modulo-gruppi KS finale con maglia

MODULO DI ISCRIZIONE PER SINGOLI O GRUPPI
Inviare modulo di iscrizione e ricevuta di pagamento via Fax o Email:
Fax 0692932974 – Email: [email protected]
Bonifico Bancario: Banca Unicredit, di Roma, intestato alla Krono Service s.r.l. - Codice
IBAN: IT23Y0200821902000101817662
Iscriviti on line:
www.kronoservice.com
Indicare nella causale GF COSTA D’AMALFI, NOME, COGNOME, o SOCIETA’
Società di appartenenza…………… ……………………………..………..Cod……..…………..Ente………….………Cap…….…….
Città……………………………………………..….Via……..…………………………………………..N°……………Prov…………..
Fax………………..Tel…….……..……Cell……………..…….….E-Mail………………………………………………………………
Iscritti n°….…….importo €……………Versato il……….………..Modalità di versamento… …………………………….……
Versamento effettuato a nome di……………………………………………………………………………………………………..
Cognome/Nome…… ………………………………………….……....….Nato il … …..….…M [ ]
F [ ] Tessera ……. …………………..
Residente/Via……………………………………..………..Cap …...…….. Città……………………Prov………Naz………Tel …………….…………..
E-Mail……………………………………….Lungo [ ] Medio [
U18 [
] Over64 [
] Cicloturista [
]
Taglia Maglia Completino GF Amalfi 2014 [
]
] Firma…………………….………..
Cognome/Nome…… ………………………………………….……....….Nato il … …..….…M [ ]
F [ ] Tessera ……. …………………..
Residente/Via……………………………………..………..Cap …...…….. Città……………………Prov………Naz…….…Tel …………….…………..
E-Mail……………………………………….Lungo [
U18 [
] Over64 [
] Medio [
] Cicloturista [
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Taglia Maglia Completino GF Amalfi 2014 [
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] Firma…………………….………..
Cognome/Nome…… ………………………………………….……....….Nato il … …..….…M [ ]
F [ ] Tessera ……. …………………..
Residente/Via……………………………………..………..Cap …...…….. Città……………………Prov………Naz….……Tel …………….…………..
E-Mail………………………………………..Lungo [
U18 [
] Over64[
] Medio [
] Cicloturista [
Taglia Maglia Completino GF Amalfi 2014 [
]
]
] Firma…………………….………..
Cognome/Nome…… ………………………………………….……....….Nato il … …..….…M [ ]
F [ ] Tessera ……. …………………..
Residente/Via……………………………………..………..Cap …...…….. Città……………………Prov………Naz….…….Tel …………….…………
E-Mail………………………………………...Lungo [
U18 [
] Over64 [
] Medio [
] Cicloturista [
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Taglia Maglia Completino GF Amalfi 2014 [
]
] Firma…………………….………..
Cognome, Nome, indirizzo completo, recapito telefonico e firma di ogni partecipante in relazione alla normativa di cui alla Legge 31/12/1996 n° 675.
Sottoscrivendo il modulo il Presidente dichiara che gli iscritti sono nelle condizioni medico-sanitarie idonee, che sono in possesso di regolare tessera e di aver
preso visione del Regolamento della manifestazione
Il Presidente/Il Partecipante, ai sensi del DLGS. 196/2003 (recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati
personali), esprime il consenso all’utilizzazione dei suoi dati personali da parte dell’Organizzazione per le finalità connesse all’esercizio delle attività
sociali. Il trattamento dei dati avverrà mediante sistemi idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso
strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Il presidente/Il Partecipante, dichiara inoltre di aver preso visione ed
accettato integralmente il regolamento della manifestazione e solleva fin d’ora l’Organizzazione da ogni responsabilità per fatti e/o danni che dovessero
accadere fra i partecipanti, sia tra loro che con terzi, in coincidenza con l’iscrizione, la partecipazione, lo svolgimento della manifestazione e la chiusura
al termine della stessa.
Le firme in calce ai dati personali sono da ritenere di adesione alla normativa per il trattamento dei dati personali e della responsabilità personale in
caso di incidenti o danni.
Quota di Partecipazione:
€ 25 fino al 31 dicembre 2013
€ 30 dal 1 gennaio al 21 marzo 2014
€ 35 il 22-23 marzo 2014
Quote Agevolate per singoli:
per gli iscritti al circuito Dalzero.it vedere sito www.dalzero.it
per gli iscritti al circuito Centro Italia vedere sito www.centroditalia.it
combinata con GF Terre dei Varano e GF Cinque Terre
Quote Agevolate per gruppi:
- per gruppi superiori a 6 provenienti da fuori regione: 1 gratuità (la 7°), 2 gratuità (la 11° e la 12°)
- per gruppi superiori a 7 residenti in Campania: 1 gratuità (la 8°), 2 gratuità (la 13° e la 14°)
ISCRIZIONE GRATUITA PER GLI stranieri allegando prenotazione alberghiera e vouche r di viaggio e per ISCRITTI DELLE
CLASSI SPORTIVE DEL PARACICLISMO
L’iscrizione entro il 31/12/2013 da diritto:
■ a tutti gli iscritti di partecipare all’estrazione del 06/01/2014 in cui verrà sorteggiato un week-end omaggio per due
persone in una struttura ricettiva di tre stelle in costiera Amalfitana;
■ ai primi 100 iscritti di partire nella prima griglia di merito il 23/03/2014;
■ a tutti gli iscritti di acquistare, versando solo euro 5,00 in più, la maglia del completo ciclistico “GF Costa d’Amalfi 2014”.