attraverso un processo decisionale si
effettuata le attribuzioni al personale di supporto
(foglio delle attribuzione)
 L’infermiere ha la Responsabilità della
supervisone delle attribuzioni, la valutazione
degli obiettivi raggiunti e di eventuali modifiche
Modello Complessità –
Pianificazione assistenziale
 Responsabilità dell’infermiere è:
 Definire l’avanzamento del percorso
assistenziale
 Valutare risultati attesi
 Individuare ulteriori interventi assistenziali
 Definire un percorso di dimissione
Modello Complessità –
Pianificazione assistenziale
Responsabilità decisionale
Responsabilità valutativa
Responsabilità educativa
Responsabilità comunicativa relazionale
Responsabilità documentale
Responsabilità nella supervisione del
personale di supporto
Criteri di attribuzione al livello di cura
specifico
La risposta a tali diversità deve essere
graduata per intensità di cura in “setting
assistenziali” omogenei
Il principio ispiratore dell’organizzazione
della degenza diventa quindi la similarità
dei bisogni e dell’intensità di cure richieste,
piuttosto che la contiguità tra patologie
afferenti ad una disciplina
Criteri di attribuzione al livello di cura
specifico
 Tale modello risponde pertanto ad una logica di
CONGRUENZA VERTICALE dove il livello di
cura e assistenza è appropriata al bisogno, e ad
una INTEGRAZIONE ORIZZONTALE nel
momento in cui gli specialisti intervengono sui
pazienti “ovunque esse siano”, favorendo la
collaborazione multidisciplinare e lo sviluppo dei
percorsi
Classificazione dei pazienti con i codici
colore
ROSSI
pazienti ad elevata intensità clinica e/o assitenziale
BLU
pazienti a media/bassa intensità clinica e/o
assistenziale
Strumenti di Valutazione
MAPr
pervinca
OGGI UTILIZZIAMO
Scheda di accoglienza VIEWS/scheda
infermieristica
Processo di accoglienza
LA SCHEDA DI ACCOGLIENZA è un
documento in grado di definire, in base ad un
punteggio attribuito a diversi item l’area di
allocazione del paziente.
Tale strumento, rapido, obiettivo e
riproducibile, consente di “pesare” la
complessità clinico-assistenziale e quindi di
attribuire al paziente l’area di pertinenza già
all’ingresso.
Scheda di accoglienza
La scheda si compone di due parti, una dedicata
all’intensità assistenziale, la cui responsabilità
della corretta compilazione è dell’infermiere,
con attribuzione di relativo punteggio.
VIEWS VITALPAC EARLY WARNIGN SCORE
Un’altra parte, scheda VIEWS la cui
responsabilità della corretta compilazione è
del medico/infermiere, che prevede la
valutazione dei parametri vitali come indice
dell’instabilità clinica con attribuzione di
relativo punteggio (quindi si otterranno 2
punteggi distinti).
 Portale Web
 Portale fmp
Parola chiave: “Presa in carico”
La buona accoglienza rientra nella buona
pratica assistenziale, in quanto il paziente viene
triagiato, ammesso, trasferito/ricoverato,
accettato, ricevuto, ma spesso
non accolto
Occorre una vera presa in carico del degente e del
suo caregiver
Altri strumenti Briefing

E’ la fase in cui i professionisti, agendo per il
proprio ambito di competenza, decidono in
integrazione l’inserimento di singoli interventi
clinico-assistenziali all’interno del processo
assistenziale globale

Condivisione quotidiana del processo
assistenziale medico - referente di area infermiera diurnista ROP o Case manager
Debriefing
 Costituisce la condivisione di quanto eseguito dal
medico e dall’infermiere nella fase di intervento,
attraverso la verifica dei risultati ottenuti e
l’analisi eventuale degli scostamenti da quanto
pianificato nel briefing.
 Racchiude inoltre la fase della successiva
pianificazione, i cui interventi vengono attuati nel
corso della giornata e i cui esiti saranno analizzati
in fasi successive.
 Il risultato è un’attività clinico - assistenziale che si
realizza attraverso processi ad alta integrazione
multidisciplinare, riorganizzata secondo differenti
responsabilità cliniche ed infermieristiche.
