L`industria delle assicurazioni ed il mondo della sanità che

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L`industria delle assicurazioni ed il mondo della sanità che
9° Convegno R.I.B.
L’industria delle assicurazioni
ed il mondo della sanità che cambia
The insurance industry
and the changing health care system
St. Jean Cap Ferrat - 8/9/10 Novembre 2002
9° Convegno R.I.B.
L’industria delle assicurazioni
ed il mondo della sanità che cambia
The insurance industry
and the changing health care system
St. Jean Cap Ferrat - 8/9/10 Novembre 2002
Sommario
R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A., Milano
Scor Italia S.p.A., Milano
Sig. Franco Curioni
Dott.ssa Alessandra Zorza
Introduzione
Una possibile soluzione assicurativa al problema della non autosufficienza degli anziani - L’esperienza Francese
R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A., Milano
Sig. Carlo Faina
L’industria delle assicurazioni di fronte alla sanità che cambia
Assicurazioni Generali S.p.A., Mogliano Veneto
Rag. Adrian Bruno Trevisan
Condizioni e modalità di sviluppo delle forme sanitarie volontarie
in Italia
Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano
Dott. Eugenio Vignati
La nuova alleanza: ospedale-assicuratore
Studio Legale Mantovani, Milano
Avv. Renato Mantovani
La colpa medica, responsabilità professionale per “malpractice”
medica - Cosa cambierà nel previsto passaggio tra sanità pubblica e privata
Münchener Rück Italia S.p.A., Milano
Dott. Fabio Malerba
Rappresentante del Parlamento Italiano
Il concetto di servizio nella riassicurazione ramo malattia
On. Gianantonio Arnoldi
L’industria delle assicurazioni ed il mondo della sanità che cambia
Europ Assistance Service S.p.A., Milano
Dott. Gianluca Da Pozzo
Servizi innovativi dell’area salute per il settore assicurativo
ANIA
Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici, Milano
Dott. Roberto Gussoni
Studio Legale Ferlini, Bologna
Le nuove frontiere del sistema socio-sanitario
Avv. Maurizio Ferlini
Sanità, assistenza e assicurazioni: dalla crisi alle opportunità
Cincotti Group S.r.l, Milano
Ing. Marco Cincotti/Dott. Francesco Cincotti
Victoria Krankenversicherung AG, Düsseldorf
Una proposta di gestione efficiente dei sinistri di massa
Mr. Rainer Tögel
Il sistema sanitario Tedesco e la situazione del mercato delle
assicurazioni private nel ramo malattia
R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A., Milano
Sig. Franco Curioni
Chiusura dei lavori
9° Convegno R.I.B. - 3
L’industria delle assicurazioni
ed il mondo della sanità che cambia
Introduzione
Sig.
Franco Curioni - R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A. - Milano
Il Presidente della RIB, Franco Curioni, porge un caloroso
benvenuto a tutti i partecipanti ed esprime l’auspicio che
dall’incontro di lavoro possano emergere importanti spunti di riflessione ed orientamenti di pensiero utili per affrontare con sempre maggiore professionalità le sfide, anche
culturali, che provengono da una società in continua evoluzione.
Invita altresì al podio il vicepresidente della R.I.B.,
Osvaldo Rosa, che unisce a quelli del Presidente i suoi
saluti ed i voti augurali di una felice riuscita dei lavori congressuali.
A questo punto Curioni cede la parola al Chairman dell’incontro, Fausto Panzeri, passando a lui il testimone per
la conduzione del convegno.
9° Convegno R.I.B. - 5
L’industria delle assicurazioni di fronte
alla Sanità che cambia
Sig.
Carlo Faina - R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A. - Milano
Un tema di
pressante urgenza
RIB ha avviato gli appuntamenti di Cap Ferrat, giunti
ormai alla nona edizione, con l’obiettivo di coagulare l’attenzione, non solo dei colleghi assicuratori, ma anche dei
protagonisti della vita politica, sui vari temi “caldi” del
momento.
Sempre monografici, alcuni incontri si sono incentrati su
argomenti da “pochi intimi”, come il Project Financing o
l’ART, vale a dire il trasferimento alternativo dei rischi. Altri
abbiamo voluto dedicarli a tematiche di più esteso consumo.
ria di prestazioni sociosanitarie” che identifica le prestazioni da erogare. E precisa la divisione fra prestazioni
sanitarie a rilevanza sociale, quelle a rilevanza sanitaria
e quelle sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria.
Il Piano Sanitario Nazionale tende a realizzare un sistema integrato di Assistenza e Sanità, coordinato fra
Regioni ed enti locali. Obiettivo: realizzare il progetto
nazionale per le persone anziane non autosufficienti.
Una tutela per i cittadini più fragili
Ma di altrettanta, se non più incalzante, importanza è la
Sanità “che cambia”.
Ho voluto toccare il tema della tutela della “non autosufficienza” perché in un Paese come l’Italia, orientato a polverizzare tutti i record in materia di “speranza di vita”,
sarà uno snodo centrale del nostro futuro. Tale da indurre
a ridisegnare il sistema del welfare nazionale, con la
preoccupazione di tutelare al meglio i cittadini in condizione di maggiore fragilità. Stimolando i sensi di un’accresciuta solidarietà nei confronti dei non autosufficienti,
inducendo comportamenti lungimiranti di autotutela nei
soggetti nelle condizioni di provvedere per tempo alla
predisposizione di strumenti tali da ridurre al minimo le
conseguenze di probabili impatti con la non autosufficienza nella terza e quarta età.
Il fabbisogno del
Piano Sanitario Nazionale
E questa della tutela della non autosufficenza - come ho
appena detto - non è che una sezione del complesso
capitolo della Sanità.
Per esempio il confronto sullo stato dell’arte di come gli
assicuratori possono affiancare lo Stato nel contribuire a
rendere meno oneroso l’impatto con le catastrofi naturali.
Un argomento che è di sempre più pressante urgenza e
peso sui conti dello Stato, come stiamo verificando in questi anni recenti, e purtroppo in questi ultimissimi giorni.
Il “Piano Sanitario Nazionale 2002-2004” nelle mani del
ministro Sirchia, ha dieci obiettivi prioritari. Tra questi la
creazione di una rete integrata di servizi sanitari per
l’Assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili.
Le stime circa il fabbisogno di risorse economiche per
poter affrontare l’Assistenza ai malati cronici e ai soggetti non autosufficienti indicano una cifra intorno ai 17mila
milioni di Euro.
Il ministro della Salute non ha avuto remore - durante una
seduta della Commissione Affari Sociali della Camera nel dichiarare che le risorse attualmente disponibili nelle
casse statali per questa voce di spesa non superano i
7mila milioni.
Secondo le previsioni divulgate dalla Ragioneria
Generale dello Stato, nell’arco dei prossimi cinquant’anni
il rapporto tra spesa sanitaria pubblica e Prodotto Interno
Lordo crescerà del 30 per cento, passando dal 5,50 per
cento dell’anno 2000 al 7,20 del 2050.
La componente demografica, rappresentata dall’invecchiamento della popolazione, è l’elemento di spinta del
rapporto fra spesa sanitaria e Prodotto Interno Lordo.
Fenomeno solo parzialmente contrastato dall’effetto di
contenimento generato dall’aumento del tasso di occupazione e dal criterio di politica economica adottato ai fini
dell’evoluzione del consumo “pro capite”.
Con l’occasione, ritengo opportuno ricordare l’importanza del decreto legislativo (datato 14 febbraio 2001)
recante il titolo “Atto di indirizzo e coordinamento in mate-
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L’industria delle assicurazioni di fronte
alla Sanità che cambia
Il fenomeno della “Long Term Care”
Il rapporto steso dalla Ragioneria dello Stato evidenzia
anche l’aggravarsi di un altro fenomeno: le spese per i
casi di “Long Term Care”. Che crescono ad una velocità
certamente superiore - e di gran lunga - alle erogazioni
destinate ai casi di “Acute Care”.
Fatto che si spiega per le già accennate ragioni di tipo
demografico e con la considerazione che il ricorso alla
“Long Term Care” è tipico delle persone in età avanzata.
Il differenziale di crescita fa salire dall’11 al 14 per cento
la spesa dedicata alla “Long Term Care”. Sempre nell’arco del cinquantennio 2000-2050.
L’Ania ha, sul tema delle “Long Term Care”, due proposte.
La prima, mutuata dall’esperienza tedesca - per la quale
avremo a breve l’opportunità di sentire l’esposizione di
autorevoli ed esperti relatori - comporta un prelievo sui
salari e sulle pensioni dell’1,40 per cento. Su un reddito
medio di 17 mila euro (33 milioni di lire, circa) significa
un esborso di 233 euro (pari, in vecchie lire, a 450mila
lire). Supponendo che a tale importo concorra il datore di
lavoro in misura del 50 per cento, significherebbe l’esborso della non impossibile cifra mensile di 10 euro.
Un’altra proposta dell’Associazione fra le Imprese
Assicuratrici punta ad includere obbligatoriamente il
rischio di non autosufficienza tra le coperture assicurative
offerte dai Fondi pensione a contribuzione definita.
Posso aggiungere, tra i molti altri suggerimenti in merito,
quello del ministro della Salute, Girolamo Sirchia, secondo il quale si deve attivare un fondo assicurativo personale, in rapporto al reddito.
Il patto fra Stato e Regioni
sulla Sanità Pubblica
La stabilità iniziale della spesa sanitaria per i prossimi
anni è connessa e dipende dal patto sancito con l’accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001. Con il quale si fissano le risorse da destinare al finanziamento del Servzio
Sanitario Nazionale. Nei termini delle cifre che seguono:
•
•
•
•
71.271
75.596
78.564
81.275
milioni
milioni
milioni
milioni
di
di
di
di
Euro
Euro
Euro
Euro
di spesa per il 2001
per il 2002
per il 2003
per il 2004.
Gli eventuali disavanzi - lo ha disposto la legge n.
401,datata 16 novembre 2001 - dovranno essere coper-
8 - 9° Convegno R.I.B.
ti dalle Regioni, con modalità che prevedono (a scelta
degli amministratori regionali):
• misure di compartecipazione alla spesa sanitaria;
• variazioni dell’aliquota dell’addizionale regionale
IRPEF o altre misure fiscali;
• altre misure, funzionali a contenere le spese sanitarie.
Sappiamo anche come la legge imponga, comunque,
alle Regioni dei ferrei vincoli, mirati ad evitare disavanzi.
In che modo? Prescrivendo alla rete ospedaliera l’adozione di standard che contengono la dotazione media di
cinque posti letto ogni mille abitanti.
Si noti - dopo le informazioni che avete avuto circa il fenomeno della non autosufficienza - che, di tali posti, l’1 per
cento deve essere riservato alla riabilitazione o alla lunga
degenza.
C’è anche un tetto ben preciso, da non oltrepassare, del
13 per cento per quanto riguarda la spesa farmaceutica.
Aggiungerei - meglio abbondare che rischiare di essere
reticenti - che Governo e Regioni hanno definito quali
debbano essere i cosiddetti “ Livelli Essenziali di
Assistenza”, sintetizzabili nelle stringate e burocratiche
definizioni:
• Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di
lavoro:
• Assistenza distrettuale
• Assistenza ospedaliera
Ma non basta. Per fare in modo che le Regioni non si permettano di uscire dai binari di una metodologia omogenea, il Ministero della Salute ha definito gli elenchi di prestazioni “escluse”, di quelle di cui possono essere beneficiari solamente una fascia limitata di utenti e di quelle prestazioni che esigono modalità più puntuali di erogazione.
Il ridimensionamento
dell’intervento pubblico
Il quadro dell’impegno dello Stato ad assicurare i livelli
essenziali di Assistenza con il proprio sistema sanitario è
significativamente contenuto. Non è un eufemismo.
Il segnale - ed è qualcosa di più di un segnale - pare inequivocabile e gli italiani sono chiamati a prenderne atto.
Si è parlato, a più riprese, del ruolo sociale dell’assicurazione.
Se lo Stato ha predisposto precisi e non superabili impegni nell’erogazione delle prestazioni del Servizio
Sanitario Nazionale, l’industria assicurativa ha l’opportunità di fare davvero un salto epocale.
Parlo, in primis, di un’uscita dalle strettoie di un consumo
che oggi risulta davvero limitatissimo, quasi elitario. Con
i presupposti accennati sarà possibile trasformare il ramo
salute in qualcosa di effettivamente vicino al largo consumo. Se non consumo di massa.
Il Sistema Sanitario Nazionale italiano sta seguendo una
evoluzione la cui dinamica generale risulta del tutto assimilabile - nonostante le varie e comprensibili differenze di
impostazione sul piano della strategia, della politica e
della “cultura” che possono ragionevolmente sussistere, in
corrispondenza delle diverse evoluzioni storiche e realtà a quella che si è affermata in altri Paesi dell’Unione
Europea. E, in senso più lato e generale, nei Paesi più
evoluti nel contesto dell’economia mondiale.
In termini certamente riduttivi, direi che quando si parla di
Sanità, il problema di fondo da risolvere si incentra sulle
ovvie necessità di mantenere un equilibrio tra una partecipazione dello Stato a tutela della vita dei suoi cittadini,
il necessario rispetto di alcuni fondamentali fattori di limitazione alla spesa economica e al rapporto tra tale spesa
e i risultati.
Obiettivi che vengono attualmente visti e valutati come
“inderogabili”, rafforzati da una considerazione: di questi tempi, ormai, le visioni cosiddette “liberiste” si confondono e si intersecano con i classici concetti dirigistici e
statalisti.
Agli inizi del Terzo Millennio non troviamo più ostinati perché di stampo conservatore - fautori del libero mercato “tout court”. Né hanno diritto di cittadinanza i propugnatori, a senso unico, dell’applicazione delle teorie keynesiane, perché di area progressista.
Si propende semmai verso un liberismo mitigato, “libero
mercato, ma mica tanto”. O, in alternativa, si afferma un
interventismo statale che tiene conto della necessità del
confronto con un sistema economico plurimo, a più vie.
Il fatto è che - per quanto riguarda il nostro Bel Paese - non
si è riusciti a capire come sia possibile andare avanti a
gestire un Sistema Sanitario Nazionale che pare un
pozzo senza fondo.
Dopo anni e anni di “sprechi” biblici, cui nessun governo
è riuscito a porre un freno, si permane nell’incertezza persino su dove operare tagli di spesa.
Se un modello risolutivo e virtuoso è ancora da verificare,
è possibile - tuttavia - delineare in qualche modo una linea
di tendenza che mira a spostare l’asse dal pubblico al privato.
Con questo coinvolgendo, praticamente, capitali privati,
forme di finanziamento e forme di gestione manageriale
del tutto assimilabili a quelli delle aziende private.
Un impegno collettivo
degli assicuratori
Risulta intuitivo comprendere come la combinazione di un
quadro generale di tal fatta - che esprime la necessità di
perfezionare tanto il collegamento di strutture di tipo privato con la popolazione dei cittadini, quanto la copertura del relativo impatto economico (a carico sempre dei cittadini), con un aumento generalizzato che è facile prevedere per la spesa sanitaria, connesso all’aumento della
popolazione assistita e alle nuove e più costose tecnologie mediche - risulti di straordinario interesse per l’industria
assicurativa. Tutti gli assicuratori, ritengo, si dovranno
impegnare.
Ricordo un’indagine condotta dalla Arthur Andersen, utilizzando il metodo Delphi, agli inizi degli anni Novanta.
Intervistato un rilevante campione di manager assicurativi
europei.
Chi va a rileggere i risultati, scopre che non era alta la
percentuale di chi pensava che il cuore dello sviluppo del
decennio 1990- 2000 sarebbero stati i rami vita legati
alla bancassicurazione. Come abbiamo visto tutti.
No. Gli amministratori delegati e i direttori generali delle
compagnie europee intervistate dalla “force de frappe”
della Arthur Andersen indicavano nell’area Salute (tanto
per abbandonare la sfavorevole dizione “Malattie”, tipica del gergo assicurativo e che proporrei di cancellare
per sempre ) il grande business del sistema assicurativo
per gli anni Novanta.
Gli assicuratori italiani la pensavano pure a quel modo.
Ma evidentemente i tempi “non erano maturi”. Lo si è
visto.
Gli anni Novanta hanno avuto - per quanto riguarda
l’Italia - l’evoluzione che sappiamo.
Vorrà dire che saranno gli anni di avvio del Terzo
9° Convegno R.I.B. - 9
L’industria delle assicurazioni di fronte
alla Sanità che cambia
Millennio a verificare se si possano realizzare - in un contesto che deve tener conto della nuova politica del
Sistema Sanitario Nazionale - obiettivi raggiungibili.
Gli assicuratori e i riassicuratori sono chiamati, oltre a
dotarsi di strategie finalizzate a cogliere le opportunità
che si prospettano, a trasformarle in occasioni di business
e profitto.
Ovviamente passando attraverso la concreta dimostrazione di poter garantire agli assicurati un servizio integrativo
di prestazioni sanitarie di qualità. Che consenta - oltre
all’uscita dal tunnel della RC Auto come asserzione di un
sistema non all’altezza - di vincere la sfida diabolica del
rilancio dell’immagine dell’assicurazione.
Il linguaggio delle cifre è sufficientemente esplicito e non
ha quasi bisogno di commenti. Peggio di così.
Semmai vale la pena di addentrasi in considerazioni
quanto mai opportune circa la necessità, da parte dei
sistemi sanitari, di adeguarsi ai cambiamenti che sono in
corso. Adeguati all’evolversi dei bisogni effettivi, rispondenti alla attuale e futura configurazione socio-demografica del Paese.
Senza entrare nello stretto dettaglio, si può dire che il processo di invecchiamento progressivo della popolazione
italiana, che si distingue per i livelli record quanto a “speranza di vita”, presenta problematiche specifiche da risolvere.
Dite che è poco?
Alle quali sono legate altrettante opportunità.
Sappiamo come tale immagine sia oggi non certamente
ai primi gradini nella scala affettiva della comunità nazionale.
Basti pensare alla più volte richiesta necessità di costituire
fondi assicurativi legati ai ripetutamente accennati rischi
della “non autosufficienza”.
E mi astengo qui dall’addentrarmi nelle valutazioni del
pubblico italiano circa il singolare universo delle polizze
RC Auto.
In uno scenario del genere, risulta di enorme importanza
riuscire a trovare soluzioni intelligenti e coerenti.
Stando ai dati disponibili relativamente ai risultati del lavoro assicurativo nel particolare ramo “Malattie” (ma perché
ci ostiniamo a nominarlo con una terminologia negativa?
Gli anglosassoni lo chiamano “Health”, “Salute”. Non è
peccato copiare un termine che contiene positività ), consideriamo che la raccolta premi delle 100 compagnie
operanti in Italia in tale ramo ha raggiunto i 1.342 milioni di Euro. Con una crescita del 6,90 per cento rispetto
ai risultati dell’esercizio 2000.
Il ramo rappresenta il 4,50 per cento dei premi raccolti
dall’intero mercato assicurativo italiano. E’da considerare
- se le cose permangono allo stato attuale - un ramo quasi
residuale.
Che comunque ha inflitto perdite alle compagnie. La
“Combined Ratio” è stata di 102,10, le spese di gestione hanno inciso per il 25,70 e il rapporto sinistri a premi
è stato del 76,40.
Il saldo tecnico è risultato negativo per 60 milioni di Euro
(con lieve progresso rispetto all’anno 2000, che aveva
chiuso con 62 milioni, sempre in negativo).
Considerati gli utili degli investimenti, il risultato del conto
tecnico del lavoro diretto è stato negativo per 27 milioni
di Euro. Tenendo conto del saldo della riassicurazione, il
risultato complessivo risulta “in rosso” per 22 milioni di
Euro, con una incidenza sui premi dell’1,80 per cento.
10 - 9° Convegno R.I.B.
Mi riferisco alla urgenza, da parte degli assicuratori, di
saper proporre nuovi prodotti, non necessariamente legati agli antichi stereotipi di “polizza sanitaria” quale ci
siamo abituati a vedere circolare nel corso degli ultimi
decenni.
Colgo, per esempio, un suggerimento di “Assinews” che
in una recente pubblicazione propone di considerare la
“Long Term Care” non solo come polizza Vita o abbinata
a polizza Vita, ma come polizza Danni, senza la pretesa
erronea di offrire una copertura al 100 per cento delle
spese conseguenti allo stato di non autosufficienza.
Assinews chiede di riscoprire la “Temporanea da
Malattia” che già si offriva cinquant’anni fa. E ribassare
l’inverosimile elevata franchigia prevista per l’Invalidità
Permanente da Malattia, con correlato aumento dei tassi.
Sono convinto che uno scatto di creatività e di coraggio
contribuirà a far cogliere frutti rilevanti per gli assicuratori
che vorranno proporre prodotti efficaci ed efficienti.
Posso accennare, per esempio, ai possibili sviluppi dei
più validi ed innovativi concetti del “Managed Care”, su
cui costruire gli utili e i necessari volumi di affari.
Non disgiungibili dall’efficienza, dalla capacità di innovazione e dalla professionalità con cui dovranno muoversi le reti di vendita.
Non mi riservo, in chiusura, che un sintetico commento
riguardante la riassicurazione.
Nonostante stiamo attraversando una congiuntura molto
difficile e “tesa”, visto che il 2001 può essere archiviato
come l’”annus horribilis” del mercato riassicurativo planetario, da più palesi segni possiamo arguire che il sistema
riassicurativo abbia saputo trovare energie nuove ed offrire addirittura spunti di rilancio nei vari settori di attività.
Se questa capacità di reagire può indurre a meraviglia
chi non è addentro allo specifico settore, posso confermare - come “addetto ai lavori” riassicurativi - che il sistema ha mostrato una straordinaria capacità di attrarre l’afflusso di notevoli capitali e - al tempo stesso - prospettare
agli investitori la possibilità di ottenere margini indubbiamente interessanti.
Confutando - con una risposta di tale portata - i facili profeti di sventura che prospettavano una situazione di crisi
non reversibile.
Ritengo quindi che il mercato, considerato nella sua interezza e fatte salve le dovute eccezioni e particolarità, non
porrà tempo di mezzo per rispondere in termini adeguati
e apportare il suo fondamentale supporto, individuando i
sottoscrittori di rischi dai quali - sulla base dei concetti
appena accennati - potranno attendersi risultati di successo.
