Alfred L. Frank
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L’INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 2 n° 1, 1998 Riassorbimento invasivo extracanalare: un aggiornamento ALFRED L. FRANK, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE Riassorbimento invasivo extracanalare: un aggiornamento Alfred L. Frank, DDS Il Riassorbimento Invasivo Extracanalare (R.I.E.) si distingue dalle classiche forme di riassorbimento interno o esterno. È solo grazie ad una completa comprensione di queste differenze che è possibile formulare una diagnosi differenziale ed un piano di trattamento completi. Figura 1 Rappresentazione schematica del Riassorbimento Invasivo Extracanalare. A sinistra: riassorbimento intraosseo. Al centro: la lesione, partendo dalle pareti periferiche del dente, riassorbe gli elementi dentinali ma non invade la polpa. A destra: R.I.E. sopraosseo o crestale (Da: Frank AL, Simon JHS, Abou Rass M., et al: Clinical and Surgical Endodontics, Concepts in Practice. Philadelphia, JB Lippincott Co., 1983 - modificati). 1 Pag. - 12 Storia Il R.I.E. non rappresenta certamente una forma di riassorbimento osservato o classificato di recente. Per esso in passato è stata formulata una gran pletora di definizioni. Già nel 1920, localizzato nei denti anteriori, era stato chiamato “macchia rosa di Mummery”.1 Altre definizioni furono: riassorbimento spontaneo intermittente,2 riassorbimento escavante,3 riassorbimento cervicale periferico,4 riassorbimento progressivo intracanalare,5 riassorbimento esterno,6 riassorbi- mento cervicale esterno,7 riassorbimento interno asimmetrico, 8 riassorbimento interno con sostituzione9 e riassorbimento progressivo esterno-interno.10 Tuttavia il R.I.E. è ancora oggi spesso mal compreso, mal diagnosticato e non correttamente identificato. Molti testi odierni, per mancanza di una più specifica identificazione, continuano a chiamare questa forma di riassorbimento completamente differente dalle altre, come riassorbimento idiopatico. L’ampia varietà dei termini e delle definizioni suddette hanno generato considerevole confusione nei fattori clinici e nella localizzazione, che sono parte integrante nello sviluppo di questo tipo di riassorbimento. Quasi tutte le definizioni proposte falliscono nel mettere in luce l’origine esterna di questo difetto prima dell’invasione della dentina interna alla radice. Inoltre non stabiliscono che il difetto circonda la radice, piuttosto che trae origine dal canale radicolare. Non è associato né coinvolge la polpa dentale nonostante l’alto grado di invasività (Fig. 1). Per maggior chiarezza quindi occorre distaccarsi dai termini precedentemente menzionati per definire la natura di questo tipo di riassorbimento in maniera più chiara. La definizione dovrebbe essere comprensibile, basata sull’eziologia e localizzazione nella radice in relazione al canale radicolare. Per queste ragioni e per aiutare nell’identificazione di questa forma di riassorbimento fu introdotta la definizione di “riassorbimento invasivo extracanalare”.11 È fondamentale che tutto ciò che caratterizza questa complessa patologia venga discusso e descritto. Solo attraverso una comprensione completa infatti sarà possibile sviluppare una modalità di trattamento che migliori il potenziale di guarigione per una prognosi più favorevole. L’Informatore Endodontico Vol. 2, Nr. 1 1998 Eziologia Un fattore eziologico primario per il R.I.E. è stata presunta essere la lesione e l’irritazione del legamento parodontale. Questo può essere causato da una eccessiva pressione ortodontica12 o dalla pressione causata da un’eruzione ectopica.13 I R.I.E. crestali e sopraossei sono stati osservati comparire dopo procedure di sbiancamento interno.14 A tutt’oggi, lo sviluppo imprevedibile di questo riassorbimento ha impedito di formulare valide conclusioni per quanto