PROCEDURA ausili - ULSS 21 LEGNAGO
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PROCEDURA ausili - ULSS 21 LEGNAGO
DISTRETTO SOCIO SANITARIO PROCEDURA PER LA FORNITURA DI PROTESI ORTESI ED AUSILI (EX D.M.332/99) P1-Ass. Protesica Rev.00 Data 09/07/2015 pagina 1 di 10 U.O.C. CURE PRIMARIE PROCEDURA PER LA FORNITURA DI PROTESI ORTESI ED AUSILI (EX D.M.332/99) Rev. 00 Descrizione P1-Ass. Protesica Data 09/07/2015 Redatto da: Direttore UOC Cure Primarie dott. O. Zanardi Dirigente Medico dott.ssa L. Andreetta Verificato da: Direttore Dipartimento Riabilitativo dott. C. Martini Approvato da: Direttore Sanitario dott. G. Crimi Az. ULSS 21 – Distretto Socio Sanitario – UOC Cure Primarie – Assistenza Protesica DISTRETTO SOCIO SANITARIO PROCEDURA PER LA FORNITURA DI PROTESI ORTESI ED AUSILI (EX D.M.332/99) P1-Ass. Protesica Rev.00 Data 09/07/2015 pagina 2 di 10 U.O.C. CURE PRIMARIE PROCEDURA RESPONSABILITA’ P1-Ass. Protesica FORNITURA DI PROTESI ORTESI ED AUSILI (EX D.M.332/99) Emissione / modifica UOC Cure Primarie Verifica Approvazione Dipartimento Riabilitativo Direttore Sanitario Diffusione / Destinatari Coordinatore Amministrativo Punti Sanità Territoriali Direzione Medica Ospedaliera UOC Distretto Socio Sanitario Az. ULSS 21 – Distretto Socio Sanitario – UOC Cure Primarie – Assistenza Protesica Archiviazione - - UOC Cure Primarie Dipartimento Riabilitativo UOC Distretto Socio Sanitario DISTRETTO SOCIO SANITARIO PROCEDURA PER LA FORNITURA DI PROTESI ORTESI ED AUSILI (EX D.M.332/99) P1-Ass. Protesica Rev.00 Data 09/07/2015 pagina 3 di 10 U.O.C. CURE PRIMARIE INDICE 1) 2) 3) 4) 5) 6) SCOPO CAMPO DI APPLICAZIONE RIFERIMENTI LEGISLATIVI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA L’IMPIANTO NORMATIVO LE MODALITÀ DI EROGAZIONE a. Prescrizione b. Autorizzazione c. Fornitura d. Collaudo e. Tempi minimi di rinnovo 7) ATTIVITA’ DI RICONDIZIONAMENTO AUSILI 8) COMMISSIONE AUSILI COMPLESSI 9) ALLEGATO 1: ATTESTAZIONE DI LIBERA SCELTA FORNITURA AUSILI 10) ALLEGATO 2: FOGLIO AGGIUNTIVO pag. 4 pag. 4 pag. 4 pag. 5 pag. 5 pag. 6 pag. 6 pag. 7 pag. 9 pag. 9 pag. 9 pag. 10 pag. 10 pag. 10 pag. 10 Az. ULSS 21 – Distretto Socio Sanitario – UOC Cure Primarie – Assistenza Protesica DISTRETTO SOCIO SANITARIO PROCEDURA PER LA FORNITURA DI PROTESI ORTESI ED AUSILI (EX D.M.332/99) P1-Ass. Protesica Rev.00 Data 09/07/2015 pagina 4 di 10 U.O.C. CURE PRIMARIE 1) SCOPO Il Servizio Sanitario Nazionale garantisce alle persone riconosciute invalide o in attesa di riconoscimento dell’invalidità le prestazioni sanitarie che comportano l’erogazione di protesi, ortesi ed ausili tecnologici nell’ambito di un progetto riabilitativo individuale volto alla prevenzione, alla correzione o alla compensazione di menomazioni o disabilità funzionali conseguenti a patologie o lesioni, al potenziamento delle abilità residue nonché alla promozione dell’autonomia dell’assistito. Lo scopo è quindi definire all’interno dell’Az. ULSS 21 di Legnago procedure condivise, eque e trasparenti per quel che riguarda il complesso sistema della fornitura al paziente di protesi, ortesi ed ausili. 