Diapositiva 1 - Biblioteca Medica

Linfadeniti infettive
Giacomo Magnani , Ermanno Gabbi
SC Malattie Infettive Az. Ospedaliera Asmn di Reggio Emilia
Corso di formazione specifica in Medicina Generale, Reggio Emilia, 1 febbraio 2011
Linfonodo normale
• Aspetto ovalare
• Diametro <1 cm
• Peso di ~1 gr
• ~ 2000 milioni di linfociti
• Transito di linfociti per ora
= tre volte il peso.
Tre aree :
• Corticale: costituita da linfociti B
e macrofagi strutturati in follicoli;
• Paracorticale: costituita da
linfociti T e cellule dendritiche;
• Midollare: costituita da minore
quota di linfociti e da plamacellule
attivate (produzione anticorpale)
Funzioni:
• Barriera difensiva
• Differenziazioni e maturazione
dei linfociti.
• Innesto della risposta immune
adattativa.
Patofisiologia della linfoadenopatia
•
Infezione iniziale
–
–
–
–
•
RTI
Faringite
Otite media
Infezione odontogena
Drenaggio da parte dei linfonodi afferenti
– Cattura dei germi da parte di macrofagi e cell.dendritiche
– Presentazione associata a molecole MHC.
•
Presentazione alle cellule T
– Formazione di cloni cellulari
– Rilascio di citochine inducenti chemiotassi
•
Attivazione del sistema B
– Produzione anticorpale
– Attivazione immunitaria permanente
Patofisiologia della linfoadenopatia (cont)
• Risultato della attivazione del sistema immunitario
– Iperplasia cellulare
– Infiltrazione leucocitaria
– Edema tissutale
– Vasodilatazione e leakage capillare
– Dolore da distensione capsulare
Linfadenopatia: definizioni
• Linfonodi anomali
‰ > 2 cm nei bambini
‰ > 1,0 cm negli adulti
‰ consistenza anomala
‰ aspetto rotondeggiante
• Durata
‰acuta: < 2 settimane
‰sub-acuta : 2-6 settimane
‰cronica: > 6 settimane.
• Sede
‰localizzata: 1 sola area interessata
‰generalizzata: ≥ 3 aree, non contigue
Epidemiologia
• Bambini:
– nell’80% dei casi le linfoadenopatie sono reattive,
spesso da cause infettive.
• Adulti:
– più frequentemente che nei bambini le cause sono non
infettive (autoimmuni, linfoproliferative)
– rischio di eziologia neoplastica in aumento con l’età : ≥
60% in età > 50 anni (valutazioni differenti in area
tropicale, subtropicale).
Linfoadeniti virali
• Mononucleosi infettiva (EBV)
• CMV
• HIV
• adenovirus
• coxsachie
• HHV-6
• morbillo
• rosolia
• varicella
• infezioni vie respiratorie
Linfoadeniti batteriche
• Staphilococcus aureus
• Streptococco β-emolitico gr.A
• Haemophilus influenzae tipo B
• Micobacterium tuberculosis
• Micobatteriosi non tubercolare
• Bartonella henselae (M. graffio di gatto)
• Corynebacterium diphtheriae (difterite)
• Brucella melitensis
• Treponema pallidum (lue secondaria)
• Leptospira interrogans (leptospirosi)
• Francisella tularensis (tularemia)
Linfoadeniti fungine e parassitarie
• Histoplasma capsulatum
• Candida albicans
• Sporothrix schenckii
• Toxoplasma gondii
• Leishmania
• Plasmodi malarici
• Trypanosoma brucei
Caso clinico 1
• Donna di 26 anni, senza patologie precedenti, da 7
gg presenta febbre elevata (38°C) , faringodinia e
malessere generale.
• All’esame obbiettivo: moderata ipertrofia tonsillare con
placche biancastre, eritema faringeo diffuso,
linfoadenopatia cervicale anteriore, posteriore ed
ascellare bilateralmente con linfonodi di 1.5- 2 cm , di
consistenza duro-elastica, lievemente dolenti.
• Quale ipotesi diagnostica?
• Che cosa fareste?
Caso clinico 1: indagini richieste
• Emocromo completo
• VES
• LDH
• GOT, GPT
• Monotest (ricerca Ab eterofili)
• Sierologia per EBV e CMV
Caso clinico 1
•
•
•
•
•
•
GB = 13.500/mm3, L 55%, M 10% (10-20% linfociti atipici)
VES = 13 1h
GOT 180 UI/ml , GPT 245 UI/ml
Monotest positivo
Positività Ab IgM anti EBV (ELISA)
Negatività Ab IgM/IgG anti CMV (ELISA)
Mononucleosi infettiva da EBV
Linfocita atipico (cellula di Downey ) in un paziente con
mononuclosi infettiva (Wright–Giemsa)‫‏‬
•
•
•
Linfocita grande, con
abbondante citoplasma,
vacuoli citoplasmatici,
cromatina nucleare non
compatta, e dentellatura
della membrana cellulare
da parte degli eritrociti
circostanti.
Non è patognomonico
della MI; presente anche
nella infezione da CMV,
rosolia, toxoplasma……
Si tratta di linfociti T
(EBV infetta linfociti B)
Mononucleosi infettiva
Caratteristiche cliniche
• Prevalente in soggetti di età compresa tra 15-25 anni
• Periodo di incubazione di 30-45 giorni.
• Fase acuta spesso preceduta da periodo prodromico: facile
affaticabilità, cefalea, malessere.
• andamento spesso subclinico nei bambini e grave negli
adulti/anziani.
Segni e sintomi
•
•
•
•
•
•
•
Febbre
Faringodinia
Malessere generale
Cefalea
Dolore addominale, nausea e vomito (epatite concomitante)
Dolore toracico e tosse
Mialgie
Mononucleosi infettiva
Indizi clinici diagnostici
• Aumento di volume delle tonsille, tonsillite essudativa ed
infiammazione faringea (può essere indistinguibili da faringite
streptococcica o da altri virus)
• Linfoadenopatia: colpisce principalmente le stazioni cervicali
posteriori, ma può essere generalizzata. Linfonodi simmetrici,
isolati, dolenti, ma non fissi.
• Epatomegalia (50% dei casi) con alterazione dei test di
funzionalità epatica nell’80% dei casi. Raro l’ittero.