Riflessioni
 Come la vedete l’utilizzo di questi strumenti
anche in PS/UBD?
 RIFLESSIONE LA DISCUSSIONE A DOPO
Processo della Dimissione
 LA DIMISSIONE E’ UN PROCESSO E NON UN
EVENTO ISOLATO
 LA SUA PIANIFICAZIONE DEVE ESSERE PRECOCE
AL FINE DI CREARE LE CONDIZIONI IDEALI
AFFINCHE’ SIA OPERATORI CHE PAZIENTI E CARE
GIVER SIANO IN GRADO DI PRENDERE LE
DECISIONI MIGLIORI
Processo della Dimissione
 La dimissione del paziente fragile deve avvenire in
modo protetto cosicché all’assistito vengano
fornite le prestazioni ed i servizi sanitari, sociosanitari e sociali integrati necessari, appropriati ed
erogabili a livello territoriale.
 La dimissione protetta del paziente fragile,
presuppone una continuità assistenziale e richiede
che la dimissione sia
L’intero processo prevede pertanto vari
protagonisti con
funzioni, competenze ed attività proprie
“PROTETTO” significa
 Individuare i bisogni nei pazienti fragili
 Attivare una collaborazione tempestiva tra:
 Ospedale
Territorio
Casa della Salute
Attraverso l’attivazione dei:
 PCAP MMG Servizi sociali CRA Temporanee
Hospice
LE FASI DELLA DIMISSIONE
FASE 1
FASE 2
SEGNALAZIONE
Obiettivi:
Individuare sin dall’ingresso
I pazienti “ fragili” che possono
necessitare di un
percorso di dimissione protetta
Attivare precocemente la raccolta
di informazioni a carattere clinico
Assistenziale-sociale
Avviare una tempestiva
collaborazione( entroi primi 3 gg)
tra le strutture e le risorse
presenti sul territorio
FASE 3
INQUADRAMENTO
PROBLEMATICHE
Obiettivi:
Assicurare momenti di
Scambio tra Operatori per
inquadrare meglio le
Problematiche e le possibili
Opzioni
Focalizzare le specifiche necessi
tà individuando se si tratta di
Caso semplice o complesso
per migliorare e accelerare
Le risposte
Aggiornare le informazioni
in relazione alla
Evoluzione delle condizioni
Cliniche.
Predisporre un piano
assistenziale
Attivare la VMD
FASE 4
PROGRAMMAZIONE
DIMISSIONI
Obiettivi:
DIMISSIONE e
PRESA IN CARICO
TERRITORIALE
Obiettivi:
Realizzare una organizzazione
Appropriata e tempestiva dei
servizi necessari alla dimissione
Trasferire tutte le informazioni
Necessarie alla presa in carico
della persona
Assicurare l’ approvvigionamento
Di ausili e presidi necessari
Garantire la continuità e la
sicurezza Clinico-assistenziale
nel passaggio dall’ospedale
al domicilio
Verificare le condizioni cliniche
Del Paziente in modo da stababilire
la necessità di modifiche
del programma di dimissione
PUNTI DI FORZA del modello per
complessita’
 Migliore garanzia di posti letto - riequilibrio dell’offerta
 Migliore coerenza tra setting assistenziale necessario e setting
assistenziale offerto
 Gestione più flessibile e razionale dei posti letto
 Professionalizzazione del personale
 Miglioramento della pertinenza professionale ( revisione delle
attività da visita medica a tutti a briefing e defriefing,
aumento del tempo-lavoro dedicato a pianificazione
assistenziale – pianificazione della dimissione)
PUNTI DI FORZA del modello per
complessita’
 Migliore distribuzione dei carichi di lavoro
 Risk Management efficace da reattivo a proattivo
 Definizione dei sistemi di valutazione – misura dei
pazienti (scheda d’accoglienza)
 Definizione della documentazione assistenziale
 Pianificazione della dimissione protetta
PUNTI DI DEBOLEZZA
 Necessario adattamento dei professionisti a un
modello di competenze , visione per obiettivi
piuttosto che visione per compiti .