riguarda la sua eziologia. Caratteristiche patognomoniche e diagnosi Questa condizione patologica presenta delle caratteristiche specifiche e distintive che aiutano nel formulare una diagnosi definitiva. Valutazione radiografica La prima indicazione della presenza del R.I.E. è rilevata generalmente durante l’esame di radiografie periapicali di routine. Nella dentina che circonda lo spazio canalare risulta evidente un’area di riassorbimento irregolare e “tarlato”. Ciononostante, esiste una netta separazione dal canale, data dalla presenza di un guscio protettivo e resistente15 (Fig. 2). Il grado più avanzato di questo processo può apparire come una radiotrasparenza più scura e definita. Sebbene questo difetto possa essere radiologicamente sovrapposto al canale radicolare, un esame attento svela uno spazio canalare dal contorno ininterrotto ed integro (Figg. 4a-6a). Questo fenomeno di protezione risulta ben dimostrato clinicamente dopo la terapia endodontica. Il materiale da otturazione canalare rimane confinato all’interno del canale radicolare, nonostante gli sforzi fatti nelle fasi di preparazione e condensazione nel tenta- 2 Figura 2 L’integrità del canale radicolare e del suo contenuto appare evidente nonostante l’estesa area di riassorbimento sull’aspetto mesiale della radice palatina di questo molare superiore estratto. tivo di includere il difetto. Tutto ciò è verificabile con le radiografie scattate dopo la fase dell’otturazione (Figg. 4b, 5b). Valutazione pulpare Dando per scontato che il trattamento endodontico non sia stato effettuato, la polpa rimane sensibile ai test elettrico e termico ed il paziente non riferisce alcun sintomo. Porte di accesso Il R.I.E. origina nel cemento adiacente al legamento parodontale in prossimità di una zona che diventa la porta d’accesso. Sebbene generalmente ne sia presente solamente una, sono state comunque descritte porte multiple (comunicazione personale di James H.S. Simon). Il processo invasivo di distruzione ha luogo dopo che il R.I.E. ha raggiunto la dentina. È importante notare come, quando la porta di accesso è bene all’interno dell’osso, non sia evidenziabile né lesione parodontale né ossea in prossimità del legamento parodontale. Fluttuazione Pag. - 13 PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Alfred L. Frank, oggi in pensione dopo oltrequaranta anni di attività limitata all’Endodonzia, ha insegnato presso l’University of Southern California Los Angeles, presso il Veterans Administration Medical Center di Long Beach, California, presso la Università della Loma Linda. E’ stato Presidente dell’American Association of Endodontists, membro e lesione dei tessuti gengivali sarebbero presenti solo quando l’origine esterna è sopraossea. La mancanza di perdita ossea in prossimità della porta di accesso potrebbe renderne difficile la localizzazione e perciò complicare la terapia. Il trattamento di questo riassorbimento richiede l’otturazione della porta di accesso e del difetto dentinale dovuto al riassorbimento. Rilievi istologici Tutte le caratteristiche sopra menzionate sono state verificate mediante l’esame istologico di un dente estratto (Figg. 3c, 3d). La porta di accesso è stata bene identificata, in quanto si apriva nell’area di riassorbimento dentinale (Figg. 3a3c). Era evidente un fenomeno di sostituzione con osso vascolarizzato e, fatto interessante, nessuna risposta infiammatoria era presente, come osservato da Simon in questo campione di R.I.E. intraosseo (Fig. 3c) (comunicazione personale di James H.S. Simon). Ci potremmo aspettare l’infiammazione nel caso in cui la porta di accesso sia sopraossea. L’esame istologico inoltre supporta l’evi- Figura 3a Fotografia di un incisivo laterale superiore con R.I.E. intraosseo, in cui viene evidenziata (freccia) la porta di accesso vestibolare. Figura 3b La radiografia evidenzia (freccia) la porta di accesso relativamente piccola e la notevole estensione dell’area di riassorbimento una volta all’interno della dentina. 