traccia

I DISTURBI DEL SONNO E DEL
COMPORTAMENTO
ALIMENTARE ASSOCIATI ALL’
ADHD
Samuele Cortese
Servizio di Neuropsichiatria Infantile, Università degli Studi di
Verona
Service de Psychopathologie de l’Enfant et de l’Adolescent,
Hôpital Robert Debré, Paris
E-mail: [email protected]
DISCLOSURE
 CO-INVESTIGATORE PROTOCOLLO
GLAXO SMITH KLEIN
 FINANZIAMENTI ELI LILLY FRANCIA
 NON ALTRI POTENZIALI CONFLITTI
D’ INTERESSE
OUTLINE







I DISTURBI DEL SONNO ASSOCIATI ALL’ ADHD
Rilevanza a livello clinico e di ricerca
Revisione e meta-analisi della letteratura
Valutazione clinica e approcci terapeutici
Prospettive di ricerca
I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
ALIMENTARE ASSOCIATI ALL’ ADHD
Esperienza clinica
Revisione della letteratura
Potenziali implicazioni per il trattamento farmacologico
I DISTURBI DEL SONNO
ASSOCIATI ALL’ ADHD

Rilevanza a livello clinico e di ricerca
 Revisione e meta-analisi della letteratura
 Valutazione clinica e approcci terapeutici
 Prospettive di ricerca
DURANTE LA VISITA…..
I genitori riportano disturbi del sonno, in
particolare difficoltà ad addormentarsi
e mantenere il sonno, nel 25-55%
dei bambini/adolescenti con ADHD
Owens, Dev Behav Ped, 2005
Corkum et al., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998
Perché è importante considerare
i disturbi del sonno associati all’ ADHD?
1
Distress, talora molto significativo, per
il bambino e la sua famiglia
’’Generally, the parents are so desperate
over the night problems
that the daytime ones pale in significance’’
Laufer et al, Hyperkinetic behavior syndrome
in children, J Pediatr, 1957
2
Le alterazioni del sonno possono aggravare i
sintomi di disattenzione, iperattivitàimpulsività e/o i disturbi dell’ umore associati
all’ ADHD (meccanismi principali: riduzione
e/o frammentazione sonno)
Trattamento dei disturbi del sonno può ridurre
i sintomi di ADHD e/o le alterazioni dell’
umore
Fallone et al, Sleep Med Rev, 2000
3
La semeiologia diurna di alcuni disturbi del
sonno può mimare la triade sintomatologica
dell’ ADHD (disattenzione, iperattività,
impulsività)
Utile ricercare potenziali disturbi del sonno in
pazienti che si presentano alla visita per
disattenzione, impulsività o iperattività ma che
potrebbero non avere un autentico ADHD
(approcci terapeutici diversi)
4
L’ individuazione di potenziali associazioni fra
disturbi del sonno e ADHD (almeno in un
sottogruppo di pazienti) potrebbe permettere
una migliore comprensione della fisiopatologia
specifica alla base sia dell’ ADHD che dei
disturbi del sonno, suggerendo approcci
terapeutici più mirati per i pazienti che
presentano ADHD in associazione a disturbi
del sonno
Lecendreux e Konofal, Rev Prat, 2002
Cortese et al., The ADHD Report, in press
COME GESTIRE
CLINICAMENTE I
DISTURBI DEL SONNO ??
Nella pratica clinica….
I genitori riportano i problemi (difficoltà ad
addormentarsi, a mantenere il sonno e
risveglio difficile), non la
diagnosi…………..
…………necessario identificare
correttamente i disturbi o le alterazioni alla
base di tali problemi……
DOMANDE:

Quali sono le più comuni alterazioni o
disturbi del sonno riscontrati nei bambini
con ADHD?

Sono specifiche dell’ADHD o sono
ascrivibili ad altri fattori associati
all’ADHD (disturbi in comorbidità,
trattamento farmacologico, etc.)?

Rilevanza a livello clinico e di ricerca
 Revisione e meta-analisi della letteratura
 Valutazione clinica e approcci terapeutici
 Prospettive di ricerca
REVIEW della LETTERATURA


Primi studi a partire dalla fine anni ’60
(Luisada, REM deprivation and hyperactivity in children.
Chicago Med School Quarterly, 1969)
numero studi negli ultimi 10 anni
(122 studi e 13 reviews)
REVISIONE SISTEMATICA E
META-ANALISI
Revisione sistematica e meta-analisi degli studi
condotti secondo una metodologia adeguata
Alterazioni del sonno più frequenti nei soggetti
con ADHD rispetto ai controlli e specifiche dell’
ADHD, escludendo i fattori confondenti?
Cortese S, Konofal E, Yateman N, Mouren MC, Lecendreux M. Sleep
and alertness in children with Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder: a systematic review of the literature. Sleep, 2006
RISULTATI
3 dimensioni potenzialmente specifiche:
Aumentata motricità notturna
Problemi respiratori
?
Eccessiva sonnolenza diurna
?
RISULTATI (cont.)
Pochi dati metodologicamente solidi su :