• Splenomegalia (75% dei casi).
• Esantema maculo-papuloso: in meno del 5% dei casi; spesso
favorito dall’uso di ampicillina.
• Enantema petecchiale sul palato molle.
Mononucleosi infettiva
Alterazioni ematologiche
•
•
•
Linfomonocitosi:
– aumento assoluto e relativo ( > 50%) delle cellule mononucleate
periferiche con 10-20% di linfociti atipici.
– Il n. GB = 10-20.000 per mm3 a partire dalla 2-3 sett; può arrivare
a 50.000 facendo pensare ad una reazione leucemoide.
Presenza di anticorpi eterofili:
– reagiscono con gli antigeni di superficie delle emazie di montone
e di cavallo, non con le cellule renali di cavia = test di Pul BunnelDavidsohn.
Risposte anticorpali non specifiche (FR, crioglobuline....).
Diagnosi sierologica
• Monotest: identifica la presenza di anticorpi eterofili specifici;
– test rapido; falsi positivi rari, falsi negativi nel 10-15% dei casi (positività
del 40% alla 1 sett., 60% alla 2 sett, 80-90% alla 3 sett.)
•
Sierologia per EBV (ELISA per IgG ed IgM)
Levels of Antibodies Specific to Epstein–Barr Virus (EBV) during Infectious Mononucleosis
and Convalescence
•
•
•
Luzuriaga K, Sullivan J. N Engl J Med 2010;362:1993-2000
Anticorpi
IgM
contro
l’antigene viro-capisdico
(VCA-IgM): sono presenti
nell’infezione primaria e
scompaiono in 1-2 mesi.
Anticorpi
IgG
contro
l’antigene viro-capisdico
(VCA-IgG):
compaiono
immediatamente dopo le
VCA-IgM e la comparsa
dei sintomi, persistono a
titoli bassi per tutta la vita.
Anticorpi contro l’antigene
nucleare
(EBNA):
compaiono dopo 3-4
settimane dall’insorgenza
della MI e perdurano per
tutta la vita.
Trattamento
e follow-up
Conclusions
and Recommendations
•
•
•
•
Prevalentemente di supporto;
Non disponibile una terapia antivirale specifica;
NON indicata terapia corticosteroidea nei casi non complicati.
NON indicata terapia antibiotica: ampicillina/amoxicillina può
determinare la comparsa di esantema maculopapuloso.
• Guarigione senza sequele e ritorno alla normale attività entro 2
mesi nella maggior parte dei casi;
• In alcuni soggetti può persistere astenia per alcuni mesi
(tranquillizzare!!);
• NO attività sportiva per 2-3 mesi per rischio rottura di milza.
• NON indicate speciali precauzioni per evitare la trasmissione (la
maggioranza della popolazione è EBV-positiva).
Complicanze
•
•
•
Meningite, encefalite, corea, sindrome di Guillan Barrè, paralisi di
Bell (n. facciale), mielite trasversa
Epatite
Anemia emolitica (Coombs positiva,1-3% dei casi) ,
trombocitopenia, granulocitopenia
•
Rottura della milza (0,2% dei casi)
•
Pericardite e miocardite (rare)
•
Sinfrome nefrosica e nefrite (rara)
•
Cheratocongiuntivite, neurite ottica
•
Ostruzione vie aeree (tonsillite ostruttiva, formazioni di
pseudomembrane).
Diagnostica differenziale
• Citomegalovirosi
• Toxoplasmosi
• HIV (infezione primaria)
• Angina streptococcica
• Rosolia
• Epatite virale
• Tubercolosi
• Brucellosi
Sindrome simil
mononucleosica
Sindrome simil-mononucleosica
•
•
•
•
Febbre
Angina
Linfoadenopatia generalizzata
Linfomonocitosi
• Malessere
• Cefalea
• Mialgie
CMV
•
•
•
•
5-10% dei casi di sindrome simil mononucleosica
Differenze cliniche con forma da EBV:
– Persone più anziane (età compresa tra 25-35 anni);
– Bassa incidenza di faringite e linfoadenopatia;
– Splenomegalia meno evidente.
Diagnosi
– Monospot negativo;
– Positività anticorpi IgM anti CMV (ELISA)
– Bassa avidità per IgG anti CMV (nei casi con positività IgG/IgM
anti CMV).
Terapia
– ganciclovir, foscarnet (generalmente non indicata).
Toxoplasmosi
•
•
•
•
•
Agente patogeno: Toxoplasma gondii.
Il parassita infetta ogni mammifero e volatile, ma si riproduce
solo nell’intestino del gatto, dove si formano le oocisti.
Le oocisti liberate nell' molto resistenti (all’aria, agli acidi, agli
enzimi digestivi), che, ingerite, si trasformano in forma
vegetativa, poco resistente.
Il ciclo si completa quando il gatto ingerisce la forma vegetativa,
che in esso genera le oocisti.
Modalità di trasmissione:
– Uso di carne cruda o poco cotta;
– Uso di verdure contaminate con le feci del gatto;
– Transplacentare da madre con infezione primaria.
Toxoplasmosi
•
L’infezione é molto diffusa (sierologia pos. nel 40% degli adulti), ma
la malattia nell’immunocompromesso si manifesta di rado:
– Interessa prevalentemente soggetti nella 2-4 decade di vita;
– Nel 10-20% malattia autolimitante con linfoadenopatia
laterocervicale o retronucale come unica manifestazione;
– Interessa spesso una sola stazione linfonodale, in genere
cervicale posteriore o anteriore, ascellare o suboccipitale.
– Linfonodi reattivi, consistenza e dimensioni variabili.
– Nel 15% dei casi presente febbre, cefalea, faringodinaia, mialgie;
– Raramente quadro simil-mononucleosico
– In alcuni casi la linfoadenopatia può durare mesi settimane (può
far porre quesiti diagnostici su possibile LH/LNH).
Mononucleosi da T. gondii
• Differenze con MI classica:
– Linfoadenopatia generalizzata rara, più spesso
localizzata in cervicale posteriore;
– Faringite non marcata o assente;
– Assente la splenomegalia;
– Test di funzionalità epatica generalmente normali.