Lo conferma anche la nostra iniziativa di questi tre giorni,
nei quali intendiamo affrontare - insieme a una pattuglia
di autorevoli relatori - tutte le possibili prospettive dell’argomento “ Sanità”, proposte in un “contesto ambientale”
che tutto vuol sentirsi dire tranne che di affrontare i certamente non trascurabili problemi che riguardano la terza e
la quarta età. Un contesto che è percorso da quello che
sembra essere un finora insopprimibile lapsus freudiano:
ci riempie di spot e di sollecitazioni verso il giovanilismo
a tutti i costi, di paradossi del fitness, del jogging, del
climbing e degli sport estremi, rivolgendosi, da quello che
dicono i dati, ad una maggioranza di pur aitanti ultrasessantenni.
9° Convegno R.I.B. - 11
Condizioni e modalità di sviluppo delle
forme sanitarie volontarie in Italia
Rag. Adrian Bruno Trevisan
Direttore Centrale delle Assicurazioni Generali S.p.A. - Mogliano Veneto
Spesa sanitaria
pubblica e privata
Come dato di partenza, vorrei
richiamare la vostra attenzione
sui risultati emersi da un recente sondaggio realizzato dal
Censis, condotto su un target di potenziali clienti e avente come argomento proprio le polizze sanitarie. Esso ha
evidenziato come la metà degli intervistati, precisamente
il 49%, non sia interessato all’acquisto di questo tipo di
prodotti.
Partendo da questo dato, si rende necessario sviluppare
una riflessione a 360 gradi sul tema, procedendo innanzitutto, attraverso una verifica del mercato assicurativo.
Essa assume notevole importanza anche alla luce di un
progressivo alleggerimento dell’intervento pubblico nell’assistenza sanitaria cui fa riscontro, invece, una crescita
costante della spesa complessiva e, quindi, della spesa
privata (tra le cui componenti dobbiamo includere i costi
per l’assicurazione sanitaria personale).
È bene avere consapevolezza delle dimensioni economiche del contesto in discussione.
La spesa sanitaria complessiva italiana è stata nel 2001
pari a circa 95 miliardi di Euro, dei quali, oltre il 25% è
rappresentata dalla spesa privata, tendenzialmente in
continua crescita.
I premi complessivamente incassati nel Ramo Malattie
dalle compagnie di Assicurazione in Italia sono stati nello
stesso anno pari a 1,30 miliardi di Euro, intercettando
quindi appena il 5% della spesa privata, costituita quasi
per intero da spesa diretta personale, e addirittura solo
l’1,5% della spesa complessiva.
Anche nel contesto delle Assicurazioni Danni i premi
Malattie costituiscono solo il 4,5% dell’intero loro ammontare, percentuale pressoché costante nell’ultimo triennio.
Le Compagnie operanti sul mercato sono 104: le prime
10 incassano da sole quasi i due terzi dei premi complessivi e addirittura le prime 4, si dividono oltre il 40%
del mercato.
I sinistri pagati sono pari all’incirca al 76% dei premi mentre le spese, suddivise tra spese di acquisizione, di ammi-
nistrazione e provvigioni, pesano per circa il 25/26%,
determinando un Combined Ratio intorno al 102%.
Caratteristiche del
business assicurativo
Dimensioni contenute del business, elevata concentrazione su poche Compagnie e carenza di profitti sono, quindi, le caratteristiche principali del mercato assicurativo italiano malattie alle quali va aggiunto il fatto che la durata
delle polizze sia individuali che di gruppo è definita. In
tale mercato ha ancora prevalenza un portafoglio polizze
costituito dai prodotti indirizzati all’individuo ed alla famiglia, che, se da un lato mantengono nella sostanza le
caratteristiche di pura copertura di rischio garantendo
essenzialmente il rimborso delle spese di ricovero ospedaliero con poco spazio a garanzie di “manutenzione”
come le visite specialistiche e le cure dentarie, per contro
sono condizionate dai noti problemi di “moral hazard” e
antiselezione del rischio nonché da un costo medio del
sinistro di ospedalizzazione privata ancora largamente
sottratto a concrete ed efficaci possibilità di controllo da
parte dell’assicuratore.
La principale conseguenza è un livello di premi assicurativi elevati e condizioni contrattuali, quali il questionario
anamnestico, periodi di carenza, limiti di rimborso ed
esclusioni che ne frenano la diffusione e rendono spesso
problematico il rapporto con l’assicurato.
Al tempo stesso, vengono comunque attribuiti interessanti margini di crescita al mercato, sia, per il progressivo
contenimento dell’intervento pubblico, sia per l’affermarsi
di una domanda sempre più vivace di assicurazioni collettive rappresentate dall’insieme dei lavoratori dipendenti di aziende ed iscritti ad associazioni professionali, sia
infine per l’emergere di nuovi bisogni collegati all’allungamento della vita media.
In particolare, lo sviluppo della vendita delle polizze collettive (che rappresentano il secondo pilastro nell’organizzazione del Welfare) hanno posto gli assicuratori nella
condizione di dover riconsiderare con una diversa prospettiva la dinamica del costo dei sinistri, sia in termini di
frequenza che di danno medio, allo scopo di attivare
meccanismi di controllo sempre più efficienti e di incidere
sulla “gestione” del sinistro per contenerne la spesa.
9° Convegno R.I.B. - 13
Condizioni e modalità di sviluppo delle
forme sanitarie volontarie in Italia
Ci troviamo ad attraversare una fase, quindi, in cui le
compagnie stanno passando da una rilevazione direi
“passiva” della sinistralità, il cui riscontro oggettivo serviva essenzialmente per modificare la portata della garanzia o variare il premio, ad un approccio “partecipativo”
attraverso il quale avviare una migliore conoscenza dei
meccanismi formativi della spesa ed una politica di negoziazione con gli erogatori della stessa.
Le polizze collettive, infatti, non hanno il problema dell’antiselezione del rischio benché includano prestazioni di
garanzie di consumo pressoché certe come le visite specialistiche indipendenti dal ricovero e le cure odontoiatriche, in aggiunta alle tradizionali spese di ospedalizzazione e ciò a fronte di un premio assicurativo molto più
contenuto di quello previsto per le polizze individuali.
Poiché tale premio è scarsamente negoziabile essendo
vincolato ad accordi sindacali o limiti di spesa, diventa
determinante essere competitivi nell’ampiezza delle
garanzie e, quindi, nella capacità di controllarne la dinamica di costo.
E’questo, per le Compagnie italiane e più in generale per
l’intero sistema sanitario, il problema sicuramente più delicato sul tappeto, e cioè saper coniugare la crescita
costante del consumo di sanità con una disponibilità economica sempre meno espandibile, ricercando quindi, il
migliore utilizzo della capacità gestionale.
Il Managed Care in Italia
Tale necessità di essere una componente di partecipazione attiva al processo di formazione del costo sanitario è
il principio base dei piani di “Managed Care” che, per
la verità, è stato colto dal nostro mercato solo in tempi
recenti.
Le prime esperienze di accordo con gli erogatori di spesa
privati attuate tramite la forma del “convenzionamento”
che prevedesse, cioè, il pagamento diretto da parte della
Compagnia alle cliniche ed ai professionisti, avevano
come obiettivo principale il miglioramento del sevizio al
cliente e, quindi, un’ottica più rivolta all’approccio commerciale piuttosto che a quello tecnico economico.
Solo ultimamente invece, si è sviluppata un’attenzione
diversa focalizzata sul suo possibile risvolto economico in
termini di impatto sui costi.
Si è, quindi, cominciato a considerare il convenzionamento con le strutture sanitarie e la relativa gestione anche
sotto l’aspetto di un’attività di “Managed Care” che avesse come caratteristiche:
14 - 9° Convegno R.I.B.
• maggior controllo e contenimento dei costi, e cioè un
abbattimento dei costi medi del sinistro ottenuti tramite
l’utilizzo di una rete di fornitori sulla quale attivare un
monitoraggio continuo della composizione dei fattori
di spesa e della loro frequenza per ridurre il ricorso a
cure non appropriate e scoraggiare gli abusi o le
frodi;
• riduzione delle spese di amministrazione;
• aumento dell’efficienza del processo complessivo;
• garanzia della qualità del servizio aumentando la
customer-satisfaction
• miglioramento ed allargamento delle rilevazioni statistiche sia per quanto concerne i sinistri che il comportamento della rete utilizzata.
Siamo consapevoli, tuttavia, che il Managed Care in termini “industriali” presupporrebbe una massa di informazioni statistiche molto ampia avvalendosi molto dell’analisi storica dei dati e sugli scostamenti da protocolli diagnostici-terapeutici predefiniti; inoltre, solo una grande
quantità di soggetti gestiti può consentire un’efficace attività di prevenzione tale da conseguire la riduzione del
ricorso a prestazioni sanitarie e, quindi, la riduzione dei
costi.
Si è già accennato alle ridotte dimensioni del mercato
assicurativo malattie in Italia ed alle sue peculiarità; se a
ciò si aggiungono l’assenza di orientamenti terapeuticidiagnostici ufficiali e condivisi e la presenza nel settore
privato di fenomeni speculativi si capisce come una vera
attività di “Managed-Care” sia ancora oggi una prospettiva più che una effettiva opportunità.
Tuttavia, aver preso coscienza di tale prospettiva ha già
consentito alcuni passi avanti nella gestione delle polizze
malattie perché ha introdotto una maggiore attenzione ai
costi dell’ospedalizzazione e delle prestazioni professionali e ha imposto l’analisi sistematica di alcuni importanti
indicatori quali la durata media delle degenze, il ricorso
al day-hospital o al day-surgery, attivando quella gestione
partecipativa che permette, oggi, maggiore consapevolezza dei possibili costi nella trattazione dei nuovi contratti
e nel rinnovo di quelli esistenti.
Non va dimenticato che il nostro mercato risulta tuttora
costituito quasi esclusivamente da compagnie Multiramo,
che gestiscono il rapporto con il cliente in un ottica complessiva. Tanto nel caso di polizze individuali quanto nelle
polizze collettive il contraente è spesso titolare di altri contratti assicurativi in rami verosimilmente più redditizi e,
quindi, non è pensabile una trattazione del rischio malat-
tie completamente avulso dal contesto complessivo e
basata su una attività di Managed Care mirata al solo
contenimento del costo della sinistralità.
Anche in relazione a ciò, gli indubbi vantaggi in termini
generali collegati a tale pratica possono essere ancor più
valorizzati nella trattazione di tutte quelle situazioni che
oggi, grazie alla durata definita delle polizze, vengono
risolte prevalentemente con l’interruzione del rapporto
assicurativo e che potrebbero, invece, avere accettabili
alternative: è il caso per esempio della trattazione dei
rischi aggravati e delle cronicità.
I rischi aggravati
E’questo, infatti, un altro aspetto chiave dell’attività assicurativa nel ramo malattia, tema fra i più complessi e di
difficile inquadramento da sempre oggetto di discussioni
critiche anche tra gli addetti ai lavori.
Il motivo della delicatezza dell’argomento è semplice: la
gestione del rischio per l’assicuratore è condizionata dall’obiettivo aziendale di garantire il risultato economico
dello specifico settore di attività, correlandolo all’esigenza
commerciale di rispondere alle aspettative degli assicurati. Il rischio aggravato, essendo oggettivamente anomalo
per l’elevata probabilità di un costo tecnico aggiuntivo
spesso difficilmente quantificabile, può facilmente introdurre significativi elementi di squilibrio tecnico del portafoglio.
Le riflessioni delle compagnie sull’argomento si sono
accentuate negli ultimi tempi in concomitanza con la
Riforma Sanitaria, che ha introdotto i Fondi Sanitari
Integrativi - peraltro non ancora operativi - che escludono
il ricorso a politiche di selezione dei rischi e che quindi
precluderebbero la possibilità di gestire i rischi aggravati
e, ancor più recentemente, in conseguenza delle sollecitazioni dell’ISVAP, a riconsiderare il recesso dalle polizze
malattia. Noi assicuratori veniamo sovente accusati di
rammaricarci a parola dello storno o disdetta a contratto
riguardante un rischio aggravato, ma di fare poco o nulla
per modificare in maniera sistematica una gestione del
rischio come quella oggi prevalentemente adottata.
La realtà è un po’più articolata perché rinunciare ad un
cliente è pur sempre un atto estremo, e proprio a testimonianza dell’impegno degli assicuratori ad affrontare le
tematiche dei rischi aggravati senza preconcetti e con
intenti propositivi nell’ambito della sezione tecnica Vita
Infortuni e Malattie dell’ANIA è stato costituito da un paio
d’anni un apposito gruppo di lavoro. La Presidenza della
sezione tecnica ha dato a questo gruppo di lavoro un
compito ben preciso, individuare possibili alternative alla
attuale prevalente prassi operativa delle compagnie che,
come già accennato consiste in caso di rischio aggravato nell’escludere dall’assicurazione la patologia o meglio
l’assicurato stesso. Va ripetuto per meglio inquadrare il
contesto di riferimento, e ne ho già fatto cenno a proposito del Managed Care, che dal punto di vista assuntivo
e della selezione del rischio l’attività assicurativa malattie
riguarda due tipologie di contratto: individuale, sottoscritto dal diretto interessato per sé ed eventualmente per i
suoi familiari e collettivo, riguardante la totalità di un insieme omogeneo di assicurati.
Nel contratto collettivo totalitario le problematiche poste
dai rischi aggravati sono superate in quanto il rischio in
assenza di anti-selezione viene valutato nel suo insieme,
indipendentemente dallo stato di salute dei singoli assicurati, tant’è che non si fa luogo a questionari anamnestici.
Di norma sono coperte anche le patologie preesistenti
alla decorrenza della garanzia e gli eventuali interventi di
riequilibrio economico del rapporto complessivo operano
sempre nei confronti di tutti gli assicurati e mai a livello
individuale.
Il problema dei rischi aggravati si pone invece per i contratti individuali, per i quali nonostante il ricorso al questionario anamnestico in fase assuntiva e la presenza nelle
condizioni di polizza di previsioni contrattuali cautelative
quali esclusione delle patologie pregresse conosciute e
periodi di carenza ecc. il rischio dell’anti-selezione è
comunque presente. Da ciò ne conseguono la probabilità
di recesso entro un periodo iniziale prestabilito - di norma
2 anni - nonché la fissazione di una scadenza del rapporto contrattuale - 5-10 anni - che determina, ove ci sia
stata rilevazione di patologie recidivanti o ingravescenti
la possibilità per l’assicuratore di richiedere interventi correttivi o, nei casi più gravi, di rifiutare la prosecuzione del
contratto di assicurazione.
Trovare alternative economicamente e commercialmente
accettabili a questa prassi operativa costituisce un tentativo irto di difficoltà, ma con il quale prima o poi ci si deve
confrontare in termini risolutivi, perché se è vero che l’assicuratore non può venire meno all’obbligo di sana gestione dell’attività assicurativa, a tutela degli impegni assunti
con tutti i propri assicurati, anche sacrificando nel rispetto
delle disposizioni contrattuali pattuite l’interesse del singolo, è fuori discussione la perdita di immagine nei confronti
dell’assicurato e quindi del mercato, che si sente “tradito”
proprio nel momento in cui ritiene di aver maggior bisogno della copertura.
9° Convegno R.I.B. - 15
Condizioni e modalità di sviluppo delle
forme sanitarie volontarie in Italia
Tema complesso quindi, delicato e che presenta oggettive difficoltà da affrontare già nella fase di inquadramento e che sono, per restare nelle più rilevanti, di natura
medica, statistico-attuariale, commerciale e di ruolo delle
compagnie nel settore sanitario.
In breve, difficoltà di natura medica per l’estrema articolazione che la stessa patologia può assumere in soggetti
diversi per età, sesso, condizioni fisiche, precedenti sanitari, patologie coesistenti, ecc. da cui deriva la complessità di una schematizzazione di riferimento. La medicina
poi non è statica, definita, ma al contrario in costante
ricerca di sempre maggiori certezze di risultato e perciò
per sua stessa natura talvolta imprevedibile.
Difficoltà di ordine statistico-attuariale per la scarsità di
dati razionalizzati in un’ottica di tariffazione malattie; proprio l’attuale prassi prevalente di non assicurare tali rischi
fa si che non esistano dati di esperienza, con la conseguente problematicità nel determinare il corretto aggravio
di costo rispetto ad un rischio standard.
Difficoltà di natura commerciale perché a fronte di un
evento pressochè certo l’assicuratore non può che gestirne il presunto costo nel contesto del rapporto contrattuale
che va a pattuire con il cliente, con la prospettiva di dover
chiedere premi di gran lunga superiori a quelli normali.
Difficoltà nel definire il ruolo che le compagnie intendono
svolgere nel contesto di una riforma sanitaria tuttora in
fase evolutiva: se vogliamo uno spazio maggiore per
espandere l’assicurazione privata, dobbiamo sicuramente
risolvere il problema del trattamento dei rischi cattivi perché è arduo puntare allo sviluppo ritenendo di poter gestire solo i rischi migliori e lasciare al resto del mercato quelli considerati peggiori.
Ho voluto accennare alle difficoltà di più immediato rilievo per sottolineare le problematicità del contesto di riferimento in cui ha operato il gruppo di lavoro. Voglio solo
riepilogare in rapida sintesi i passi percorsi fino ad oggi.
La prima fase è consistita in un’analisi delle tecniche di
valutazione dei rischi aggravati in uso dei principali paesi
europei effettuata tramite incontri, approfondimenti, dibattiti con alcune importanti compagnie di riassicurazione
quali la Munich Re per la Germania, la Scor per la
Francia e la Frankona per l’Inghilterra.
Questa prima fase ha messo in evidenza come detti
modelli esteri si siano sviluppati principalmente per l’assicurazione vita, per l’invalidità permanente o la LTC (Long
Term Care Insurance) piuttosto che con l’ottica del rimborso spese mediche, che rimane la tipica prestazione delle
polizze malattia. Tuttavia è stato possibile approfondire
16 - 9° Convegno R.I.B.
l’esperienza sinistri delle principali compagnie estere e
dei relativi medici fiduciari, nonché valutare l’attività di
supporto sia in termini di manualistica che di software interattivi, atta a reperire agevolmente le informazioni sulle
patologie e fornire al sottoscrittore una situazione complessiva utile alla decisione.
Nella seconda fase l’attività è entrata più direttamente nel
tema con la ricerca di alcune soluzioni alternative adottabili in luogo dell’espulsione dall’assicurazione, coinvolgendo medici ed assuntori delle compagnie italiane.
E’stata definita una metodologia di analisi condivisa ed è
stata effettuata una ricognizione delle patologie più gravi
e frequentemente trattate in fase assuntiva, ipotizzando
una pluralità di soluzioni tecniche in grado di circoscrivere o ridurre il rischio e predisponendo per circa una trentina di casi delle schede riassuntive utilizzabili quali guide
con contenuto esclusivamente di orientamento per l’assuntore.
La terza fase, da poco attivata, prevede la realizzazione
di un progetto di ricerca, sviluppata dal Gruppo di Lavoro
ANIA in collaborazione con il Dipartimento di
Epidemiologia ASL Roma E e il Dipartimento di Igiene
dell’Università di Torino.
L’obiettivo del lavoro è quello di arrivare ad un disegno
dettagliato dei “profili di rischio” della popolazione per
talune patologie di interesse, individuando le soluzioni
assistenziali che ottimizzino il complesso rapporto tra
copertura dei rischi, efficacia dell’assistenza erogata ed
entità delle risorse impiegate.
L’impostazione del lavoro prevede:
• la revisione della letteratura attraverso la selezione ed
estrazione di dati da varie fonti;
• la messa a punto di una metodologia standardizzata
che preveda: l’arruolamento di coorti di casi incidenti
di una patologia; la quantificazione del rischio di
eventi avversi nelle coorti arruolate; la descrizione del
relativo consumo di risorse e degli esiti delle cure ed
infine la valutazione dell’efficacia del trattamento ricevuto;
• la valutazione degli esiti delle cure in termini di salute
quali la sopravvivenza o l’occorrenza di nuovi episodi della stessa patologia o di altre collegate;
• la valutazione dei costi sostenuti anche rispetto ai costi
associati a trattamenti c.d. “appropriati”.
Il lavoro di ricerca si avvarrà della possibilità di accesso
a numerose ed importanti banche dati a livello nazionale
e regionale ed è inoltre prevista la facoltà di estendere
l’ambito di applicazione del progetto ad ulteriori aspetti
di interesse.
Vorrei, quindi, concludere questo mio breve intervento riepilogando alcune caratteristiche che paiono indispensabili per lo sviluppo profittevole del ramo malattie nel nostro
particolare mercato :
• qualificato know-how medico e tecnico, tale da assicurare perfetta interazione e sinergia;
• procedure di gestione e liquidazione dei sinistri efficienti, per valorizzare al meglio l’efficacia della trattazione virtuosa del costo del sinistro;
• flessibilità del modello, consentendo comunque più
alternative (pagamento diretto o rimborso) per non
imporre all’assicurato scelte obbligate;
• credibilità verso i clienti, per coniugare, in ultima analisi, il perseguimento della redditività con un servizio
che deve necessariamente mantenere l’orientamento
al Cliente.
9° Convegno R.I.B. - 17
Il concetto di servizio nella
riassicurazione ramo malattia
Dott.
Fabio Malerba - Münchener Rück Italia S.p.A. - Milano
Indubbiamente il concetto di
servizio nella riassicurazione
desta curiosità. Poiché il riassicuratore viene identificato normalmente in colui che finanzia, come prenditore ultimo dei rischi e dei costi di un
determinato ramo o sottoramo, l’idea che un riassicuratore si immetta in un mercato dei servizi legato alle coperture assicurative può senz’altro lasciare incuriositi.
D’altro canto questo, come abbiamo già sentito oggi, è un
ramo molto particolare, nel quale bisogna sicuramente cercare di essere innovativi per innescare il tanto atteso sviluppo, annunciato e ritardato da diversi anni a questa parte.
simo come comportamento al ramo RC Auto che al ramo
Altri danni ai beni. Questo vuol dire che è un ramo maturo tanto da un punto di vista riassicurativo quanto da un
punto di vista, per forza di cose, assicurativo diretto.
Un ramo con dei costi abbastanza certi in termini di loss
ratio e con una bassa necessità di cessione in termini riassicurativi. Data una frequenza e dati dei costi medi sufficientemente noti, non si rileva una necessità per le compagnie di diretto a cedere al mercato riassicurativo se non
in determinati casi: un aumento della capacità per le compagnie piccole oppure una vera incertezza sul risultato
finale per programmi di sottoscrizione di nuovi prodotti.
Per iniziare il nostro excursus nel tema del riassicuratore
come prestatore di servizi direi che bisogna partire da
molto lontano.