3a 3b Figura 3c Sezione istologica del sito di origine. Si noti come il tessuto osseo e il connettivo fibroso stiano sostituendo la dentina riassorbita. Non è visibile alcuna risposta infiammatoria (ematossilina-eosina, 40x). Figura 3d Sezione trasversale a livello dello spazio canalare che mostra il tessuto pulpare chiaramente vitale che circonda un vaso sanguigno ed una terminazione nervosa (ematossilina-eosina, 40x). Pag. - 14 3c 3d dell’American Board of Endodontists. Ha pubblicato un numlero vastissimo di articoli scientifici sulle più prestigiose riviste del settore ed è coautore di numerosi testi di Endodonzia. A lui va il merito, tra l’altro, di aver messo a punto la tecnica di apecificazione come terapia dei denti ad apice immaturo, tecnica che ha permesso di salvare milioni di denti in tutto il mondo. denza clinica di un canale integro, con la sua polpa sensibile e con vasi e nervi funzionanti (Fig. 3d). Diagnosi differenziali In presenza di un R.I.E. nessun riassorbimento è presente nello spazio canalare. Giacché le risposte ai testi pulpari nel R.I.E. e nel riassorbimento interno possono essere clinicamente e radiograficamente simili e giacché entrambi sono asintomatici, dovrebbero essere scattate radiografie addizionali con diverse angolazioni per differenziare le due condizioni. Il R.I.E. sembrerà spostarsi in maniera apprezzabile (Figg. 6a, 6b) mentre il difetto intracanalare del riassorbimento interno rimarrà fermo nella stessa sede rispetto al profilo della radice. Ttrattamento del R.I.E. A seconda della sede dell’origine del processo di riassorbimento, il R.I.E. è anche classificato come intraosseo, cre- stale o sopraosseo. La modalità di trattamento e la prognosi sarebbero basate sulla sua localizzazione, estensione ed accessibilità. La detersione e l’otturazione della porta di accesso esterna e dell’area del difetto è comunque l’obiettivo primario della terapia del R.I.E., indipendentemente dalla sua localizzazione. Intraosseo Quando la localizzazione è intraossea è difficile, se non impossibile, esporre il difetto per la sua correzione. Non esiste una lesione parodontale che, mediante il sollevamento di un lembo chirurgico, ci possa aiutare nel localizzare la sua sede. Un trattamento proposto per questa condizione è stato precedentemente pubblicato.10 Questo trattamento è basato sulla necessità di detergere il difetto e chiuderne l’accesso mediante un approccio coronale (Fig. 4a). Per ottenere questo è necessario rimuovere la polpa ed otturare il canale radicolare come di rou- Figura 4a La radiografia preoperatoria degli incisivi centrale e laterale superiori mostra la presenza di R.I.E. in entrambi i denti. 4a 4b Figura 4b Radiografia postoperatoria. Nonostante la preparazione piuttosto generosa e la energica condensazione laterale della guttaperca in entrambi i denti, non è visibile materiale da otturazione all’esterno dello spazio canalare. Pag. - 15 Il riassorbimento invasivo extracanalare tine, con la condensazione della guttaperca (Fig. 4b). Attraverso questa cavità Figura 4c La radiografia è stata scattata dopo l’escavazione dei difetti interni mediante una grande fresa rotonda da bassa velocità. 