2) CAMPO DI APPLICAZIONE La Procedura viene applicata in tutta l’Az. ULSS 21 per: le persone riconosciute invalide o in attesa di riconoscimento dell’invalidità i pazienti ricoverati aventi diritto e bisognose di una prestazione sanitaria che comporti la fornitura di protesi, ortesi ed ausili tecnologici 3) RIFERIMENTI LEGISLATIVI D.M. Ministero della Sanità 27/8/1999 n.332 “Regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale: modalità di erogazione e tariffe” D. M. Ministero della Sanità 31 maggio 2001 n. 321: "Modifica del regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale." D.P.C.M. 29 novembre 2001 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza” Legge 3 marzo 2009 n. 18 "Ratifica ed esecuzione della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità'” DGR 5273/1998 Linee guida sull’attivazione delle varie forme di Assistenza Domiciliare L.R. Veneto 20 novembre 2003, n. 34 "Norme in favore dei soggetti stomizzati della Regione Veneto" D.G.R. del Veneto n. 39 del 17 gennaio 2006 “Il sistema della domiciliarità. Disposizioni applicative” Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, sul documento concernente "Piano d'indirizzo per la Riabilitazione" del 10 febbraio 2011 recepito da D.G.R. Veneto n.87 del 23 maggio 2012 Az. ULSS 21 – Distretto Socio Sanitario – UOC Cure Primarie – Assistenza Protesica DISTRETTO SOCIO SANITARIO PROCEDURA PER LA FORNITURA DI PROTESI ORTESI ED AUSILI (EX D.M.332/99) P1-Ass. Protesica Rev.00 Data 09/07/2015 pagina 5 di 10 U.O.C. CURE PRIMARIE 4) APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA Il Governo Clinico definisce l’appropriatezza come “un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o della collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi”. Con Boccassini, Gardini, Tonelli, (1994) si può definire che si tratta di “fare la cosa giusta, al paziente giusto, al momento giusto, nel posto giusto”. Secondo il Piano di Indirizzo 2011 l’appropriatezza prescrittiva “si concretizza nel concetto di "presa in carico dell'utente" e nell'erogazione degli interventi secondo definiti programmi riabilitativi all'interno di uno specifico Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) applicando il concetto di appropriatezza prescrittiva ed erogativa”. Nel complesso campo di ausili, ortesi e protesi l’appropriatezza è definibile come l’incrocio tra la persona avente bisogni e la persona avente diritto. Al fine di migliorare l’appropriatezza prescrittiva è stata istituita con DDG n.111 del 09/03/2015 la Commissione Dispositivi Protesici (vedi paragrafo 8). 5) L’IMPIANTO NORMATIVO Il Decreto 27 agosto 1999, n. 332 individua nel dettaglio: o le categorie di persone che hanno diritto all’assistenza protesica, o le prestazioni che comportano l'erogazione dei dispositivi riportati negli elenchi 1, 2 e 3 del nomenclatore tariffario o le modalità di erogazione. L'elenco n. 1 del Nomenclatore contiene i dispositivi (protesi, ortesi e ausili tecnici) costruiti su misura e quelli di serie la cui applicazione richiede modifiche eseguite da un tecnico abilitato su prescrizione di un medico specialista ed un successivo collaudo da parte dello stesso. L'elenco n. 1 contiene, inoltre, i dispositivi di fabbricazione continua o di serie finiti che, per essere consegnati ad un determinato paziente, necessitano di essere specificamente individuati e allestiti a misura da un tecnico abilitato, su prescrizione del medico specialista. L'elenco n. 2 del Nomenclatore contiene i dispositivi (ausili tecnici) di serie, la cui applicazione o consegna non richiede l'intervento del tecnico abilitato. L'elenco n. 3 del Nomenclatore contiene gli apparecchi acquistati direttamente dalle Aziende Sanitarie Locali ed assegnati in uso con procedure specifiche Le categorie di persone che hanno diritto all’assistenza protesica sono specificati dallo stesso Nomenclatore nell’art.2 nei vari commi: gli invalidi civili, di guerra e per servizio, i privi della vista