RAMI
PREMI
DIRETTI
PREMI CESSIONI/
CEDUTI
PREMI
DANNI
VITA
27.875
39.784
3.315
1.780
11,9%
4,5%
Malattia
1.255 (7)
RC Auto 14.196 (1)
Altri danni
ai beni
1.740 (5)
131 (10)
700 (1)
10,4% (14)
4,9% (18)
463 (3)
26,6% (2)
Fonte - Assinews.it
Noi tutti vediamo esattamente qual’è l’ambiente in cui ci
muoviamo. La tabella riporta i dati Assinews di settore.
Questi mostrano premi diretti per 27 miliardi di Euro nei
danni, per 39 miliardi nel vita, i premi ceduti e l’incidenza delle cessioni sui premi diretti.
Ovviamente, la RC auto fa da padrona tanto nei premi
diretti quanto nei premi ceduti, ma si posiziona all’ultimo
posto per rapporto tra cessioni e premi.
Come si posiziona il ramo malattia? Malattia è più pros-
Questo grafico mostra la posizione strategica di sviluppo
del mercato riassicurativo Italiano in un ottica di modello.
Come si può individuare la posizione strategica nel mercato riassicurativo? Presi come esempio di mercato riassicurativo quelli di Cina, Sudafrica, Brasile, Francia e Stati
Uniti, dal meno evoluto al più evoluto, si vede come
l’Italia si posizioni in un cluster caratterizzato da riassicurazione proporzionale con molto meno appeal rispetto a
quello della riassicurazione non proporzionale.
Il Mercato Italiano si evolve verso una forma di mercato
tipo Francia e Germania, inizialmente, e successivamente
Stati Uniti, dove l’assicurazione proporzionale addirittura
sarà meno interessante di quella non proporzionale e svilupperà dei volumi minori.
9° Convegno R.I.B. - 19
Il concetto di servizio nella
riassicurazione ramo malattia
É un mercato MATURO nell’ingegneria
di prodotto
É un mercato in fase di ELEVATO SVILUPPO nell’ingegneria dei servizi complementari
É un mercato SOTTODIMENSIONATO
ma con grandi potenzialità per lo sviluppo della domanda
Possiamo dire che il ramo malattia denota caratteristiche
di prodotto maturo, ancorché in un mercato di dimensioni ridotte. Pur esistendo prodotti complessi, che abbinano
alle garanzie di base una serie di servizi che sicuramente arricchiscono il prodotto, e che saranno un domani la
caratteristica principale del prodotto assicurativo, non si
può negare che il prodotto Malattia sia caratterizzato da
una elevata standardizzazione.
Mi sembra che non si individuino più garanzie assicurative innovative, contrariamente all’elevata fantasia che
caratterizza l’ingegneria di servizi complementari.
Un mercato sottodimensionato quanto a domanda di assicurazioni ma con grande potenzialità, anche se si deve
tenere conto della composizione della domanda di assicurazione. Oggi siamo più frequentemente di fronte a una
domanda non propriamente assicurativa, quanto piuttosto
una domanda di sostegno finanziario: anziché all’assunzione di rischi, molto spesso l’assicuratore si trova a fronteggiare una antiselezione, una certezza di pagamento.
Nonostante i buoni auspici dei nostri gentili ospiti, la
nostra casa madre a Monaco ha indicato sette buoni
motivi per mantenere una posizione di mercato riassicurativo di tipo HARD:
1. il risultato finanziario nell’anno non ha compensato sicuramente i risultati operativi negativi, e quindi anche la
riassicurazione non può compensare determinate situazioni di perdita operativa con i proventi finanziari;
2. nei risultati del mercato finanziario non si vedono degli
sviluppi in senso positivo dal punto di vista
Macroeconomico;
3. aumentano al contrario i rischi, in genere con un trend
addirittura esponenziale per le perdite;
4. i mercati sono sempre più collegati tra di loro: ci troviamo a fronteggiare situazioni di rischio nuove, causate proprio dalla globalizzazione dei mercati, per cui
necessita rivisitare quelle che sono le tariffazioni sulla
base di situazioni di rischio prima non conosciute;
5. ovviamente siamo di fronte a una riduzione della
capacità complessiva del mercato, sia per una diminuzione del capitale a disposizione per le perdite subite dagli operatori in questo periodo
6. sia per il fatto che si contano meno operatori o operatori che hanno ridotto la capacità assuntiva in termini riassicurativi;
7. per cui siamo di fronte ad una situazione con tassi tecnici insufficienti per compensare le perdite in termini
riassicurativi.
1. I rendimenti finanziari non possono compensare scarsi risultati operativi
2. L’analisi macroeconomica prevede il mercato assicurativo sotto pressione
3. I rischi e le perdite potenziali aumentano con un trend esponenziale
4. Necessità di revisionare le correlazioni tra rischi in un’ottica di globalizzazione
5. Le perdite finanziarie sugli investimenti riducono la capacità assuntiva
dei riassicuratori
6. I ritiri di operatori dal mercato riassicurativo hanno ridotto la capacità
assuntiva del mercato e aumentato la necessità di stabilità e trasparenza
7. Nonostante il trend positivo, i tassi tecnici in quasi tutti i mercati non
sono ancora sufficienti per compensare le perdite
20 - 9° Convegno R.I.B.
Un’indagine di mercato tra gli operatori del settore assicurativo, e anche all’interno degli operatori Munich Re,
nella quale sono state chieste le aspettative riguardo
all’aumento dei premi nel ramo salute (chiamiamolo ramo
salute e non ramo malattia) rivela una comune attesa di
aumenti.
I players del mercato
CLIENTE (anche affinity group)
• (individuali/collettive)
Identificare ed attrarre i rischi preferiti
Maggior conoscenza e trasparenza del rischio e
delle condizioni contrattuali
INTERMEDIARIO
• (agenti/brokers)
COMPAGNIA ASSICURATRICE
Migliorare la professionalità per una capacità di
sottoscrizione più coscienziosa
SOCIETA’DI SERVIZI
• (claims management/IT)
Prudenza ... anche a costo di perdere quote di
mercato
INTERMEDIARIO
• (brokers)
RIASSICURATORE
Erogare servizi per lo sviluppo del
mercato diretto previo coinvolgimento
di MRI nella riassicurazione
Per cui siamo di fronte a quella che è l’attuale strategia in
Italia della Munich Re, nel nostro settore: fondamentale
prudenza,
• perché bisogna cercare di avere una maggiore trasparenza nella fase assuntiva,
• quindi essere più vicini alla cedente e riuscire a capire quali sono i rischi che, anche dal punto di vista riassicurativo, si vanno a sottoscrivere
• con un’informativa maggiore, non solo nel corso della
semestrale di fine anno ma con una conoscenza mensile degli andamenti (questo, nel mercato italiano, è
veramente difficile da ottenere, però un rendiconto trimestrale deve essere considerato più che doverosamente ottenibile).
Cosa si può fare per riuscire chiaramente a capire che
cosa si sta riassicurando? Erogare servizi, non solamente
di tipo riassicurativo ma anche complementari, di supporto, così da avere il coinvolgimento della Munich Re nei
programmi riassicurativi in modo profondo; dimostrando
che Munich Re riesce ad essere un partner non solamente nella fase di assunzione del rischio, ma anche nello sviluppo del ramo.
Per descrivere il Mercato dell’assicurazione si può iniziare a identificarne gli operatori.
Gli assicurati innanzitutto, che possono essere considerati nella loro individualità o in forma di collettvità più o
meno chiusa (affinity group o comunque sia una azienda
che funge da contraente, da collettore delle aspettative
assicurative); un intermediario, che può essere un agente
o un broker; la compagnia di assicurazione; le società di
servizi che assistono le compagnie assicuratrici e che possono essere create come servizi di compartimento all’interno delle Compagnie; un nuovo intermediario, ovviamente per quanto riguarda la riassicurazione; ed il prenditore finale che è il riassicuratore.
A sua volta il riassicuratore può cedere parte del rischio
in retrocessione, e la lista degli operatori può allungarsi
ulteriormente.
Per l’esistenza di un mercato sono necessari
un ASSICURATO
ed una COMPAGNIA ASSICURATRICE
Gli altri players sono utili solo se
contribuiscono ad aumentare la capacità
dell’offerta e/o l’efficienza del mercato
9° Convegno R.I.B. - 21
Il concetto di servizio nella
riassicurazione ramo malattia
Ad ogni modo, perché esista un mercato, sono necessari
la presenza di UN ASSICURATO ed un ASSICURATORE,
una domanda ed una offerta.
Tutti gli altri operatori, riassicuratori compresi, risultano
utili solo se sono in grado di aumentare la
capacità dell’offerta e l’efficienza del mercato, questo è un dato di fatto.
Capacità economica
Forte orientamento al cliente
Elevato rating finanziario
Servizio tempestivo
Esperienza e conoscenza del mercato
Underwriting guidelines
Competenze attuariali
Corsi di formazione utili
Pubblicazioni di interesse
Ci poniamo un’altra domanda: che cosa chiede una compagnia ad un partner riassicurativo? Le solite risposte:
capacità economica, forte orientamento al cliente, elevato rating finanziario - e fortunatamente Munich Re conserva ancora queste caratteristiche - oltre al servizio tempestivo e a qualcosa di nuovo: un supporto collaterale.
Sono tenuti in seria considerazione anche una esperienza
di mercato diretto, la capacità di dare consulenza e la
disponibilità di strumenti assuntivi, quali le competenze
attuariali, i corsi di formazione (che possono comprendere corsi didattici o informazioni brevi su periodici o
comunque degli approfondimenti tematici).
Che cosa si aspettano le Compagnie di ricevere da un
riassicuratore, e soprattutto cosa si aspettano di ricevere
in forma gratuita o a pagamento?
•
•
•
•
•
aiuto nell’ambito della capacità assuntiva,
lo sviluppo di prodotti
e poi servizi attuariali
claims management
analisi di mercato e così via.
Le Compagnie si aspettano di ottenere tutto ciò prevalentemente in forma gratuita.
Su questa base, la strategia del gruppo Munich Re è quella di dare consulenza e servizi gratuiti, purché accompagnati da programmi di riassicurazione.
Quindi affiancare al tradizionale servizio di aumento
della capacità assuntiva anche quello della consulenza.
L’aumento della
capacità assuntiva
nel mercato malattia
non è più così importante
22 - 9° Convegno R.I.B.
Pertanto il ruolo dell’assicuratore è sempre meno quello
dell’aumento della capacità assuntiva, se non per le compagnie piccole.
Il Riassicuratore è un collettore di varie
istanze internazionali: molteplicità di
esperienze
Il Gruppo Munich RE, in virtù dell’esperienza maturata come assicuratore diretto in Germania, vanta un ulteriore atout
rispetto agli altri concorrenti
E a questo punto vediamo quali possono essere i servizi.
I servizi, abbiamo visto, possono essere connessi alla
valutazione del business, e come tali comprendono l’analisi di mercato a la valutazione strategica nel posizionamento di mercato delle compagnie, nonché gli studi di
fattibilità e Business Plan: quindi una vera e propria consulenza strategica.
Mentre il settore bancario ed altri utilizzano la consulenza
di terzi in modo massiccio, il settore assicurativo lo fa in
termini di scarso rilievo.
Strumenti per assunzione/sottoscrizione
NORMRISK
Quali possono essere i vantaggi per un assicuratore ad
utilizzare i servizi di Munich Re?
Su determinati mercati, come quello tedesco, Munich Re
vanta anche esperienze di assicurazione diretta, e può
prevedere le tendenze in atto, le linee guida nell’evoluzione del mercato italiano. Nel futuro Munich Re sarà un
po’come l’anestesista nel campo medico, una figura che
conosce tutti i chirurghi, sa valutare i campi in cui un chirurgo è più bravo di un altro e indirizzare magari un
paziente in questo ruolo.
Munich Re si fa riconoscere in quanto comprende bene la
lingua della cedente, perché parla lo stesso linguaggio
ancorché in un mercato diverso.
Strumenti per la valutazione del business
Data Base Relazionale
Gli strumenti per assunzione e sottoscrizione nella Munich
Re comprendono un sistema denominato Norm Risk per la
valutazione delle situazioni patologiche, per chi richiede
l’assicurazione, il potenziale assicurato. Chiaramente
nelle polizze individuali, non per le collettive, poiché in
questo caso, per definizione, si soprassiede al problema
di valutazione dello stato patologico della persona basando la selezione del rischio alla obbligatorietà di partecipazione al programma assicurativo.
Inoltre un database relazionale, cioè l’esperienza della
Munich Re nel mondo delle assicurazioni nel ramo malattia.
Analisi di mercato
Valutazione strategica e posizionamento
di mercato
Studi di fattibilità e business plan
9° Convegno R.I.B. - 23
Il concetto di servizio nella
riassicurazione ramo malattia
NORMRISK Health
valuta 2.200 differenti stati di salute
gestisce circa 7.000 sinonimi dei vari stati di
salute
produce un totale di circa 60.000 possibili valutazioni
valuta oltre 150 differenti accertamenti / esami
offre la funzione di elaborazione CLAIM che fornisce suggerimenti sull’opportunità di verificare le
condizioni di salute preeistenti / non dichiarate
Con una corretta assunzione si ottengono consistenti vantaggi sia a beneficio dell’assicurato contraente sia a
beneficio della compagnia di assicurazione.
Una corretta procedura di sottoscrizione, una protezione
completa, una più rapida liquidazione dei sinistri. La compagnia, oltre ad adeguare il premio al rischio corso, ha
anche vantaggi che vanno da un minore lavoro amministrativo fino a commenti dalla stampa meno negativi, un
beneficio di immagine.
assiste il sottoscrittore nella valutazione del
rischio Malattia individuale
E’un programma molto facile che lavora su Personal
Computer, e quindi può essere concesso in via periferica a
tutti i vari sottoscrittori. Queste sono le caratteristiche: valuta
stati di salute anche a livello di sintomi e produce 60.000
possibili tipi di valutazione, prende nota di oltre 150 differenti accertamenti di esami e offre l’elaborazione CLAIM,
che fornisce suggerimenti sull’opportunità di verificare le
condizioni di salute preesistenti non dichiarate.
Faccio della pubblicità ma per far vedere quali sono i servizi che Munich Re riesce a dare ai propri clienti.
Volevo dire inoltre che Norm Risk viene dato in forma gratuita sempre nell’ambito di questa collaborazione tra
cedente e riassicuratore.
supporta la formazione di sottoscrittori
è semplice da usare
attinge al profondo know-how nella sottoscrizione di polizze Malattia
favorisce la coerenza tra politiche assuntive, procedure e decisioni nella sottoscrizione
Norm Risk è un programma che assiste il sottoscrittore
nella valutazione del rischio malattia di tipo individuale, è
una specie di sistema esperto i cui parametri vengono
dati dalla compagnia sulla base delle proprie politiche
assuntive, autonomamente definite anche grazie al supporto tecnico di Munich Re. Supporta la formazione dei
sottoscrittori, è facile da usare e in più favorisce la coerenza tra le politiche assuntive, le procedure e le decisioni nella sottoscrizione.
24 - 9° Convegno R.I.B.
Standard
• accettazione ai tassi standard
Caricamento / Taratura
• sovrappremio
Esclusione
• della patalogia in sè e delle condizioni di
salute correlate
Differimento
• ripresentazione della proposta di assicurazione
Rifiuto
• impossibile offrire copertura
Norm Risk dà delle risposte, e queste devono essere sempre concordate e tarate sulle politiche assuntive della compagnia. Ad ogni modo, l’assicurando può risultare una
persona standard per le proprie caratteristiche demografiche, cioè per età ed eventualmente professione, ecc.,
quindi si può indicare una situazione a tassi standard. In
caso contrario si può addirittura indicare quale tipo di
sovrappremio si può effettuare. Eventualmente si possono
definire delle esclusioni e ricusazioni.
Profilo anagrafico
Utilizzo medio atteso per sesso, età, area geografica, attività
Profilo dei costi
Costo medio sostenuto, costo medio rimborsato,
frequenza
Composizione delle garanzie
Costo medio ponderato per benefit mix per assicurato, what if analysis
Altro punto, la possibilità di servizi legati a database relazionali (e Munich Re vanta dalla propria esperienza una
grande base dati). Non soltanto un profilo anagrafico ed
un utilizzo medio atteso per sesso, età, posizione geografica, attività, ecc., ma anche il profilo dei costi: qual
è il costo medio sostenuto e quello rimborsato, la frequenza, l’utilizzo, la composizione delle garanzie, il
costo medio assicurato per benefit mix e per assicurato, in
modo da poter fare una serie di analisi per porre le basi
dell’architettura dei nostri prodotti.
Strumenti per assunzione/sottoscrizione
Architettura prodotti
capacità attuariali
prodotti “chiavi in mano”
linee guida normativa
sottoscrizione
In caso di intervento chirurgico l'assicurato ha diritto al
pagamento di una somma a forfait prefissata in funzione
dell'intervento subito e indicato in un elenco di 7 classi
d'intervento. Il pagamento non è subordinato al ricovero
o alle effettive spese sostenute, l'assicurato deve soltanto
provare di essersi sottoposto all'intervento chirurgico.
In caso di intervento subito presso il Servizio Sanitario
Nazionale viene quindi pagato un indennizzo anche se
non si sono verificate spese a carico dell'assicurato.
Due esempi di prodotti chiavi in mano: in Italia siamo
ancora alla ricerca del prodotto magico.
Non ritengo che il prodotto sia la chiave di volta nella
remuneratività e attrattività del ramo. Ma anzi, che il successo sià più il frutto di una capacità di investimento, di
saper calibrare bene le proprie spese potenziando la propria rete distributiva e la capacità di mantenere un cost
control.
Comunque un esempio di prodotto alternativo, chiavi in
mano, è il Surgical Plan.
E’una copertura particolare perché fa leva non tanto sull’aspetto negativo del prodotto salute, che può essere
visto come polizza di sostegno a spese mediche ed è
legata appunto alla malattia, ma ad un aspetto un po’più
ludico, quasi una scommessa. In caso di intervento viene
rimborsata una somma a forfait anziché una somma legata alla spesa effettivamente sostenuta. Può sembrare un
Enalotto, ma questo prodotto ha avuto successo in alcuni
9° Convegno R.I.B. - 25
Il concetto di servizio nella riassicurazione
ramo malattia
casi per come si presenta ed è dunque un prodotto positivo e non negativo.
Forse anche chiamare questo ramo “malattia” anziché
“salute” lo fa vedere sempre in modo negativo piuttosto
che positivo.
Rimborso delle spese sostenute a fronte di un grande
intervento, compreso in un elenco prefissato, estendibile
al rimborso delle spese sostenute nei 90 giorni precedenti e seguenti il ricovero.
Rimborso delle spese sostenute per la cura di una patologia grave compresa in un elenco prefissato.
In entrambi i casi è possibile prevedere una diaria per utilizzo del SSN.
Altre tipologie di coperture, sempre parlando delle “chiavi in mano” della Munich Re, possono andare su un’analisi verticale o orizzontale della richiesta da parte dell’assicurato, quindi coperture costruite in base alla tipologia
di prestazione o alternativamente in base alla patologia
evidenziata dall’assicurato.
26 - 9° Convegno R.I.B.
Servizi innovativi dell’area salute
per il settore assicurativo
dal managed care all’assistenza domiciliare
Dott.
Gianluca Da Pozzo - Europ Assistance Service S.p.A. - Milano
Nel ringraziare gli Organizzatori per l’invito a proporre
alcune riflessioni su un tema
così stimolante, cercherò di
partire da considerazioni già
espresse da altri Relatori sul mercato sanitario pubblico e
privato, per considerare alcuni servizi innovativi, che possono giocare un utile ruolo nella futura evoluzione dell’offerta che il settore assicurativo sarà portato ad elaborare
nei prossimi anni nel campo dai rami Malattia, Infortuni,
Assistenza e Vita.
Considerazioni sul mercato
sanitario pubblico e privato
Partendo dallo scenario che ci ha mostrato in modo così
chiaro il Rag. Trevisan nel suo intervento, emergono alcuni spunti di riflessione che ritengo interessanti per valutare
le ragioni della ricera di nuovi e più efficaci servizi e sistemi di “governo” dei prodotti assicurativi sanitari:
maggiore partecipazione dei “Pagatori Istituzionali” al
finanziamento della stessa;
• Alcune delle considerazioni espresse sul mercato assicurativo malattia: troppo piccolo, scarsamente profittevole, caratterizzato da prodotti concentrati sul rischio
“ricovero” e di durata ancora mediamente breve, con
preoccupanti fenomeni di anti-selezione e moral
hazard da un lato e di speculazione da parte dei
Providers sanitari dall’altro, con tutto sommato una
capacità di “gestione attiva” dei sinistri ancora limitata;
• Il crescente peso giocato nel settore assicurativo malattia dalle coperture collettive, con una gamma di
garanzie assicurative più ampia ed in ulteriore via di
differenziazione (sia per logiche commerciali che per
la richiesta delle “parti sociali” interessate), e con una
maggiore penetrazione dei sistemi di “managed care”
nel governo della spesa sanitaria;
• Il futuro ruolo “previdenziale” che al settore privato è
sempre più spesso richiesto di giocare nella riorganizzazione del sistema di “Welfare” italiano e che, dalle
posizioni rigide che caratterizzavano l’impostazione
dell’ultima legge di riordino del S.S.N. (229/99 o
decreto “Bindi”), appaiono oggi offrire qualche potenziale maggiore spazio di collaborazione anche al settore assicurativo.
Da queste ed altre possibili considerazioni emergono
degli spunti interessanti:
• l’evoluzione del S.S.N. verso una quasi inesorabile
progressiva crescita della spesa complessiva (in futuro
tra l’altro di più difficile comprensione data la crescente regionalizzazione e quindi la maggiore frammentazione della stessa) che si deve conciliare con il
tentativo di una lenta ritirata dello stato dall’assistenza
sanitaria, grazie anche alla graduale compartecipazione diretta da parte del cittadino ed una richiesta di
• Si consolida il trend di ricerca di riduzione e governo
della spesa sanitaria che costituisce il tema di fondo sia
per il settore pubblico che per quello privato, anche se
con ovvie differenze di percorso: progressiva ritirata per
il primo; graduale maggiore capacità di sviluppo di prodotti, gestionale e proattività per il secondo.
• Questo comporta una progressiva maggiore specializzazione delle competenze sia assicurative che
gestionali improntate ad una maggiore efficacia nel
governare la combined ratio dei prodotti ed efficienza
del servizio (da cui il già citato progressivo interesse
verso i sistemi di managed care).
