Modulo di autocertificazione Subentro per Separazione Legale

ACEA PINEROLESE ENERGIA S.R.L. - VIA CRAVERO, 48 - 10064 PINEROLO (TO)
Cod. Fiscale e P.IVA 08547890015 – C.C.i.A.A. Torino N° 982080 - TEL. 0121/236.1
Società di Vendita Gas Metano operante nel mercato libero e vincolato e fornitrice di clienti anche sotto i 200.000 Smc/anno
SERVIZIO CLIENTI: VIA VIGONE, 42 - 10064 PINEROLO (TO)
NUMERO VERDE 800.80.80.55 - FAX 0121/236.234 – Email [email protected]
Sito Internet: www.aceapinerolese-energia.it
AUTOCERTIFICAZIONE
Nella data ………………….………. in Pinerolo presso il Servizio Clienti di Acea Pinerolese Energia Srl si è
presentato ….l…. signor.…..……..………………………………………………………………
nat…. a ………….……….…………….… il ….….…………..… e residente in .……………….……………
via ….…………………………………………………………………………………….. n. ………….……...,
indirizzo di recapito (se diverso): …………………………………………………………………………...….,
codice fiscale / p.iva…..…….………………………...…………….……… telefono: ………….……………,
documento di identità …..………….……………………………………………………………...…………....,
per rendere dichiarazione, ai sensi del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, sui fatti, stati o qualità sotto
indicate; il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, al fine di ottenere da Acea
Pinerolese Energia Srl l’intestazione a proprio nome della/e utenza/e:
Gas Metano Codice cliente ____________ (Lettura contatore:_________ alla data: ________)
nell’abitazione sotto descritta, subentrando a tutti gli effetti, nella titolarità del rapporto contrattuale esistente
a nome di
………………..…….…………….…………………...….,
relativamente
all’utenza sita in
…………..….…………….………, via ……………………………………..………………………………….
DICHIARA
che con sentenza/provvedimento di omologazione del Tribunale di ………………………… n. ……………..
del …………………..….., ha ottenuto il divorzio/la separazione legale/l’omologazione della separazione
consensuale dal… Sig… ………………………………titolare del contratto di fornitura sopramenzionato;
e che con detto provvedimento ha ottenuto l’assegnazione della disponibilità di detta abitazione.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dichiara inoltre che l’eventuale servizio di domiciliazione bancaria precedentemente attivo per il pagamento delle
bollette dell’utenza sopra riportata:
 Codice IBAN: _____________________________ è da mantenere anche a fronte del cambio di intestazione utenza
 A fronte del cambio di intestazione è da modificare con i seguenti dati:
o Codice IBAN: __________________________________________________
o Intestatario c/c: ___________________________________ Codice Fiscale:_________________________
 A fronte del cambio di intestazione non è da mantenere, in quanto si intende pagare le bollette con le altre modalità di
pagamento previste.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dati catastali: Foglio………….Numero/Mappale…….…..Subalterno….….Categoria……...Classe…………
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Acea Pinerolese Energia Srl – S. Clienti
IL DICHIARANTE
IL FUNZIONARIO COMPETENTE A
RICEVERE LA DOCUMENTAZIONE
ACEA PINEROLESE ENERGIA S.r.l
Via Cravero, 48 – 10064 Pinerolo (TO) - Tel. 0121 . 2361 - Sito Internet: www.aceapinerolese-energia.it
Cod.Fisc e P.IVA 08547890015 – CCIAA Torino N. 982080
Società di Vendita Gas Metano operante nel mercato libero e vincolato e fornitrice di clienti anche sotto i 200.000 Smc/anno
Servizio Clienti – Via Vigone 42 10064 Pinerolo (TO)
N. Verde 800.80.80.55 - Fax 0121.236234 - Email [email protected]
ALLEGATO ALLA RICHIESTA DI SUBENTRO PER SEPARAZIONE / DIVORZIO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA’ RELATIVI AL
TITOLO ATTESTANTE LA PROPRIETA’, LA REGOLARE DETENZIONE O POSSESSO
DELL’IMMOBILE PER IL QUALE E’ RICHIESTA LA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA/GAS (artt.
46 e 47 DPR n. 445/2000)
In alternativa consegnare copia dell’atto attestante il titolo di proprietà, possesso o
detenzione dell’immobile.
Codice PDR : …………………………………………….
Codice POD: ……………………………………………..
Codice Cliente GAS: .................................................. Codice Cliente EE: ................................................
Contratto GAS N° _____________ del __________ Contratto EE N° _____________ del __________
Il/La sottoscritto/a _____________________________________ in qualità di intestatario del
contratto di fornitura
CONSAPEVOLE
□
□
□
delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per
false attestazioni e dichiarazioni mendaci
che, ai sensi dell’art. 5 del D.L.28.3.2014 n.47 (convertito nella legge 23.5.2014 n.80),
la dichiarazione mendace comporterà l’annullamento della richiesta la cessazione della
fornitura nonché la nullità del contratto per espressa previsione di legge, con
decorrenza dalla data della dichiarazione stessa
che i dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati e conservati da Acea
Pinerolese Energia S.r.l. nel rispetto del decreto n.196 del 30 giugno 2003
relativamente all’immobile sito in ___________________________ N° __________ nel
Comune di ___________________________ cui è riferita la fornitura identificata
dai codici sopra riportati
DICHIARA
□
□
Di essere proprietario. Diritto acquisito con atto:
□
atto notarile
□
provvedimento giudiziario (sentenza,ordinanza, decreto)
□
donazione
□
denunzia successione
□
testamento
□
altro: _______________________________________________
Di essere intestatario del contratto di locazione regolarmente registrato presso l’Agenzia
delle Entrate di _________________ nel ________________
ACEA PINEROLESE ENERGIA S.r.l
Via Cravero, 48 – 10064 Pinerolo (TO) - Tel. 0121 . 2361 - Sito Internet: www.aceapinerolese-energia.it
Cod.Fisc e P.IVA 08547890015 – CCIAA Torino N. 982080
Società di Vendita Gas Metano operante nel mercato libero e vincolato e fornitrice di clienti anche sotto i 200.000 Smc/anno
Servizio Clienti – Via Vigone 42 10064 Pinerolo (TO)
N. Verde 800.80.80.55 - Fax 0121.236234 - Email [email protected]
□
Di essere intestatario di contratto di locazione relativo a immobile di Edilizia
Residenziale Pubblica, assegnata da: _______________________ nel _____________
□
Di essere comodatario con contratto di comodato d’uso gratuito regolarmente registrato
presso l’Agenzia delle Entrate di __________________ nel _________
□
Di essere usufruttuario, in forza del seguente titolo costitutivo:
□
□
atto testamentario
□
contratto
□
per legge
□
altro: ______________________________________________
Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto:
□
Superficie
□
Servitù
□
titolo/rapporto di parentela con il soggetto avente il diritto di occupazione,
specificando la tipologia ed i riferimenti di tale diritto: ____________________
_______________________________________________________________
□
altro:____________________________________________________________
Recapiti per eventuale necessità di contatto in merito alla presente:
Telefono: …………………………………………….. Cellulare: ………………………………………..
Fax: …………………………………………………….. Email /PEC: ………………………………………
Allegati:copia di valido documento d’identità del richiedente.
Data _______________
Firma del richiedente
________________________