e i sordomuti (di cui agli articoli 6 e 7 della legge 2 aprile 1968, n. 482 (comma a) i minori di anni 18 che necessitano di un intervento di prevenzione, cura e riabilitazione di un'invalidità permanente (comma a) Az. ULSS 21 – Distretto Socio Sanitario – UOC Cure Primarie – Assistenza Protesica DISTRETTO SOCIO SANITARIO PROCEDURA PER LA FORNITURA DI PROTESI ORTESI ED AUSILI (EX D.M.332/99) P1-Ass. Protesica Rev.00 Data 09/07/2015 pagina 6 di 10 U.O.C. CURE PRIMARIE i richiedenti in attesa di accertamento che si trovino nelle condizioni previste dall’articolo 1 della Legge 11 febbraio 1980, n. 18 (comma b) e cioè: • impossibilitati a deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore • che abbisognano di un'assistenza continua non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita i richiedenti in attesa del riconoscimento della invalidità cui, in seguito all’accertamento sanitario effettuato dalla commissione medica, sia stata riscontrata una menomazione che comporta una riduzione della capacità lavorativa superiore ad un terzo (comma c) i richiedenti in attesa di accertamento entero-urostomizzati, laringectomizzati, tracheotomizzati o amputati di arto, le donne che abbiano subito un intervento di mastectomia, i soggetti che abbiano subito un intervento demolitore sull’occhio i ricoverati in una struttura sanitaria accreditata pubblica o privata a fronte di una menomazione grave e permanente che siano in possesso di certificazione del medico responsabile della UO di degenza che certifichi la necessità e l’urgenza dell'applicazione di una protesi, ortesi o ausilio: o prima della dimissione o per l’attivazione tempestiva o la conduzione del progetto riabilitativo individuale. Per la erogazione dell’ausilio, ortesi e protesi è necessario sia avviata contestualmente la procedura per il riconoscimento dell'invalidità. i soggetti ex LR n. 34/2003 • con incontinenza urinaria grave • con incontinenza urinaria e/o fecale congenita • con incontinenza urinaria e/o fecale che, a seguito di intervento chirurgico, abbiano attuato un nuovo collegamento provvisorio o permanente tra cavità interne del corpo e l’esterno (stomie) • con tracheostomia. i soggetti ex DGR n.5273/1998 in ADI 6) LE MODALITÀ DI EROGAZIONE a) prescrizione Viene redatta dal medico specialista del Servizio Sanitario Nazionale, dipendente o convenzionato, competente per la tipologia di menomazione o disabilità. Per specialista convenzionato si intende anche lo specialista operante nelle strutture accreditate per la relativa specialità (ad es. per la prescrizione di dispositivi per la ventilazione la struttura dovrà essere accreditata per la branca di pneumologia). Az. ULSS 21 – Distretto Socio Sanitario – UOC Cure Primarie – Assistenza Protesica DISTRETTO SOCIO SANITARIO PROCEDURA PER LA FORNITURA DI PROTESI ORTESI ED AUSILI (EX D.M.332/99) P1-Ass. Protesica Rev.00 Data 09/07/2015 pagina 7 di 10 U.O.C. CURE PRIMARIE Per il rinnovo, senza alcuna modifica, delle autorizzazioni per fornitura presidi per incontinenza (placche, sacche e cateteri), il curante (MMG) provvederà alle prescrizioni successive. Per i soggetti incontinenti gravi e stomizzati che hanno documentate necessità fisiologiche e di relazione e necessitano di ausili e protesi integrativi, è necessaria la prescrizione integrativa da parte di uno specialista chirurgo, urologo o geriatra. La prescrizione integrativa ha validità annuale e può essere rinnovata. Per i soggetti ex LR n. 34/2003 con incontinenza stabilizzata che necessitano di pannoloni