Opposizione all’ addormentamento
Difficoltà a coricarsi
Risvegli notturni
Durata del sonno
Difficoltà ad alzarsi il mattino
Parasonnie
Alterazione architettura del sonno
….ma eventuali differenze fra ADHD e controlli in questi
parametri potrebbero essere ascrivibili più alla comorbidità
psichiatrica e/o al trattamento farmacologico che all’
ADHD per sé
Cortese et al, Sleep 2006
1
ECCESSIVA
MOTRICITA’
NOTTURNA
MOTRICITA’ NOTTURNA

In un sottogruppo, ADHD: 24h/24
ADHD
frammentazione del sonno
ECCESSIVA MOTRICITA’
NOTTURNA
Konofal et al., Psychiatry Clin Neurosci, 2001
RESTLESS LEGS SYNDROME
(RLS)
Disturbo sensori-motorio caratterizzato da:
 Necessità di muovere le gambe (più raramente altre parti
del corpo) di solito associata a sensazioni spiacevoli



durante periodi di inattività (riposo)
in seguito al movimento
la sera o la notte (nell’ adulto)

Cases report nel bambino (Picchietti et al., J Child Adolesc
Psych Clin North Am, 1996; Walters et al., Ped Neurol,
2000; Konofal et al, Ped Neurol, 2005; Cortese et al, Ped
Neurol, in press)

Criteri specifici per il bambino (Allen et al, Sleep Med,
2003)
RLS-PLMS

Nell’ 80 % circa dei casi, associazione fra
RLS e PLMS (= Periodic Limb Movements
in Sleep)
microarousals
frammentazione
del sonno
RLS-ADHD


24% dei soggetti con ADHD ha RLS/sintomi
di RLS
26% dei soggetti con RLS ha ADHD/sintomi
di ADHD
Cortese et al, Sleep 2005
IPOTESI ASSOCIAZIONE ADHD-RLS
1) Riduzione o frammentazione del
sonno causata da RLS/PLMS
Sintomi di ADHD durante il giorno
Konofal e Cortese, Annals of Neurology, 2005
2) Semeiologia diurna RLS mima ADHD
nei bambini non solo la sera……
si alzano dal banco in classe, sull’autobus…
Konofal e Cortese, Annals of Neurology, 2005
3) In un sottogruppo, comorbidità fra vero
ADHD e RLS
Ipotesi: Base biologica comune:
disregolazione dopaminergica cui
contribuisce la carenza marziale (ferro
necessario per la sintesi di dopamina)
Carenza marziale in RLS
Carenza marziale in ADHD
ADHD-RLS
Early et al, 2000
Konofal et al, 2004
Konofal e Cortese, Annals of Neurology, 2005
RLS-insonnia in ADHD
RLS può causare insonnia che i genitori
possono scambiare per un atteggiamento
oppositivo del bambino
Cortese et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2006
2
DISTURBI DELLA
RESPIRAZIONE
DISTURBI DELLA RESPIRAZIONE
Secondo alcuni ricercatori……

Apnee ostruttive durante il sonno sarebbero alla
base della fisiopatologia dell’ ADHD in un
sottogruppo significativo (frammentazione del
sonno, alterazione ossigenazione con
ripercussione sulla sintesi dei neurotrasmettitori a
livello pre-frontale)
Chervin et al., Sleep 2005
DISTURBI DELLA
RESPIRAZIONE (cont.)
Per altri…..

Disturbi della respirazione non causano ADHD
ma sintomi lievi di ADHD (O’Brien et al, Pediatrics,
2001) (Sangal et al. sleep, 2005)

Anche il semplice russare (snoring) sarebbe
associato a una compromissione neurocognitiva
(disattenzione, disturbi della memoria) e
comportamentale (iperattività)
(Blunden et al., J Clin Exp Neuropsychol. , 2000)
L’ irrequietezza durante la notte è un sintomo tipico,
così pure come durante
il giorno….il bambino passa da un gioco all’ altro…
è spesso presente una
difficoltà di attenzione….il bambino si applica difficilmente
in modo continuativo ai giochi, allo studio e alle altre attività
Ballenger. Diseases of the nose, throat and ear. 1914
3
IPOVIGILANZA
ECCESSIVA SONNOLENZA