 Cultura dei clinici: superamento del principio di
territorialità; superamento della cultura medicocentrica identificazione dell’equipe con
riconoscimento degli ambiti
autonomia/responsabilità delle specifiche
professioni.
Punti di debolezza
la Resistenza dei professionisti
 L’infermiere che lavora per compiti…
 L’infermiere che rimane un esecutore….
 L’infermiere che attribuisce la responsabilità ad altri …..
Non potrà far altro che CAMBIARE
poiché
Punti di debolezza
la Resistenza dei professionisti
Le leggi ce lo dispongono
Il codice ce lo fornisce come imperativo
Ce lo richiede la società, ovvero il cittadino….. Il
cittadino malato, la sua famiglia e/o suoi care
giver
L’ESPERIENZA DEL MODELLO
Il modello applicato ci ha permesso di
ridistribuire le funzioni tra i vari professionisti
e di riappropriarci dei nostri specifici
professionali;
Ha rimesso al centro dei nostri atti il malato e
la sua famiglia;
Ha reso evidente le competenze professionali
degli Infermieri
Grazie per l’attenzione
I cambiamenti devono essere visti come una
opportunita’…..
Piano Attività UDB
Fabbri Riccardo
Inizio Attività
Allestimento/Controllo carrello e postazione
pz (spazio degenza)
Controllo attrezzature, Presidi, Elettromedicali
Consegne Collega:
 Turno Notte, Triagista
 Turno Mattina, UDB Notte
ECG
Prelievi da inviare entro le 7,30
Presa in Carico Pazienti
 Accoglienza del paziente e dei care-giver:
 Collocazione
 Illustrazione UO e Organizzazione.
 Consegne infermieristiche e presa visione
documentazione assistenziale:
 Scheda Infermieristica UDB
 Areas - Diario Infermieristico
 Anamnesi infermieristica
 Briefing con medico per presa in carico pz
 Valutazione condizioni generali
 Colloquio informativo con i familiari
Identificazione dei Problemi e dei
Bisogni Assistenziali
Identificazione dei bisogni primari/problemi
assistenziali del malato legati alla singola
patologia
Verifica dello stato di autonomia-dipendenza
del paziente
Gestione della terapia giornaliera da
domicilio (cronica)
Pianificazione del progetto
assistenziale
«Misurazione» Paziente attraverso Scale:
 Conley (Areas)
 Braden (Cartacea)
 VIEWS – Scheda Accoglienza PS
Portale web
Portale fmp
Elaborazione obiettivi a breve termine,
condivisione all’interno dell’equipe
Valutazione della necessità di Contenzione
Braden - MAD
Da associare
completa e firmata
alla richiesta di
Materasso
Antidecubito
(MAD)
Conley - Contenzione
Da associare
completa e
firmata in
caso di
Paziente a
Rischio
Caduta Contenzione
Attuazione degli interventi
personalizzati
 Realizzazione di interventi professionali specifici
(assistenziali, educativi, tecnici) in collaborazione con
personale di supporto:
 Controllo Parametri Vitali
 Esecuzione prelievi
 Esecuzione ECG
 Somministrazione terapia
 Attività infermieristiche per diagnostica (gestione
interfacce)
 Cure igieniche
 Medicazioni
 Mobilizzazione
 Alimentazione
Controllo Parametri Vitali
 Da inserire su Areas
ECG da eseguire a tutti i Pazienti UDB al
momento acceso
Somministrazione Terapia
Prescrive
Somminis
tra
Verifica raggiungimento obiettivi
assistenziali
Monitoraggio/Rivalutazione paziente
Assistenza al bisogno
Attuazione Piano Terapeutico Assistenziale
Eventuale consulenza con Case Manager
Degenza
Diario Infermieristico
Tenere traccia su Areas di ciò che viene fatto
al paziente
Gestione Sistema Informativo
 Sistema Consegne

Compilare Consegna Giornaliera
 Documentazione sanitaria UDB

Compilare Scheda Consegna UDB
 Scheda Accoglienza PS:

Compilare scheda in qualsiasi contesto:
 Dimissione/Trasferimento/Ricovero
 Areas




Compilare Diario Infermieristico
Valutazioni PV
Terapia Somministrata
…..