• La focalizzazione di prodotto sugli eventi di rischio
(ricovero) dev’essere giocata in modo più proattivo ed
integrato, cercando sistemi atti a rendere efficiente sia
9° Convegno R.I.B. - 27
Servizi innovativi dell’area salute
per il settore assicurativo
dal managed care all’assistenza domiciliare
la fase “preventiva” pre-ricovero (caratterizzata oggi
da garanzie di consumo come le specialistiche, con
evidenti fenomeni di abuso), che i vari aspetti riguardanti l’ospedalizzazione (dall’appropiatezza delle
prestazioni al maggiore controllo delle componenti di
costo) e soprattutto attraverso il controllo “virtuoso”
della fase post-ricovero, sia tramite il monitoraggio
delle prestazioni sanitarie prestate che con la diffusione dei sistemi di assistenza domiciliare integrata.
• A sostenere questo trend di maggiore specializzazione, capacità di definizione dei prodotti malattia e di
gestione efficace degli stessi vi sono tra l’altro il crescente sviluppo del mercato degli accordi collettivi
(che vedono il superamento di alcuni limiti che ad
oggi ancora caratterizzano il mercato delle polizze
individuali) ed il progressivo ruolo “previdenziale” che
gli assicuratori “danni, assistenza e vita” sono portati
auspicabilmente a giocare a medio termine.
Queste sono alcune considerazioni di fondo che hanno
portato all’evoluzione dall’approccio assicurativo tradizionale, governato dalla logica “rimborsuale” passiva e
dalle limitazioni tecniche alle garanzie prestate (sottomassimali, franchigie, scoperti, delimitazioni ed esclusioni,
carenze ed altre) ad un atteggiamento più attivo nel processo di governo degli eventi sanitari.
Questo attraverso la realizzazione di strutture gestionali
specializzate, sistemi informativi atti a seguire meglio i
dati che compongono gli eventi trattati, una rete di
Providers sanitari a costi e qualità controllati e dei sistemi
di reporting statistico che consentano di avviare un processo di analisi tecnico-sanitaria dei prodotti: quello che
da molte parti è stato descritto come l’affermarsi dei sistemi di managed care.
I sistemi di managed care
alcune osservazioni critiche
In primo luogo, per sgombrare subito il campo da una
spesso abusata abitudine all’uso di terminologia anglosassone per descrivere cose che in Italia assumono caratteri diversi, bisogna dire che le caratteristiche del S.S.N.
italiano e del mercato dell’assicurazione malattia sono tali
per cui nella nostra situazione non sono tout court applicabili i sistemi di managed care ma dovremmo forse parlare di una “via italiana” al managed care.
L’interpretazione esaustiva del termine managed care va
infatti bene al di là della trattazione di singoli eventi sanitari, per comprendere in toto la gestione sanitaria di una
28 - 9° Convegno R.I.B.
popolazione (spesso di tipo “chiuso”), allo scopo di ricercare il migliore bilancio tra i costi e l’efficacia delle cure
prestate; tanto è vero che i primi modelli di organizzazione sui quali si applicavano queste metologie si chiamavano “H.M.O., ovvero Health Manteinance
Organizations” con un forte concetto di gestione integrata della sanità territoriale.
Tutto questo pertiene ad un’organizzazione del sistema
sanitario che non è certamente replicabile nel nostro
paese e, per la verità, la sopra citata “via italiana” al
managed care è più affine ad una combinazione di sistemi di case management e case review con la gestione
diretta delle reti sanitarie convenzionate.
Alcuni dei principali requisiti di base del “managed care
system” infatti sono ad oggi mancanti:
Una considerevole dimensione della popolazione gestita
Protocolli diagnostico terapeutici predefiniti,
spesso applicati attraverso l'utilizzo di reti
sanitarie convenzionate e controllate
Raccolta di una considerevole massa di dati
Analisi statistica dei risultati, degli eventuali
scostamenti dai comportamenti attesi e valutazione di bilancio costo-beneficio
• sufficiente dimensione del mercato e delle popolazioni gestite;
• durata di medio termine dei piani di gestione sanitaria
• ampiezza dello spettro di garanzie sanitarie caratterizzanti il piano;
• capacità di tracciare accuratamente ed interpretare
grosse moli di dati;
• definizione di linee guida e protocolli diagnostico-terapeutici che guidano gli algoritmi sia gestionali che di
analisi statistica di questo processo.
Superamento della pura logica indennitaria e
passiva, a favore di una gestione proattiva del
sinistro, attraverso strutture medico-operative specializzate (call center)
Ricorso a reti sanitarie convenzionate nel tentativo di “governare” meglio l’accesso e l’utilizzzo
delle risorse sanitarie e le tariffe
Associazione a servizi, quali il pagamento diretto
delle spese di ricovero o diagnostica, quale
incentivo ad utilizzare il network convenzionato
Altri aspetti sono peraltro già presenti nella “via italiana”:
• sistemi di gestione tramite strutture operative e sanitarie specializzate,
• gestione attiva medico-operativa degli eventi, con il
possibile pagamento diretto dei sinistri in rete convenzionata,
• utilizzo e governo di networks convenzionati (soprattutto per gli eventi ricovero),
• analisi di molti dei principali indicatori dei sinistri (frequenza, costo medio, durata media delle ospedalizzazioni, analizzati per patologia o tipologia di intervento chirurgico, come pure dettagli sulle diverse componenti di costo dei sinistri, incidenza del ricorso a
prestazioni di day hospital o day surgery ed altre analisi di “utilization reviews” tipiche di questo sistema).
Sgomberato il campo dalle sinonimie inadeguate e circoscritto l’ambito di operatività attuale dei sistemi di managed care in Italia, non vi è alcun dubbio che sia i trend
di evoluzione del settore (pubblico e privato) che molte
delle considerazioni espresse in premessa depongono
per un’assoluta opportunità dell’impiego ormai quasi vincolante di questi sistemi gestionali che “obbligano” l’assicuratore a compiere un cammino di specializzazione e di
gestione attiva dei prodotti, ovviamente in modo molto
flessibile e graduato in virtù della tipologia delle polizze
gestite (individuali vs. collettive, rimborso spese ospedaliere vs, specialistiche o diarie).
oggettivo serviva essenzialmente per modificare la portata della garanzia o variare il premio, ad un approccio
“partecipativo” attraverso il quale avviare una migliore
conoscenza dei meccanismi formativi della spesa ed una
politica di negoziazione con gli erogatori della stessa”.
In effetti, almeno in una fase iniziale, si sono confuse le
caratteristiche del processo di managed care con la prassi gestionale del “pagamento diretto” attraverso reti sanitarie convenzionate (Case di Cura, Centri Poli-diagnostici, Professionisti Medici ed in qualche caso reti di
Odontoiatri ed Ottici).
Questo rappresenta una visione molto parziale e per lo
più “service oriented” delle potenzialità di questo sistema,
forse in risposta ad iniziali esigenze di diversificazione
commerciale, associate ad un monitoraggio e controllo
dei costi, per la verità spesso, almeno nella fase iniziale,
più teorico che reale.
Personalmente ritengo che le interessanti potenzialità del
sistema di managed care si esprimano più compiutamente attraverso:
La gestione attiva e medico-operativa del sinistro
L’analisi dei dati sia di tipo tecnico che clinico (utilization review e clinical review)
L’elaborazione di linee di approccio alla gestione attiva
dei sinistri derivate delle analisi dei fenomeni osservati
L’orientamento verso l’appropriatezza delle prestazioni
sanitarie richieste, ad evitare abusi e frodi
La definizione di precisi indicatori del processo ed il
monitoraggio degli stessi, che rappresenta il cuore del
sistema
• la gestione “attiva” e “medico-operativa” del sinistro
(in sostituzione dei mancanti algoritmi di workflow
basati sui protocolli diagnostico-terapeutici e sulle
linee guida),
• l’analisi dei dati sia di tipo tecnico che clinico (“utilization review” e “clinical review”),
Prendendo spunto da quanto ampiamente condiviso nella
Sezione Tecnica Vita, Infortuni e Malattie dell’Ania, ed
anche qui riportato dal Rag. Trevisan, le compagnie si trovano oggi “ad attraversare una fase di passaggio da una
rilevazione “passiva” della sinistralità, il cui riscontro
9° Convegno R.I.B. - 29
Servizi innovativi dell’area salute
per il settore assicurativo
dal managed care all’assistenza domiciliare
La graduale maturazione del percorso esperienziale compiuto dal settore assicurativo in questi ultimi anni, soprattutto attraverso la sempre più comune realizzazione di
entità gestionali a forte specializzazione sanitaria, interne
o autonome, di pari passo con la lenta ma progressiva
privatizzazione di una parte sempre più consistente della
spesa sanitaria e quindi l’evoluzione del concetto di “universalismo selettivo” che caratterizza il nostro S.S.N.
potranno porre le condizioni per un più completo sfruttamento delle potenzialità dei sistemi di managed care,
sempre nella loro corretta accezione della “via italiana”.
La migliore conoscenza della composizione e della possibilità reale di gestione della spesa sanitaria, in relazione alle caratteristiche dell’attuale offerta assicurativa,
appare fondamentale per una prossima evoluzione del
mercato anche in termini di prodotto, potendo così raggiungere quelle dimensioni che consentirebbero una
approccio più “maturo” all’offerta di forme efficaci e
sostenibili nel tempo di completa previdenza sanitaria.
Non va infatti dimenticato che le metodologie di managed care hanno la finalità di proporre sistemi di gestione
integrata della sanità di una certa popolazione con un
positivo bilancio tra benefici e costi, e potrebbero quindi
aprire interessanti opportunità nello sviluppo di prodotti
innovativi che da un lato risolvano le attuali problematiche
dei “rischi tarati” e dall’altro realizzino efficaci sistemi di
copertura sanitaria post-ricovero, attraverso forme di assistenza domiciliare integrata.
• l’elaborazione di linee di approccio alla gestione attiva dei sinistri derivate delle analisi dei fenomeni osservati (ad esempio il ricorso al day hospital, sia diagnostico che terapeutico, ed alla day surgery),
• l’orientamento verso l’appropriatezza delle prestazioni
sanitarie richieste, ad evitare abusi e frodi ancora troppo spesso presenti nella gestione dei prodotti assicurativi malattia),
• la definizione di precisi “indicatori” del processo ed il
monitoraggio degli stessi, che rappresenta il cuore del
sistema ed è la parte che può condurre al maggiore
valore aggiunto, vale a dire la progressiva comprensione dei meccanismi di formazione della spesa sanitaria privata ( a confronto con quella pubblica) e di
governo della stessa.
30 - 9° Convegno R.I.B.
Alcuni dei servizi che possono giocare un ruolo
positivo nella gestione delle polizze malattie
caratterizzano, con variabile grado di successo e
diffusione, l’offerta malattia di paesi più avanzati
del nostro, come quelli anglosassoni:
Case management
Managed Care
Disease management
Assistenza domiciliare integrata
Telemedicina e telemonitoraggio
I sistemi di Disease Management
Tra le classiche limitazioni nello sviluppo dei prodotti
malattia in italia, si annoverano certamente il problema
della selezione del rischio, per lo più caratteristico delle
polizze individuali, delle carenze e della durata delle
coperture. Si tratta di limitazioni ad oggi necessarie per
contenere gli effetti negativi di una diffusa tendenza
all’anti-selezione ed al moral hazard, unitamente ad alcune distorsioni nei meccanismi di generazione della spesa
privata che certamente giocano un ruolo rilevante.
Si palesa peraltro l’attuale incapacità del sistema dei prodotti assicurativi di fronteggiare le malattie gravemente
invalidanti e croniche, tipiche dell’avanzare dell’età per
una lacuna conoscitiva sia della spesa attuale che di quella prevedibile.
Questo è alla base dell’attuale difficoltà a gestire le problematiche relative ai “rischi aggravati” nel nostro mercato, unitamente alla diffidenza con la quale il settore assicurativo si muove nella proposizione delle polizze LTC,
nonostante la spinta partita dall’istituzione dei Fondi
Integrativi del Sistema Sanitario (istituita con la riforma
229/99) e l’attuale orientamento normativo in materia di
recessione dai contratti, che certamente implicano una
revisione strategica del settore assicurativo malattia.
E’infatti ben chiaro che l’introduzione in polizza di coperture per una serie di stati patologici attualmente esclusi (e
peraltro molto frequenti nella popolazione in generale)
comporterebbe un sostanziale cambio nel mix delle patologie che oggi caratterizzano i sinistri denunciati ed
indennizzati, sia in termini di frequenza che di costo
medio, tra l’altro a favore di condizioni patologiche per
le quali oggi il settore assicurativo non ha dati significativi.
Al netto di considerazioni di tipo tecnico che non mi competono, e sulle quali il settore si sta interrogando, come
testimoniato anche dal gruppo di lavoro sui rischi tarati
operante da tempo in Ania, ritengo che valga la pena di
considerare con una certa attenzione una possibile soluzione offerta dal mercato anglosassone, che viene attuata con un sistema simile a quello del managed care, che
va sotto il nome di “disease mangement”.
Si tratta di un sistema di gestione integrata attraverso consolidati protocolli di diagnosi e cura, di tutti gli eventi sanitari che caratterizzano l’evoluzione naturale di alcune
patologie particolarmente invalidanti e frequenti nella
popolazione, tanto da comportare un’incidenza rilevante
sulla spesa sia sociale che sanitaria (ad esempio il dia-
bete), allo scopo di migliorare le cure e la qualità della
vita dei pazienti affetti da tali malattie, riducendone il
ricorso a prestazioni sanitarie di elevato costo (come tipicamente nel caso dell’ospedalizzazione) con una provata efficienza economica per il sistema, pubblico o privato.
I sistemi di disease management si fondano sul concetto
che la gestione della patologia, o meglio del paziente
affetto da una certa patologia cronica ed invalidante, sortiscano un effetto migliore sia per il paziente che per i
costi di gestione delle sua malattia, se sono un’integrazione di diagnosi, trattamenti e cure appropriate, con il
risultato di spostare delle quote di spesa dalla fase dei singoli episodi di cura (per esempio i ricoveri ospedalieri o
le prestazioni di elevata specializzazione) a quelle della
prevenzione, delle cure domiciliari e farmacologiche.
Si tratta ovviamente di un sistema che presenta poche
analogie con il ristretto ambito di attuale operatività delle
coperture malattie in Italia, ma che diventa estremamente
attuale ed importante nella gestione di coperture collettive
in un’orizzonte di medio-lungo termine e delle coperture
Long Term Care.
Inoltre, le crescenti limitazioni normative alla rescindibilità
dei contratti, la parziale efficacia degli attuali sistemi di
limitazione del rischio sulle polizze individuali potrebbero
indicarne l’interesse in contratti di durata medio-lunga (da
5 a 10 anni), perché questo è un’orizzonte temporale che
potrebbe essere già sufficiente a creare delle efficienze
economiche apprezzabili per alcune patologie (patologie
cardiovascolari, neurologiche, diabete).
Il problema dell’applicabilità tout court di questi sistemi nel
nostro mercato risiede non certamente nella loro novità o
nella carenza di dati sufficienti (i protocolli con i quali queste patologie sono trattate in Italia sono spesso identici a
quelli del mercato anglosassone), ma forse ancora una
volta nel ruolo integrativo stesso della copertura malattia.
Questo implica di necessità il fatto che il settore assicurativo dovrebbe pensare di farsi carico, seppur in modo
economicamente virtuoso ed efficiente nel medio-lungo
termine, di una serie di voci di spesa (prevenzione, esami
diagnostici, farmaci ad altre) che oggi ricadono per questi pazienti in una sorta di alveo “sociale” della spesa
sanitaria.
Mentre sotto l’aspetto morale e sociale questo si caratterizza certamente come un sistema virtuoso, improntato a
migliorare la qualità e le aspettative di vita di questi
pazienti, in termini “economici” è peraltro verosimile pensare che il ritorno sull’investimento dato dalle potenziali
9° Convegno R.I.B. - 31
Servizi innovativi dell’area salute
per il settore assicurativo
dal managed care all’assistenza domiciliare
Permanente da infortunio o malattia e delle polizze L.T.C.,
ove addirittura il concetto dell’investimento sulla prevenzione o sulla cura ottimale di una patologia per non arrivare a realizzare una condizione di non autosufficienza
grave (quale quella prevista dalle attuali classificazioni
A.D.L. o I.A.D.L.) potrebbe assumere aspetti commercialmente e tecnicamente rilevanti.
L’assistenza domiciliare
integrata post ricovero
Un ultimo sistema di servizi sanitari innovativi che appare
oggi di notevole interesse è quello dell’Assistenza
Domiciliare Integrata o dell’Ospedalizzazione Domiciliare.
I due termini differiscono di poco, intendendosi con il
primo la gestione domiciliare del paziente dopo un episodio di ricovero o indipendentemente da questo, e con
il secondo la via alternativa domiciliare alla gestione in
costanza di ricovero di un malato. Quest’ultimo sistema
presenta spesso maggiore complessità gestionale ed il
ricorso ad una gestione integrata di molti presidi sanitari
strumentali (qualora necessari) e quindi è di più difficile
applicazione nel campo delle attuali polizze danni e vita.
maggiori cure inizialmente prestate sia più difficile da raggiungere nel nostro sistema sanitario, rispetto ai sistemi a
prevalente o integrale spesa privata.
E’peraltro più che opportuno, sia per ragioni inerenti alle
logiche di rapporto commerciale con i propri assicurati,
che per le prospettive di creazione di prodotti più innovativi, che si guardi con estremo interesse ai modelli di
disease management, magari per cercare di evolvere,
come per il managed care, una nuova forma di “via italiana” che possa esprimere un corretto bilanciamento in
termini di crescita di servizio e copertura per gli assicurati senza il peggioramento dei già difficili andamenti tecnici dei prodotti malattia.
E’probabile che, come per la gestione dei “rischi tarati”,
l’applicabilità di questi sistemi sia di più immediata concezione nell’ambito delle polizze Vita, Invalidità
32 - 9° Convegno R.I.B.
Trattandosi di temi che hanno certamente considerevole
importanza sia in termini sanitari che di “welfare”, e che
potrebbero condurre a considerazioni assistenziali che
trovano difficile applicabilità per il settore assicurativo
(basta pensare a quanta legittima attenzione richiede e
riceve il mondo della popolazione anziana) è bene chiarire da subito che le considerazioni di seguito espresse
saranno rivolte all’area dell’assistenza domiciliare integrata post ricovero, che ritengo possa avere oggi presupposti tecnici sufficientemente governabili, ampi spazi
di mercato ed una valenza interessante come associazione alle polizze malattia, infortuni e vita.
Proprio per l’interesse che riveste questo tema, si è da
oltre una anno avviata una Commissione nell’ambito della
Sezione Tecnica Assistenza dell’Ania, che ha svolto prima
un’analisi ricognitiva sulle prestazioni ed i servizi interessanti in ordine all’assistenza domiciliare in senso lato, per
poi concentrarsi sull’assistenza domiciliare integrata post
ricovero.
Bilancio situazionale
ciliare. In attuale assenza di queste ed in carenza di
alternative valide è facile che le durate del ricovero si
protraggono oltre a quanto sarebbe clinicamente
necessario, sfociando in lungo-degenze di fatto, con
ben noti effetti sul costo medio di questi episodi.
Informazioni e consulenze
Garanzie sanitarie
Garanzie non sanitarie
Prestazioni di servizio
Le ragioni di mercato principali posso essere di seguito
riassunte:
• L’attuale sistema di finanziamento della spesa ospedaliera, attraverso il sistema forfettario degli R.O.D. (più
comunemente noti come D.R.G.) nonostante la notevole pressione del Governo al contenimento della stessa, ha incrementato da un lato la frequenza delle
ospedalizzazioni (circa il 15% dal 2001) mentre ha
sensibilmente ridotto la durata media della degenza
(da 7 a 4-5 gg), creando a volte di fatto un trend di
dimissioni precoci.
• Per le strutture pubbliche che hanno sviluppato un’attività libero-professionale intra-moenia (al netto delle
attuali evoluzioni del sistema) questo si è spesso tradotto nel trasferimento del paziente “solvente” in reparti privati, governati ancora dalla logica economica
dell’occupazione dei posti letto, con una preoccupante crescita dei sinistri caratterizzati da lungo-degenze.
• Anche nel settore delle Case di Cura private, ancora
governato da meccanismi di spesa spesso svincolati
dall’efficienza, si sta facendo strada una maggiore
coscienza del fatto che la curva di reddività di un ricovero, specie se chirurgico (circa il 70% del totale nel
mix dei sinistri malattia), decade mediamente dopo la
terza o quarta giornata e si assiste ad una progressiva propensione a dimissioni più precoci (almeno nelle
strutture meglio organizzate, che sono spesso quelle in
cui vengono gestiti i casi di gravità tale da richiedere
un’assistenza domiciliare post-ricovero).
• Una parte dei ricoveri, con o senza intervento chirurgico, nei quali assistiamo ancora oggi a degenze di
durata elevata, sono caratterizzati dall’esigenza del
paziente assicurato di avere cure di assistenza domi-
• Dal momento che il rapporto di costo medio tra una
giornata di ricovero nel settore privato (o pubblico
libero-professionale) e quella dell’analoga gestione
domiciliare del paziente varia da 1/3 ad 1/2 a favore dell’a.d.i., si può comprendere come l’applicazione di queste prestazioni di assistenza ad alcune polizze malattia possa generare anche un circolo economicamente virtuoso di auto-finanzimanto del relativo
premio, dovuto al risparmio generato sul costo dei sinistri ricovero.
• Da ultimo vi è certamente il fatto che appare “politicamente” e “socialmente” opportuno che il settore assicurativo, troppo spesso relegato ad una pura logica di
profitto da parte delle Istituzioni e di una buona parte
dei cittadini, elabori proposte concrete ed economicamente sostenibili nel tempo nei confronti di un tema
che appare rivestire un’importanza che se è già oggi
considerevole, è certamente crescente nel medio termine.
La realizzazione di questi servizi richiede certamente il
ricorso da parte delle Compagnie a strutture specializzate, sia in termini di profili di man power, che di processi
e modelli gestionali e reti di Providers sanitari tarati sui servizi di a.d.i.
9° Convegno R.I.B. - 33
Servizi innovativi dell’area salute
per il settore assicurativo
dal managed care all’assistenza domiciliare
I fattori chiave per il successo delle iniziative di assistenza
domiciliare post- ricovero possono essere quindi così riassunti:
Esperienza medico-operativa e specializzazione
Centrale medico-operativa h 24
Ampio network di fornitori sanitari
a.d.i.