Toxoplasmosi
•
Rischio di danno fetale nei neonati da madre con infezione
primaria durante la gravidanza:
–
–
–
–
~ 60% delle gravide in Italia sono a rischio d'infezione primaria;
trasmissione fetale solo in corso di infezione primaria materna;
l'infezione nella gravida non è sinonimo di toxoplasmosi congenita:
il rischio di trasmissione fetale dipende dall'epoca gestazionale: dal
6% se l'infezione materna è contratta nel primo trimestre, fino a
> 90% in caso di infezione dopo la 35-36° settimana di gravidanza;
– L’entità del danno fetale è invece inversamente proporzionale
all’epoca di infezione materna;
– Per la relazione inversa tra età gestazionale, tasso di trasmissione e
danno fetale, il periodo a più alto rischio per il feto si colloca tra la
24a e 30a settimana di gravidanza .
Toxoplasmosi: diagnosi
•
•
•
•
Sierologia per IgG ed IgM anti toxoplasma (ELISA)
Test di avidità per IgG anti toxoplasma (ELISA)
Esame fundus oculi (possibile corioretinite)
Biopsia linfonodale (quadri atipici o LNA persistente).
Sierologia anti toxoplsma (ELISA)
Toxoplasmosi: trattamento
•
Infezione primaria nella gravida senza segni di infezione fetale:
Spiramicina 9 MUI/die (in tre somministrazioni) sino al parto.
•
Infezione primaria nella gravida con segni di infezione fetale:
Pirimetamina 50 mg/die + Sulfadiazina 3-4 gr/die + ac folinico 1015 mg/die sino al parto.
•
Infezione del neonato: Pirimetamina 2 mg/kg/die per i primi due
giorni, poi 1 mg/kg/die per due mesi;quindi per tre giorni la settimana
per altri dieci mesi+ Sulfadiazina 100 mg/kg/die + di ac. folinico
7.5 mg due volte la settimana.
•
Adulto con sintomi sistemici gravi e persistenti o corioretinite:
Pirimetamina 50 mg/die + Sulfadiazina 3-4 gr/die + ac folinico 1015 mg/die per 3-4 settimane.
Caso clinico 2
•
•
•
Maschio di 39 anni, ricoverato per persistenza da 7 giorni di:
– febbre elevata (38,5-39*C)
– cefalea intensa
– faringodinia
– mialgie agli arti inferiori,
– lombalgia bilaterale
Esame obbiettivo:
– esantema eritematoso al volto, al tronco ed agli arti (non coinvolti
palmo delle mani e piante dei piedi)
– Linfonodi < 1 cm, ovalari, duro-elastici non dolenti, retronucali e
cervicali bilateralmente
– Splenomegalia lieve
– cavo orale e faringe indenni
– Non segni meningei; nulla a cuore, polmone ed addome.
Riferiti rapporti sessuali penetrativi protetti e rapporti orali non
protetti con altri uomini, nelle settimane precedenti.
Caso clinico 2
• GB 8.200, N 65%, L 40%, PLT 147.000; VES, PCR,
indici di funzionalità epatica e renale nella norma.
• Emocolture, coltura tampone faringeo negativi.
• Sierologie per CMV, EBV: IgG da pregressa infezione.
• Rx torace ed ECT addominale negativi.
Quale ipotesi diagnostica?
Che cosa fareste?
Caso clinico 2
• Sierologia per Lue negativa.
• Positività HIVAb (ELISA e WB)
• CD4= 31%, 960/mcl
• CD4/CD8 = 0.8
• HIV-RNA = 93.650 copie/ml.
• Scomparsa dell’esantema e dei sintomi in 2 settimane.
• Persistenza della linfoadenopatia superficiale a distanza
di 6 mesi.
SINDROME MONONUCLEOSIVA
IN CORSO DI INFEZIONE ACUTA DA HIV
Approximate time course of viral and antibody changes during primary HIV infection.
Das G et al. BMJ 2010;341:bmj.c4583
Quando effettuare la sierologia per HIV
• In presenza delle seguenti condizioni:
– Provenienza da aree ad alta endemia (ad es Africa subsahariana)
– Segni clinici di allert :
• linfoadenopatia superficale
• febbre prolungata, inspiegabile
• candidosi orale
• herpes zoster
• Infezioni polmonari recidivanti
• Trombocitopenia
– Patologie specifiche:
• MST
• tubercolosi
• LNH
• sindrome nefrosica
• sindrome mononucleosica negativa per EBV e CMV.
Nuovi riscontri di infezione da HIV, nel periodo 2000-2007 presso
le SC di Malattie Infettive di Reggio Emilia e Modena
Età < 49 anni
Età ≥50 anni
Totale
685 (86,6%)
106 (13,4%)
791
Maschi n (%)
445 (65,0%)
88 (93,0%)
533 (67,4%)
< 0,001
Età (anni)*
34 (28 – 39)
56 (52 – 62)
35 (29 – 42)
< 0,001
- Tossicodipendenza
109 (15,9%)
1 (0,9%)
110 (13,9%)
- Eterosessuale
399 (58,2%)
85 (80,2%)
484 (61,2%)
- Omosessuale
177 (25,8%)
20 (18,9%)
197 (24,9%)
257 (96,6%)
9 (3,4%)
266 (33,6%)
p value
Via trasmissione
Stranieri
> 0,001
*Mediana e Range InterQuartile
Screening per HIV
• Richiesta
– Non sistematica (?)
– Non urgente ( generalmente)
– Mai senza il consenso del paziente
• Ruolo del medico
– Preparazione +++ e consenso del paziente
– Consegna del risultato da parte del medico +++
– Counselling (non telefonico...)
• Test
– Elisa ± Western Blot
Rosolia
Epidemiologia
• L’agente causale è un Togavirus (virus ad RNA)
• L’uomo è l’unico ospite
• Trasmissione mediante secrezioni respiratorie (da –7 a
+ 7 giorni dall’esordio del rash)
• Penetrazione attraverso la congiuntiva o la mucosa
respiratoria
• Contatti stretti e prolungati (minore contagiosità rispetto
al morbillo)
• Il neonato con infezione congenita rimane portatore del
virus per 12-18 mesi →
importante, pericolosa fonte di contagio
Rosolia
Epidemiologia (cont.)