 Galileo

Garsia per Dimissioni Protette
 Accoglienza Cartella Infermieristica Degenza

Schema TIME per medicazione
Valutazione dei casi clinici da
ricoverare
Programmazione dell'orario di trasferimento
in accordo con l'UO che accetta il paziente
Informazione agli infermieri riceventi
Chiusura cartella integrata, dimissione
infermieristica
Informazione al malato e ai parenti sulle
motivazioni della dimissione e/o ricovero
Valutazione dei casi clinici da
ricoverare
 Raccolta della documentazione clinica ed
infermieristica ed invio al reparto accettante con
documentazione di Reparto:
 scheda Accoglienza
 scale di Braden/Conley/TRST
 preparazione FUT
 scheda TIME in caso di Lesioni e
Medicazioni in atto
 Scheda accoglienza che identifica Area Ricovero
(Rossa o Blu)
 Diario Infermieristico
Scheda Accoglienza Reparto
Scheda
Accoglienza
Reparto
Scheda Accoglienza PS
Diario Infermieristico
Diario
Infermier
istico
Valutazione dei casi clinici da
dimettere/trasferire
 Informazione al paziente e ai parenti sulle motivazioni della
dimissione e/o trasferimento.
 Chiusura cartella integrata, dimissione infermieristica
 In caso di Dimissione Protetta compilare Garsia
 Ev consulenza Case Manager Degenza/PCAP
 Per cittadini di Medicina-Imola contattare servizio
domiciliare
 Rimozione di eventuale accesso venoso (da valutare se utile
per assistenza domiciliare
 Consegna della dimissione e informazioni correlate
 Attivazione ed esecuzione trasporto per trasferimento
Garsia
Garsia –
Dimissione
Protetta
In caso di Exitus
Constatazione
Tanatogramma
Ricomposizione della salma
Sostegno psicologico ai parenti
Chiusura Attività
 Consegne Collega
 Triagista (turno mattina) in caso di pazienti ancora in
gestione UDB
 UDB Mattina (turni notte)
 Predisporre Lavoro per Turno Notturno/Mattina
 Ripristino carrello-postazione paziente (spazio
degenza)
 Segnalare mancanze per consentire il loro ordine
Progetto UDB
Case Manager Carini Lara
Modello Intensità di Cura e
Complessità Assistenziale
Adottato nella RER e da ottobre 2013
applicato nell’ospedale di Budrio.
Prevede impiego nell’area acuti (alta e media
intensità) del Case Manager.
Prevede «pesatura» paziente già in Pronto
Soccorso
Case Management
Organizzazione dei servizi sanitari basato sulla
Centralità del Paziente
Integrazione e coordinamento tra enti
erogatori e professionisti a garanzia di:
 Efficacia ed efficienza prestazioni clinico e socioassistenziali
Case Management
Garantisce assistenza appropriata in termini
di:
 Prestazioni
 Risorse necessarie
 Percorsi
Riduce frammentazione delle cure
Case Manager - Definizione
Case Manager = Gestione del Caso
E’ l’infermiere che si occupa di uno o più casi
con un percorso pre-definito in un contesto
spazio-temporale definito
(P. Chiari 2011)
Il Case Manager Coordina e Traghetta gli
scenari assistenziali applicando il concetto del
Prendersi Cura
Case Manager - Ruolo
 Responsabile del caso e ha come obiettivo:
 Pianificazione di interventi Assistenziali complessi che
vanno dalla Presa in Carico del paziente e della famiglia
alla Dimissione, mantenendo la continuità assistenziale
in ogni fase del percorso, identificando il setting adeguato
nella dimissione
 Nello specifico:
 valuta la situazione della persona da cui nasce il bisogno
 assicura la razionalità del processo presidiando i problemi
dall’ingresso e semplificando le procedure
 migliora l’adesione al progetto di cura attraverso
l’educazione sanitaria assistendo da vicino le persone
Case Manager - Compiti
 Stabilire con l’utente e il team interdisciplinare gli
obiettivi del trattamento e la durata della degenza
 Individuare il piano di dimissione già al momento della
presa in carico
 Attivare le risorse disponibili nel territorio il più
precocemente possibile
 Prendere contatti con le strutture necessarie a
garantire la continuità assistenziale nell’ottica della
dimissione protetta
 Valutare continuamente la qualità dell’assistenza
fornita e le conseguenze dei trattamenti.
