Salvioli [Sola lettura] [modalità compatibilità]

RIMINI 2011
AMARCORD
CONFRONTO TRA IL VECCHIO CHE SI
RISCOPRE ED IL NUOVO CHE AVANZA
25 marzo 2011
“IL CENTRO NASCITA
DI MODENA”
Ostetrica
Dott.ssa Chiara Salvioli
Policlinico di Modena
IL CENTRO NASCITA
DELL’AZIENDA
POLICLINICO DI MODENA
NASCE IL 16 MAGGIO 2006
. in ottemperanza alla legge regionale 26/1998
“Parto a domicilio, Case di maternità,
Umanizzazione del parto nelle strutture ospedaliere”,
. POMI 1998/2000,
. proposte di legge del 2000 sulla promozione al parto
fisiologico,
. in risposta ad un bisogno di UMANIZZAZIONE DELLA
NASCITA,
fa parte del Dipartimento Integrato Materno - Infantile
nell’ambito della U.O di Ginecologia e Ostetricia.
IL LUOGO
x
ALONGSIDE BIRTH CENTER
(tempo di trasferimento della donna nella più vicina Unità di Ostetricia è < 5 minuti)
OBIETTIVO: RICOLLOCARE LA NASCITA OSPEDALIZZATA NELLA
DIMENSIONE FISIOLOGICA E LA DONNA AL “CENTRO”
DELLA SCENA DEL PARTO
• Assistenza protettiva e personalizzata dell’Ostetrica
• Continuità delle cure e riduzione dell’intervento medico
• Protocolli basati su EBM
• Luogo intimo e sicuro senza interferenze esterne, dove
l’assistenza ostetrica è olistica
• Proteggere e facilitare il primo legame madre-bambino, preservando
• l’integrità del funicolo, bonding e imprinting ed evitando abbagliamenti
sensoriali
“Obiettivo delle cure perinatali è di ottenere una mamma e un bambino sano
con il livello di cure più basso compatibile con la sicurezza” OMS 1996’
IL GRUPPO ASSISTENZIALE
Il Centro Nascita
è coordinato da un
Responsabile Ginecologo,
Prof. Facchinetti,
e da una coordinatrice ostetrica,
Silvia Guerra.
Il personale è costituito da 6 Ostetriche,
una per turno
(H 24) che hanno collaborato
alla stesura dei protocolli.
Al fine di garantire la
continuità assistenziale ,
le Ostetriche danno la loro disponibilità
a lasciare il servizio solo al
compimento
delle varie fasi del travaglio-parto.
CRITERI DI SELEZIONE DELLE GRAVIDE A
BASSO RISCHIO
INCLUSIONE
• epoca gestazionale > 37 sett. di amenorrea
• epoca gestazionale < 41+5 sett. di amenorrea
• feto singolo in presentazione cefalica
• peso presunto fetale > 2500 gr < 4500 gr
• donna in salute
• gravide motivate ad un parto demedicalizzato
ESCLUSIONE
ANAMNESI REMOTA
BMI > 35
Abuso di alcool/droghe
Malattie autoimmuni
Diabete in tp insulinica
Storia di crisi epilettiche
Pat. sistemiche
Pat. psichiatriche
FATTORI ANTEPARTUM
Grave anemia (Hb < 8 mg/dl)
Piastinopenia (< 100.00 )
Malattie infettive o contagiose
Iposviluppo fetale (< 10 centile )
Patologie fetali
Oligo o poli- idramnios
Ipertensione gestazionale
Preeclampsia
Diabete gestazionale
Colestasi gravidica
ANAMNESI
OSTETRICOGINECOLOGICA
Controindicazione assoluta
al parto vaginale
Interventi sull’utero
• Anomalie del bacino
• Pregressa MEF
Pregresso T.C.
( si a pregressa cesarizzata
con successivo
parto spontaneo eutocico)
Pregresso parto con
distocia di spalle
Pregresso parto operativo
(valutare singolo caso)
AMBULATORIO PRENATALE
36 ° settimana
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
. colloquio informativo con la coppia
. consenso informato
. rivalutazione del basso rischio ostetrico
. compilazione della cartella clinica
. esecuzione del tampone vagino-rettale
. Manovre di Leopold
. misurazione sinfisi-fondo
. crf addominale
. auscultazione battito cardiaco fetale (BCF)
. Misurazione pressione arteriosa (PA)
• . Counselling : verificare l’adozione di stile di vita che migliorano la salute
materno-fetale (alimentazione, attività fisica..). Promuovere l’adozione di
comportamenti di prevenzione, riconoscere e gestire i sintomi minori
legati all’ultimo mese di gestazione.