e/o traverse la prescrizione può essere effettuata anche dal curante (MMG), se disponibile per tale procedura. Per i soggetti ex DGR n.5273/1998 in ADI, la prescrizione di ausili standard può essere effettuata anche dal curante (MMG), se disponibile per tale procedura. La prescrizione costituisce parte integrante di un programma di prevenzione, cura e riabilitazione delle lesioni, o loro esiti che determinano la menomazione e la disabilità. La prima prescrizione di un dispositivo deve comprendere: una diagnosi circostanziata, che scaturisca da una completa valutazione clinica e strumentale dell’assistito l'indicazione del dispositivo completa del codice identificativo riportato nel Nomenclatore e l’indicazione degli eventuali adattamenti necessari per la sua personalizzazione un programma terapeutico di utilizzo del dispositivo comprendente: • il significato terapeutico e riabilitativo • le modalità, i limiti e la prevedibile durata di impiego del dispositivo • le possibili controindicazioni • le modalità di verifica del dispositivo in relazione all’andamento del programma terapeutico/riabilitativo Il paziente, o chi lo assiste, deve essere informato circa le caratteristiche funzionali e terapeutiche e sulle modalità di utilizzo del dispositivo stesso. Il programma di prevenzione, cura e riabilitazione è essenziale per rendere appropriato ed efficace l'intervento riabilitativo e deve essere inserito nel Progetto Riabilitativo Individuale del singolo utente, nel quale deve essere descritto il significato terapeutico e riabilitativo di utilizzo del dispositivo (premesse; finalità, modalità e limiti di utilizzo; prevedibile durata di impiego; possibili controindicazioni; momenti di verifica – VEDI ALLEGATO 2) b) autorizzazione L'autorizzazione alla fornitura del dispositivo, raccolta dai Punti Sanità competenti per residenza dell’assistito, è rilasciata dalla Azienda ULSS 21 tramite l’Ufficio Protesi Centrale della sede di Legnago previa verifica di: condizione di avente diritto del soggetto all’erogazione corrispondenza tra la prescrizione medica ed i dispositivi codificati del Nomenclatore Az. ULSS 21 – Distretto Socio Sanitario – UOC Cure Primarie – Assistenza Protesica DISTRETTO SOCIO SANITARIO PROCEDURA PER LA FORNITURA DI PROTESI ORTESI ED AUSILI (EX D.M.332/99) P1-Ass. Protesica Rev.00 Data 09/07/2015 pagina 8 di 10 U.O.C. CURE PRIMARIE rispetto delle modalità e dei tempi di rinnovo in caso di forniture successive alla prima L’ autorizzazione viene consegnata dal Punto Sanità al richiedente. L’Azienda ULSS si impegna a dare adeguata e tempestiva risposta alla richiesta e, in occasione di prima fornitura, entro venti giorni dalla richiesta; trascorso tale termine, l'autorizzazione alla prima fornitura si intende concessa (silenzio assenso). Nel documento di autorizzazione è riportato il corrispettivo riconosciuto al fornitore per l'erogazione del dispositivo prescritto. In caso di autorizzazione tacita il corrispettivo riconosciuto al fornitore è pari alla tariffa applicata o al prezzo determinato dalla stessa Azienda ULSS 21. Qualora l’assistito scelga un tipo o un modello di dispositivo non incluso nel Nomenclatore Tariffario ma riconducibile per omogeneità funzionale art.1 comma 5 del DM 332/’99 a quello prescritto l’Azienda ULSS 21 autorizzerà la fornitura e corrisponderà al fornitore una remunerazione non superiore alla tariffa applicata o al prezzo determinato dalla stessa Azienda ULSS 21 per il dispositivo incluso nel Nomenclatore e corrispondente a quello