Flessibilità e capillarità territoriale
Definizione di protocolli medicoinfermieristici
Associazione ad adeguati prodotti
assicurativi
• Esperienza medica ed operativa di elevata specializzazione
• Struttura gestionale operativa 24 ore su 24 e tutti i
giorni dell’anno
• Rete medico-paramedica specializzata e con ampia
capillarità e copertura territoriale
• Flessibilità nella definizione del piano di assistenza e
collaborazione con i medici curanti del paziente
• Definizione di protocolli medico-infermieristici e sistemi
di monitoraggio (case review)
• Associazione ad idonei prodotti “rider” assicurativi,
nell’ambito dei rami Danni e del ramo Vita
34 - 9° Convegno R.I.B.
A completamento delle considerazioni fatte su alcuni servizi innovativi dell’area medica associati alle polizze assicurative, va detto che oggi la tecnologia, il sempre più diffuso ricorso a call centers medico-sanitari attivi 24 ore su
24 e lo sviluppo di sempre più diversificate reti mediche e
para-mediche, consentono di associare ai modelli di assistenza domiciliare post-ricovero alcuni servizi di monitoraggio a distanza del paziente, la cui validità appare
ancora da dimostrare in termini di efficienza economica
(così come avviene da alcuni anni con i sistemi di telemonitoraggio e tele-medicina in contesti sanitari differenti e
più avanzati del nostro), mentre appare evidente il vantaggio commerciale in termine di servizio reso al cliente.
Sanità, assistenza e assicurazioni:
dalla crisi alle opportunità
Avv.
Maurizio Ferlini1 - Studio Legale Ferlini - Bologna
Nel linguaggio cinese la parola “crisi”è composta da due
ideogrammi: uno significa
“pericolo”, l’altro “opportunità”
Popolazione europea
totale popolazione
under 14
tra 15 e 64 anni
over 65
Il quadro della crisi
La dinamica demografica e l’invecchiamento della popolazione sono fattori che influenzeranno fortemente gli equilibri finanziari, le performance economiche e il mercato
del lavoro degli Stati membri dell’Unione Europea nei
prossimi decenni.2
Forti cambiamenti nella composizione e nella dimensione
della popolazione si verificheranno nei prossimi decenni.
Nello scenario europeo di Eurostat, il tasso di natalità
sarà inferiore a quello necessario a rimpiazzare la popolazione o a stabilizzarne la struttura per età, l’aspettativa
di vita crescerà al ritmo di circa un anno ogni dieci, il
saldo migratorio continuerà ad essere positivo.
Le variazioni strutturali demografiche in Europa
Gli effetti saranno i seguenti:
• la popolazione europea diminuirà dai 376 milioni di
individui del 2000 ai 364 del 2050, e il declino
demografico maggiore si verificherà in Italia (-17%),
Spagna e Germania, mentre Francia, Irlanda,
Lussemburgo e Regno Unito conosceranno un incremento;
• gli under 14 passeranno da 69 milioni a 58;
• la forza lavoro (età 15-64) si ridurrà di 43 milioni di
individui (203 milioni nel 2050). Il decremento maggiore si registrerà in Italia (-33%);
• gli ultrasessantacinquenni saranno 103 milioni nel
2050 (61 milioni nel 2000). Gran parte dell’incremento è rappresentato dagli over 80, il cui numero
sarà triplicato alla fine del cinquantennio.
1
2
Bozza di intervento al 9° convegno R.I.B. S.p.A., L’industria delle assicurazioni ed il mondo
della sanità che cambia. Saint-Jean Cap Ferrat, 8-9-10 novembre 2002.
Si vedano sul punto i risultati delle analisi condotte in due recenti pubblicazioni prodotte dalla
Commissione Europea: “Budgetary challenges posed by ageing population: the impact on
public spending on pensions, health and long-term care for the elderly and possible indicators
of the long-term sustainability of public finances”, (2001); “European economy 2001. Chapter
5: reforms of pension systems in the EU: an analysis of the policy options” (2001).
2000
376
69
246
61
mln
mln
mln
mln
2050
364
58
203
103
mln
mln
mln
mln
Fonte:Eurostat
Il caso Italia
In Italia nel 1995 - primo paese al mondo - è avvenuto il
sorpasso tra la popolazione di oltre sessant’anni e quella
che ne ha meno di venti.
Il tasso di dipendenza (rapporto tra persone in età lavorativa e pensionati) raddoppierà nel corso dei prossimi
cinquanta anni: nel 2050 ci saranno, in Europa, solo 2
persone in età lavorativa per ogni anziano.
I più alti tassi di dipendenza si registreranno in Italia e
Spagna, in cui questi raggiungeranno il 60%.
In base alle previsioni della World Bank3 in Italia la quota
di coloro che superano i 65 anni di età passerà dall’attuale 16,8% al 20,4% del 2010, al 27% del 2030. In
termini assoluti si passerà dai 9,6 milioni di individui del
1996 ai 14,5 milioni del 2030.
L’Italia si conferma, dunque, il paese con la più elevata
incidenza degli anziani sul totale della popolazione.
Italia
Popolazione over 65
% sul totale
mln di individui
1996
16.8
9.6
2010
20.4
2030
27
14.5
Fonte:WorldBank
3
La statistica è citata, tra gli altri, da G. Manghetti, Caratteristiche dell’assicurazione per l’assistenza di lungo periodo, in Assicurazioni, IV, 1999, pag. 435.
9° Convegno R.I.B. - 35
Sanità, assistenza e assicurazioni:
dalla crisi alle opportunità
L’invecchiamento degli anziani
Accanto all’accennato generale invecchiamento della
popolazione, si sta verificando un secondo cambiamento
demografico, il cosiddetto “invecchiamento degli anziani”
(ageing of the aged), che condurrà ad un significativo
aumento della popolazione ultraottantenne.
I grandi vecchi, ossia coloro che hanno superato i 75
anni di età presentano caratteristiche, necessità e comportamenti difformi rispetto alle persone meno anziane: in
termini assoluti si passerà dagli attuali 3,8 milioni di individui ai 7,2 milioni del 2030 ( il 13,4% del totale della
popolazione).
Popolazione over 75
mln di individui
1996
3.8
2030
7.2*
13.4% dell’intera popolazione
La grande maggioranza della popolazione anziana è
costituita dalle donne che rappresentano il 60% della
popolazione oltre i 65 anni e oltre il 70% di quella oltre
i 75 anni.
nel 2031. Forse anche per questo il settore farmaceutico
è fra quelli che meno risentono dei pesanti crolli di Borsa.
La spesa sanitaria
% aumento
spesa sanitaria
Le tendenze rappresentate comportano ulteriori implicazioni anche in termini di aumento della spesa sanitaria
Secondo i dati rilevati da una indagine di Kpmg5 l’aumento della spesa sanitaria dovrebbe essere del 33 per
cento nel 2011, del 72 per cento nel 2021 e del 124%
4
5
la Repubblica, 6 novembre 2002. I dati risultanti dalla relazione sullo Stato Sanitario del
Paese nel 2000 riferivano un’aspettativa di vita di 75,8 anni per gli uomini e 82 anni per le
donne. La statistica è stata pubblicata ne Il Sole 24 Ore, sabato 5 maggio 2001, pag. 7.
Rispetto alle rilevazioni del 1995 in 5 anni la speranza di vita alla nascita era già incrementata per i maschi e le femmine di 1 anno e 4 mesi in più.
La statistica è citata da S. Caviglia, Rivoluzione e affari per l’Italia che invecchia, La
Repubblica, affari e finanza, 21 ottobre 2002, pag. 43.
36 - 9° Convegno R.I.B.
2031
33
72
124
L’evoluzione sociale e il superamento
della famiglia estesa
Se consideriamo, in ottica sistemica, oltre alle evoluzioni
demografiche anche le evoluzioni sociali (in particolare il
superamento dei nuclei familiari estesi) non possiamo non
registrare che in futuro diminuirà la possibilità delle famiglie di offrire l’assistenza per i non autosufficienti (Long
Term Care - LTC) al loro interno.
Cresce, infatti, il numero delle famiglie mononucleari e di
coppie senza figli: nel decennio 1988-1998, le prime
passano dai 3,8 milioni ai 4,5 milioni; le coppie senza
figli da 3,5 milioni a 4,1 milioni.
La composizione delle famiglie in Italia
anno
Famiglie mononucleari
Coppie senza figli
La speranza di vita
I riflessi sulla spesa sanitaria
2021
Fonte: Kpmg
Secondo uno studio Istat del 1997 le situazioni che impediscono agli anziani di essere pienamente autonomi sono
concentrate nella fascia di persone oltre i 75 anni di età.
Se contestualizziamo questi dati con la speranza di vita
alla nascita risultante dai dati Istat4 - 76,8 anni per gli
uomini e 82,9 anni per le donne - il quadro che si presenta è, di per sé, già fortemente critico.
2011
1988
1998
3.8 mln 4.5 mln
3.5 mln 4.1 mln
Di palmare evidenza dunque anche la tendenza irreversibile alla fortissima attenuazione di questa risorsa nel
tempo (soprattutto nei casi meno gravi la principale area
sommersa di assistenza domiciliare è costituita proprio
dalle famiglie).
Si consideri che in base ad una indagine del Cnr risalente al 1998 è stato stimato che, nell’ambito della spesa
per l’assistenza non di tipo sanitario agli anziani disabili
in Italia, le famiglie offrono aiuti in casa il cui valore si
aggira all’incirca intorno ai 9.375 miliardi di lire.6
A questi aiuti familiari si legano, infatti, anche i notevoli
esborsi monetari diretti, i cosiddetti out of pocket, erogati
ai fornitori di prestazioni di assistenza spesso non profes-
6
La stima è citata da R. Bagnoli, Dossier. Long term care. Una rendita che viene dal fondo,
Giornale delle assicurazioni, marzo 2002, pag. 25
sionali o legalizzati (in tale settore è grande il peso del
lavoro nero).
Si porrà allora per la società, in modo sempre più pressante, il problema di assistere quelle persone che, non
necessariamente a causa di infortunio o malattia, ma
anche semplicemente per senescenza, necessitano di
aiuto nello svolgimento delle attività elementari usuali nella
vita quotidiana (activities of daily living - ADL), quali lavarsi, vestirsi, farsi da mangiare, camminare, ecc..
Il quadro attuale dell’assistenza socio-sanitaria
A due anni dalla sua emanazione la legge 328/20007
di riforma dell’assistenza ha prodotto solo risultati marginali e parziali mutamenti del sistema dei servizi socio-assistenziali. Le ragioni della sua mancata attuazione sono
diverse: il cambiamento degli assetti politici, la riforma del
titolo V della Costituzione, le difficoltà delle Regioni di
introdurre veri elementi di novità in un tessuto normativo
consolidato da oltre un secolo.
Soltanto quattro Regioni (Toscana, Valle D’Aosta, Liguria e
Campania) hanno emanato i nuovi piani sociali nei tempi
utili; la Lombardia e la Provincia di Trento lo hanno approvato oltre il termine previsto dalla legge8; quattro Regioni
( Basilicata, Marche, Umbria, Provincia di Bolzano)
hanno un piano precedente alla approvazione della
legge 328/2000; tre Regioni (Emilia Romagna,
Piemonte e Veneto) hanno messo a punto un disegno di
legge attualmente all’esame delle competenti commissioni
consiliari; Abruzzo, Calabria, Lazio, Molise, Puglia,
Sardegna sono alla fase preliminare del progetto di
legge; Friuli Venezia Giulia e Sicilia non hanno ancora
adottato nessun provvedimento formale.9
La legge 328/2000 regolamenta tutte le forme di assistenza.
Il concetto di assistenza socio-sanitaria va oltre le cure
mediche e assistenziali per includere tutte le assistenze a
compiere quegli atti elementari della vita (ADL) di cui il
paziente può avere bisogno nel caso di malattia cronica
o di una situazione di non autosufficienza: ad esempio,
lavarsi, vestirsi, mangiare, muoversi.
I Comuni sono titolari delle funzioni gestionali ed ammini-
7
8
9
legge 8 novembre 2000, n. 328 Legge-quadro per la realizzazione del sistema integrato di
interventi e servizi sociali. Il provvedimento rappresenta formalmente un importante approdo
in un sistema in cui fungeva da legge fondamentale di riferimento la legge 17 luglio 1890,
n. 172.
120 gg. dalla adozione del piano nazionale pubblicato sulla G.U. del 6 agosto 2001.
Vedi,C. Bannella, Assistenza: riforma al palo, il sole 24 ore - sanità, 16-22 luglio 2002,
pag.22
Lo stato di attuazione della legge 328/2000
Regioni
stato dell’arte
Toscana, Valle d’Aosta,
Liguria, Campania
approvazione dei nuovi
piani sociali in tempo
utile
Lombardia,
Provincia di Trento
emanazione dei nuovi
piani sociali oltre il termine previsto
Basilicata, Marche,
Umbria, Provincia di
Bolzano
hanno un piano precedente alla legge
328/2000
Emilia Romagna,
Piemonte, Veneto
ddl all’esame delle competenti commissioni
Abruzzo, Calabria,
Lazio, Molise, Puglia,
Sardegna
fase preliminare del
progetto
Friuli Venezia Giulia,
Sicilia
nessun provvedimento
formale
strative degli interventi locali ed hanno voce nella programmazione regionale.
Alle Regioni vengono demandati i compiti di coordinamento e programmazione degli interventi, mentre lo Stato
determina i principi e gli obiettivi della politica sociale
attraverso il Piano socio-sanitario; lo Stato individua i livelli essenziali ed uniformi delle prestazioni, nonché le caratteristiche professionali delle strutture e degli operatori e la
ripartizione del Fondo Sociale Nazionale.
A questo Fondo affluiranno i 40.000 miliardi attualmente
spesi per le pensioni di invalidità, i 1.800 miliardi già
stanziati per gli interventi a favore dei minori, dei disabili
e delle famiglie, le risorse dei fondi strutturali, quelle delle
Fondazioni bancarie e quelle delle 4.226 IPAB stimate in
37.000 miliardi.
Hanno diritto di usufruire delle prestazioni tutti i cittadini
italiani, quelli degli Stati UE e gli extracomunitari in possesso di permesso di soggiorno.
Ovviamente viene fatta una graduatoria di priorità, per cui
potranno accedervi innanzitutto le persone in stato di
povertà, quelle con limitato reddito, quelle inabili fisica-
9° Convegno R.I.B. - 37
Sanità, assistenza e assicurazioni:
dalla crisi alle opportunità
mente o psichicamente e quelle con difficoltà di inserimento nella vita sociale ed attiva e nel mercato del lavoro.
Sembra quindi che la possibilità di accedere a forme di
contribuzione pubbliche siano/saranno limitate alla parte
più povera della popolazione e che gli altri debbano
provvedere in maniera autonoma.
I preoccupanti dati di bilancio
Secondo gli ultimi dati resi disponibili dal ministero della
Salute, per salvaguardare i malati anziani cronici o non
autosufficienti che ammontano a tre milioni, servirebbero
circa 17 miliardi di euro/anno, contro una quota oggi
disponibile molto bassa e vicina ai 7 miliardi. Mancano
quindi almeno 10 miliardi di euro/anno, che potrebbero
essere reperiti solo attraverso l’introduzione di nuove
forme di garanzia e assistenza sociale garantita da uno
o più fondi, vista l’impossibilità di ricorrere a nuove imposte.10
Assistiamo dunque ad una esplosione della domanda di
cura che comprende vari aspetti e tra questi, la dimensione medica - cure mediche a domicilio e assistenza infermieristica - quella assistenziale - aiuto domestico, preparazione dei pasti - e quella relazionale - compagnia,
sostegno psicologico, socializzazione. Attività complesse,
proteiformi che devono necessariamente essere flessibili e
differenziate.
Si tratta di una sfida non affrontabile dal nostro agonizzante sistema di welfare: devono pertanto cambiare il
senso e le modalità di praticare il diritto alla salute in un
contesto di domande sempre più esigenti e complesse a
fronte di imperativi macro-economici di riduzione della
spesa pubblica.
Dal welfare state alla welfare society
Se è vero che il welfare state è stato il prodotto della
modernità industriale che ha affidato allo Stato il compito
di produrre il benessere sociale e la salute della popolazione, la crisi di quell’assetto denuncia il passaggio ad
una nuova società post-industriale nella quale produrre
benessere e salute diventa un compito della società civile
all’interno di un sistema relazione a rete con interconnessioni tra le sfere civili e tra queste ultime e il sistema politico-amministrativo.
attaccati alle istituzioni - e ai meccanismi - di sicurezza di
tipo industriale (una sicurezza sociale cioè disegnata sulle
relazioni industriali e sui problemi del mercato del lavoro)
Mentre la community care oggi può funzionare solo se si
può contare su un sistema più ampio, articolato e integrato di interventi di protezione sociale: in una parola su
una concezione globale di welfare mix.
Il welfare mix
L’espressione significa, infatti, che il benessere non può
più essere assicurato solo dallo Stato, ma diventa il prodotto e l’espressione di una pluralità di attori:
• il mercato (le imprese for profit alla ricerca di nuovi
paradigmi di utilità al proprio interno,le organizzazioni sindacali, imprenditoriali e di categoria);
• lo Stato,
• il terzo settore o privato sociale (il non profit, le fondazioni, i trust, le associazioni di ogni tipo, la cooperazione sociale, il volontariato puro).
• le reti informali (le famiglie, il tagesmutter, il “buon vicino”, gruppi di self e mutual help, ecc.)
che agiscono e interagiscono in una logica complessa
che è al tempo stesso combinatoria, reticolare ed emergente.
Il welfare mix nell’esperienza europea
A questi medesimi interrogativi cerca di rispondere una
nuova generazione di politiche, diffusa in Europa negli
anni ’90 e oggi in fase matura di sviluppo.
L’esigenza e il bisogno sono infatti globali: c’è pertanto
una sincronicità culturale (nel senso junghiano) sul tema.
I modelli introdotti sono differenziati e vanno dall’assicurazione obbligatoria tedesca, all’erogazione di voucher
in Francia11 e in Olanda, fino alla riorganizzazione complessiva del sistema di erogazione nel Regno Unito.
Tutte le linee di riforma, però, si ispirano all’idea che solo
la costruzione di un mercato sociale dei servizi di cura
consentirà una loro espansione senza ulteriori aggravi per
l’amministrazione pubblica.
Le difficoltà a passare a nuovi sistemi di protezione sono
fondamentalmente legate al fatto che rimaniamo ancora
11
10
L.Cillis, Come aiutare i più anziani senza incidere sulle casse dello Stato, La Repubblica, affari e finanza, 21 ottobre 2002
38 - 9° Convegno R.I.B.
Nel 2002 in Francia sono stati introdotti gli Apa, allocation personaliste à l’autonomie, sostegni rivolti agli ultrasessantenni con un determinato livello di dipendenza e perdita di autonomia: i beneficiari attualmente sono circa 800 mila persone. Vedi G. Costa, “Apa in aiuto
degli over-60” in Sole 24 ore Sanità, 4-10 giugno 2002.
Si tratta di un mercato particolare e con caratteristiche
specifiche per la peculiarità dei beni scambiati - salute,
benessere, relazioni - e per la finalità solidaristica della
sua stessa esistenza: permane, dunque, una seppur minima esigenza di regolazione pubblica che garantisca le
finalità equitative, ma anche, al contempo la necessità di
far giocare alle risorse sociali e di mercato un ruolo di
grande rilievo.
Quanto costa l’assistenza socio sanitaria
Nella percezione comune il rischio della perdita di autosufficienza è spesso sottovalutato; eppure stime internazionali relative ad alcuni paesi più industrializzati evidenziano che la probabilità per un individuo di 65 anni di
avere bisogno, negli anni a venire, di forme di assistenza
residenziale a seguito del verificarsi di situazioni di non
autosufficienza è di circa il 40%. Se si considera, ad
esempio, la situazione di un individuo affetto dal morbo
di Alzheimer, apparirà con evidenza come questi richieda una quantità di assistenza non diversa dal malato di
cancro. Solo per quest’ultimo, tuttavia, nella maggior
parte dei casi lo Stato fornisce l’aiuto adeguato.
Inghilterra
Le cure necessarie in caso di situazioni di lungodegenza
sono molto costose: nel suo recente rapporto (marzo
1999) la Royal Commission inglese ha stimato il costo
medio annuale dell’assistenza domiciliare in £ 6,188
(per una durata media di 5 anni), quello dell’assistenza in
una residential home in £ 12,844 (per una permanenza
media di 3 anni), e quello in una nursing home (casa di
cura) in £ 17,524 (per una degenza media di 18 mesi).
Germania
In Germania12 nel 2001 il costo medio mensile del ricovero in una nursing home era pari a 4.000 DM.
Italia
In Italia si può stimare che il costo mensile del ricovero in
una casa di cura si aggiri sui 2.100-3.100 euro, in
buona parte, ma non integralmente a carico dell’assistito
o dei suoi parenti, perché il SSN paga un contributo per
le spese mediche.
L’onere finanziario mensile, invece, derivante dall’assistenza a domicilio di una persona non autosufficiente è
stato stimato dalla Provincia di Bolzano pari a circa
1.700 euro.
Le proposte
Dal maggio 2001 è stata istituita presso il ministero del
Welfare una Commissione di studio sulla non autosufficienza con il compito di mettere a punto un modello di
finanziamento ed un sistema integrato di servizi socio
sanitari.
L’interesse sul tema, però, è enorme e diverse sono le proposte alternative.
Il ministro della salute, Girolamo Sirchia, prende lo spunto dal modello tedesco e prevede l’attivazione di un
fondo assicurativo personale da modulare in rapporto al
reddito.
Antonio Tomassini, presidente della Commissione Sanità
del Senato, punta invece ad una revisione del settore pubblico incentivando però il ricorso a forme di previdenza
integrativa.
L’Ulivo (proposta Battaglia) propone l’attivazione, presso
l’Inps, di un Fondo nazionale per il sostegno alla non
autosufficienza. La proposta prevede poi l’istituzione di
una assicurazione obbligatoria pubblica a carico dei
datori di lavoro e dei lavoratori le cui risorse saranno
destinate al finanziamento del Fondo.
L’Ania ha due proposte. La prima è mutuata dall’esperienza tedesca e prevede un prelievo su salari e pensioni
nell’ordine dell’1,4%: in pratica su un reddito medio
annuo di 17mila euro,il contributo sarebbe pari a 233
euro annui che, supponendo una suddivisione tra datori
di lavoro e lavoratori, si traduce per il lavoratore in un
costo inferiore ai 10 euro al mese.
