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Foglio di informazione professionale N.61 11 gennaio 1999 LA DISMENORREA Col termine dismenorrea si intende un insieme di sintomi piuttosto complesso che accompagna il flusso mestruale, caratterizzato da una forte componente dolorosa. Si tratta di una sindrome che si calcola possa interessare dal 50 al 90% delle donne nel corso della loro vita riproduttiva. L’approssimazione delle stime deriva dal fatto che mancano criteri standard per inquadrare un problema che si presenta in modo molto variabile: si va infatti dalla comparsa occasionale di crampi durante qualche ciclo a dolori così forti da interferire con le attività della vita di tutti i giorni. Inoltre, molte donne afflitte da questo problema non lo ritengono degno di attenzione medica perché sono convinte che sia “normale” provare dolore durante il ciclo. Il farmacista è spesso l’unico interlocutore di queste pazienti ed è importante che sappia dare loro informazioni corrette e, quando possibile, soluzioni idonee. Il quadro clinico/sintomatologico La dismenorrea si differenzia in dismenorrea primaria, detta anche fisiologica o funzionale, e secondaria. Quest’ultima è secondaria ad una patologia pelvica più o meno grave (endometriosi, fibromi, stenosi cervicali, cisti ovariche, anomalie anatomiche ecc.). Nelle donne con dismenorrea primaria, l’esame fisico non rivela invece alcuna anomalia che possa giustificare la presenza del dolore e viene normalmente diagnosticata per esclusione di quella secondaria. In entrambi i casi la sindrome dismenorroica si caratterizza principalmente per la comparsa di dolori, anche molto forti, di tipo crampiforme nella regione pelvica, che talora si irradiano anche alle cosce e alla regione lombare. Nella metà delle donne sono presenti anche altri sintomi, estremamente variabili da soggetto a soggetto, quali nausea, vomito, gonfiore addominale, diarrea, cefalea, depressione, irritabilità e senso di spossatezza. La sintomatologia è a volte così debilitante da costringere la donna ad assentarsi dal lavoro o da scuola. Altre caratteristiche distintive possono orientare inizialmente verso l’uno o l’altro tipo di dismenorrea. Nel caso della dismenorrea primaria, caratteristico è l’esordio del dolore il primo giorno della mestruazione, solitamente poche ore prima dell’inizio del sanguinamento anche se occasionalmente l’insorgenza del dolore può precedere la mestruazione; dapprima più intenso, il dolore si attenua col passare del tempo e in genere scompare nell’arco di due giorni. L’instaurarsi del ciclo ovulatorio è un requisito essenziale per la dismenorrea primaria, che in genere si manifesta da 6 a 24 mesi dopo il menarca, essendo i primi cicli mestruali anovulatori. Ne soffrono quindi prevalentemente le ragazze e le giovani donne. Alcune donne col passare degli anni accusano una sintomatologia più lieve. Dopo un parto vi può essere un miglioramento che però nella maggior parte dei casi è solo temporaneo. Le donne affette da dismenorrea primaria spesso hanno una familiarità per questo problema. Altri fattori che sembrano influire sulla gravità dei sintomi sono un menarca precoce, un flusso mestruale abbondante e prolungato, la nulliparità e il fumo, mentre, contrariamente a quanto si credeva, sembrano avere scarsa influenza la lunghezza del ciclo e il peso corporeo. La dismenorrea primaria non interferisce negativamente con la fertilità. La dismenorrea secondaria è più frequente nelle le donne fra i 20 e i 40 anni: il dolore può cominciare prima che inizi la mestruazione e durare fino alla fine della mestruazione stessa ed è spesso accompagnato da un “senso di pesantezza” nella zona pelvica. Se il sospetto diagnostico orienta verso una forma di dismenorrea secondaria è indispensabile invitare la donna a consultare un medico soprattutto se il dolore peggiora di mese in mese, se vi sono sanguinamenti intermestruali e se il dolore permane oltre la fase mestruale. Eziologia Per secoli si è ritenuto che il dolore riferito dalle donne alla comparsa del flusso mestruale fosse di natura psicosomatica. Con l’introduzione in terapia degli antiinfiammatori non steroidei, si scoprì casualmente che le donne trattate per problemi di artrosi trovavano sollievo anche ai crampi mestruali: ha cominciato così a farsi strada l’ipotesi di un possibile ruolo delle prostaglandine (PG), poi confermato dagli studi successivi. Gli effetti delle PG sul miometrio sono oggi ben documentati. La loro sintesi viene stimolata dal progesterone al termine del ciclo ovulatorio (fase luteale), e dal trauma vasale che si ha con lo sfaldamento mestruale. Molti studi hanno rivelato che le donne che soffrono di dismenorrea primaria hanno una elevata concentrazione di PG, soprattutto PGF2α ed PGE2, nel fluido mestruale. Questo eccesso di PG, sintetizzate soprattutto a livello dell’endometrio, causa una intensa e protratta contrazione della muscolatura uterina che comprime i vasi uterini con conseguente ischemia che a sua volta causa il dolore. Le PG sono potenti stimolatrici della contrattilità uterina: basti ricordare che intervengono nel travaglio del parto FARMINTESA – Via Mecenate, 90 – 20138 Milano – Tel. 02 58018289 spontaneo e vengono somministrate per indurre l’aborto. Proprio in