erogato. L'eventuale differenza di costo è a carico dell'assistito, fatto salvo quanto disposto dalla circolare Regione Veneto n.82182 dell’8 febbraio 2005 con oggetto: “ Linee di applicazione DM 332/99: ausili ottici elettronici”. Per la erogazione dei dispositivi art. 1 comma 6 del DM 332-99 “in casi particolari, per i soggetti affetti da gravissime disabilità, l’Azienda Usl possa autorizzare la fornitura di dispositivi non inclusi negli elenchi del nomenclatore allegato, sulla base dei criteri fissati dal Ministero della Sanità d’intesa con la Conferenza per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome, relativi alle condizioni dei soggetti, alle modalità di prescrizione e di controllo e alla tipologia di dispositivi che possono essere autorizzati”. Per i dispositivi rientranti nell’art. 1 comma 6 la Commissione Dispositivi Protesici (istituita con DDG n.111 del 09/03/2015) può predisporre dei protocolli di prescrizione aziendali. Per quel che riguarda i pazienti ricoverati, qualora i dispositivi protesici, ortesici e gli ausili siano prescritti, per motivi di necessità e urgenza, nel corso di ricovero, presso strutture sanitarie accreditate, pubbliche o private, ubicate fuori del territorio dell'Azienda ULSS 21 di residenza dell'assistito, la prescrizione è inoltrata dalla Unità Operativa di ricovero alla Azienda ULSS 21 che rilascia l'autorizzazione tempestivamente, anche a mezzo fax. Limitatamente ai dispositivi inclusi nell'elenco 1 del Nomenclatore, in caso di silenzio della Azienda ULSS 21, trascorsi cinque giorni dal ricevimento della prescrizione, l'autorizzazione si intende concessa. In caso di autorizzazione tacita il corrispettivo riconosciuto al fornitore è pari alla tariffa fissata dalla Azienda ULSS 21. Il DM 332/99 specifica alcuni vincoli autorizzativi: i minori affetti esclusivamente da piedi piatti, valgismo e varismo di modico grado o da lievi scoliosi di posizione non hanno titolo alla fornitura delle calzature ortopediche con onere a carico della USL Il comunicatore alfabetico è prescrivibile ad adulti invalidi ed a minori di anni 18 con impossibilità assoluta di comunicazione grafica e verbale Az. ULSS 21 – Distretto Socio Sanitario – UOC Cure Primarie – Assistenza Protesica DISTRETTO SOCIO SANITARIO PROCEDURA PER LA FORNITURA DI PROTESI ORTESI ED AUSILI (EX D.M.332/99) P1-Ass. Protesica Rev.00 Data 09/07/2015 pagina 9 di 10 U.O.C. CURE PRIMARIE I letti a movimentazione elettrica e i relativi aggiuntivi elettrici sono prescrivibili a pazienti in grado di azionarli autonomamente e che non dispongono di una persona di aiuto in via continuativa La carrozzina superleggera è prescrivibile ad adulti invalidi ed a minori di anni 18 non deambulanti che svolgono intensa attività esterna (da documentare). Situazione diversa invece: Il letto ortopedico è un ausilio prescrivibile, secondo il Nomenclatore, ad adulti invalidi ed a minori di anni 18 affetti da patologie gravi che “obbligano alla degenza senza soluzione di continuità”; tuttavia solo in casi rarissimi il paziente è allettato in maniera continuativa. c ) fornitura La fornitura del dispositivo protesico prescritto avviene comunque non oltre i termini massimi, specifici per categoria di dispositivo, indicati nell'allegato 2 al regolamento del DM 332/99, pena l'applicazione delle penalità contestualmente definite; per le forniture urgenti autorizzate in favore degli assistiti ricoverati, previste dall'articolo 2, comma 1, lettera e), i fornitori devono garantire tempi di consegna inferiori ai suddetti tempi