La seconda proposta invece include obbligatoriamente il
rischio di non autosufficienza tra le coperture assicurative
offerte dai Fondi pensione a contribuzione definita.
Tale costo, nei casi più gravi che necessitano anche di
assistenza di tipo infermieristico specializzata, potrà arrivare oltre 5.000 euro.13
12
La legge tedesca prevede per il livello minimo di disabilità il requisito di incapacità di compiere almeno due ADL.
13
Circa il costo dell’assicurazione sociale si veda lo schema elaborato sulla metodologia
Schmal Tothgang ripreso e citato da R. Bagnoli, cit., pag. 23.
9° Convegno R.I.B. - 39
Sanità, assistenza e assicurazioni:
dalla crisi alle opportunità
Il sistema delle opportunità
Quale welfare mix italiano?
La rivoluzione demografica rappresenta non solo un costo
e una insidia per la collettività, ma una importante opportunità di sviluppo per interi settori economici.
Manca, però, ancora, come visto, la compiuta definizione del quadro progettuale, delle tipologie, dei margini
essenziali del sistema di intervento pubblico-privato e, con
essi, la delimitazione degli ambiti di intervento, il ruolo
dei fondi integrativi sanitari e delle assicurazioni ed una
più spiccata incentivazione fiscale destinata a favorire il
risparmio finalizzato alla community care.
Anziani e mercato
Negli USA già oggi i testimonial hanno sempre più spesso i capelli bianchi e l’anziano è già individuato come il
prossimo target pubblicitario dominante (turismo, tempo
libero, cura del corpo, ecc).
La ricerca nel settore delle bioteconologie sta orientando
una crescente quantità di risorse sugli anziani: “Su 1.054
molecole sottoposte a ricerca dalle case farmaceutiche in
tutto il mondo - spiega il presidente di Farmindustria,
Gianpietro Leoni - 300 hanno a che fare con patologie
legate alla terza età, più o meno la stessa quantità di
quelle relative ai tumori”14.
L’intervento delle assicurazioni
Il settore assicurativo - in una prospettiva di analisi e di
benchmarking comparativo con le esperienze più avanzate che testimoniano il grande spazio per il mercato assicurativo - ha già il motore ben caldo.
Peraltro, “le società hanno nel cassetto un progetto di
allargamento delle polizze esistenti a gran parte della
popolazione, non solo agli over 65”.15
La vocazione espansiva
della necessità di assistenza
E’evidente, infatti, come l’assistenza di lungo periodo sia,
dal punto di vista sistemico destinata certamente alle persone anziane, ma possa servire anche ad una persona
giovane o di mezza età che ha avuto un infortunio molto
grave o soffre di una malattia debilitante.
Il bisogno di LTC come normale rischio della vita
Il bisogno di lunga durata deve diventare un normale
rischio della vita di ognuno e del divenire anziani.
Oggi questo rischio è sotto-assicurato e l’onerosità delle
polizze è anche collegata al fatto che la copertura di LTC
viene acquistata in età avanzata, quando il rischio di non
autosufficienza - e di conseguenza il premio - diventa elevato.
14
15
La dichiarazione è riportata da S. Caviglia, cit.
L’affermazione è di L. Cillis, cit.
40 - 9° Convegno R.I.B.
C’è da risolvere anche il problema delle categorie professionali che hanno già a disposizione forme di assistenza integrativa privata che assicurano standard più elevati rispetto a quelli offerti dal ssn.
E’difficile pensare che accettino bonariamente un diverso
regime nel quale sono/saranno le Regioni a stabilire i
livelli di assistenza adeguati.
Il deficit di conoscenza
e la comunicazione difficile
Manca, altresì, ed è, in qualche misura, forse un ulteriore
effetto della attuale sfocatura del progetto italiano di welfare mix, una piena consapevolezza nell’opinione pubblica dell’importanza del problema della LTC.
Non c’è comunicazione. E quella che proviene dalle compagnie di assicurazione sconta la attuale percezione
negativa e la diffidenza dell’opinione pubblica e dei consumatori su gran parte di ciò che promana dal mercato
assicurativo (l’esposizione pubblica della questione antitrust sulla RC auto con la condanna alle trentotto compagnie per aver costituito un cartello aumentando i prezzi
delle polizze auto è solo l’ultimo esempio di questa situazione).
Promozione attraverso le convenzioni
con le categorie
Le difficoltà di contatto e di comunicazione delle compagnie su questi temi possono essere superate in questa fase
attraverso il rapporto con le categorie, le quali, per
mezzo della forma convenzione, possono offrire vantaggi
e benefici agli associati ad un prezzo maggiormente competitivo.
In pratica, la mediazione dell’associazione di categoria
permette di avvicinare gli utenti finali al prodotto assicurativo, di farlo conoscere e apprezzare utilizzando il
canale interno, fidelizzato e protettivo (o quantomeno percepito come tale dagli appartenenti) della categoria.
I vantaggi per i datori di lavoro
Un recente studio americano - The MetLife Study of
Employed Caregivers: Does Long Term Care Insurance
Make a Difference?16 - suggerisce, peraltro, che i maggiori beneficiari delle coperture LTC potrebbero essere i
datori di lavoro, anche se indirettamente.
L’indagine è stata condotta su un campione di 504 persone con a carico anziani non autosufficienti e non inseriti in case di riposo che però potevano contare su una
copertura LTC e 676 persone con le stesse caratteristiche
ma senza copertura LTC.
I ricercatori che hanno analizzato i dati raccolti sulle LTC
negli anni ‘80 e ‘90 hanno scoperto che le figlie femmine, le nuore ed altri parenti responsabili per la cura di persone anziane non autosufficienti avevano il 50% in più di
probabilità di mantenere il posto di lavoro (ossia, di non
dare le dimissioni) se l’anziano/a aveva contratto una
copertura LTC.
Se la ricerca si restringe a seconda del titolo di studio, la
suddetta percentuale per un diplomato risulta raddoppiata.
L’esito dell’indagine dimostra, infatti, che l’85% dei diplomati con a carico una persona non autosufficiente che ha
una copertura LTC rimangono nel mondo del lavoro,
paragonati al 45% di coloro che si prendono cura di una
persona non autosufficiente e senza una simile assicurazione.
Non stiamo parlando di futuro: si tratta di un presente che
attende una risposta di sistema immediata.
Diceva Einstein: “Non pensate al futuro. Arriva così presto”.17
16
17
La notizia è apparsa sul sito www.assinews.it del 08.08.2001.
A. Einstein, intervista, dicembre 1930.
9° Convegno R.I.B. - 41
Il sistema sanitario Tedesco e la situazione del mercato
delle assicurazioni private nel ramo malattie
Mr.
Rainer Tögel - Victoria Krankenversicherung AG - Düsseldorf
Gentili Signore e Signori,
sono felice di avere oggi l’occasione di poterVi informare
sul sistema sanitario e sulle
assicurazioni private malattia in Germania.
Innanzitutto Vi do qualche informazione sulla mia persona: sono membro del board della VICTORIA
Assicurazioni malattia. La VICTORIA Assicurazioni malattia fa parte del Gruppo ERGO e quindi del Gruppo
Münchener Rück. Con ca. 500 milioni di euro di premi
incassati la VICTORIA Assicurazioni malattia e una di
media dimensione.
Sono quattro gli argomenti di cui vorrei riferirvi:
1. Lo sviluppo della previdenza sociale tedesca,
2. l‘assicurazione malattia pubblica come parte della
previdenza sociale,
3. il ruolo e il funzionamento dell’assicurazione malattia
privata in Germania e
4. l‘assicurazione obbligatoria per l’assistenza, che in
questo periodo viene discussa intensamente anche in
Italia.
Vorrei iniziare con qualche
informazione sulla storia
della previdenza sociale tedesca:
L’ideatore della previdenza sociale fu Bismarck, il cancelliere di Guglielmo. E’stato lui a sviluppare, nel 1881, il
concetto di una previdenza sociale con tre rami: assicurazione malattia, assicurazione infortuni e assicurazione
pensionistica per gli operai. All’origine di questi programmi c’erano le pessime condizioni dei lavoratori dell’industria e i successi del partito socialista. La risposta di
Bismarck a questa situazione fu una „doppia strategia“.
Da un lato mise fuori legge il partito socialista e dall‘altro
creava un sistema di sicurezza sociale per i lavoratori dell’industria.
Nel 1883 fu instaurata l’assicurazione malattia pubblica.
Si trattava di un’assicurazione obbligatoria solo per i lavoratori dell‘industria. I contributi erano calcolati in base alla
retribuzione e erano versati, a metà, dal datore di lavoro.
Questo regolamento sui contributi è tuttora invariato.
Naturalmente le prestazioni di questa assicurazione
malattia erano piuttosto limitate.
Nel 1884 fu fondata l’assicurazione infortuni, anche questa sotto forma di assicurazione obbligatoria per i lavoratori dell’industria. I contributi però erano pagati esclusivamente dai datori di lavoro. Anche questo e tuttora invariato.
Nel 1889 è seguita l’assicurazione pensionistica, anche
questa un’assicurazione obbligatoria per i lavoratori dell’industria. Come nel caso dell’assicurazione malattia, il
premio dipendeva dalla retribuzione ed era pagato a
metà dal datore di lavoro. Anche questo sistema è tuttora
in vigore.
Dal 1883 la struttura della previdenza sociale non è stata
modificata, anche se è cambiata in molti aspetti nel contesto dell’evoluzione sociale. Le prestazioni minime per i
lavoratori dell’industria si sono trasformate nelle ampie
prestazioni dello stato sociale moderno a favore di gran
parte della popolazione. Cosi lo sviluppo fino a oggi
potrebbe essere distinto in quattro livelli:
1. L’ambito degli assicurati si è esteso sempre di più e
comprende attualmente quasi tutte le categorie di lavoratori dipendenti, gli agricoltori, i pensionati e molti
altri.
2. Nell’assicurazione malattia sono compresi tutti i membri del nucleo familiare.
3. Ovviamente sono aumentati nettamente sia le prestazioni che i premi.
4. E per concludere esiste oggi la possibilità per chi non
ha un’assicurazione obbligatoria, di accedere a livello volontario a questo tipo di previdenza.
La previdenza sociale è stata integrata con due ulteriori
rami: nel 1927 fu creata l’assicurazione contro la disoccupazione e nel 1995 l’assicurazione obbligatoria per
l‘assistenza. Entrambi i rami sono assicurazioni obbligatorie. I contributi vengono calcolati in base alla retribuzione e sono versati in parti uguali dal datore di lavoro e
dal dipendente. La previdenza sociale è cosi composta
oggi da cinque pilastri autonomi.
9° Convegno R.I.B. - 43
Il sistema sanitario Tedesco e la situazione del mercato
delle assicurazioni private nel ramo malattie
Sarebbe interessante dare un’occhiata agli oneri finanziari che finora ricadono sui lavoratori e sui datori di lavoro:
1. Attualmente il tasso di contributo di un’assicurazione
pensionistica ammonta al 19,3 % del reddito. Anche
se il singolo lavoratore riceve uno stipendio più elevato, questo tasso viene applicato al massimo fino ad
una retribuzione di 4500. Da questo risulta un premio
massimo nell’assicurazione pensionistica di 868,50.
Lavoratore e datore di lavoro pagano ciascuno la
metà e cioè 434,25.
2. Nell’assicurazione contro la disoccupazione il tasso
della contribuzione ammonta al 6,5 %. Anche qui un
reddito di 4500 viene considerato il limite massimo
per il calcolo del premio. Chi guadagna di più è altrettanto obbligato ad essere assicurato, deve però pagare soltanto il premio massimo di 292,50. Questo comporta un onere di 146,25 per il lavoratore ed il datore di lavoro.
3. Nell’assicurazione malattia il tasso della contribuzione
attualmente ammonta al 14 %. Questo tasso dev’essere pagato fino ad un reddito di 3375. A differenza
dell’assicurazione pensionistica, nell’assicurazione
malattia coloro che hanno un reddito più alto non sottostanno più all’obbligo assicurativo e possono quindi
assicurarsi a livello privato. Il contributo massimo nell’assicurazione malattia ammonta quindi a 472,50.
Questo significa un onere mensile di 236,25 per il
lavoratore ed il datore di lavoro.
4. Nell’assicurazione obbligatoria per l‘assistenza il
tasso della contribuzione è del 1,7 %, anche questo
fino ad un reddito di massimo 3375. Da questo risulta un premio massimo di 57,38 e una partecipazione
del lavoratore di 28,69.
5. L’assicurazione infortuni grava esclusivamente sul datore di lavoro e non dipende dal livello di reddito; in
questo modo non si producono oneri per il lavoratore.
L’onere finanziario dalla previdenza sociale rappresenta
quindi complessivamente il 41,50 % del reddito, e cioè un
massimo di 1690,88 €, e viene sostenuto in parti uguali
dal datore di lavoro e dal dipendente. Questi contributi
elevati per la previdenza sociale sono la causa dell’alto
tasso di disoccupazione in Germania. Il fattore “lavoro” è
talmente costoso che tutte le imprese intensificano i loro
sforzi di razionalizzazione. La sfera politica ha comunque
riconosciuto questo problema. Da anni, infatti, si annunciano riduzioni dei contributi. In realtà quasi ogni anno
vediamo che succede il contrario. Al momento si discute di
44 - 9° Convegno R.I.B.
aumentare il premio per l’assicurazione malattia a 15% e
quello dell’assicurazione pensionistica a 19,8%.
Veniamo ora all’assicurazione
malattia pubblica.
Tutti i lavoratori dipendenti con un reddito mensile fino a
3375 sottostanno all’obbligo di assicurazione.
Tutti gli altri non sono obbligati: i lavoratori e gli impiegati con un reddito superiore ai 3375 €, tutti i lavoratori
autonomi, i liberi professionisti e gli impiegati statali, indipendentemente dai loro redditi. Queste persone che non
sono soggette all’obbligo di assicurazione sono la clientela per l’assicurazione malattia sostitutiva privata.
Il contributo per l’assicurazione malattia pubblica è un contributo per la famiglia, cioè l’assicurazione include anche
il coniuge e i figli. Come sopra indicato questo premio rappresenta attualmente il 14 % del reddito fino a un limite
massimo di 3375 €. Chi supera questo limite non è obbligato ad entrare nell’assicurazione obbligatoria, però può
rimanere all’interno dell’assicurazione malattia pubblica
pagando sempre il premio massimo di 472,50 €.
L’assicurazione volontaria è interessante soprattutto per
coloro che hanno una famiglia numerosa che viene, automaticamente, inclusa nell’assicurazione. Infatti, nelle assicurazioni malattia private, non esiste nessuna forma che
comprende l’intera famiglia. In pratica ogni singola persona va assicurata individualmente. Cosi nel caso di più
di due figli l’assicurazione privata spesso non è più conveniente.
E con questo arriviamo alla concorrenza diretta tra assicurazioni malattia pubbliche e private.
Nell’assicurazione malattia pubblica sono attualmente
assicurati circa 65 milioni di persone in modo diretto e/o
incluse nell’assicurazione come famigliari. Altri 7 milioni
hanno un’assicurazione volontaria all’interno di questo
sistema.
Le prestazioni dell’assicurazione malattia pubblica possono essere paragonate con quelle del SSN. Però oltre
all’assistenza ospedaliera e ambulatoriale l’assicurazione
include anche l’assistenza dentistica comprese le protesi
dentali. L’assicurato partecipa alle spese per le protesi
dentali con il 40 %. Anche i medicinali, le cure mediche,
gli occhiali e altro sono compresi nella copertura assicurativa. Non ci sono i tempi di attesa come in Italia. Per
certe prestazioni è previsto un contributo ridotto che assomiglia ai ticket usati in Italia.
Nell’assicurazione malattia sostitutiva privata ci sono fino-
ra 8 milioni di assicurati. Circa 50 società offrono assicurazioni malattia private. Esistono tariffe molto differenziate, che però includono regolarmente tutte le prestazioni mediche. Esistono le cosiddette tariffe comfort che comprendono l’assistenza del primario all’ospedale coprendo
anche il ricovero in una camera singola. Esistono tariffe
che assicurano anche la medicina naturale e la psicoterapia. Di solito sono previsti una franchigia annuale e partecipazioni alle spese, per esempio del 20 % per le protesi dentali. Complessivamente le assicurazioni private
offrono maggiori comodità e migliori prestazioni mediche
rispetto all’assicurazione malattia pubblica.
Un mercato importante nell’ambito delle assicurazioni
malattia private è l’assicurazione aggiuntiva. Simile
all’Italia esistono anche qui tariffe per assistenza del primario all’ospedale e il ricovero in una camera singola. Ci
sono tariffe per diaria per malattia all’ospedale.
Importanti sono anche le diarie per incapacità al lavoro,
cioè indipendenti dal ricovero ospedaliero. E infine esistono tariffe che coprono le quote di partecipazione nell’assicurazione malattia pubblica, ad esempio per le protesi dentali.
La concorrenza tra assicurazioni malattia pubbliche e private non è soltanto una concorrenza di prestazioni. In primissimo luogo è una concorrenza tra diversi sistemi di calcolazione.
Per comprendere questo bisogna analizzare i problemi
dell’assicurazione malattia pubblica e le loro cause.
L’aumento delle spese è drammatico e raggiunge quest’anno i 140 miliardi di €. In confronto le spese del SSN
ammontano a 55 miliardi di €. Per poter coprire queste
spese tramite i contributi è stato necessario aumentare in
continuazione la percentuale per il premio dell’assicurazione malattia pubblica.
Il problema del finanziamento ha le stesse cause come in
Italia.
1. Le possibilità terapeutiche migliorano sempre, però
diventano anche sempre più costose.
2. L’aspettativa di vita cresce continuamente. In Germania
è ancora due anni al di sotto di quella italiana.
3. Il problema più grande è però lo sviluppo demografico che viene illustrato con il diagramma sulla struttura
demografica. Si riduce il numero dei lavoratori giovani che pagano contributi elevati e hanno bisogno di
poche prestazioni. Aumenta invece quello degli anziani che pagano contributi bassi e che hanno bisogno
di prestazioni notevoli.
Il governo cerca di risolvere questo problema con riforme
sempre nuove:
1. Vengono ridotte le prestazioni dell’assicurazione
malattia pubblica e vengono aumentati i contributi
individuali/le franchigie.
2. Il nuovo governo di centro-sinistra vorrebbe aumentare
le entrate estendendo l’obbligo di assicurazione.
Questo obbligo assicurativo dovrebbe allargarsi fino
ad un livello massimo del reddito mensile di 3875 €.
Questo rappresenterebbe un serio pericolo per la
sopravvivenza delle assicurazioni malattia private.
3. Al di là delle riforme si devono prevedere tassi di contributi in ulteriore crescita. Il contributo dell’assicurazione malattia di attualmente 14 % potrebbe, entro l’anno 2010, salire a 17 %.
Veniamo all’assicurazione
malattia privata.
L’assicurazione malattia privata offre, nella concorrenza
tra i sistemi, soluzioni migliori. Prima di passare al calcolo dell’assicurazione malattia privata, diamo qui alcune
indicazioni in merito ai suoi presupposti:
1. In Germania esiste un Ordine che fissa gli onorari per
medici e dentisti e anche per le prestazioni degli ospedali.
2. La regola secondo la quale la metà dei contributi
dev’essere pagata dal datore di lavoro, vale anche
per l’assicurazione malattia privata.
3. L’assicurazione malattia privata in Germania è sempre
calcolato con una riserva di senescenza. Questo significa anche che tutti i contratti durano per tutta la vita.
La compagnia di assicurazione non ha nessuna possibilità di rescindere questo contratto. L’assicurato invece ha la facoltà di rescindere annualmente.
4. Il calcolo dell’assicurazione malattia privata è regolato per legge. Il contributo dipende dall’età, dal sesso,
dall’aspettativa di vita e dai sinistri calcolati. Il calcolo
dev’essere verificato con scadenza annuale. Nel caso
di una variazione, per esempio dei sinistri calcolati o
dell’aspettativa di vita, si ha un adeguamento.
9° Convegno R.I.B. - 45
Il sistema sanitario Tedesco e la situazione del mercato
delle assicurazioni private nel ramo malattie
Come si calcola l’assicurazione
malattia privata?
Dalle statistiche sappiamo come si sviluppano le prestazioni nel corso della vita. I calcoli matematici del contributo avvengono in base a queste statistiche. Questo contributo rimane stabile per tutta la vita se le basi di calcolo
non cambiano. In pratica i premi aumentano spesso perche le basi di calcolazione per esempio i danni o l’aspettativa di vita cambiano. Da giovane l’assicurato paga
più di quello che gli serve per coprire i sinistri. Questa
riserva di senescenza aumenta grazie agli utili da interessi. Le riserve vengono utilizzate più avanti negli anni,
quando il livello delle prestazioni sale. Perciò questo calcolo è orientato al futuro. Il problema dello sviluppo demografico non esiste nell’assicurazione malattia privata.
Vorrei illustrarvi il calcolo dell’assicurazione malattia privata con un altro diagramma. All’inizio servono i contributi per sinistri e spese. Una parte di questi contributi va
nella riserva di senescenza. Per assicurati anziani, mezzi
provenienti dalla riserva ci vogliono per i sinistri. La riserva di senescenza dell’intera assicurazione malattia privata in Germania ammonta a 100 miliardi di €. La riserva
di senescenza aumenta grazie agli interessi annui del
3,5%. Questi 3,5 % sono gli interessi calcolati. Gli utili da
capitale che superano 3,5 %, comportano un’eccedenza
(nel senso di eccedenza lorda) della compagnia.
Quest’eccedenza aumenta quando i sinistri effettivi sono
inferiori ai sinistri calcolati. Il 90 % dell’eccedenza va a
favore dell’assicurato, o aumentando la riserva di senescenza o restituendola ai clienti. Soltanto il 10 % rimane
alla compagnia come utile.
Concludendo vorrei fornirvi alcune informazioni sull’assicurazione obbligatoria per l‘assistenza che esiste dal
1995.
Gli assicurati nel sistema dell’assicurazione malattia pubblica sono obbligatoriamente membri dell’assicurazione
obbligatoria per l‘assistenza. Gli assicurati nel sistema
dell’assicurazione malattia privata sostitutiva sono obbligati a stipulare un’assicurazione privata per l‘assistenza.
Il calcolo dei contributi corrisponde ai diversi sistemi: nell’assicurazione pubblica per l‘assistenza il premio corrisponde al X1,7% del reddito. Nell’assicurazione privata
per l‘assistenza questo contributo viene calcolato, come
nelle assicurazioni malattia private, in base al rischio.