Case Manager - Fasi
Segue le fasi del Processo di Assistenza:
 Accertamento per presa in Carico Globale,
utilizzando scale di valutazione, interazione con
infermiere, paziente, famiglia e strutture sociosanitarie
 Identificazione dei Bisogni assistenziali, tramite
«Ragno»
 Elaborazione degli obiettivi ed intervento con
scheda PAP
 Controllo e Valutazione obiettivi raggiunti
Case Manager - Strumenti
Scheda Progetto
Assistenziale
Personalizzato –
PAP (Case
Manager)
Case Manager - Strumenti
Scheda
Accoglienza –
Cartella
Infermieristica
Degenza
T
R
S
T
Case Manager - Strumenti
TRST
Case Manager - Strumenti
Scala Braden
Integrale
Case Manager - Strumenti
Scala Conley
UDB nel Modello per Complessità
Assistenziale
UDB contenuta nella maggior parte dei PS
Spoke, svolge la funzione di collegamento fra
Degenza e Territorio, consente:
 Adeguata «pesatura» paziente
 Presa in Carico Anticipata
 Visione prospettica in termini:
Assistenziali
Dimissione Protetta
Ecc…
UDB - Esperienza di Budrio
Presa in
Carico
• Valutazione
del Caso;
• Erogazione
Prestazione
Medica ed
Infermieristica
CURA
• Predisposizione Ricovero in Reparto
• Dimissioni con Invio a Domicilio
Dimissione
Piano Clinico Assistenziale
• Accoglienza Pazienti
• Analisi Bisogni
Assistenziali
UDB – Esperienza di Budrio
Da ottobre 2013, presa in carico anticipata del
paziente in UDB:
 Case Manager e Medico di Reparto, inquadrano il
paziente ancora prima del ricovero in Degenza
UDB – Esperienza di Budrio
 Coinvolgimento Infermiere UDB alla gestione e
presa in carico del paziente in UDB
principalmente nella fase dell’accertamento che
prevede la:
 compilazione dei dati anagrafici, scale di valutazione
con particolare attenzione alla Braden per la corretta
indicazione all’utilizzo dei presidi antidecubito
 capacità di recuperare informazioni riguardanti il
paziente e chi l’accompagna
 compilazione VIEWS dopo misurazione dei parametri
vitali per la corretta allocazione del paziente in
Degenza
UDB – Esperienza di Budrio
Coinvolgimento Infermiere UDB nella gestione
delle Dimissioni a Domicilio con necessità di
attivazione servizi sanitari e/o sociali:
 Impiego Garsia
UDB – Esperienza di Budrio
Critica in questa esperienza è stata
l’inadeguata condivisione di intenti con i
colleghi ora in PS che provenivano dalle
degenze
Probabile che il loro coinvolgimento potesse
facilitare a “contaminare” i colleghi
dell’emergenza che hanno un approccio al
paziente logicamente così diverso dal nostro
UDB – Esperienza di Budrio - Positivi
Aumento Sensibilità dei colleghi del PS nella
valutazione del pz:
 Materassi e Posture
 Informazioni per destinare il paziente in
degenza (prevalentemente in UDB)
 Informazioni per elaborare piano assistenziale
(prevalentemente in UDB)
UDB – Esperienza di Budrio - Negativi
Scarso Utilizzo Garsia
Scarso Impiego esami Colturali
Scarsa tracciabilità della somministrazione
della terapia, in particolar modo terapia
cronica da domicilio
Dimissione Protetta
PCAP
Mengoli Antonella
Dimissione Protetta
Processo di passaggio organizzato da un
ambiente di cura ad un altro
Si concorda con assistito-familiari-MMGServizi Territoriali
Garantisce Continuità Clinica Assistenziale
Dimissione Protetta
Modalità di Attivazione (P114AUSLBO):
 Definito percorso Clinico-Assistenziale Case
Manager o Diurnista:
1. Contatta PCAP di pertinenza