Secondaria (a frammentazione del sonno
dovuta a aumentata motricità o apnee) o
primaria?
 Sembra paradosso…..
 ….ma teoria hypo-hyperarousal (Zentall,
Am J Orthopsychiatry, 1975; Lecendreux et al, J
Child Psychol Psychiatry, 2000; Golan et al.
2004)
« si muove per stare sveglio »
ECCESSIVA SONNOLENZA

Rapporto fra
ADHD

e
NARCOLESSIA
Descrizione di famiglie ADHD/narcolessia
(Clark e Scottsdale, Neurology 1995)


DD? ADHD come forma precoce di narcolessia in
un sottogruppo? Espressione fenotipica diversa ma
base biologica comune?
Stimolanti e modafinil: sia per ADHD che per
narcolessia….
ALTRI ASPETTI IMPORTANTI:
1) LATENZA
ADDORMENTAMENTO
2) VARIABILITA’ del RITMO
SONNO-VEGLIA
LATENZA
ADDORMENTAMENTO

In base alla meta-analisi, differenza ma non
significativa fra ADHD e controlli
…tuttavia….
 ….un sottogruppo potrebbe effettivamente
presentare una difficoltà intrinseca ad
addormentarsi indipendente da altri fattori
(comorbidità , trattamento farmacologico…)
LATENZA
ADDORMENTAMENTO

Ipotesi: disturbo del ritmo circadiano
(ritardo di fase) causato da shift nella
secrezione di melatonina nei soggetti con
ADHD e difficcoltà ad addormentarsi
van der Heijden, Chronobiol Int, 2005
Gruber, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, in press
MELATONINA
RITARDO NEL PICCO DI
MELATONINA NEI PZ ADHD CON SOI
(Van der Heidjen, AACAP meeting 2005, Toronto)
melatonin level (pg/ml)
ADHD-noSOI
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
ADHD-SOI
DLMO ADHDADHD-noSOI
18:00
19:00
4 pg/ml
20:00
DLMO ADHDADHD-SOI
21:00
22:00
23:00
ALTRA CARATTERISTICA…
VARIABILITA’ INTRAINDIVIDUALE
DEL RITMO SONNO-VEGLIA
(come variabilità sintomatologia diurna)
Gruber et al, J Am Acad Child Adol Psychiatry, 2000; Gruber et al,
Sleep, 2000

Rilevanza a livello clinico e di ricerca

Revisione e meta-analisi della letteratura

Valutazione clinica e approcci terapeutici

Prospettive di ricerca
“MIO FIGLIO DORME MALE….
COSA FARE, DOTTORE?”
APPROCCIO TERAPEUTICO

SI DEVONO TRATTARE I DISTURBI
DEL SONNO ASSOCIATI A ADHD ?
 PERCHE’?


SINTOMI DI ADHD NEI “VERI” ADHD
RISOLUZIONE SINTOMATOLOGIA IN
BAMBINO ERRONEAMENTE
DIAGNOSTICATO COME ADHD
PRIMO STEP
“IGIENE DEL SONNO”
IGIENE DEL SONNO
IGIENE DEL SONNO











Sieste (pisolino) entro le 4 ore dal momento di
coricarsi
Caffeina entro le 4 ore dal momento di coricarsi
Routine serale
Evitare attività “risveglianti”
Andare a letto alla stessa ora
Letto confortevole
Dormire al buio
Non rumori
……………..
IGIENE DEL SONNO
Utilità??

No differenza, nell’ igiene del sonno, fra ADHDSOI+ e ADHD SOI- (Van der Heidjen et al., J Sleep
Res, 2006)

Costanza e tempo!! (Brown e McMullen, Ann N Y Acad

Potenzialmente utile, ma spesso non sufficiente
Sci, 2001)
APPROCCIO TERAPEUTICO
BASATO SULLA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
(INDIVIDUARE IL DISTURBO
E TRATTARLO)
VALUTAZIONE CLINICA
Accurata anamnesi












Da quanto tempo?
Prima o dopo inizio terapia farmacologica?
A che ora va a letto? Con chi? Come?
A che ora si addormenta?
Si risveglia durante la notte?
Russa? Dorme con la bocca aperta?
Si muove eccessivamente?
Criteri RLS?
Enuresi?
Come si risveglia?
Sonnolenza durante il giorno?
Respira con la bocca aperta durante il giorno?
Agenda del sonno
VALUTAZIONE CLINICA


