Approccio Terapeutico all`iperglicemia a digiuno e post

Approccio Terapeutico all’iperglicemia a digiuno e post‐
prandiale Irene Brandolin
S.C. Medicina Interna
E.O. Ospedali Galliera
Savona, 23 Marzo 2013
La “triade glicemica” nella gestione del diabete Glicemia postprandiale
HbA1c
Glicemia a digiuno
Glicemia basale
Glicemia media nel lungo termine
HbA1c = Emoglobina glicata
FPG = Glicemia basale a digiuno
Iperglicemia a digiuno
Iperglicemia a digiuno
• Progressiva insulino‐resistenza periferica + progressivo deterioramento della funzione beta‐cellulare
• In questa fase i livelli di glicemia a digiuno aumentano a causa di una ridotta sensibilità epatica all’insulina, che porta ad una sovrapproduzione di glucosio da parte del fegato durante il digiuno notturno
• Con la progressione della malattia, questi effetti persistono fino alla mattina e quindi il risultato è un’iperglicemia particolarmente marcata prima della colazione
Iperglicemia post‐prandiale
Iperglicemia postprandiale
• Deficit di secrezione di insulina in fase post‐
prandiale precoce (picco insulinico che si verifica entro 5 minuti dal pasto)
• I livelli di glucosio post‐prandiale sono inoltre influenzati da:
‐ Glicemia prima del pasto
‐ Carico di carboidrati contenuti nel pasto
‐ Secrezione di insulina
‐ Sensibilità all’insulina nei tessuti periferici
Linea Guida per la Gestione della Glicemia Postprandiale sono state pubblicate dall’IDF nel 2007
Durante il Meeting IDF
di Dicembre 2011 è stato
presentato un aggiornamento
Domande chiave valutate dall’IDF
1)
L’iperglicemia postprandiale è dannosa?
2)
Il trattamento dell’iperglicemia postprandiale porta benefici (miglioramento degli outcome clinici e controllo glicemico)?
3)
Quali terapie sono efficaci nel controllo del glucosio plasmatico postprandiale?
4)
Quali sono gli obiettivi terapeutici per il controllo glicemico postprandiale e in che modo vanno valutati?
Domanda 1:
L’iperglicemia postprandiale è dannosa?
L’iperglicemia postprandiale è dannosa?
Conclusioni
L’iperglicemia postprandiale e dopo carico orale con
glucosio è un fattore di rischio indipendente per malattia
macrovascolare
L’iperglicemia postprandiale è correlata a:
• aumento del rischio di retinopatia,
• aumento dello spessore intima-media della carotide
(IMT),
• diminuzione del volume e del flusso ematico
miocardico,
• aumento del rischio di cancro,
• riduzione delle funzioni cognitive negli anziani
L’iperglicemia postprandiale causa stress ossidativo,
infiammazione e disfunzione endoteliale
Grado di
evidenza
[Livello 1+]
[Livello 2+]
L’iperglicemia postprandiale è dannosa?
Raccomandazione IDF:
L’iperglicemia postprandiale è dannosa e va
corretta.
Domanda 2:
Il trattamento dell’iperglicemia
postprandiale porta benefici (miglioramento
degli outcome clinici e controllo glicemico)?
Alcuni studi hanno valutato le
escursioni della glicemia postprandiale e il
rischio cardiovascolare
■ Studi
di intervento:
– Positivi nella prevenzione primaria (STOP-NIDDM)1
– Negativi nella prevenzione secondaria (HEART2DNAVIGATOR)2,3
(In entrambi gli studi HEART2D2 e NAVIGATOR3 non è stato
raggiunto l’obiettivo di ridurre la glicemia postprandiale)
- Positivo: Analisi post-hoc dello studio HEART2D nei pazienti
anziani (età superiore a 65 anni) e con più lunga durata di
malattia4
1 Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:486-94
2. Raz I, et al. Diabetes Care 2009;32:381–386
3. NAVIGATOR study Group. N Engl J Med
2010;362:1463–1476
4. Raz I, et al. Diabetes Care 2011;34(7):1511-3
Il trattamento dell’iperglicemia postprandiale porta benefici?