Negli ultimi anni si è mostrato chiaramente il vantaggio
del calcolo nell’assicurazione malattia privata: i contributi
all’assicurazione pubblica salgono, quelli all’assicurazione privata si riducono.
46 - 9° Convegno R.I.B.
Da certi punti di vista l’assicurazione pubblica per l‘assistenza e quella privata si equivalgono:
1. Entrambe sono assicurazioni obbligatorie.
2. Le prestazioni sono identiche e definite per legge. Ci
sono prestazioni per l’assistenza a domicilio e per l’assistenza in un casa di riposo.
3. L’importo delle prestazioni va calcolato a secondo uno
dei tre livelli di bisogno di assistenza. La prestazione
massima ammonta a 1400 €.
Una possibile soluzione assicurativa
al problema della non autosufficienza degli anziani
L’esperienza francese
Dott.ssa
Alessandra Zorza - Scor Italia S.p.A. - Milano
Scenario
Per iniziare vorrei illustrare
rapidamente il contesto in cui
si è sviluppata la copertura di
assistenza ai non autosufficienti in Francia.
Si prevede che la percentuale di popolazione anziana
evolva come nelle seguenti tabelle:
anno
popolazione > 60 anni
2000
12.000.000 *
2010
14.000.000
2020
17.000.000
2035
21.000.000
* pari al 21% della popolazione
anno
popolazione > 80 anni
2000
2.200.000
2010
4.000.000
2035
7.000.000
Nel 2000 il numero dei non autosufficienti in Francia era
di 800.000 persone. Le proiezioni al 2020 prevedono
l’aumento di questa popolazione ad 1.000.000. Nella
migliore delle ipotesi 910.000 e nella peggiore
1.050.000.
Soluzioni pubbliche e private
prestazione su 700.000 non autosufficienti a causa dei
requisiti da soddisfare. Al 30 giugno 1999 il numero di
beneficiari è salito a 106.000 ma è rimasto comunque
inferiore alle aspettative del governo che si attestavano tra
i 250.000 ed i 300.000.
Il valore medio della prestazione erogata il 30 giugno
1999, tra i 275 ed i 520 € mensili, si dimostra largamente insufficiente per coprire il costo totale dell’assistenza. Sembrava tuttavia poco probabile che il sistema pubblico potesse farsi carico del 100% dei costi.
L’erogazione del contributo, inoltre, dipendeva dal reddito.
Lo stato si arrogava il diritto di recuperare dagli eredi le
prestazioni erogate a coloro che non ne avevano diritto.
Si definiscono quattro ADL (activity of daily living) che
fanno riferimento alle attività elementari della vita quotidiana in base alle quali si valuta l’autonomia del soggetto:
• Lavarsi:
mantenere un livello sufficiente di igiene
• Vestirsi:
mettersi togliersi i vestiti
• Muoversi: alzarsi e sedersi, spostarsi su una superficie piana
• Nutrirsi: mangiare e bere
Per valutare meglio il grado di non autosufficienza è stato
introdotto il sistema della griglia AGGIR che fa riferimento a 10 elementi di incapacità ad effettuare le attività
della vita quotidiane: due riferiti alle funzioni cognitive ed
otto di incapacità fisica
Funzioni mentali
• coerenza
• orientamento
Soluzioni pubbliche
In Francia la PSD (Prestation spécifique dépendance),
prima prestazione pubblica a copertura dei costi di assistenza per non autosufficienti, è stata introdotta per legge
il 24 gennaio 1997.
Le prestazioni erogate non hanno soddisfatto interamente
i bisogni della popolazione. Un anno e mezzo dopo aver
varato la legge solo 60.000 persone percepivano una
Incapacità fisica
•
•
•
•
•
lavarsi
vestirsi
alimentarsi
urinare e defecare
muoversi
9° Convegno R.I.B. - 47
Una possibile soluzione assicurativa
al problema della non autosufficienza degli anziani
L’esperienza francese
• spostarsi all’interno ed esterno
• comunicazione a distanza
La valutazione di questi elementi comporta la divisione
della popolazione in 6 gruppi omogenei (Iso-Ressources
Groups)
GIR 1: persone anziane, costrette a letto o in poltrona
e funzioni intellettuali gravemente alterate; essenziale l’assistenza continua
GIR 2: due gruppi di persone anziane:
• costretti a letto o in poltrona con le funzioni
mentali non totalmente compromesse, che
necessitano di assistenza per effettuare la
maggior parte delle ADL
• funzioni mentali gravemente compromesse
ma fisicamente ancora in buone condizioni
GIR 3: persone anziane che hanno mantenuto intatte le
capacità cognitive e parte della capacità di
muoversi ma richiedono assistenza più volte al
giorno. La maggior parte soffre di incontinenza
GIR 4: sono:
• coloro che non sono in grado di alzarsi da
soli ma, una volta alzati, si spostano dentro
casa. Talvolta necessitano di aiuto per lavarsi e vestirsi. La maggior parte può mangiare
senza assistenza
• coloro che non hanno problemi motori ma
necessitano di assistenza per le funzioni corporali ed i pasti
GIR 5: persone che si spostano all’interno della casa
senza assistenza e possono mangiare e vestirsi
da soli. Hanno bisogno di un’assistenza occasionale per lavarsi, preparare i pasti e fare i
lavori di casa
GIR 6: persone autosufficienti (con riferimento alle ADL)
La non autosufficienza totale corrisponde ai gruppi GIR12-3 ed all’incapacità ad effettuare 3 ADL su 4. I gruppi 4
e 5 e l’incapacità ad effettuare 2 ADL su 4 corrispondono invece ad una non autosufficienza parziale.
Anche se la PSD non ha risolto il problema è innegabile
che ha contribuito a far diventare la griglia AGGIR un
punto di riferimento per la valutazione sia per gli operatori sociali che per il mercato assicurativo.
In questo contesto, inoltre, la percezione del bisogno si
48 - 9° Convegno R.I.B.
acuisce e la domanda di coperture assicurative private
cresce in maniera significativa.
Una nuova copertura statale è stata introdotta a partire
dal primo gennaio 2002: l’APA (Allocation Personalisée
d’Autonomie)
L’ammontare medio erogato è tra 500 e 1.000 € mensili. La classificazione è fatta ancora in funzione della griglia AGGIR e la quota erogata al beneficiario dipende
dal livello di reddito. Non è prevista alcuna indagine sul
patrimonio del beneficiario. Tuttavia l’ammontare erogato
rimane insufficiente se paragonato ai costi reali.
Il mercato dell’assicurazione privata
Nel 2000 in Francia esistevano più di 1.000.000 di
polizze LTC in vigore. Il profilo dell’assicurato medio è
donna (65%) con un’età media di 65 anni ed una rendita mensile assicurata tra 300 e 450 €. Il premio medio
annuo è intorno ai 300 €. Il valore medio della rendita
assicurata dipende dal posizionamento dell’offerta piuttosto che da un’accurata analisi dei bisogni futuri. Il target
sono i pensionati con un reddito medio che sanno di
avere bisogno di un extra reddito in caso di non autosufficienza. Le persone più anziane con reddito basso sono
coperte dalla PSD mentre quelle con reddito alto non
hanno bisogno di una polizza di assicurazione per coprire eventuali costi.
Il mercato assicurativo privato si è sviluppato nel corso
degli anni producendo tre generazioni di prodotti.
La prima generazione prevedeva dei contratti molto semplici, su base individuale, a copertura della non autosufficienza totale.
La seconda generazione, invece, ha introdotto la copertura della non autosufficienza parziale. La scala di valutazione di riferimento è la griglia AGGIR e iniziano a svilupparsi coperture di gruppo.
L’ultima generazione, a partire dall’anno 2000, è rivolta
ad assicurati più giovani e segue l’evoluzione dello stato
di salute, prevedendo l’erogazione di un capitale, di una
rendita vitalizia ed in futuro anche di forme di assistenza
diretta. Si prende in considerazione anche l’efficacia
degli strumenti di prevenzione che consentono di allungare la vita attiva.
Gli insegnamenti che possiamo trarre da 15 anni di esperienza in Francia sono numerosi. L’analisi del ciclo completo del prodotto mette in evidenza alcuni aspetti molto
importanti, anzi critici, quali l’importanza di utilizzare defi-
nizioni semplici e di fare un’adeguata selezione medica.
La gestione del rischio ed il controllo dei sinistri ci consentono di valutare l’adeguatezza delle basi tecniche utilizzate per il calcolo del premio. In conclusione tutte le fasi
del ciclo di un prodotto dipendono strettamente dall’esperienza.
L’esperienza francese ci insegna ad utilizzare basi tecniche prudenziali ed a non garantire i tassi di premio. Il
rischio, infatti, è per sua natura di lunga durata e non è
possibile fare previsioni a lungo termine.
Realtà italiana e possibili sviluppi
Dal punto di vista demografico la situazione italiana non
è molto diversa dallo scenario francese.
L’evoluzione prevedibile della percentuale di anziani va
da un 17% di ultra sessantacinquenni nel 2001 fino ad
una percentuale stimata del 22% nel 2020. La popolazione di più di 80 anni passa dal 4% del 2001 ad una
quota dell’8% nel 2020.
Il costo dell’assistenza agli anziani è stato stimato in 14
miliardi di euro all’anno.
In questo contesto il costo medio mensile di un ricovero in
casa di cura oscilla trai i 2.000 ed i 3.500 € mentre la
stima del costo di assistenza domiciliare si attesta attorno
ai 1.500 € mensili.
Una copertura assicurativa LTC deve coprire i costi sostenuti al momento del sinistro per adeguare l’abitazione o
per acquistare apparecchiature. Deve poi far fronte all’aumento delle spese mensili di assistenza, sia essa domiciliare o in struttura specializzata.
Al momento non sembra esserci un’adeguata consapevolezza del rischio effettivo.
In Italia esiste però un progetto di introduzione di una
forma di copertura obbligatoria, sotto forma di mutua,
mentre le compagnie di assicurazione offrono i primi prodotti, sia in forma individuale che collettiva.
Una volta definito l’intervento pubblico le possibilità per le
compagnie di assicurazione saranno due: orientarsi verso
una forma di tipo integrativo, simile alla copertura principale, oppure offrire un prodotto molto semplice. Nel
secondo caso, ricalcando l’esperienza del mercato francese, si tratterebbe di studiare un prodotto di “prima generazione” da introdurre sul mercato, approfittando della
aumentata consapevolezza generata dall’introduzione
della copertura obbligatoria.
9° Convegno R.I.B. - 49
La nuova alleanza:
ospedale-assicuratore
Dott.
Eugenio Vignati - Istituti Clinici di Perfezionamento - Milano
Vorrei ringraziare la RIB per
l’invito e tutti voi per l’ascolto
in questa prima fase.
Entro subito nel vivo del tema
di oggi “ L’industria delle assicurazioni e il mondo della
Sanità che cambia”, titolo che io vorrei interpretare come
“L’industria delle assicurazioni nel Mondo della Sanità che
cambia”.
Mi sono permesso di preparare delle esperienze concrete per la circostanza.
Il motivo della mia “spinta” agli assicuratori nel mondo
della Sanità poggia su una ragione molto semplice.
Il cambiamento nella Sanità comporta una aziendalizzazione via via più organizzata alla quale l’Assicurazione
non può non essere attenta: il mercato della Sanità e quello Assicurativo devono, a mio parere, fidelizzarsi reciprocamente sempre di più.
Permettetemi una domanda molto provocatoria: io sono
un medico, svolgo le funzioni di Direttore Sanitario, perché gli assicuratori devono scappare dagli ospedali?
E qui, viceversa, il titolo di oggi mi sembra positivo e propositivo.
La nuova alleanza Ospedale-Assicurazione cambia il
Mondo della Sanità comportando fisiologicamente una
revisione operativa nel mondo delle Assicurazioni: questo
è il messaggio che mi sento di proporre da operatore a
operatori di una alleanza innovativa.
Mi permetterò poi di avanzare soluzioni molto concrete,
rivolte in particolare ai milanesi poichè si insiste molto
sulla realtà metropolitana lombarda, così come abbiamo
sentito giustamente (e mi complimento senza nessuna riserva) dagli oratori di questa mattina. Abbiamo sentito parlare di voucher o di assegno integrativo oppure di istituzionalizzazione, di medicina riabilitativa e di lungodegenza.
Quindi dobbiamo dare un assegno agli ultra settantacinquenni, ai parzialmente autosufficienti o non autosufficienti oppure dobbiamo pensare di offrire loro una struttura efficace ed efficiente con la validazione di una
degenza ordinaria che si contrae sempre più ma che non
determina implicitamente l’annullamento della assistenza
alla patologia post-acuta che, viceversa, viene spostata
dalla ordinarietà per acuzie a quella di lungodegenza, o
riabilitativa. Quindi, il problema sussiste, ma viene delegato e bisogna saperne interpretare la motivazione. Il
Dottor Faina diceva: l’asse si sta spostando verso un sistema liberista, ebbene, allora l’alleanza tra le Assicurazioni
e il Privato si verificherà nei prossimi anni, sia che noi l’auspichiamo, sia che noi in qualche misura dovessimo
osteggiarla.
Quindi ha ragione il Dott. Trevisan con le affermazioni qui
riproposte, laddove sostiene che questa copertura assicurativa sia poco sentita e debba sicuramente essere promossa da noi, ognuno per la propria parte.
Sono convinto, quale operatore nell’ambito sanitario, che
si debba partire da considerazioni fatte in un contesto
internazionale, poiché nei paesi ad economia più sviluppata si assiste ad una tendenza dei Governi ad orientarsi verso la garanzia di un’assicurazione sanitaria obbligatoria per tutti i cittadini con particolare attenzione ai
premi, evitando laddove sia possibile la formazione di
monopoli e cartelli.
I Governi di diversi Paesi industrializzati stanno cercando
di attuare strategie basate sul controllo dei costi, puntando soprattutto alla riforma del mercato assicurativo.
Il controllo dei costi sarà, a mio giudizio, un argomento sul
quale dovremo ritornare. Tradizionalmente i programmi
assicurativi sono stati disegnati con l’obiettivo di garantire
copertura e accesso finanziario a tutti i cittadini.
L’incremento dei costi e la perdita degli incentivi all’efficienza hanno tuttavia costretto i Governi a proporre una serie
di riforme tese alla revisione dei programmi assicurativi.
Sicuramente questo è un dato inconfutabile e ne abbiamo
già risentito anche noi.
Mi permetto di citare il piano di Eindhoven che, già nel
lontano 1978, cercava di combinare i due obiettivi,
come noi insistentemente dibattiamo in questi giorni: da
una parte il contenimento dei costi e dall’altra la maggior
efficienza e la qualità nell’offerta dei servizi; dobbiamo
però riflettere sul fatto che nessun Paese è riuscito in qualche misura a trovare un reale e riproponibile punto di
equilibrio.
9° Convegno R.I.B. - 51
La nuova alleanza:
ospedale-assicuratore
Passando al piano seguente, bisogna arrivare a 10 anni
dopo, con la riforma del Sistema Sanitario Olandese il cui
obiettivo principale sembrò essere sin dall’inizio l’introduzione di un meccanismo di competizione guidata esclusivamente dal mercato assicurativo.
sistema ed i rapporti che devono regolare le istituzioni, in
primis le assicurazioni, e quindi i soggetti che possono
avere benefici.
E’lecito sottolineare come queste situazioni anni ’70 siano
abbastanza comuni a quella del 1994 verificatasi negli
Stati Uniti con le seguenti peculiarità: graduale ma fondamentale cambiamento del sistema di rimborso, introduzione di programmi assicurativi supplementari, libertà di
scelta per l’assicurato. Questo piano necessita però di un
lungo periodo di implementazione per arrivare a regime,
infatti se ne parla ormai da otto anni senza concreti
approdi.
Sul lato dell’efficacia, per esempio, (richiamando ancora
la modalità statunitense) risultano significativi i dati di interventi sanitari inutili se non dannosi. In fondo perché non
sottoporre chiunque ad un’artroscopia o gastroscopia perché affetto da significativa patologia d’organo? Tutto sommato non è così dannoso o oneroso prescrivere imponenti
quantità di analisi di laboratorio; in effetti non si nega mai
a nessuno un prelievo ematico o una prestazione di diagnostica per immagini, una Tac, una risonanza per
approfondire una situazione di qualsiasi natura … Parlo
di tutto questo per evidenziare le storture del Sistema
Sanitario Statunitense che annovera anche altre aberrazioni quali, per esempio, il sottoporre gli individui a più
analisi o più indagini solo se l’assicurazione o lo stesso
cittadino intervengono economicamente; tutto ciò naturalmente senza una reale logica di efficacia e di efficienza
del Servizio Sanitario.
Evidentemente quel Sistema Sanitario si presenta atipico
rispetto a quello dei paesi industrializzati e, a fronte di
una spesa che si attesta ai massimi livelli tra le economie
più vivaci, limita l’accesso alle fasce della popolazione
cosiddette “più deboli”, riscuotendo comunque un basso
livello di gradimento da parte della popolazione e registrando tassi di mortalità superiori a quelli dell’Europa
Occidentale.
Il processo dell’intermediazione assicurativa in campo
sanitario prende piede in un periodo di “depressione” e
rigore economico, in cui gli Ospedali e i medici si trovano di fronte ad una generalizzata incapacità di soddisfare tutte le reali necessità e conseguenti spese mediche da
parte dei singoli utenti.
Che cosa può conseguire a tutto questo?
Passiamo quindi direttamente alla nostra realtà italiana nel
contesto europeo.
In questi anni diversi Paesi della Comunità hanno introdotto riforme dei meccanismi di governo dei propri
Sistemi Sanitari, combinando gestione pubblica e privata
nell’ambito delle cure.
Oggi non siamo molto lontani da allora: le Assicurazioni
potevano coprire le spese ospedaliere e/o le spese mediche e da principio le polizze erano collettive e sottoscritte dalle imprese per i propri lavoratori.
Questa mattina ho colto con piacere il significato più puro
del termine “privato”: con “privato” si intende non “accreditato”, cioè non remunerato dal Servizio Sanitario
Nazionale.
Se non avessi sottolineato la data, avremmo potuto rileggere detta situazione come di estrema attualità; ecco perché senza nessuno strabismo verso la realtà statunitense
credo tuttavia che bisognerebbe imparare con l’umiltà di
saper leggere nella storia laddove essa stessa insegna.
I programmi pubblici finanziano degli schemi di assicurazione sociale per categorie predeterminate della popolazione, lasciano poi alle realtà ospedaliere la gestione
operativa.
La crescita dei costi delle prestazioni sanitarie e la contemporanea spinta “welfarista” delle amministrazioni
democratiche, portarono alla ribalta il problema dell’accesso ai servizi sanitari delle fasce più deboli delle popolazioni, comportando la nascita dei due ben noti piani
Medicare: piano A (obbligatorio) e piano B (non obbligatorio).
L’esaltazione della competizione tra Aziende Sanitarie e
tra singole prestazioni dei servizi ha un’interlocuzione
molto importante tra quelle che sono le efficienze di un
52 - 9° Convegno R.I.B.
Le imprese, gli Enti Pubblici e le associazioni sindacali
acquistano inoltre dalle aziende assicurative polizze per i
propri dipendenti e le relative famiglie, i quali contribuiscono al finanziamento di Medicare tramite il pagamento
dei competenti oneri.
Le famiglie, quindi, partecipano al finanziamento dei programmi pubblici attraverso oneri sociali a proprio carico
e la tassazione generale e ad una parte dei costi delle
prestazioni di cui hanno usufruito.
Nel caso in cui non abbiano benefici per i piani assicu-
rativi questi vengono loro offerti dal datore di lavoro stipulando dei contratti individuali con il settore assicurativo.
Esiste quindi una possibile integrazione tra una contribuzione diretta del cittadino, dell’impresa e delle famiglie e
quindi, se è il caso, del pagamento di una eventuale prestazione.
Rimane infine una fascia di popolazione non assicurata,
rappresentata da coloro i quali non hanno un’attività significativa di dipendenza o autonoma.
Sempre più frequentemente in pronto soccorso, prima di
una qualsiasi prestazione, viene richiesta l’iscrizione al
servizio sanitario pubblico o la carta di credito.
Non possiamo tollerare una esasperazione di questo tipo
che non è accettabile per la società civile.
Passiamo ora a valutare l’implementazione del Total
Quality Management che consente di affiancare alle
forme di intervento pubblico strumenti volti al perseguimento dell’efficienza.
Il Decreto Legislativo 502/92 e successive integrazioni a
voi assicuratori non deve sfuggire poiché enuncia quale
concetto fondamentale l’aziendalizzazione delle Strutture
Sanitarie e introduce il concetto della Qualità.
Sono convinto che dobbiate fare alleanza con chi ha dei
sistemi standard di qualità certificati. Il Ministro Sirchia ha
definito inoltre recentemente i LEA (livelli essenziali di assistenza) con la conseguenza diretta che una quota di
spesa rimanga a carico del cittadino.
sulla base di alcuni requisiti, il tutto nel rispetto della
libertà di scelta da parte dei cittadini. E’stato invece più
volte sottolineato l’aumento vertiginoso della spesa sanitaria a fronte di un’inefficienza e di un malfunzionamento
dei servizi comunemente riportato dalla cronaca.
La proposta del disegno di legge collegato alla finanziaria del 1999 intendeva procedere sulla via del federalismo fiscale in campo sanitario dando piena responsabilità finanziaria alle Regioni e dovrebbe suscitare in voi un
interesse particolare.
Il risultato è che la Sanità sarà sempre più finanziata dal
settore produttivo attraverso l’IRAP e per il resto dei cittadini attraverso ticket e spesa diretta, senza però che i cittadini possano direttamente usufruire dell’utilizzo efficiente
delle risorse messe a disposizione: in effetti, la spesa
sociale sanitaria è riservata alle fasce più deboli della
popolazione (anziani, non autosufficienti, bambini ecc.)
che notoriamente non coincidono con i soggetti contribuenti.
Chi finanzia il sistema non può indirizzare l’utilizzo delle
risorse né intervenire sulla generazione dei disavanzi.
Quando sento dire che parliamo di un sistema d’Azienda
perché siamo in un sistema di mercato nell’ambito della
sanità, mi viene in mente la seguente situazione: se cambio la macchina sono davvero nella logica di mercato,
poiché la scelgo e la compro pagandola.
Ma nella logica di un Ospedale sono davvero in una logica di consumi di mercato?
Altro concetto fondamentale è ancora la gestione delle
ASL, a seguito della loro trasformazione in Aziende
Sanitarie Locali dalle quali sono state scorporate le
Aziende Ospedaliere.