• Malattia endemica, ubiquitaria
• Picchi epidemici ogni 5-10 anni
• Prevale nei bambini (età scolare), ma colpisce anche
adulti
• Incidenza stagionale : inverno, primavera
• Lascia immunità permanente: 80% adulti hanno Ab
protettivi
Rosolia
Patogenesi
•
•
•
•
Replicazione virale nel naso-faringe e linfonodi regionali
Viremia dopo 5-7 giorni dall’esposizione
Incubazione 12-23 giorni (media: 18 giorni)
Contagiosità: da 7 giorni prima a 5-7 giorni dopo la
comparsa dell’esantema
Rosolia acquisita
Clinica
• Il 25-50% delle infezioni sono asintomatiche
• Sintomi generali lievi (febbre)
• Esantema maculopapulare non confluente, lesioni 2-3
cm, con diffusione cranio caudale
• L’esantema inizia contemporaneamente alla febbre e
regredisce senza desquamazione
• Linfoadenopatia interessante le stazioni sottoccipitali,
retronucali e cervicali; compare una settimana prima
.
dell’esantema e può persistere per 10-14 giorni
• Plasmacellule in circolo (15-20%) e monociti (25-30%)
Rosolia: esantema
Rosolia acquisita
Complicanze
• Artralgie e artriti in 1/3 degli adulti; persistono per
settimane e regrediscono senza reliquati. Colpite le
grosse articolazioni. Virus isolato dal liquido sinoviale
• Trombocitopenia
• Encefalite rubeolica (1 caso/6000). Letalità > 20 % casi;
guarigione senzan reliquati.
Rosolia
Trasmissione materno-fetale
• Transplacentare
• Nel corso della fase viremica della donna
(anche senza manifestazioni cliniche)
• Possibile durante tutta la gravidanza
Rosolia congenita
• Il virus può infettare tutti gli organi fetali
• Il rischio è particolarmente elevato nel 1 trimestre
di
gravidanza
• I bambini con RC possono diffondere virus per oltre 1 anno
Manifestazioni cliniche della Rosolia congenita
• Dipendono dall’età gestazionale al contagio
• Possono interessare qualunque organo o apparato
• Vengono tradizionalmente distinte in transitorie,
permanenti e tardive
Rischio di sintomi da rosolia congenita in rapporto
all’età gestazionale
Età gestazionale (settimane)
Rischio complessivo di
sintomi da infezione
congenita (%)
<11
90
11-12
33
13-14
11
15-16
24
17-18
0
19-22
23-26
27-30
0
31-36
>36
tot
9
Adattato da: Remington, 2000
Caso clinico 3
• Maschio di 14 anni, anamnesi in precedenza negativa;
• Comparsa dopo 3 giorni da graffio di gattino di papula
all’avambraccio dx (sede del graffio) , e dopo 10 giorni
di linfoadenopatia dolente in ascellare omolateralmente.
• Comparsa anche di febbricola, cefalea, malessere e
faringodinia.
• Esami di loaboratorio:
– VES, indici di funzionalità epatica, renale normali;
– sierologia per EBV positiva per IgG ed IgM.
– sierologia per CMV e toxoplasma negativa.
• Posta diagnosi di infezione acuta da EBV: corretto?
Caso clinico 3
• Nelle settimane successive:
– aumento di volume della linfoadenopatia ascellare e persistenza
dei sintomi generali.
• Esame obbiettivo:
– in ascellare destra, alcuni linfonodi di diametro > 2 cm,
consistenza molle, fissi tra loro e con il tessuto sovrastante,
edematoso ed arrossato.
• Ecografia linfonodale:
– linfonodi > 2 cm con aspetto necrotizzante.
• Agoaspirato linfonodale;
– 8 cc di liquido denso mucoso;
– tappeto di granulociti e detriti cellulari, non cellule neoplastiche.
Caso clinico 3
Caso clinico 3
VES
48
AST (GOT)
15
ALT (GPT)
14
Fosfatasi alcalina
237
Gamma-GT
12
Leucociti
14.67
Eritrociti
5.23
Emoglobina
15.0
Piastrine
247
Neutrofili
64.8
Linfociti
25.9
Monociti
6.8
Eosinofili
0.3
Basofili
0.7
Caso clinico 3
Sierologia per B. henselae
Negativa
Sierologia per Francisella tularensis
Negativa
Agoaspirato linfonodale :
- Coltura per batteri anaerobi ed aerobi Negativa
- Coltura per Micobatteri e Nocardia
Negativa
Quale diagnosi: Linfoadenite da graffio di gatto?
Caso clinico 3
• Trattamento con azitromicina 500 mg die per 3 settimane.
– miglioramento dei sintomi generali
– non significativa modifica della linfoadenite
• Agoaspirato terapeutico della linfoadenopatia, 1-2 volte la
settimana, per 4 settimane (rischio di fistolizzazione e
dolore).
• Guarigione completa, senza reliquati, in 4 mesi.
Malattia da graffio di gatto (CSD)
• Causata da un batterio Gram negativo, Bartonella
henselae.
• Trasmessa all’uomo dal morso o dal graffio di gatto
(in genere giovani animali) nel 95% dei casi e del
cane nel 4%.
• Nell’1% dei casi non sembra esserci stato contatto
con alcun animale.
• Sono interessati più frequentemente i bambini e gli
adolescenti.
• L’animale viene infettato dalle pulci, ma anche se
infetto è asintomatico.
Malattia da graffio di gatto tipica : clinica
•
•
Papula dopo 3-5 giorni dal graffio (50%)
Linfoadenopatia regionale
– comparsa dopo 1-2 settimane dal graffio,
– localizzazione in ordine di frequenza:
• ascellare (30%),
• laterocervicale (30%),
• sottomandibolare (20%),
• inguinale (15%),
• sottoclaveare (5%)
– caratteristiche dei linfonodi: > 1-1,5 cm, dolenti, conglomerati, fissi ,
con cute sovrastante arrossata (talvolta),
– regressione spontanea in 3-6 mesi; nel 10-20% suppurazione, con
necessità di aspirazione per il dolore e impedire la fistolizzazione.
•
•
febbricola in 1/3 dei casi di;
altre manifestazioni sistemiche (malessere, cefalea, faringodinia,
splenomegalia) nel 15% dei casi.
Stone JH et al. N Engl J Med 2009;361:511-518.