questo caso si è visto come gli effetti indesiderati che seguono alla somministrazione, oltre alla fortissima sintomatologia dolorosa, sono nausea, vomito, diarrea e cefalea intensa, gli stessi sintomi cioè che si riscontrano nella dismenorrea. Le PG giocano un ruolo importante anche nella dismenorrea secondaria. La presenza della spirale può essere fra le cause della dismenorrea secondaria. Trattamento Per quanto riguarda la dismenorrea secondaria è chiaro che, una volta che ne sia stata accertata la causa con un accurato esame anamnestico da parte di un ginecologo, la terapia va mirata alla cura della patologia responsabile. Un FANS può alleviare i sintomi nell’attesa della visita. Nella dismenorrea primaria, l’eziologia del problema rende ben comprensibili le ragioni dell’efficacia degli antiinfiammatori non steroidei. Questi farmaci infatti, inibendo la sintesi delle PG, riducono la concentrazione a livello endometriale di queste sostanze; si riduce di conseguenza tutta la sintomatologia correlata. I vari principi attivi in commercio con questa indicazione (ac. meclofenamico, diclofenac, ibuprofene, naproxene, flurprofene, ecc), sono sostanzialmente sovrapponibili nel ridurre la sintomatologia dolorosa anche se è piuttosto difficile valutare correttamente la loro efficacia comparativa. Non va dimenticato infatti che la gravità della sintomatologia è un dato “riferito” dalla paziente e quindi difficilmente obiettivabile: la maggior parte degli studi ha diviso la sintomatologia in “moderata” e “grave” in base alle ore di lavoro perse o all’inabilità a svolgere le attività quotidiane. Parimenti, per i risultati la risoluzione dei sintomi viene riferita come “completa”, “buona”, “parziale” o come recupero della capacità di svolgere varie attività. Diclofenac (Novapirina) e ibuprofene (Moment) sono disponibili anche come farmaci da banco. L’ibuprofene è sicuramente il farmaco più studiato nella dismenorrea: negli studi, oltre l’80% delle donne trattate ha ottenuto una remissione dei sintomi definita completa o eccellente. Si può consigliare un dosaggio iniziale di 200 mg ogni 4-6 ore aumentando se necessario a 400 mg ogni 4-6 ore, senza superare tuttavia i 1200 mg al giorno (il dosaggio più utilizzato negli studi clinici), iniziando il trattamento alla prima comparsa dei sintomi. L’impiego profilattico, ossia l’assunzione due o tre giorni prima dell’arrivo previsto del ciclo non si dimostrata più efficace del trattamento in concomitanza con l’inizio del mestruo ed è pertanto sconsigliabile. Inoltre sottopone a ingiustificato rischio di esposizione a farmaci in una eventuale fase precoce di gravidanza. Limitando il periodo di assunzione a 2-3 giorni al mese si riduce anche il rischio di comparsa di effetti indesiderati. Il consiglio di assumere molti liquidi minimizza il piccolo rischio di nefrotossicità che la somministrazione di ogni FANS comporta. In caso di inefficacia di un FANS è ragionevole tentare con un diverso principio attivo, essendo l’effetto legato anche a fattori soggettivi. L’ac. acetilsalicilico ha una bassa attività antiprostaglandinica ed è meno efficace degli altri FANS. Dal momento che l’emostasi uterina differisce dall’emostasi negli altri tessuti, non è riportato un aumento del sanguinamento mestruale dovuto all’attività antiaggregante piastrinica degli antiinfiammatori non steroidei. Nelle pazienti in cui i FANS sono controindicati (es. in caso di asma, ulcera, intolleranza soggettiva) si può utilizzare il paracetamolo, anche se la sua efficacia per questo problema è minore. Le varie associazioni analgesiche disponibili in commercio, che riportano fra le varie indicazioni “dolori mestruali” (es. Neo-Optalidon, Neo-Nisidina, Doloflex ecc), possono risultare soggettivamente efficaci. Solitamente l’uso viene perpetuato dall’abitudine; laddove venga richiesto un parere, meglio orientare la scelta verso prodotti monocomponenti più efficaci. Anche la pillola estroprogestinica è una efficace terapia della dismenorrea primaria, essendo questa legata al ciclo ovulatorio. Se la donna desidera una contraccezione e non presenta controindicazioni è il trattamento d’elezione. I contraccettivi orali, inibendo l’ovulazione, inibiscono la produzione delle prostaglandine sia da parte dell’endometrio, che si sviluppa poco, sia nella fase luteale. Gli antispastici come la ioscina metilbutilbromuro (Buscopan) sono scarsamente efficaci perché l’innervazione dell’utero ha un ruolo limitato e per lo scarso assorbimento intestinale. Il beneficio che alcune donne ne traggono è probabilmente legato a fattori soggettivi. L’impiego di fitofarmaci e farmaci omeopatici non trova riscontro nella letteratura più accreditata. Si è visto che il calore favorisce la riduzione del dolore: perciò al consiglio terapeutico può accompagnarsi il suggerimento di applicare al basso ventre la boule dell’acqua calda o il termoforo. Bibliografia Marshall K. Menstrual Disorders. Pharmaceutical J 1996; 256: 156 - Yankausaskas E. Primary female syndromes: an update. NYS J Med 1990; June : 295 - Weitzman GA. Dysmenorrhea: Rational Medical treatment. Drug Therapy 1988; Oct: 102. A cura della Dott.ssa Zanfi D., Farmacie Comunali Riunite, Reggio Emilia. FARMINTESA – Via Mecenate, 90 – 20138 Milano – Tel. 02 58018289