PSG se sospetto di apnee ostruttive, PLMS
e altre anomalie dell’ architettura del sonno
MSLT se sonnolenza eccessiva durante la
giornata
APPROCCIO TERAPEUTICO
SPECIFICO
1) COMORBIDITA’
PSICHIATRICHE

Trattare dist oppositivo provocatorio
(Psicoterapia; trattamento con antipsicotici
atipici se compromissione significativa),
disturbi depressivi e d’ ansia (Psicoterapia;
trattamento farmacologico; se enuresi,
considerare triciclici)
2) RLS


AGENTI DOPAMINERGICI
(levodopa/carbidopa, pergolide, ropinirolo)
efficaci nel trattamento non solo dei sintomi di
RLS, ma anche per i sintomi di ADHD in pazienti
con ADHD/RLS non reponsivi a metilfenidato
Solo cases report!
Walters et al, Ped Neurol, 2000; Konofal et al, Ped Neurol, 2005
3) DISTURBI DELLA
RESPIRAZIONE

Numerosi studi indicano riduzione
sintomi di ADHD dopo trattamento
chirurgico (adenoidectomia, tonsillectomia)
(Chervin et al, Pediatrics, 2006; Avior et al Otolaryngol Head
Neck Surg, 2004; Friedman et al, Sleep 2003; Stradling et
al, Lancet 1990)
Consulenza ORL!!
4) EFFETTO STIMOLANTI
Gli psicostimolanti (anfetamine,
metilfenidato) provocano alterazioni
significative del sonno?
Non esiste una solida evidenza scientifica in
merito (O’Brien, Sleep Med, 2003)
4) EFFETTO STIMOLANTI
(cont.)
Alcuni pazienti lamentano effettivamente
difficoltà ad addormentarsi:
Se persistono, eliminare o ridurre l’ assuzione
di MPH al pomeriggio
Evitare formulazione long acting o scegliere
un intermediate acting
4) EFFETTO STIMOLANTI
(cont.)

Atomoxetina: meno insonnia vs MPH
(Kratochvil et al, JAACAP, 2002; van Brunt et al., J
Manag Care Pharm, 2006)
’’….atomoxetine
may have less pronounced effects on appetite and
sleep than stimulants…..’’
Plizska et al, JAACAP, 2006
4) EFFETTO STIMOLANTI
(cont.)

In altri pazienti, effetto rebound
assumere, non evitare, MPH
pomeriggio o la sera
(Chatoor et al, JAACP, 1983)
TRATTARE ADHD LA SERA O
LA NOTTE ??



In alcuni pazienti, difficoltà ad addormentarsi per
“iperattività motoria” e/o “ideativa”
Alcuni ADHD adulti riportano che si
addormentano più facilmente con caffè (Jerome, J
Child Adolesc Psychopharmacol, 2001)
Utilità metilfenidato la sera o la notte in un
sottogruppo di pazienti?
’’If a hyperactive child wakes during the night,
giving him a stimulant should help him go back to sleep’’
Kinsbourne, NEJM, 1973
TRATTARE ADHD LA SERA O
LA NOTTE??
Potenziale utilità atomoxetina
per suo effetto 24h/24
5) RITARDO DI FASE


Melatonina (1-5 mg, 1 ora prima di
coricarsi)
Solo uno studio double blind (Weiss, J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry, 2006) e un altro open
(Tjion Pian, Europ J Ped, 2003)
ALTRI FARMACI

Clonidina, antistaminici, BDZ, etc: non
evidence based !!
TRATTAMENTO
IPOVIGILANZA

Stimolanti ++ (no drug holidays!!)

Modafinil ?

Rilevanza a livello clinico e di ricerca

Revisione e meta-analisi della letteratura

Valutazione clinica e approcci terapeutici

Prospettive di ricerca
PROSPETTIVE




Comprendere meglio fisiopatologia comune a disturbi del
sonno e ADHD (ruolo imaging funzionale)
Studiare alterazioni finora poco indagate (parasonnie, es
enuresi)
Comprendere l’ evoluzione e l’ impatto dei disturbi del
sonno associati all’ADHD
Delineare strategie terapeutiche e guidelines evidence
based
I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
ALIMENTARE ASSOCIATI
ALL’ ADHD