Malattia da graffio di gatto atipica : clinica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2-14%dei casi
Febbre persistente
Sindrome oculoghiandolare di Perinaud*
Osteomielite
Eritema nodoso
Neurite ottica
Encefalite
Crisi convulsive
Polmonite
Granulomatosi multipla epatosplenica
*congiuntivite + linfoadenite preauricolare omolaterale
Presentazione atipica della malattia da graffio di gatto Sindrome Oculoghiandolare di Perinaud
Malattia da graffio di gatto atipica :
granulomatosi multipla epatosplenica
• Segni/Sintomi:
– febbre
– dimagrimento
– astenia
– epatosplenomegalia
• Esami:
– Ecografia: noduli ipoecogeni epaticie/o splenici
– Ematologici: lieve aumento indici di flogosi
– Sierologia: IgG anti B, henselae nel 100% dei
casi; IgM incostantemente positive
• Prognosi:
– Buona con terapia
granulomatosi multipla epatosplenica
Milza
Malattia da graffio di gatto nel soggetto
immunocompromesso
• Nel soggetto immunocompromesso l’infezione può
assumere caratteri di gravità con:
– setticemia
– angiomatosi bacillare,
– peliosi bacillare….
Malattia da graffio di gatto: diagnosi
•
•
•
•
•
•
Esposizione a rischio (contatto con gattini)
Linfoadenite necrotizzante (ecografia)
B. henselae positiva (sierologia)
Leucocitosi neutrofila
VES elevata
EBV, CMV, adeno negativi (sierologia)
• In caso di dubbio diagnostico:
– Citoaspirato o biopsia linfonodale: esame citoistologico, es. colturale per micobatteri e batteri,
PCR per B. henselae
Caso clinico 4
• Paziente di origine pakistana, di anni 19, in Italia da circa
1 anno.
• Da 5 mesi linfoadenite laterocervicale sinistra, non tosse.
• Comparsa nelle ultime settimane di linfonodi in sede
laterocervicale, alla base del collo a sinistra.
• Mantoux positiva di 23 mm.
• RX del torace negativo per lesioni pleuroparenchimali.
Caso clinico 4
ECOGRAFIA CUTE E TESS.SOTTOCUTANEO
•
Lo studio ecografico del collo ha evidenziato, nella sede della
obiettività clinica in regione parotidea sn, tre voluminose formazioni
nodulari a contenuto ipo / anecogeno e contorni regolari, nel
contesto del parenchima ghiandolare parotideo, la maggiore avente
diametri 29 x 22 mm e che presentano vascolarizzazione
intralesionale al successivo esame colorDoppler.
A livello della ghiandola sottomandibolare omolaterale, formazione
ovoidale ipo/anecogena, diametro maggiore 23 mm, di verosimile
natura linfonodale.
I reperti non appaiono di univoca interpretazione potendo riferirsi ad
adenomegalie intraghiandolari o lesioni nodulari di altra natura. Utile
inquadramento clinico-diagnostico e verifica citologica mediante
agoaspirato ecoguidato della lesione di maggiori dimensioni. Non
alterazioni delle ghiandole salivari maggiori del lato dx.
Caso clinico 4
•
NOTIZIE CLINICHE
Adenopatie latero-cervicali a sinistra.
Biopsia di uno dei linfonodi laterocervicale sinistra.
Ipotesi diagnostiche: TBC ? Linfoma ?
DIAGNOSI ISTOLOGICA
Frammenti agobioptici di parenchima linfonodale con numerosi granulomi
epitelioidei ben formati e privi di necrosi. La ricerca, anche con colorazioni
istochimiche Grocott e Ziehl-Neelsen, di agenti infettivi è risultata negativa.
Non aspetti riferibili a neoplasia/linfoma.
CONCLUSIONI: reperto istomorfologico di linfadenite granulomatosa non
necrotizzante. Il dato istologico va valutato ed integrato col quadro clinico
della paziente.
Caso clinico 4
Es. microbiologici per Mycobacteium tuberculosis
• Agospirato linfonodale:
– Esame microscopico diretto per BAAR ed LCX:
negativi
– Esame colturale; positivo (a distanza di 30 giorni)
• sensibilità a ETB, INI, RF, PZM, STR
• Escreato:
– Es. microscopico diretto e colturale : negativi
Caso clinico 4
Leucociti
2,97 x1000/mmc
[4,00 - 10,00]
Eritrociti
4,55 milioni/mmc
[4,30 - 5,50]
Emoglobina
11,6 g/dl
[12,5 - 15,5]
Ematocrito
35,5 %
[36,0 - 46,0]
Volume corpuscolare medio
77,9 fl
[80,0 - 95,0]
Contenuto emoglobinico medio
25,4 pg
[26,0 - 32,0]
Concentrazione emogl. corpuscolare
media
32,6 g/dl
[32,5 - 36,0]
RDW
15,1 %
[11,5 - 14,1]
Piastrine
367 x1.000/mmc
[150 - 450]
Neutrofili
60 %
[40,00 - 75,00]
Linfociti
20 %
[20,00 - 45,00]
Monociti
13 %
[2,00 - 10,00]
Eosinofili
6%
[1,00 - 6,00]
Basofili
1%
[0,00 - 1,50]
Caso clinico 4
Bilirubina totale
0,5 mg/dl
[0,0 - 1,0]
AST (GOT)
23 U/l
[7 - 40]
ALT (GPT)
21 U/l
[7 - 40]
Fosfatasi alcalina
237
Gamma-GT
12
Proteina C reattiva
0,02 mg/dl
VES
48
Sierologia HIV
Negativa
[0,05 - 0,30]
Caso clinico 4
Terapia (65 Kg)
•
•
•
Rifampicina 600 mg/die
Isoniazide 300 mg/die
Etambutolo 1250 mg/die
•
Pirazinamide 1500 mg/die
•
Vitamina B6 300 mg 2 volte la settimana.
Monitoraggio mensile:
•
Emocromo completo, Bilirubina, GOT, GPT, creatinina, ac urico
(primi 2 mesi).
Linfoadenite tubercolare (TBLN)
• Interessamento linfonodale da parte dei componenti
di M.tuberculosis complex che include M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti e M.
caprae.
