MODULO DI ISCRIZIONE Il/La Sottoscritto

MODULO DI ISCRIZIONE
Il/La Sottoscritto/a________________________________________________________________
Nato a____________________________________________________________il _____________
Residente in via ________________________________________________________ n. _______
Città______________________________________ Cap ____________ Provincia ____________
Codice Fiscale____________________________________________________________________
Recapito Telefonico ___________________________________ Fax________________________
E-Mail__________________________________________________________________________
Data: ________________
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Firma
Ass. Culturale Passepartout Faenza
SCHEDA DELL'OPERA
Titolo___________________________________________________________________________
Dimensioni (LxPxH) ______________________________________________________________
Materiali usati ___________________________________________________________________
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Cottura_________________________________________________________________________
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Dichiara che l'opera sopraindicata è di sua proprietà.
Come specificato nel bando l'Associazione Culturale Passepartout Faenza declina ogni
responsabilità inerente l'opera (rottura, danneggiamento, smarrimento, ecc)
Data: ________________
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Firma
Ass. Culturale Passepartout Faenza