Scarica scheda di partecipazione
Transcript
Scarica scheda di partecipazione
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO DI PITTURA “PREMIO ENRICO FRANCIA” I EDIZIONE APPLICATION FORM COGNOME: Family name NOME: First name INDIRIZZO: Address CAP: CITTA’: City NAZIONE: Nationality TELEFONO: Telephone CELLULARE: Mobile Telephone TITOLO DELL’OPERA: DIMENSIONI OPERA: Dichiaro di conoscere e di accettare tutte le norme previste nel Regolamento. Allego attestazione del versamento della tassa d’iscrizione di €. 40,00 tramite bonifico presso: IBAN: IT 68G0200838951000103848080 – UNICREDIT BANCA DI ROMA – Ag. Di Campagnano di Roma – Causale: Concorso Enrico Francia. Allega altresì fotocopia di un documento d’identità. Il sottoscritto si assume la completa responsabilità di quanto sopra citato. Inoltre, consapevole dell’eventuale trattamento dei dati contenuti nella presente dichiarazione esprime ai sensi della L. 675/96 del 31/12/1996 ampio consenso affinché possano essere gestiti dall’Associazione culturale Virgo onlus e comunicati alle amministrazioni pubbliche in base a norme di legge o di regolamento o per lo svolgimento di attività istituzionali o attività previste dallo statuto dell’Associazione. La presente scheda deve essere compilata in ogni sua parte ed inviata all’indirizzo email [email protected] I read and I accept the regulations. I enclose with the application form a photocopy of an identity paper and the proof of payment of the registration fee. Please send by mail to [email protected] Data - Date Firma – Signature __________________ ___________________________ Virgo Associazione Onlus – Strada di Valle Steccona, 52 - 00063 Campagnano di Roma www.virgosessantasei.it - email: [email protected] – cell. 324.7912241