• Può essere associata a TB polmonare o di altri
organi; costituisce il solo interessamento TB nel 20%
dei casi
Localizzazioni extrapolmonari di TB % su 523 casi di
TB attiva riscontrati nell’anno 2006 in Emilia Romagna
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Linfonodi periferici
Pleura
Altre
Apparato genito-urinario
Disseminata
Peritoneo/apparato digerente
Colonna vertebrale
Ossa/articolazioni oltre colonna vertebrale
Linfonodi intratoracici
Meningi
SNC altre oltre meningi
Asr.regione.emilia-romagna.it/asr/index.htr oppure Saluter.it
14,5
6,9
4,8
4,6
3,6
2,9
1,9
1,1
1,1
1,1
1,0
Epidemiologia della TBLN e TB polmonare
TBLN extratoracica
TB polmonare
Razza
Asiatica> Africana
Africana> Asiatica
Genere
M:F = 31:68
M:F = 65:35
Resistenza
INH
MDR
XDR
10%
1.4%
rara
10-11% nati fuori USA
1-2%
Rara
Vaccinazione BCG
37%
21%
Sieropositività HIV
<1%-5%
12%
Lazarus AA, Thilagar B. Tuberculous lymphadenitis. Dis Mon 2007;53:10–5.
Patogenesi della TBLN
Tre possibili vie/meccanismi:
– Riattivazione di TB polmonare o estensione da ilo
polmonare (più comune)
– Infezione laringea con estensione ai linfonodi
profondi cervicali
– Ematogena
Aspetti istopatologici della TBLN
• 4 distinti patterns citologici, variabili da:
- Pattern 1 (visto soprattutto in pazienti HIV positivi) :
occasionali granulomi con scarse giovani cellule
epitelioidi, necrosi estesa e foam cells, numerosi
AFB.
- Pattern 4 (visto soprattutto in pazienti HIV negativi):
numerosi granulomi formati in prevalenza da cellule
epitelioidi, con minima necrosi e assenza di AFB .
Aspetti clinici della TBLN
• La linfoadenite TB nei bambini è prevalentemente
localizzata alle catene cervicali anteriori.
• L’infezione negli adulti è simile con interessamento nel
70% della catena cervicale anteriore cervicale – nel 58%
di questi nella regione giugulare.
• La co-infezione HIV è associata ad una patologia più
severa/disseminata.
Differenze tra TBLN e TB polmonare
TBLN
TB polmonare
Positività escreato alla coltura
12%
64%
Tosse > 2 settimane
26%
50-66 % nelle riattivazioni
Sintomi sistemici
Febbre > settimane
19%
70% nelle forme primarie,
50% nelle riattivazioni
43 %
72 %
Perdita di peso
Sudorazioni notturne > sett
Alterazioni Rx torace
17%
8-9%
49%
65% nelle forme primarie,
80-90% nelle riattivazioni
Lazarus AA, Thilagar B. Tuberculous lymphadenitis. Dis Mon 2007;53:10–5.
Diagnosi della TBLN
• Biopsia linfonodale (gold standard):
– Resa diagnostica della FNA sovrapponibile a quella
della biopsia chirurgica.
– Istologia più sensibile della coltura (OR 11.9).
– LCX su aspirato: risultati rapidi, ma resa diagnostica
bassa e variabile.
• Ricerca MT su escreato:
– es. microscopico diretto positivo nel 10-15% dei casi,
– esame colturale positivo nel 20% circa.
• TST (intradermoreazione sec. Mantoux):
– indicazioni diagnostiche
– la negatività non esclude la presenza di TB.
Terapia della TBLN
Terapia
• Rifampicina 5 mg/Kg/die, max 600 mg per 6 mesi;
• Isoniazide 10 mg/Kg/die, max 300 mg per 6 mesi;
• Etambutolo 20 mg/Kg/die,max 1500 mg per 2 mesi;
• Pirazinamide 25 mg/Kg/die, max 2000 mg per 2 mesi.
• Vitamina B6 300 mg 2 volte la settimana.
•
•
•
Non indicata terapia steroidea ( evidenza DIII)
Non indicata escissione chirurgica (evidenza BIII)
Agospirazione nelle forme colliquate e dolenti.
Monitoraggio mensile:
• Emocromo completo, Bilirubina, GOT, GPT, ac urico (primi 2 mesi).
Linfoadenopatie in età pediatrica
• Eziologia infettive
–
–
–
–
80%
virale (EBV, CMV)
batterica
Micobatteri non tubercolari
Bartonelle
• Forme reattive aspecifiche
• Forme neoplastiche
• Altre cause
50%
20%
~10%
< 10%
15%
2%
3%
Ped. Review 2000
Niedzielska et al. Int J Ped Otorhin. 2007
• Studio retrospettivo in 87 casi di LND acuta:
– Patologia da piogeni = 57,5%
• 70% linfodenite unilaterale
– Caratteristiche cliniche
• Eritema ed dolore tessuto sovrastante nel 48,3%
• Febbre nel 24%
• Cellulite, flemmone, ascesso nel 31%
– Ecografia in 9 casi anomali:
• Linfonodi di forma rotondeggiante con L/S < 2
• Ispessimento ileale ad alterazioni vascolari all’ilo
– Indentificazione delle cause con ulteriori indagini in 8/9 casi:
• Malattia da graffio di gatto (2), MI (2), Kawasaki (2) LNH (1),
Linfogranuloma venereo (1)
Linfoadenite batterica suppurativa
•
•
•
•
•
•
Staphilococcus aureus e Streptococcus Gruppo A.
Storia comune:
– infezione vie aeree superiori
– dolore orecchio
– faringodinia/odontalgia
– lesioni cutanee
Management con antibiotici per os o IV a seconda della gravità.
Se il quadro non migliora rapidamente o peggiora:
– TAC e/o ECT per valutare se presente flemmone/ascesso .
FNA ecoguidato o drenaggio chirurgico.
Intervento chirurgico.
Linfoadenite da micobatteri non tubercolari
• E’
una
patologia
dell’infanzia,
eccezionale
nell’adulto.
• MNT più frequentemente implicati: M. avium
complex, M. scrofulaceum, M. haemophilium.
• Infezione per via orale attraverso lesioni di gola,
gengive e labbra.
Linfoadenite da MNT
• Sviluppo in settimane-mesi (andamento subacuto).