38° settimana
•
•
•
•
•
•
•
•
. es. ematici routine
. Manovre di Leopold
. misurazione sinfisi-fondo
. crf addominale
. PA
. auscultazione BCF
. eventuale stima peso tramite “regola di Johnson”
. Counselling : informare e promuovere la capacità
della donna di riconoscere i segnali del travaglio.
40° settimana
•
•
•
•
•
•
•
. PA
. Manovre di Leopold
. misurazione sinfisi-fondo
. crf addominale
. auscultazione BCF
. visita ostetrica
. possibilità di effettuare sedute di agopuntura e MOXA al fine di
stimolare il travaglio.
41° settimana
• . PA
• . cardiotocografia (non stress test)
• . ecografia liquido amniotico
41° settimana + 3 giorni
• . PA
• . ecografia liquido amniotico
• . cardiotocografia (non stress test)
• . visita ostetrica
. consiglio assunzione olio di ricino.
41° settimana + 5 giorni
Se non è insorto il travaglio si effettua il ricovero per
l’induzione farmacologica: la paziente esce dal protocollo del
CN.
PROCEDURE DI ASSISTENZA
• L’accesso è diretto al momento del
travaglio
• Accoglienza della coppia da parte
dell’Ostetrica
• Rivalutazione del basso rischio
“ La valutazione del rischio ostetrico non deve essere
solo una misura, ma un processo continuo dinamico
attraverso la gravidanza e il travaglio- parto.”
Raccomandazioni OMS: Tecnologia Appropriata per la nascita, 1985.
L’Ostetrica, verificato il benessere materno-fetale, decide in
autonomia il ricovero o l’invio della paziente al domicilio.
Durante il travaglio ed il parto è presente solo
l’ostetrica.
Solo al momento della nascita viene chiamata una collega
dalla Sala Parto tradizionale che si trattiene fino al
secondamento.
L’ostetrica mette in atto la sua assistenza in base alle
necessità ed ai bisogni della donna attraverso:
• Sostegno e contenimento del dolore con metodi naturali di analgesia
non farmacologica: rapporto 1:1, massaggi, tecniche di rilassamento,
sostegno emotivo, musica, uso dell’acqua, movimento e
posizioni libere per travaglio e parto.
• Compilazione del partogramma
• Monitoraggio intermittente del BCF secondo linea guida regionale
“ La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto.
Linea guida basata su prove di efficacia”.
Regione Emilia Romagna; 2004
• Rispetto dei tempi fisiologici di ogni madre e di ogni bambino, prevenendo
ed evitando l’uso di amniorexi, episiotomia e ossitocina sintetica,
limitazione del numero di visite vaginali.
RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE
La responsabilità professionale circa le partorienti del Centro Nascita è
dell’Ostetrica in turno che gestisce travaglio, parto e puerperio, secondo i principi
espressi da:
• PROFILO PROFESSIONALE DELL’OSTETRICA
• CODICE DEONTOLOGICO della professione ostetrica
• D.M. 14 Settembre 1994 n. 740
• legge 10.08.2000 n. 251
L’Ostetrica di turno al Centro Nascita
Deve segnalare al Medico di Guardia ogni deviazione
dalla fisiologia e attiva interventi di
urgenza o emergenza:
a questo punto la gestione della paziente ricade
sotto la supervisione
e la responsabilità del Medico di Guardia.
Studio prospettico
I PRIMI
4 ANNI
DI ATTIVITA’
DEL
CENTRO NASCITA
16 maggio 2006 / 31 dicembre 2010
INCLUSIONI
1948 donne
500
400
300
200
100
0
2006
2007
2008
pazienti
2009
2010
58% GINECOLOGO PRIVATO
U
T
E
N
Z
A
PASSAPAROLA!!
42% CONSULTORIO
STATO CIVILE
1
2
29
68
ragazza madre
convivente
coniugata
separata
PROFESSIONE
1
1
12
1
7
9
69
disoccupata
casalinga
operaia
dirigente
studente
libero prof.
impiegata
NAZIONALITA'
5,1
0,9
93,9
italia
russia
altre
SCOLARITA'
12
37
medie inf.
