E` OBBLIGATORIO L`USO DEL CASCO

N° GARA
PROTOCOLLO
APERTURA ISCRIZIONI:
26 settembre 2005
CHIUSURA ISCRIZIONI:
24 ottobre 2005
DOMANDA D’ISCRIZIONE
1° CONDUTTORE
Cognome e Nome
Indirizzo
Cap.
Città
Provincia
Patente di guida N°.
Rilasciata a
Scade il
Licenza N°.
Recapito telefonico
Categoria
Scuderia
2° CONDUTTORE
Cognome e Nome
Indirizzo
Cap.
Città
Provincia
CARATTERISTICHE DELLA VETTURA
Marca
Modello
Classe 1
Fino a
1300 cc.

Classe 2
da 1301 a
1600 cc.
Cilindrata
Classe 3
da 1601 a
2000 cc.


Targa
Classe 4
oltre
2000 cc.

Anno
immatricolazione
Ex
Rally

Over
1986

N.B. Si raccomanda il possesso del Certificato medico e tessera ACI in corso di validità per il 1° conduttore da
esibirsi in sede di verifiche sportive
A) Il sottoscritto dichiara di conoscere la Regolamentazione CSAI relativa agli Autoraduni e della Manifestazione, di
accettare senza condizioni e riserve, nonché di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenute.
B) Il sottoscritto dichiara di conoscere perfettamente le difficoltà che il 1° MEMORIAL PERISSINOT comporta e i
rischi che possono derivargli dalla partecipazione; ne accetta la piena responsabilità, sollevando al contempo da questa
il Comitato Organizzatore
La domanda di iscrizione con allegata la quota di partecipazione fissata in € 210,00 (euro duecentodieci/00), in
assegno circolare o vaglia postale, comprensiva di pacchetto servizi (albergo escluso) gadget, buffet lungo il percorso,
nonché del rinfresco del sabato sera, dovranno pervenire al seguente indirizzo con raccomandata:
COMITATO ORGANIZZATORE MEMORIAL PERISSINOT 2005 - c/o
Rally Club Sandro Munari - Via D. Alighieri n. 13 - 40035 Castiglione dei Pepoli (BO).
MOLTO IMPORTANTE
E’ OBBLIGATORIO L’USO DEL CASCO
Per ulteriori informazioni rivolgersi a:
Rally Club Sandro Munari: via D. Alighieri, 13 - 40035 Castiglione dei Pepoli (BO) tel. 0534/91671 fax0534/93671
Auro:335-6550015 Lucio:338-6582462 www.rallyclubsandromunari.it e-mail: [email protected]
FIRMA CONCORRENTE PARTECIPANTE
Legge 31.12.1996 n° 675
Ai sensi e per gli effetti della Legge n° 675 del 31.12.1996, si informa che i dati personali contenuti nella presente scheda saranno inseriti nella banca dati
propria del Rally Club Sandro Munari ed utilizzati esclusivamente per i fini delle manifestazioni sportive, delle loro promozioni e degli adempimenti
connessi con le precisazioni dettate dalle norme dei Regolamenti CSAI.. Con la sottoscrizione della presente il concorrente conferma di essere stato
informato e dà l’assenso al trattamento dei propri dati come sopra evidenziato.