• Interessamento generalmente unilaterale dei linfonodi
cervicali non dolente e non accompagnato da
coinvolgimento toracico.
• Evoluzione caratterizzata da colliquazione e frequente
fistolizzazione con drenaggio anche per 12 mesi (se
non trattata).
• La diagnosi microbiologica (MD per BAAR e coltura)
può richiedere alcune settimane.
• La terapia è chirurgica + claritromicina e rifabutina.
Micobatteri non tubercolari
Gestione del paziente con linfoadenopatia
•
Indagine anamnestica
– Patologie recenti o croniche
– Punture di zecche (Tularemia, m.di Lyme)
– Esposizione ad animali (m. da graffio di gatto, Toxoplasmosi)
– Ingestione di carne cruda (Toxoplasmosi)
– Epidemiologia familiare/scolare (EBV, CMV, rosolia)
– Esposizione alla TBC
– Tossicodipendenze (HIV)
– Comportamenti sessuali a rischio (HIV, Lue)
– Viaggi in Africa, Asia (Leishmania, febbre tifoide)
– Patologie e cure dentarie (Stafilococco)
– Assunzione di farmaci
– Vaccinazioni
Linfoadenopatia iatrogena
•
•
Farmaci
– Allopurinolo
– Atenololo
– Dintoina
– Carbamazepina
– Pirimetamina
– Isoniazide
Immunizzazione
– Vaiolo (storica)
– DPT
– Poliomielite
– MMR vivo attenuato
– Febbre tifoide
Regredisce con la sospensione dei farmaci o con il tempo in caso di vaccinazione
Gestione del paziente con linfoadenopatia
• Indagine anamnestica:
– Sintomi sistemici: febbre, cefalea, malessere,
faringodinia. mialgie;
– Esordio e durata della linfoadenopatia: acuta,
subacuta, cronica.
Gestione del paziente con linfoadenopatia
• Esame obbiettivo
– Caratteristiche della linfoadenopatia:
• linfonodi dolenti o non dolenti
• linfonodi isolati o a pacchetti
• linfonodi mobili o adesi
• dimensioni
• consistenza
• regionale o generalizzata
• reazione cutanea, suppurazione o formazione di
fistole associate
– Lesioni cutanee (esantema, papule)
– Splenomegalia
– Esame orecchio, naso, gola e denti.
Linfoadenopatia generalizzata
• Infezioni batteriche
virali, micotiche,
protozoarie
•
•
•
•
•
Connettiviti,
Sarcoidosi
Ipersensibilità
Malattie metaboliche
Malattie neoplastiche;
ematologiche o
metastatiche
Gestione del paziente con linfoadenopatia
•
Indagini diagnostiche:
– Emocromo completo
– VES, pCR
– LDH
– sierologia per EBV, CMV, Toxo, Sifilide, Bartonella e HIV
– ANA, Anti DNA_DS, RA test
– TST
– Rx torace (linfoadenopatia mediastinica)
– Eco addome (studio milza e linfonodi addominali)
– Ecografia linfonodale (studio morfologico; follow-up)
– Biopsia linfonodale (FNA, con tru-cut o escissionale)
Linfoadenopatia
linfoadenopatia
generalizzata
linfoadenopatia
localizzata
Sierologia per EBV,
CMV, Toxo, Sifilide,
(Bartonella, HIV ,
test autoimmunità)
Indagini microbiologiche
a seconda della sede
Sifiide, Bartonella; TST);
Rx torace;
ECT linfonodale
Diagnosi certa
Diagnosi certa
SI
Terapia e
follow-up
NO
NO
ECT linfonodale
FNA, tru-cut
Biopsia chirurgica
SI
NO
LN normale
o reattivo
SI
Terapia e
follow-up
Linfoadenopatia regionale: diagnosi
• Cause abituali:
– infezioni locali;
– neoplasie maligne.
• Dati utili per la diagnosi:
– sede della linfoadenopatia;
– aspetto e consistenza dei linfonodi interessati;
– eventuale fonte primaria dell’infezione (lesione da
inoculazione= ulcera; lesione genitale; faringite )
Sovraclavicolari dx
• Polmone
• Esofago 2/3 sup
• Mediastino
Sovraclavicolari sin
•
•
•
•
•
•
•
•
Esofago 1/3 inf
Stomaco
Pancreas
Colecisti
Reni
Testicoli
Ovaio
Prostata
Risk Factors to Keep in Mind
• Size Matters!!
– In one series of 213 adults with unexplained LAN
who went on to biopsy
• LN <1 cm - 0% malignancy
• LN 1-1.5 cm - 8% malignancy
• LN > 1.5x1.5 (2.25 cm2) - 38% malignancy
• Age Matters!!
– Age > 40, malignancy is more common
– (Age >40 = 4% vs Age < 40 = 0.4%)
• Location Matters!!