2. Comunica con Garsia Dimissione Protetta con almeno
3 gg di anticipo
3. Riferisce data Presunta Dimissione
4. Eventuali problematiche Interventi da Predisporre
5. Eventuale materiale occorrente (nutrizione
parenterale, enterale, terapie, compresse)
Dimissione Protetta
 Garsia – Dimissione Protette
 Nella scheda Garsia l’operatore di reparto deve segnalare
tutto quello che è importante trasmettere a operatore
SID di zona per una completa presa in carico, es:
 Lesioni
 Catetere Vescicale
 Terapie
 Esami da Controllare
 Ausili
 Problematiche sociali
 Fragilità (Oncologica, Diabete, Scompenso, BPCO)
 Rete Cure Palliative
 Utente Deambulante e/o Non deambulante
Dimissione Protetta
Garsia – Dimissione Protette
 Compilazione Garsia in tutte le sue parti,
individuando la tipologia:
 Sanitaria
PCAP (problemi percorso sanitario)
 Sociale
SST (problemi sociali)
 Mista
PCAP
SST
PCAP
Punto Coordinamento Assistenza Primaria
 Snodo organizzativo, punto di raccolta e di analisi
delle necessità della persona
 Facilitatore dei percorsi
 Composta da :
Operatore Infermieristico
Medico
Assistente Sociale
Fisioterapista
PCAP - Infermiere
 Operatore Infermieristico:
1. Predispone una prima organizzazione degli
interventi – smista al SID di competenza e Casa
Salute
2. Lavora nella logistica della presa in carico
3. Verifica intero percorso
4. Contatta – Comunica via mail con MMG di
riferimento
5. Promuove – Attiva il percorso e la modalità idonea di
presa in carico da parte dei Servizi Socio-Sanitari
PCAP - Infermiere
Segnalazione di un Caso
PCAP (Presa in Carico) e gestione pz verso:




Strutture Residenziali
Assistenza Domiciliare
Ambulatorio
Casa Salure
PCAP – Fisioterapista PVF
Punto Valutazione Fisioterapica
 Qualora emerga necessità ausili o continuità
riabilitativa domiciliare, viene interpellato
(telefono o mail), seguendo procedura aziendale
della continuità assistenziale Ospedale Territorio
PCAP
Controlla trasferimenti Post Acuzie
(superamento fase acuta, necessario
trasferimento per ulteriore periodo di degenza
per bisogni socio-sanitari) su apposita scheda
Garsia/Cempa
Mantiene i contatti con le strutture
accreditate e aziendali
Autorizza eventuali richieste di proroga in
preparazione della Dimissione Protetta
PCAP
 Funzioni
 Trasporto seguendo normativa novembre 2013
 AMF (trasfusioni, albumine, terapie) secondo
contratto aziendale
 Visite Specialistiche Domiciliari
 Rete Cure Palliative
 ADI-ANT secondo contratto aziendale
 Ossigeno
PCAP
Si rapporta con collega Assistente Sociale
Territoriale Savena-Idice (via mail o telefono):
1. Casi segnalati complessi
2. Problemi Sociali Prioritari
Una volta visionati invia Assistente Sociale di
zona per la Presa in Carico
Garsia - Sociale
Situazioni i cui si abbia bisogno di:
 Pasti a domicilio
 Assistenza di base per Cure Igieniche
Servizi a pagamento, dove occorre che pz o
familiare sia informato e previo Contratto
Scritto con Assistente Sociale
Pratica con tempi lunghi per coinvolgimento
assistenti sociali, valutazioni socioeconomiche del paziente clinicamente stabile
Garsia - Sociale
Attenzione a segnalare uno stato generico di
fragilità (anziano che vive solo, ecc…) senza
richieste concrete di intervento
Le situazioni di difficoltà (solitudine, indigenza,
ecc…) spesso sono Emergenze Sociali per le
quali i servizi sociali hanno percorsi dedicati