massimi. La fornitura di protesi di arto provvisoria o temporanea di cui all'articolo 6, comma 1 non modifica il tempo massimo di rilascio della prima fornitura definitiva. d) collaudo Il collaudo accerta la congruenza clinica e la rispondenza del dispositivo ai termini dell’autorizzazione ed è eseguito dallo specialista prescrittore o da altro prescrittore della sua Unità Operativa verificando la rispondenza fra il prescritto ed il fornito; il termine massimo è 20 giorni dalla data di consegna, dopodiché il collaudo si intende effettuato e la relativa fattura deve essere posta in pagamento nei tempi e nei modi prestabiliti dalla normativa vigente. Per i dispositivi monouso (ad esempio: cateteri, pannoloni ecc.) non è previsto alcun collaudo. L’Azienda ULSS proprietaria degli apparecchi di cui all’elenco 3 del Nomenclatore è tenuta: ad assicurarne la perfetta funzionalità e la sicurezza a fornire all’assistito le istruzioni previste dalla normativa vigente. I contratti stipulati con i fornitori dei suddetti apparecchi prevedono la manutenzione e la tempestiva riparazione per tutto il periodo di assegnazione in uso all'assistito. e) tempi minimi di rinnovo L’Azienda ULSS 21 di norma non autorizza la fornitura di nuovi dispositivi protesici definitivi in favore dei propri assistiti di età superiore ai 18 anni prima che sia trascorso il tempo minimo di rinnovo, specifico per tipo di dispositivo, riportato nell'allegato 2 del DM 332/99. Alla scadenza del tempo minimo, il rinnovo della fornitura è comunque subordinato alla verifica di idoneità e convenienza alla sostituzione o riparazione da parte del medico specialista prescrittore. Az. ULSS 21 – Distretto Socio Sanitario – UOC Cure Primarie – Assistenza Protesica DISTRETTO SOCIO SANITARIO PROCEDURA PER LA FORNITURA DI PROTESI ORTESI ED AUSILI (EX D.M.332/99) P1-Ass. Protesica Rev.00 Data 09/07/2015 pagina 10 di 10 U.O.C. CURE PRIMARIE I tempi minimi di rinnovo possono essere abbreviati, sulla base di una dettagliata relazione del medico prescrittore, per particolari necessità terapeutiche o riabilitative o in caso di modifica dello stato psicofisico dell'assistito. In caso di smarrimento, di rottura accidentale, di particolare usura del dispositivo, di impossibilità tecnica della riparazione o di non convenienza della riparazione stessa ovvero di non perfetta funzionalità del presidio riparato, l’Azienda ULSS 21 può autorizzare, per una sola volta, la fornitura di un nuovo dispositivo protesico prima che siano decorsi i tempi minimi. In caso di smarrimento, oltre alla prescrizione è necessaria una dichiarazione sottoscritta dall'invalido, o da chi ne esercita la tutela. Per i dispositivi forniti agli assistiti di età inferiore ai 18 anni non si applicano i tempi minimi di rinnovo. L’Azienda ULSS 21 autorizza le sostituzioni o modificazioni dei dispositivo protesici erogati, in base ai controlli clinici previsti e secondo il programma terapeutico. 7) ATTIVITA’ DI RICONDIZIONAMENTO AUSILI In riferimento alla fornitura di dispositivi tramite attività di ricondizionamento ausili, l’Azienda ULSS 21 dovrà fare riferimento prima a detta attività, con verifica della tipologia e della disponibilità dei dispositivi ricondizionati. 