– Supraclavicular has the highest risk of Malignancy
Linfoadenopatia
linfoadenopatia
generalizzata
linfoadenopatia
localizzata
Sierologia per EBV,
CMV, Toxo, Sifilide,
(Bartonella, HIV ,
test autoimmunità)
Indagini microbiologiche
a seconda della sede
Sifiide, Bartonella; TST);
Rx torace;
ECT linfonodale
Diagnosi certa
Diagnosi certa
SI
Terapia e
follow-up
NO
NO
ECT linfonodale
FNA, tru-cut
Biopsia chirurgica
SI
NO
LN normale
o reattivo
SI
Terapia e
follow-up
Ruolo della ecografia linfonodale
•
•
•
Non espone al rischio di radiazioni
Importante per il follow-up
Differenziazione tra LNA reattiva o neoplastica (sensibilità= 95%, specificità= 83%*):
– LNA reattiva
• < 1 cm
• Aspetto ovalare (L/LG >2)
• Normale vascolarizazione ilare
• Basso indice resistivo con alto flusso ematico
– LNA neoplastica
• > 1 cm
• Aspetto rotondeggiante (L/LG <2)
• No ilo ecogenico
• Necrosi coagulativa
• Alto indice resistivo con basso flusso ematico
• Espansione extracapsulare
* Ahuja et al. 2005
Linfoadenopatie - Parametri strutturali
Ilo, Ecogenicità e Omogeneità
Linfonodo normale
Linfonodo reattivo
Linfonodo tumorale
Linfoadenopatie – Parametri morfologici
Dimensioni, Forma e Limiti
Linfonodo normale
Linfonodo reattivo
Roundness Index >2
Linfonodo tumorale
Roundness Index <2
Linfoadenopatie – Vascolarizzazione
Densità, Modalità e Parametri di flusso
Linfonodo normale
Linfonodo reattivo
Linfonodo tumorale
Malattie a trasmissione sessuale
Linfoadenopatia inguinale
• Herpes genitale
• Sifilide
• Linfogranuloma venereo
Sifilide
Treponema pallidum
Sifilide Primaria
Painful ulcer
• Indurated, smooth firm
borders
• Clean base
• Heals spontaneously
• Usually singular, although
multiple chancres can
occur in HIV-infected
patients
Adenopaty
• Firm, rubbery nodes, Not
tender, Regional, Discrete
Sifilide Secondaria
esantema cutaneo
Sifilide Secondaria
esantema cutaneo
Sifilide Secondaria
esantema cutaneo
Diagnostic Considerations
• Direct visualization of T. pallidum
– Darkfield exam
– Direct Fluorescent Antibody Tests
• Serologic Nontreponemal Tests
– Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)
– Rapid Plasma Reagin (RPR)
Serologic Nontreponemal Tests
• Titers may wax & wane as course of disease changes
• 4 fold change in titer considered clinically significant
• Should (but not always) become undetectable with
treatment
• Multiple etiologies for false positives
Serologic Treponemal Tests
•
•
•
•
T. pallidum IgM/IgG Enzymatic Assay (EIA)
T. pallidum Particle Agglutination Test (TPPA)
Fluorescent Microhemagglutination Assay for Antibody to T.
pallidum (TPHA)
Treponemal Antibody Absorbed (FTA-ABS)
– Most patients positive for remainder of their lives
– Poor marker for disease activity
– TPPA sensibility>TPHA and specificity>FTA ABS to diagnose
primary syphilis
Diagnosis
• The chancre of primary syphilis is best diagnosed with
darkfield microscopy
• No single test reliable enough to diagnose
• Need combination of treponemal & non-treponemal
tests and associated clinical picture
Therapy
•
•
•
Primary & Secondary:
– Benzathine penicillin G 2.4 million U. IM x 1
– Doxycycline 100 mg po BID x 14 days or
– Azithromycin 500 mg po QD x 10 days or
– Ceftriaxone 250-500 mg im OD x 10 days
Early Latent:
– Benzathine penicillin G 2.4 million U IM x 1
Late Latent and Tertiary:
– Benzathine penicillin G 2.4 million U IM x 3 q weekly interval
– Doxycycline 100 mg po BID x 28 days, or
– Erythromycin 500 mg po QID x 28 days
Follow-up
• No definitive criteria for cure or failure
• Follow-up RPR/TPPA at 3,6,12,24* months
• Think failure if titer fails to fall fourfold, or if titers rise
Follow-up
• If symptoms persist, recur, or sustained titers=failure or
reinfection
• Retest for HIV, perform LP, and retreat x 3 weekly doses
unless CSF studies show neurosyphilis present
Herpes Simplex Virus
• Recurrent, incurable viral disease
• HSV-1 and HSV-2: Over 50 million affected patients in
US; ~1 million new cases/year
• Most HSV-2 infections undiagnosed
• Most transmission from undiagnosed or asymptomatic
pts
• Diagnose by clinical suspicion and type-specific testing
(e.g. culture, PCR, Elisa)
Herpes Simplex Virus
Primary Infection
5-30% due to HSV1
HSV2 mostly anogenital
painful genital ulcers
• Multiple small grouped
erythematous base
• Vesicles can open forming
shallow ulcers/erosions
which may coalesce
• Adenopathy
Reactive nodes common
Therapy
First Clinical Episode
• Acyclovir 400 mg po TID x 7-10 days
• Acyclovir 200 mg po x 5 day for 7-10 days
• Famciclovir 250 mg po TID x 7-10 days
• Valacyclovir 1 gm po BID x 7-10 days
Therapy
Recurrent Episodes
• HSV-2 significant more likely to recur
• Recurrent episodes less severe than initial
• Episodic Treatment:
–
–
–
–
–
Acyclovir 400 mg po TID x 5 days
Acyclovir 200 mg po x 5 day
Acyclovir 800 mg po BID X 5 days
Famciclovir 125 mg po TID X 5 days
Valacyclovir 1 g po BID X 5 days
Therapy
During Pregnancy
• Suppression in pregnancy not routinely suggested by
ACOG or CDC
• Reduces frequency of clinical flares by 70-80%,
significantly reduces shedding
• Start at 36 wks in pregnancy, or if recurrent episodes
– Acyclovir 400 mg po BID
– Famciclovir 250 mg po BID
– Valacyclovir 500 mg-1 g QD
Chlamydia Trachomatis L1-L2-L3
Lynphogranuloma venereum
This graph shows the increase in reported rates of
chlamydial infection in the United States from 1984
through 1996. Data from the Centers for Disease
Control and Prevention (CDC).
Chlamydia trachomatis
•
•
•
primary phase
– small ulcer on genitals that
heals leaving no scar
secondary phase
– begins 2 to 6 weeks after
exposure
– enlarged, tender lymph
nodes (buboes), fever,
chills, and anorexia
late phase
– fibrotic changes and
abnormal lymphatic
drainage leading to fistulas
and/or urethral or rectal
strictures
– leads to untreatable fluid
accumulation in penis,
scrotum, or vaginal area
Chlamydia trachomatis
Adenopaty
• More common in males,
Matted clusters, Unilateral
or often bilateral, Large
painful fluctuant "buboe“,
Painful groove sign, Sinus
tracts common
Diagnosi
Esame colturale: con isolamento del C. trachomatis.
Tecnica attuabile solo in pochi laboratori.
Esame sierologico: ELISA ed immunofluorescenza per
l'identificazione di antigeni. Ricerca di anticorpi mediante
tecnica di fluorescenza diretta
Biologia molecolare: mediante PCR, LCR, TMA ed
altre, è possibile identificare il materiale genetico del
batterio
Electron micrograph of an infected epithelial
cell containing multiple reticulate bodies, the
replicating form of Chlamydia trachomatis.