Esperienza clinica

Revisione della letteratura

Potenziali implicazioni per il trattamento
farmacologico
“ C’è una caratteristica comune al sonno e all’alimentazione
degli adulti con ADHD: la difficoltà ad instaurare e
rispettare dei ritmi regolari da un giorno all’ altro……
…sul piano dell’ alimentazione, l’ iperattività motoria si
traduce spesso in una riluttanza a restare a tavola durante
tutto il tempo del pasto…il bisogno di muoversi favorisce
anche la tendenza a consumare molti snacks che
costituiscono un pretesto per alzasi e cercare qualcosa nella
cucina….”
Bange e Mouren, Comprendre et soigner l’ hyperactivitè
chez l’ adulte, 2005
“ Mantenere un comportamento alimentare
equilibrato richiede numerose attitudini che hanno
come base l’ attenzione e le funzioni
esecutive…..la tendenza a distrarsi, le
dimenticanze e la difficoltà a terminare le attività
contribuiscono a compromettere tali capacità…l’
impulsività favorisce il ricorso ad abitudini
dietetiche squilibrate….”
Bange e Mouren, Comprendre et soigner l’ hyperactivitè
chez l’ adulte, 2005

Esperienza clinica

Revisione della letteratura

Potenziali implicazioni per il trattamento
farmacologico
REVIEW DELLA LETTERATURA
Altfas, BMC Psychiatry, 2002

215 obesi adulti in una clinica specializzata
per trattamento obesità
 27.4% : ADHD (criteri DSM-IV)
 33.5%: sintomi “sottosoglia”

42.6% degli obesi “severi” (BMI> 40):
ADHD (criteri DSM-IV)
REVIEW DELLA LETTERATURA
Holtkamp et al, Int J Obes, 2004
BMI medio di un gruppo di 97
preadolescenti (10±2 y) con ADHD (DSMIV) significativamente > rispetto alla media
nazionale (19.7% > 90° perc)
REVIEW DELLA LETTERATURA
Agranat-Meged et al, Int J Eat Dis, 2005
26 bambini e adolescenti (6-18 y) ricoverati
per obesità: ADHD (DSM-IV) nel 57.7%
DOMANDA
ADHD
?
OBESITA’
IPOTESI
IMPULSIVITA’
DEFICIT
PIANIFICAZIONE
IPOTESI (cont.)
“REWARD DEFICIENCY SYNDROME”
Disfunzione dopamina
diminuzione rewards (gratificazione)
naturali
ricerca di rewards non naturali
(abuso di sostanze, gioco d’ azzardo,
alimentazione impulsiva
e irregolare, es. bulimia, binge eating)
Comings et al.,Progr Brain Res, 2000
ADHD-OBESITA’
COMPORTAMENTI
BULIMICI
ADHD
OBESITA’
REVIEW DELLA LETTERATURA
Cortese et al, Int J Obes, 2006


99 adolescenti severamente obesi (BMI>97°perc)
Associazione fra sintomi di ADHD (Conners parent rating
scale) e comportamenti bulimici (BITE scale)
REVIEW DELLA LETTERATURA
Association between AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder and Bulimia
Nervosa: Analysis of 4 case-control studies
Surman, Randall, Biederman, J Clin Psychiatry, 2006

Adulti:
♀: > prevalenza di bulimia in ADHD vs.
non ADHD
♂: non differenza significativa fra ADHD
e non ADHD
 Età pediatrica:
♀: no differenza significativa
♂: no differenza significativa
Studi cross sectional….non
spiegano il meccanismo

ADHD
Bulimia
 Bulimia
ADHD
 Alterazione neurobiologica comune alla
base sia di ADHD che di bulimia in un
sottogruppo di soggetti : alterazione
dopamina (DRD2, DRD4), Bdnf,…… ??
(Lyons et al. Proc Natl Acad Sci USA, 1999)

Esperienza clinica

Revisione della letteratura

Potenziali implicazioni per il trattamento
farmacologico
IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE
Efficacia stimolanti per bulimia nervosabinge eating
Ong et al, Br J Psychiatry, 1983;
Schweickert et al, Int J Eat Dis, 1997;
Sokol et al, Int J Eat Dis, 1999
Drimmer et al, Nutrition, 2003
IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE
Efficacia atomoxetina per ridurre peso in adulti
obesi
Meccanismo?
Azione sulle sinapsi noradrenergiche
dell’ ipotalamo mediale e paraventricolare coinvolte nel
controllo del comportamento alimentare?
Gadde et al, Int J Obes, 2006
ANORESSIA NERVOSA
ANORESSIA NERVOSA

Ruolo disturbo attenzione e deficit funzioni
esecutive nell’ eziopatogenesi anoressia
 Efficacia MPH
 Cautela !!
Lena et al, Int J Eat Dis, 2001
TAKE HOME MESSAGE…

ADHD: disturbo complesso; possibile alterazione
del sonno e del comportamento alimentare

Valutazione e gestione dei disturbi del sonno e
del comportamento alimentare associati
all’ADHD
Miglior qualità di vita per il paziente e la sua
famiglia