51
medie sup.
laurea
1948
123 ESCLUSE
INDUZIONE
6.3%
ARRUOLATE
16/05/2006 31/12/2010
165 ESCLUSE
Patologie Materno
e/o Fetali
8.4%
1660
ACCESSI
AL CN
85,2%
delle arruolate
1526
TRAVAGLIO
134
PROM
INDOTTE
8% degli
accessi
AL
CENTRO NASCITA
78.3% delle arruolate
1263
PARTO SPONTANEO
AL CENTRO NASCITA
82.7%
15
Secondamento
manuale
64,8% delle arruolate
0.9%
224
CONDIVISE
COL MEDICO
14.6%
1526 DONNE IN TRAVAGLIO AL CENTRO
NASCITA
ETA’ > 35 aa
44,2%
ETA’ MEDIA
33,8+- 4,1
(21-48)
MIGRANTI
6,3%
LAUREA
37,9%
NULLIPARA
62,3%
ABORTI 2+
8,6%
I PARA
30%
PLURIPARA
7,7%
ESITI
SETTIMANE AL
PARTO
39,5
PESO NEONATO
3397 +/414
APGAR < 7 AL 5°
MINUTO
0,2%
PARTI VAGINALI
91%
PARTI CON USO DI
OSSITOCINA
4,1%
PARTI CON
KRISTELLER
1,5%
TAGLIO CESAREO
9%
RCU POST PARTUM
1%
SUTURA ESEGUITA
DALL’OSTETRICA
93%
422 (21,5%)
ESCLUSE
INDUZIONE FARMACOLOGICA
AL TRAVAGLIO DI PARTO
132/1948 (6,7%)
• Grav.
Protratta
(41+5):
52 (2,6%)
. AFI (3 o 4):
55 (2,8%)
26% TC
• PROM >
18 ore:
91 (4,6%)
• TVR + :
43 (2,2%)
22,3% TC
• Colestasi: (0.5%)
• Ipertensione: (1.6%)
• Sospetta macrosomia: (1%)
• IUGR: (3.5%)
• MEF: 3 (0.1%)
36.8% TC
GRAVIDE CONDIVISE COL MDG
224 / 1526 (14,6%)
TOCOFOBIA
7%
CTG
18%
ESPULSIVO
29%
SUTURA
7%
SECONDAMENTO
11%
DISTOCIA
DINAMICA/
AUGMENTATION
28%
TRASFERIMENTI Dati letteratura riferibili alle Case Maternità “Home“Home-like”: 14
14,,6 - 22
22%
%
Hodnett et al. Cochrane Systematic Reviews 2005
INDICAZIONI AL TC NELLE PAZIENTI IN
TRAVAGLIO AL CN 9%
TC NELLE ESCLUSE
28,2%
5
4
3
2
1
0
10
DISTOCIA
MECCANICA
4,1%
CTG
2,5%
9
8
7
RIC.
MATERNA
1,3%
6
DIST.
DINAMICA
0,9%
5
P.P.
ANOMALA
0,2%
CTG
9,2%
DIST.
Dinamica
DIST.
5,7%
Meccanica
4,3%
4
3
2
1
0
TC Dati letteratura riferibili alle Case Maternità“HomeMaternità“Home-like”: 66-14%
Hodnett et al. Cochrane Systematic Reviews 2005
P.P.
Podalica
RICHIES TA
3,5%
MATERNA
2,1%
Patologia
MATERNA
0,7 %
POSIZIONE AL
AL PARTO
POSIZIONI
PARTO
POSIZIONE PARTO PLURIPARE
11%
16%
73%
POSIZIONE PARTO NULLIPARE
15%
2%
83%
SGABELLO
CARPONI
LETTO
SGABELLO
LETTO
CARPONI
PERDITE EMATICHE
NULLIPARE
PLURIPARE
80
60
50
40
30
20
60
40
20
10
0
0
0-250 cc
250-500 cc
VERTICALE
> 500 cc
LETTO
PAZIENTI AL C.N
0-250 cc
250-500 cc
VERTICALE
PAZIENTI ESCLUSE
Perdite ematiche > 500 cc 13,0 %
Perdite ematiche > 500 cc 14,6 %
Perdite ematiche > 1000 cc 3,2 %
Perdite ematiche > 1000 cc 3,3%
> 500 cc
LETTO
LACERAZIONI: ESITI
60
50,9
50
40
30
24,4
25 episiotomie :
10 su PS (1,9%) e
15 su PM
22,5
20
10
0,3
1,9
0
integro
I°
II°
III°
EPISIO
CN
GENITALI INTEGRI Dati letteratura riferibili alle Case Maternità “Home-like”: 18-47%
EPISIO Dati letteratura riferibili alle Case Maternità “Home-like”: 5-47%
Hodnett et al. Cochrane Systematic Reviews 2005
PUERPERIO
DA CIRCA DUE ANNI
CIRCA ABBIAMO
INAUGURATO LA
NOSTRA DEGENZA.