8) COMMISSIONE AUSILI COMPLESSI Con delibera n.111 del 09 marzo 2015 l’Az. ULSS 21 ha istituito la Commissione sui Dispositivi Protesici dell’Azienda stessa. I compiti della Commissione stessa sono: • applicare in modo uniforme e omogeneo il regolamento così come adottato dalla DGRV n. 83 del 219 gennaio 2000 “Regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito del SSN: modalità di attuazione e tariffe. Provvedimento attuativo”; • predisporre ed adottare un protocollo aziendale per l’applicazione di una corretta , appropriata ed univoca modalità di prescrizione dei dispositivi protesici da diffondere a tutti i principali prescrittori e autorizzatori; • attuare sistemi di controllo, verifica e monitoraggio sull’appropriatezza delle prescrizioni e monitoraggio dei consumi; • attuare eventuali azioni correttive. 9) ALLEGATO 1: ATTESTAZIONE DI LIBERA SCELTA FORNITURA AUSILI Attestazione da far firmare e conservare in cartella nel caso sia necessario l’ingresso di un tecnico ortopedico in Ospedale per l’esecuzione di prove tecniche. 9) ALLEGATO 2: FOGLIO AGGIUNTIVO Az. ULSS 21 – Distretto Socio Sanitario – UOC Cure Primarie – Assistenza Protesica DISTRETTO SOCIO SANITARIO PROCEDURA PER LA FORNITURA DI PROTESI ORTESI ED AUSILI (EX D.M.332/99) P1-Ass. Protesica Rev.00 Data 09/07/2015 pagina 11 di 10 U.O.C. CURE PRIMARIE AZIENDA U.L.S.S. N. 21 -Via C. Gianella, 1 - 37045 Legnago (VR) C.F. 02574230237 - www.aulsslegnago.it - tel. 0442 622111 PEC: [email protected] ATTESTAZIONE LIBERA SCELTA FORNITURA AUSILI Io sottoscritto/a _________________________________con la presente dichiaro che sono stato/a informato/a del mio diritto di libera scelta, ovvero che, in caso di prescrizione di ortesi, protesi e ausili, elenco n° 1 del D.M. 332/99, posso avvalermi di una qualsiasi Ditta Ortopedica Sanitaria da me scelta. In base a ciò RICHIEDO l’ingresso degli operatori della Ditta Ortopedica Sanitaria ________________________________ presso l’UOC ____________________________________________________________________ per l’esecuzione di prove tecniche. In fede, Firma del paziente: ________________________________________________________________ Firma del genitore/Tutore/Amministratore di sostegno/parente (…………………………): ________________________________________________________________________________ Data: _________________________ Az. ULSS 21 – Distretto Socio Sanitario – UOC Cure Primarie – Assistenza Protesica DISTRETTO SOCIO SANITARIO PROCEDURA PER LA FORNITURA DI PROTESI ORTESI ED AUSILI (EX D.M.332/99) P1-Ass. Protesica Rev.00 Data 09/07/2015 pagina 12 di 10 U.O.C. CURE PRIMARIE ALLEGATO 2 Foglio aggiuntivo alla prescrizione protesi sig. ________________________________________ (Circolare Regione Veneto n.31418) I FORNITURA PROGRAMMA TERAPEUTICO - Tempi di impiego del presidio, parziale e/o totale______________________________________ - Modalità di controllo ____________________________________________________________ - Variazione prevedibile nel tempo __________________________________________________ - Possibili controindicazioni e limitazioni di impiego _____________________________________ - Significato terapeutico e riabilitativo ________________________________________________ II FORNITURA - Persiste la necessità delle fornitura e l’impossibilità di utilizzo della protesi già in possesso - Causa della sostituzione: Usura Danni irreparabili Inadeguatezza a rispondere ai nuovi bisogni dell’interessato ____________________________________________________________________ RIPARAZIONI - Il presidio precedente fornito è ancora idoneo: SI □ NO □ - E’ riparabile: SI □ NO □ - Motivo della riparazione ______________________________________________________ Data ________________________ IL MEDICO SPECIALISTA (timbro e firma) ______________________ Az. 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