4c di accesso occlusale, viene quindi localizzato il difetto e deterso meccanicamente mediante una fresa a pallina a gambo lungo (Fig. 4c). Questo è seguito dall’otturazione dell’intero difetto attraverso la cavità d’accesso con un materiale da ricostruzione come ad esempio amalgama (Fig. 4d). La detersione ed otturazione completa del difetto risultano spesso difficoltose per l’accessibilità limitata attraverso un approccio occlusale. È inoltre complicata dalla presenza di emorragia. Tutti questi fattori si sommano nel formulare una prognosi riservata per il trattamento del R.I.E. intraosseo. Sono stati osservati alcuni casi in cui la progressione del riassorbimento sembra essersi arrestata quando valutata con esami radiografici successivi. Vista la prognosi riservata, potrebbe essere giudizioso dunque posticipare la terapia fino a che un ulteriore esame radiografico non dimostri una ripresa del processo. Se ciò avviene, sarebbe preferibile tenta- Figura 4d L’area escavata è stata otturata con amalgama nelle zone sottogengivale e linguale e con composito nelle zone sopragengivale e vestibolare. Figura 4e Eccellente aspetto dopo 5 anni dalla terapia. Pag. - 16 4d 4e L’Informatore Endodontico Vol. 2, Nr. 1 re un trattamento nonostante la prognosi non proprio favorevole piuttosto che assistere semplicemente al progredire del riassorbimento fino all’inevitabile conclusione dell’estrazione. Trattamento sperimentale del R.I.E. intraosseo Una nuova modalità di trattamento per il R.I.E. intraosseo è stata proposta su base sperimentale. Viene preso in considerazione l’utilizzo di un reimpianto intenzionale per esporre la porta di accesso di difficile localizzazione, permettendone così la preparazione ed otturazione prima del reimpianto stesso. È ovvio che la terapia endodontica e l’otturazione del canale vengono completate prima dell’estrazione. Questo trattamento si basa sul potenziale di successo riportato a seguito di reimpianto intenzionale, come suggerito da Arens e coll.16 ed ha dimostrato di essere promettente in una valutazione a breve termine. L’indirizzo sperimentale presuppone un potenziale di successo migliore per questo metodo rispetto alla tecnica cieca descritta precedentemente. Crestale La localizzazione crestale del difetto, rispetto a quella intraossea, ne facilita notevolmente la terapia. Il difetto viene facilmente localizzato attraverso l’accesso coronale a seguito della terapia cana- 1998 lare (Figg. 5a, 5b). La detersione ed otturazione dell’area di riassorbimento mediante amalgama sono più facili da realizzarsi grazie alla posizione occlusale ed alla migliorata visibilità. Grazie al facile accesso, il trattamento del difetto crestale ha buona prognosi. Sopraosseo Il trattamento del R.I.E. sopraosseo consiste nella rimozione della polpa e nell’otturazione dello spazio canalare dopo la sua preparazione. Tutto ciò seguito dalla preparazione dell’area del difetto utilizzando frese e dalla realizzazione di un’otturazione con approccio esterno.11 La prognosi per questa tecnica è favorevole grazie alla relativa facilità nella localizzazione della porta di accesso esternamente. Tuttavia, una migliore comprensione del R.I.E. ha portato a considerare una terapia con approccio più conservativo che tenga conto dell’accessibilità alla porta di accesso (Fig. 6). 5a Figura 5a Radiografia preoperatoria di un secondo premolare inferiore in cui si evidenzia un R.I.E. crestale. Figura 5b La radiografia eseguita dopo il completamento della terapia endodontica evidenzia ancora una volta il canale integro. Il difetto è stato poi escavato ed otturato con amalgama dopo l’otturazione canalare. 5b 5c Figura 5c Radiografia eseguita a 3 anni dal termine della terapia: non risulta evidente alcun ulteriore riassorbimento. Pag. - 17 Il riassorbimento invasivo extracanalare Questo riassorbimento, come precedentemente detto, ha la caratteristica unica di avere lo spazio canalare non interessato dal processo invasivo proprio della dentina circostante, questo perché la polpa è separata dall’area di difetto da un guscio dentinale resistente.15 È stato proposto che qualora l’aspetto esterno del difetto sia localizzato in una ideale posizione vestibolare accessibile, questo venga attentamente escavato senza esposizione pulpare, eliminando così la ne- cessità di includere nella terapia il trattamento canalare17 (Figg. 6c-6g). Sebbene