UNA STANZA
CON DUE POSTI
LETTO, PER LE
DONNE CHE HANNO
ESPLETATO UN
PARTO EUTOCICO
AL CENTRO
NASCITA ED IL
LORO NEONATO.
IL PUERPERIO CENTRO NASCITA”
PUERPERIO
•
•
•
•
•
•
10 PASSI OMS PER L’ALLATTAMENTO
ROOMING-IN
PELLE A PELLE
BED IN
GESTIONE DEL NEONATO dell’OSTETRICA
DIMISSIONE DELLA PUERPERA DA PARTE dell’OSTETRICA
INDICE DI GRADIMENTO : 1200 QUESTIONARI
TI E' SEMBRATO SICURO IL TIPO DI
ASSISTENZA RICEVUTO?
9%
1%
90%
COME E' STATO IL SOSTEGNO DELL'
OSTETRICA NELL'AFFRONTARE IL DOLORE
DEL PARTO?
4%
74%
22%
MOLTO ABBASTANZA NON ABBASTANZA
SUFFICIENTE
BUONO
OTTIMO
INDICE DI GRADIMENTO
LE TUE ASPETTATIVE SUL CN SONO STATE
SODDISFATTE?
3%
44%
IN PARTE
53%
PIENAMENTE
MOLTO DI PIU'
RIFARESTI LO STESSO PERCORSO IN UNA
FUTURA GRAVIDANZA?
7%
1%
92%
SI NO
FORSE
SUGGERIMENTI
L’AMPLIAMENTO DEL REPARTO
45%
MAGGIORE PUBBLICITA’ DEL CENTRO
30%
AUMENTARE IL NUMERO DI OSTERICHE IN TURNO O DARE LORO
PIU’ AIUTO IN CASO DI PARTI IN CONTEMPORANEA
45%
MIGLIORARE LE PULIZIE
40%
MAGGIORE COLLABORAZIONE NIDO /CENTRO NASCITA
20%
ISOLARE IL REPARTO DAL PUNTO DI VISTA ARCHITETTONICO
5%
MIGLIORARE IL SERVIZIO DEL VITTO
70%
SOSTEGNO DELLE MADRI A DOMICILIO
5%
CONCLUSIONI
Oggi, tra un PARTO A DOMICILIO
purtroppo per poche
e l’ “INDUSTRIALIZZAZIONE DELLA
NASCITA”
responsabile di un
parto cesareo ogni tre nati
e di alti tassi di
medicalizzazione,
una via intermedia è rappresentata dai
CENTRI NASCITA.
L’esperienza dei primi 4 ANNI di attività del Centro Nascita del Policlinico di
Modena ha messo in luce:
• il gradimento delle coppie
• la sicurezza della nascita non medicalizzata con esiti materni e neonatali
ottimi, in un contesto storico-sociale in cui la sicurezza della nascita è
associata alla tecnologia e alla figura del medico
• come l’autonomia assistenziale dell’Ostetrica possa realizzarsi, non
senza difficoltà, anche in un ospedale universitario di III° livello
• la possibilità che tale modello, gestito dall’Ostetrica in autonomia,
permetta il contenimento del dolore, garantisca il rispetto dei tempi
fisiologici del parto e dell’adattamento neonatale.
“…è una sola pietra che
regge la volta; quella che
incuneandosi fra i due
•fianchi
NONinclinati,
CI SONO SOLO I NUMERI A
I NOSTRI RISULTATI
liRAFFORZARE
unisce.
Perché un’aggiunta finale,
tanto esigua, può produrre
effetti così grandi?
Perché tale aggiunta non
amplifica,
ma completa…”
Seneca
Grazie per l’attenzione da…
FRANCESCA
ANNA
LOREDANA
CHIARA
MARISA
TERESA
SARA
GIORGIA