KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA ROM4 AMBAScIATA

KEDUTAANBESARREPUBLIKINDONESIA
ROM4
ROMA
Dl INDONESIA,
AMBAScIATADELLAREPUBBLICA
VISA
PERMOHONAN
FORMULIR
DELVISTO
PERLA RIGHIESTA
FORMUI.ARIO
L a. Namalenqkap
Nomee cognome
K e l a m i n :M / F
Sesso
:
:
b. TempaUTqllahir
Luogo e data di nascita
2. a. Kebanqsaan
Nazionalità
:
b. Nomorpaspordanmasaberlaku
e validita'
Numerodel PassaPorto
:
c. Tempatdantgl penqeluaran :
Luogoe datadel rilascio
d. Nomordan masa bsrrlakuizintinqqal :
disoggiorno
Numeroe validita'delpermesso
dalamoasporpemohon:
3. Namaanqgotakeluargayanqtercantum
passaporto
delrichiedente
nel
iscritti
famiglia
della
Nornedeimembri
visto
del
chenecessitano
Nomor Namalenokao
Numero Nomee cognome
Hubunoan denqan Kelamin TempaUTqllahir
pemohon
Sesso Luogo/datadi nascita
parentela
Gradodi
dannamaperusahaan :................
Pekeriaan
4. a."'Frofessione
e nomedellacompagnia
b. Alamatdannomortelefon : ................
e numeroditelefono
lndirizzo
perusahaan
: ................
ateusponsor
c. ldentifikasi
in lndonesia
Referenze
d.
Alamatdagnomortelefon :
lndiizzoe numeroditelefono
e. Janqkawaktutinqoaldi lndonesia:
Duratadel soggiomo previsto
ke lndonesia
:
5. Tuiuankuniunqan
Scopodelviaggio
a. Singgah
/ transito
b. Kunjungan
usahal afîan
c. Kunjungan
sosialbudaya/ sociale
d. Berobat/ trattamentomedico
i. Lain'lain
I altri
e. Olahraga/ Sport
wisata/ turismo
f. Kunjungan
g. Belajar/ studio
keluarga/ visitafamiliari
h. Kunjungan
6. Savaberianiibahwaselamaberadadi Indonesia:
Dichiaro
chedurantela miavisitain Indonesia
a. Tidakakanmelakukan
suatukedudukan-di
lembaoaapaoun.baik
ataumeniabat
deno?nuoahmaupuntanoauoah
Nondowòaccettare
alcunimpiegocono senzapaga
b. Tidakakanberusahauntukmenetaodi InConesia
lndonesia
dan akanm,eninqgalkan
padawaktuiiinkuniunoan
savahabismasaberlakunva
Rimanereoltreil periodoprevisto
Saúamenvadari
bahwaoelanqqaran
terhadapianiitersebutdi atas dapatmenqakibatkan
savadihukumdandikeluarkan
dariIndonesia
Qualsiasiinfrazionealle suddette condizionipotrebbe provocarg la mia espulsione
dall'lndonesia.
quantoseque:
Dichiaro
1. Leinformazioni
di cuisoprasonoesatte.
2. Anchein possessodi un visto validoper !'lndonesiail permessodi entratarestaa
discrezione
Indonesiane.
delleAutoritàdi lmmigrazione
Si pregadi applicare
la fotografia
Tanggalpermohonan
Datadellarichiesta
Tandatanqanpemohon
Firmadel richiedente
OF INDONESIA
OF THEREPUBLIC
EMBASSY
VIA CAMPANIA53-55
TEL.0ó4200911
FAX.Oó4BBO2BO
ROME,ITALY
OOIBT
INTOINDONESIA
VISAAPPLICATIONFORMFORENTRY
l. Fcmilynome
2. Givennome
3. Ploce& dote of birth :
4. Notionolity
No
5. Possport
ó. Dote of expiry
7. Nome(s)of fomilymembersincludedin opplicont'spossport:
Ploce/dote of birih
Sex
Relotionship
Nome
B. Profession
9. Nome of the compony
of lhe compony
IO.Address
I l. Telephoneond fox no
in Indonesio
I2. References
l3.Purposeof visit
: o. Tronsit
b..Business
c. Sociol
d. Tourism
e. Medicol
f. Sports
g. Study
h. Fomilyvisit
i. Others
.|4.
Durotionof stoy
:
.|5.
......
Portond dote entryintoIndonesio:
ló. Plocesto visitin Indonesio:
l7.Hoveyourvisoopp|ico|ionforlndonesioeVerbeendenied:
HoveyoUeVerbeenorderedto]eovelndonesio:......
Hoveyou ever been onested or convicted for q criminoloct:
18.I herebydeclore thot:
o. I reolize thol even though I possesso volid viso to Indonesio,
permissionfor entry remoinsof the discretionof the lmmigrotion
outhoritiesin lndonesio.
b. Duringmy visitto Indonesioi hove to refroinfrom being engoged
in ony occupofion poid or unpoid.
c. Duringmy visitto IndonesioI hqve to refroinfrom over stoying.
d. lf I foil to comply with the obove-mentioned requirements,l om
lioblefo prosecutionond expulsion.
I declorethe obove to be fullond true stotement.
Photo
Dote,..
Signoture