la prognosi sia buona, la terapia deve essere seguita da un follow-up a lungo termine per assicurare che nessuna perforazione o danno alla polpa verificatosi durante la detersione conduca ad un interessamento pulpare ed alla necessità di una terapia endodontica. La necessità successiva di un trattamento endodontico a seguito di una necrosi pulpare non inficia comunque la prognosi favorevole Figura 6a Radiografia preoperatoria di un incisivo laterale inferiore in cui si evidenzia un’area di riassorbimento sovrapposta al canale radicolare (freccia). Figura 6b Con una proiezione disto-mesiale, il R.I.E. (freccia) appare essersi spostato mesialmente, aiutando così nel formulare una diagnosi differenziale fra R.I.E. e riassorbimento interno ad origine pulpare. Il dente risponde ai test pulpari. 6a 6b 6c 6d Figura 6c La fotografia eseguita dopo l’esposizione chirurgica evidenzia la porta di accesso del R.I.E., limitata all’aspetto vestibolare. Il tessuto all’interno del difetto venne attentamente rimosso con strumenti manuali. Figura 6d La preparazione della cavità è stata completata estendendo i margini in dentina sana. Non si rileva alcuna esposizione pulpare. Dell’osso alveolare fu rimosso mediante scalpello. Pag. - 18 L’Informatore Endodontico Vol. 2, Nr. 1 sempre che possa essere eseguita una adeguata terapia. Il mantenimento della polpa non è raccomandato in tutti i casi di R.I.E. sopraosseo. Questo dovrebbe essere considerato solo quando la localizzazione e la posizione della porta di accesso permettono una facile detersione ed otturazione. Il mantenimento della vitalità pulpare non dovrebbe essere preso in considerazione invece quando l’area di riassorbimento è estesa e la visibilità è ridotta. 1998 Discussione Il R.I.E. rimane una condizione endodontica interessante, unica ed ingannevole. È importante che le sue caratteristiche distintive vengano identificate e comprese in maniera completa prima che venga preso in considerazione e realizzato un logico indirizzo terapeutico. Continua ad essere diffuso un errato trattamento che propone di introdurre nel canale radicolare una pasta all’idrossido di calcio per correggere il processo Figura 6e Uno strato protettivo di idrossido di calcio è stato posto in prossimità della parete pulpare. 6e 6f Figura 6f È stata eseguita una otturazione in amalgama senza zinco. Figura 6g Radiografia postoperatoria. 6g 6h Figura 6h Radiografia di controllo dopo 2 anni dal trattamento, senza alcuna evidenza di riassorbimento recidivante. I test pulpari sono normali ed il dente asintomatico. Pag. - 19 Il riassorbimento invasivo extracanalare di riassorbimento descritto in questo articolo. Sebbene possa verificarsi a seguito dell’otturazione canalare un arresto del riassorbimento infiammatorio esterno, questo non è vero per il R.I.E.. La terapia canalare da sola non influenza la progressione di questa forma di riassorbimento. La prognosi incerta del riassorbimento intraosseo merita ulteriore considerazione. È molto difficile impegnarsi in una valutazione statistica dopo il trattamen- Traduzione dell’articolo originale Extracanal Invasive Resorption: An Update Compendium of Continuing Education in Dentistry, Vol. XVI, N°.3, 250-262, 1995. Pag. - 20 to del R.I.E.. Questo primariamente per l’esiguo numero dei casi trattati, la molteplicità delle tecniche utilizzate per la terapia e la confusione riguardo all’identificazione e al trattamento. La prognosi per questa forma di riassorbimento è basata sulla possibilità di una sua completa detersione e otturazione. La realizzazione di questo obiettivo di trattamento dipende dalla localizzazione del difetto all’interno della dentina e dalla sua accessibilità. L’Informatore Endodontico Vol. 2, Nr. 1 BIBLIOGRAFIA 1) - Mummery J.: The pahology of pink spots in teeth. 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