Conclusioni
Le evidenze cliniche da studi randomizzati sono
attualmente insufficienti a supportare che la correzione
dell’iperglicemia postprandiale nel migliorare gli
outcome clinici
Grado di
evidenza
[Livello 1]
In prevenzione primaria, il trattamento con farmaci che
agiscono sul glucosio plasmatico postprandiale riduce gli
eventi vascolari
[Livello 1-]
Agire sul glucosio plasmatico sia postprandiale, sia a
digiuno, è una strategia importante per ottenere un
controllo glicemico ottimale
[Livello 1+]
Il trattamento dell'iperglicemia postprandiale porta benefici?
Raccomandazione IDF:
Adottare strategie terapeutiche per ridurre il
glucosio plasmatico postprandiale nelle
persone con iperglicemia postprandiale.
Domanda 3:
Quali terapie sono efficaci nel controllo del
glucosio plasmatico postprandiale?
Quali terapie sono efficaci nel controllo del glucosio plasmatico postprandiale?
Conclusioni
Grado di evidenza
Le diete a basso indice glicemico portano beneficio
nel controllo del glucosio plasmatico postprandiale.
Vari agenti farmacologici riducono in modo
preferenziale il glucosio plasmatico postprandiale.
[Livello 1+]
[Livello 1++]
Quali terapie sono efficaci nel controllo del glucosio plasmatico postprandiale?
Raccomandazione IDF:
È necessario prendere in considerazione strategie terapeutiche sia non farmacologiche, sia farmacologiche, per agire sul glucosio plasmatico postprandiale.
Domanda 4:
Quali sono gli obiettivi terapeutici per il
controllo glicemico postprandiale e in che
modo vanno valutati?
Quali sono gli obiettivi terapeutici per il controllo glicemico postprandiale e in che modo vanno valutati?
Conclusioni
Grado di evidenza
I livelli postprandiali di glucosio plasmatico salgono
raramente oltre i 140 mg/dl (7,8 mmol/l) nelle persone
con normale tolleranza al glucosio e non in
gravidanza.
L’auto-monitoraggio della glicemia (SMBG) è
attualmente il metodo ottimale per valutare i livelli di
glucosio plasmatico.
[Livello 1++]
[Livello 1++]
Nonostante i valori di glucosio plasmatico
postprandiale rimangano <140 mg/dl (<7,8 mmol/l)
nelle persone con normale tolleranza al glucosio, tali
livelli risultano spesso difficili da raggiungere nei
soggetti con diabete senza un rischio eccessivo di
ipoglicemia.
Per ragioni di sicurezza, l’IDF ha, quindi, definito un
obiettivo glicemico leggermente superiore ai livelli di
normalità e per il glucosio postprandiale questo target
corrisponde a 162 mg/dl (9,0 mmol/l).
Uso Razionale dei farmaci
• Farmaci che agiscono preferenzialmente sulla glicemia a digiuno (metformina, pioglitazone e insuline basali glargine e detemir)
• Farmaci come le sulfoniluree, generalmente assunte al mattino, che agiscono e riducono la glicemia post‐
prandiale durante il giorno e successivamente hanno un effetto sul digiuno notturno
• Farmaci che agiscono sulla glicemia post‐prandiale, tra cui l’acarbosio, le glinidi, i mimetici dell’incretina, gli inibitori del DPP‐4 e le insuline rapide
Concetto di incretina
• Il concetto di incretina si sviluppa a partire dagli anni trenta del secolo scorso e definisce l‟insieme di quelle sostanze, successivamente identificate come ormoni, responsabili del fenomeno per cui la risposta della secrezione di insulina ad una dose standard di glucosio è significativamente superiore se lo stesso glucosio viene somministrato per via orale rispetto alla via endovenosa. Algoritmo AMD
• ETA’:
1. Giovani adulti (<45 anni)
2. Adulti (>45 e <70 anni)
3. Anziani (>70 anni)
• COMPLICANZE VASCOLARI
ALGORITMO AMD
• Funzione renale
• Obesità
• Rischio professionale correlato a possibili ipoglicemie
• Variazioni glicemiche spiccate
• Precedenti episodi iperglicemici severi
Patient‐centered care
Grazie per l’attenzione
GRAZIE ANDREA!!!