Niente affatto, io non pago la prestazione o meglio la
pago tramite una tassazione generalizzata e quindi ho un
prodotto che forse non è propriamente quello che mi spetta, in altri termini mi sentirei di dire che siamo in una logica di “quasi Azienda” in un “quasi Mercato”.
Una volta, infatti, la spesa sanitaria copriva più settori,
dalla veterinaria all’assistenza per le patenti, dalle visite
alle vaccinazioni e rappresentava quindi una spesa che
non copriva unicamente l’attività ospedaliera, mentre
oggi all’operatività ospedaliera è destinato un budget ben
distinto.
Ancora, se potessi intervenire con facoltà di licenziamento all’interno dell’Ospedale in cui lavoro, lo farei volentieri ma questa aziendalizzazione nella logica del pubblico
non è ancora perfetta, e questo ne costituisce un’altra
espressione molto immediata.
Se parliamo di Ospedale, parliamo di attività di ricovero,
finanziamento dei produttori pubblici o privati non profit,
esclusivamente sulla base delle prestazioni erogate da
definire per raggruppamenti.
Come questa mattina diceva giustamente il dott. Dal
Pozzo, nel complesso le attività devono essere remunerate secondo tariffe standard, con un pluralismo di erogatori e secondo l’accreditamento delle prestazioni effettuato
Occorre quindi riprendere con decisione la strada della
separazione voluta con forza dalla Regione Lombardia,
una separazione tra finanziamento della domanda di
salute dei cittadini (Aziende Sanitarie Locali) e attività di
erogazione delle prestazioni sanitarie (Aziende
Ospedaliere).
Il Ministro Sirchia ha giustamente cambiato il termine
Ministero della Sanità in Ministero della Salute proprio
9° Convegno R.I.B. - 53
La nuova alleanza:
ospedale-assicuratore
per introdurre il concetto più ampio, più assicurativo di
salute, che annovera degli aspetti che non sono solo quelli della Sanità notoriamente concepiti, costituendo così
l’avvio di una vera concorrenza tra produttori di prestazioni all’interno di un sistema.
Attualmente il dibattito in corso tra le varie Regioni italiane affronta il tema della concorrenza tra produttori all’interno di un sistema che non viene accettato e rappresenta una fase scomoda.
Credo che l’assicurazione debba riflettere anche a fronte
di queste problematiche in quanto è qui che nascono dei
disservizi mentre è necessario rendere l’utente in grado di
scegliere tra offerte diverse di produzione di servizi e
quindi di diverse coperture assicurative.
Fermo restando l’obbligo di copertura sanitaria di tutti i cittadini resta da stabilire dove si collocano i livelli di intervento delle strutture pubbliche e di quelle private.
Alcune fasi devono avvenire necessariamente, pena la
negazione di diritti costituzionali.
Dobbiamo dunque salvaguardare alcune fasce di popolazione tenendo conto delle risorse effettivamente disponibili e quindi confrontandoci.
L’Italia sta cercando attualmente di muovere i primi passi
su un terreno difficile, per alcuni versi inesplorato, come
l’assistenza integrativa, che rappresenta il primo gradino
verso una effettiva libertà di scelta da parte del cittadino.
Ad oggi la Sanità integrativa in Italia riveste un ruolo residuale sempre in riferimento al Decreto Legislativo
229/99 in quanto ciò che potrebbe essere finanziato utilizzando fondi privati è l’erogazione di prestazioni attualmente non garantite dal Servizio Sanitario Nazionale o
che lo sono con limitazioni di prescrivibilità o che prevedono una compartecipazione da parte del cittadino o
ancora che non rispondono a precisi requisiti di appropriatezza.
In riferimento alla domanda di questa mattina “dove deve
andare l’assicurazione?” credo che in qualche misura si
possa identificare una traccia in questi passaggi.
Parliamo anche di fondi integrativi obbligatori e volontari
di prestazioni. In una prima fase si potrebbe consentire a
forme integrative di assistenza attualmente operanti nel
nostro paese di continuare ad erogare prestazioni di tipo
sostitutivo
Teniamo presente che la contribuzione volontaria (che di
fatto è una mutualità sostitutiva) è già in vigore nel nostro
54 - 9° Convegno R.I.B.
Paese e da operatore di Azienda Pubblica trovo legittimo
nonché auspicabile l’incremento delle attività così finanziate nell’ambito dell’esercizio professionale definito
“intramoenia”. Ciò consente al medico di poter esercitare
in regime libero professionale all’interno della struttura
dalla quale egli stesso dipende con conseguente soddisfazione e condivisione anche dell’utente “assicurato”.
E a questo punto vorrei richiedervi una attenzione particolare proprio perché, senza nulla dire del mito delle cliniche private di una volta, la maggior garanzia viene
data dalla struttura pubblica con un’attività libero professionale intramuraria con capacità, professionalità e
serietà. Una volta il medico scappava dall’ospedale per
andare in clinica per operare e poi rientrare nello stesso
ospedale, oppure si faceva sostituire dal collega, operatore magari di inferiore capacità.
Oggi forse la maggior garanzia nasce proprio non da
forme esclusivamente privatistiche ma da una forma compendiata propriamente definita come libera professione
intramuraria, esistente all’interno delle strutture, che per
legge devono dare tale garanzia, e l’Assicurazione attenta dovrebbe incentivare questa modalità.
Per quanto attiene l’adesione a forme integrative obbligatorie, questa dovrebbe essere richiesta alla maggior parte
della popolazione ma non agli esenti totali che continuerebbero ad essere tutelati dal Servizio Sanitario
Nazionale anche per quanto riguarda la componente del
fondo obbligatorio per non autosufficienti. Credo che l’impostazione sia chiara e coerente.
Se questo è l’obiettivo principale, gli elementi attraverso
cui si costruisce un fondo integrativo, a mio parere, sono
la definizione dei beni e servizi di competenza dei fondi,
le regole, il modus operandi, il finanziamento, il trattamento fiscale delle risorse devolute ai fondi e in generale
la normativa fiscale concernente la spesa privata.
La legislazione italiana si limita a dire che, nell’ambito di
applicazioni di fondi integrativi del Servizio Sanitario
Nazionale, esistono prestazioni aggiuntive non comprese
nei livelli uniformi di assistenza e con questi comunque
integrate, erogate da professionisti e strutture accreditate
o prestazioni erogate dal Servizio Sanitario Nazionale.
Tali prestazioni non sono comprese per la sola quota posta
a carico dell’assistito, inclusi gli oneri per l’accesso, e sono
rappresentate da prestazioni erogate in regime di libera
professione e dalla fruizione di servizi alberghieri su richiesta in strutture accreditate residenziali o semiresidenziali e
in forma domiciliare, come abbiamo già sentito.
Come emerge da queste prime considerazioni l’ipotesi
generale è fondata sulla necessità di distinguere nettamente tra prestazioni pubbliche e prestazioni dei fondi.
L’assicurazione integrativa verrebbe a configurarsi come
assistenza sanitaria complementare.
I destinatari sono quindi le famiglie e gli individui ed i singoli dovrebbero aderire come collettività dal momento
che le disposizioni normative individuano nelle associazioni e nelle fattispecie giuridiche anche altre realtà che
rappresentano ed esprimono interessi collettivi come
abbiamo più volte sentito questa mattina. Il problema è
come fare a conciliare l’esigenza di grandi numeri con la
libera determinazione dei singoli, poichè alcuni potrebbero non desiderare di entrare in un fondo integrativo
I fondi sanitari integrativi nel Servizio Sanitario italiano
operano rimborsando su basi tariffarie prestabilite. I criteri di quantificazione di detti costi poggiano su accordi di
fornitura tra l’Assicurazione e l’erogatore scelto per contenimento dei costi e qualità delle prestazioni.
Quindi, si attiva in questo modo una reale concorrenza
tra erogatori indotta dagli assicuratori.
I fondi dovrebbero essere finanziati tramite risorse proprie
degli assicurati.
Il nuovo scenario: la spesa sanitaria dei paesi industrializzati è aumentata con particolare riguardo alla spesa
privata mentre quella pubblica ha registrato una tendenza
alla stabilizzazione se non addirittura alla diminuzione. In
Italia la spesa pubblica, se pur lievemente aumentata
secondo i dati Istat riferiti al 2001 è sempre del 5,4% del
PIL, mentre la spesa privata è aumentata e ha raggiunto il
2,3% del PIL. In questo contesto non è compresa la quota
assicurativa, c’è una parte della quota assicurativa propriamente dettata dal Servizio Sanitario Nazionale.
Entriamo quindi nel contesto del Servizio Sanitario
Nazionale analizzandone le componenti fondamentali
che devono rimanere di stretta pertinenza pubblica, nel
cui contesto cioè, a mio parere, le Assicurazioni non
devono intervenire: a livello nazionale l’attività di programmazione e indirizzo, l’emergenza-urgenza, i trapianti, le alte specialità, il fabbisogno di sangue, il monitoraggio dei livelli di assistenza e a livello regionale le funzioni cardine degli indirizzi nazionali.
Sarebbe impensabile delegare tali funzioni ad altri, quindi è necessario, visti gli appelli che vengono fatti per la
carenza di sangue o per la mancanza di organi, che questa regolamentazione possa essere efficiente e soprattutto
fatta propria dal Servizio Sanitario Nazionale pubblico.
Si affiancano inoltre tante altre attività, dall’odontoiatria
alle indagini cliniche più sofisticate, che potrebbero essere prese in carico dalle agenzie o altre realtà profondamente differenti.
Il nuovo scenario è dominato dalla crisi del Sistema
Sanitario a livello economico, di qualità, di efficienza, di
erogazione ed infine di efficacia. In tutto questo il cittadino ha una posizione equidistante da Assicurazioni e
Istituzioni Pubbliche.
Assumendo per un momento il ruolo di difensore civico e
non esclusivamente quello di operatore sanitario, è possibile affermare indiscutibilmente che migliorando la qualità
dell’assistenza si determina un possibile contenimento dei
costi assistenziali.
Le assicurazioni tendono a prendere in considerazione
questa problematica.
Da un rapporto letto la settimana scorsa, si evince chiaramente che i costi dei ricoveri esasperano l’economia
con l’obiettivo finale di contrarre sempre più la spesa dell’assistenza. Questa è l’attuale realtà americana che mi
sentirei di condividere anche se non fossi un operatore in
ambito sanitario, così come condivido la realtà delle istituzioni pubbliche laddove gli ospedali tendono a far fronte ad una riduzione di capitali disponibili, determinata
dalla diminuzione dei finanziamenti, prestando servizi
sempre più contratti con una esasperata valutazione economica.
Questa mattina abbiamo giustamente sentito parlare di
DRG intesi come validazione di un sistema di finanziamento ma e’indubbio che se le assicurazioni dovessero
ridurre gli standard di rimborso, gli ospedali sarebbero
portati a contenere sempre di più l’attività proprio perchè
esiste il rispetto dei costi. Il cittadino soccombe in quanto
a fronte di un legittimo bene quale è la salute si trova a
soffrire di un prematuro licenziamento dalle Istituzioni e di
una liquidazione di spesa realisticamente contratta.
Come vive il panorama italiano?
La risposta governativa a fronte di una contrazione economica è sempre più marcata e dimensionata, concretizzandosi nei livelli essenziali di assistenza.
Gli Ospedali potrebbero correre il rischio di tendere a
non elevare cure costose e rischiose rinunciando al livello
di eccellenza. Ecco perché il Ministro Sirchia parla di
Centri di Eccellenza per le realtà ospedaliere, contrastando l’ipotesi di ridurre la complessità assistenziale poichè
la tendenza delle realtà private è quella di orientare i casi
9° Convegno R.I.B. - 55
La nuova alleanza:
ospedale-assicuratore
complicati verso il Servizio Sanitario Nazionale facendosi carico solamente della casistica più semplice.
Il rischio sul versante delle Assicurazioni consiste invece
nell’arrivare ad esasperare il premio assicurativo o peggio ancora nel rinunciare ad assicurare professionisti e
strutture.
Ecco allora una proposta che nasce dall’esperienza diretta.
Non esistono tre scenari nella rappresentazione della vita
sociale ma si deve arrivare ad un unico scenario con tre
attori dialoganti, convergenti e propositivi cioè
Assicurazioni, cittadini e Istituzioni.
Solo identificando una partnership assicurativa a livello
istituzionale il cittadino diventa garante e garantito per le
proprie necessità.
Questo si traduce in due modalità semplici ma a mio giudizio innovative.
La prima è la mutualità integrativa e la seconda è la partnership Assicurazione-Ospedale.
Si deve chiedere al cittadino in che cosa vuole essere
garantito e protetto, cosa che il Servizio Sanitario
Nazionale di fatto oggi non assicura.
La richiesta del cittadino può orientarsi sulle prestazioni
più svariate e il problema assicurativo si risolve nel trovare una risposta istituzionale all’interlocutore e
all’Assicurazione sull’esigenza dallo stesso manifestata.
Vediamo alcuni esempi: la situazione alberghiera, la chirurgia estetica, le protesi dentarie, l’assistenza all’anziano, la riabilitazione, le prestazioni specialistiche di 2° e
3° livello, il day hospital/day surgery. Io vivo nell’ambito
della neonatologia e so che la gente richiede particolari
garanzie proprio in questo ambito e in quello della
Pediatria, che rappresentano momenti particolarmente
protetti della vita.
L’Assicurazione a mio parere dovrebbe avere un pacchetto di prestazioni in questa prima proposta da vendere alle Aziende Ospedaliere al miglior prezzo.
Questo è un aspetto di forte e libero mercato che impone
alle strutture di eccellenza di arrivare all’ottimizzazione
dell’impiego delle risorse economiche a disposizione.
Vi posso garantire personalmente, e non posso essere
smentito, che il costo del parto nel mio Ospedale è più
che dimezzato rispetto a qualunque altro ospedale di
56 - 9° Convegno R.I.B.
Milano o dell’hinterland milanese. Proprio perché la quantità mi permette di ammortizzare quelle quote di costi relativi a spese vive e quindi di non avere concorrenza e di
lavorare quasi in regime di monopolio.
I novemila parti all’anno effettuati nei nostri Presidi
Ospedalieri ci collocano a livello europeo tra le cinque
realtà più grandi.
Quindi è evidente che l’abbassamento delle quote pro
capite è tale da non poter avere concorrenza e se
un’Assicurazione volesse con questa logica propormi una
vendita di un pacchetto di prestazioni in tutte le fasi del
pre e post parto, io stesso sarei in grado di chiedere rimborsi più bassi a parità di qualità di servizio.
La seconda modalità auspica che l’Ospedale e le
Assicurazioni entrino in una logica di partnership quali
alleati unici nei confronti del cittadino: questo e’realizzabile nel momento in cui l’Assicurazione trova un ospedale
efficiente e l’ospedale trova un’Assicurazione convergente ed alleata.
L’Ospedale deve migliorarsi e valutare poi il reale rischio
della propria attività medico- chirurgica utilizzando delle
procedure e standardizzando i processi di cura e i percorsi diagnostico-terapeutici al fine di renderli in assoluto
più sicuri.
Il nostro ospedale è certificato secondo la norma UNI EN
ISO 9001.
Tendere all’annullamento del rischio vuol dire propriamente cercare di rendere l’Ospedale sicuro ipotizzando di
azzerare il rischio clinico.
Se l’assicurazione arriverà ad investire nella qualità
dell’Ospedale, se verrà coinvolta dalle fondamenta organizzative e gestionali fino al tetto delle prestazioni, se
quindi vorrà investire risorse per la formazione del personale, per l’adeguamento delle apparecchiature, insomma
per il Miglioramento Continuo della Qualità, allora potrà
ritenersi parte integrante dell’Ospedale, ottenendo
entrambi migliori garanzie.
Credo sia questa la strada vincente e mi permetto di fare
qualche esempio: se le procedure ospedaliere non sono
precise ed aggiornate, l’Assicurazione è chiamata a
risponderne con pesanti risarcimenti.
Questo succede per esempio qualora i consensi informati non siano firmati, le responsabilità non siano univoche,
i sistemi di sicurezza non siano stati realizzati.
L’anno scorso, ricordate, fu a lungo dibattuto l’aspetto dell’inefficienza dei sistemi di controllo, per cui il personale
viene chiamato a svolgere compiti nella assoluta mancanza di modernizzazione culturale.
La maggior parte degli errori credete non riguarda la conduzione clinica bensì la non conformità procedurale che
può essere causa di gravi errori.
E indispensabile lavorare in una logica di eccellenza e di
ottimizzazione delle attività.
Un esempio è dato dal progetto “Ospedale senza dolore” che si identifica nel controllo del dolore da perseguire
per il paziente, nonchè elemento essenziale per
l’Accreditamento all’Eccellenza.
È indiscutibile che un’Assicurazione debba pagare quando c’è una degenza ma può attivamente intervenire nella
procedura che permette una assistenza puntuale.
L’Assicurazione non deve curare ma sicuramente valutare
e vigilare sulla corretta pratica sanitaria e sulla soddisfazione del cliente-paziente.
Inoltre “Ospedale senza dolore” significa anche sottoporre il paziente ancor prima di un intervento ad una fase
che consentirà di anticiparne la dimissione evitando eventuali successive ospedalizzazioni o consulenze che
potrebbero comportare la richiesta di esami aggiuntivi.
E’evidente che organizzare un ospedale senza dolore
non rappresenta soltanto un avvicinarsi al paziente, ma
rientra davvero in una estrema ottimizzazione di risorse ed
una reale economicità di sistema. Se il paziente non
lamenta dolore si potrà evitare la somministrazione di
numerosi farmaci, in un momento in cui inoltre la spesa
farmaceutica è nell’occhio del ciclone, come spesso si
sente dire. Per non parlare poi del risparmio di assistenza
infermieristica, di ricoveri nelle terapie intensive e di cure
post-anestesiologiche.
Certo, il guardare avanti comporta dei rischi, il miglioramento culturale scientifico e tecnologico ha un prezzo, ma
questo vuol dire allearsi per un obiettivo comune, che è il
servizio al cittadino e non creare barricate o contrapposizioni.
Mi avvio alla conclusione dicendo che Joint Commission
International è una organizzazione americana non profit
con la quale stiamo lavorando per ottimizzare tutte le attività aziendali.
Particolare rilievo ad esempio viene assunto dalla cartella
clinica integrata, quindi non solo una cartella infermieristica o solo una cartella medica, ma uno strumento che
permetta di identificare una sola e chiara responsabilità
del processo diagnostico-terapeutico nel medico che ha
in cura il paziente.
Concludo dicendo che nello spazio che negli Ospedali è
occupato dalle Fondazioni o dagli Istituti di Credito
debba esserci anche una quota molto forte gestita dalle
Assicurazioni, proprio come il Ministro Sirchia sta ripetutamente sostenendo.
Le assicurazioni non devono essere estraniate ed io auspico questa compartecipazione.
Pensare a compartimenti stagni vuol dire arroccarsi e
disgiungersi mentre è nell’alleanza che si identifica una
vera evoluzione.
Con questo ho davvero concluso e vi ringrazio.
Il Comitato Etico si chiede perché le assicurazioni non
debbano intervenire a pieno titolo nella validazione della
eticità dell’attività sanitaria.
Perché le assicurazioni dovrebbero essere escluse se la
loro partecipazione è doverosa?
Avere un Comitato Etico non significa solo sperimentare
un farmaco a livello clinico ma anche essere innovativi
dal punto di vista dell’assistenza, ad ogni suo possibile
livello, ed è per questo motivo che si deve tradurre il
miglioramento continuo della qualità nella attività assistenziale. Ci sono sicuramente dei vantaggi.
9° Convegno R.I.B. - 57
La colpa medica, responsabilità professionale
per “malpractice” medica
Avv.
Renato Mantovani - Studio Legale Mantovani - Milano
Cosa cambierà nel
previsto passaggio
tra sanità
pubblica e privata
ammettere innanzi ai pazienti gli errori eventualmente fatti
all’interno delle strutture di degenza e cura. Ammissione
che accompagnata da idonea offerta di attività riparatoria ed indennizzante ha drasticamente ridotto azioni giudiziarie e indennizzi miliardari.
Per ospedali e cliniche è oggi più che mai difficile trovare un assicuratore disposto a coprire i rischi derivanti da
cattiva pratica dei sanitari che operano al loro interno e
dai sinistri imputabili a deficienze strutturali ed organizzative della struttura.
E’bene ricordare che un buon amministratore ed un bravo
legale si distinguono non solo perché riescono a prevenire sinistri e contenzioso, ma anche perché quando un
evento avverso accade sono in grado di mitigarne gli
effetti e conciliare le conseguenti istanze risarcitorie.
La ragione è semplice, ai costi attuali assicurare il settore
sanitario non è certo un buon affare stante la sinistrosità
che ormai per ogni euro incassato vede una spesa di tre.
Una impostazione di questo tipo viene oggi caldeggiata
dalla Federazioni dei comitati di etica medica che raccoglie al suo interno buona parte dei comitati operanti ormai
in ogni primario ospedale presente nel territorio nazionale. Federazione che tramite il suo sito internet
(www.fnace.it) di recentissima istituzione si propone di
raccogliere tutte le segnalazioni di eventi che in qualche
modo si possano ritenere avversi e ricollegabili a fatti di
malpractice medica creando una casistica attualizzata a
cui attingere non solo per predisporre linee guida “anti
errori” ma anche per instaurare un tavolo di lavoro on-line
tra tutti gli operatori non solo sanitari ma anche assicurativi al fine di meglio individuare il “rischio sanitario” riducendone ove possibile il suo impatto sia in termini di minori sofferenze per il paziente sia in quelli di migliore monitoraggio ai fini di più idonee e razionali coperture assicurative.
Nella realtà però ad oggi non è ancora stata posta in
essere dal sistema sanitario e dal mondo assicurativo, se
non solo in limitati quanto illuminati casi, una vera attività
di studio di Risk Management al fine di predisporre protocolli operativi e di gestione dell’ambiente, personale e
struttura, idonei a garantire da una parte una maggiore
sicurezza per il paziente e dall’altra una minore sinistrosità
Progetti operativi di un tale tipo oltre a che a rappresentare una vera e propria eccellenza medica che contraddistinguerà la struttura sanitaria valorizzandone il “prodotto” prestazione sanitaria, ne valorizzerà l’immagine verso
l’utenza con conseguente benefico effetto anche nei conti
economici e nella sinsitrosità per eventi avversi.
Accanto ad una tale attività sarà bene che le direzioni
sanitarie pongano anche attenzione a predisporre al loro
interno una idonea struttura ( che comunque potrebbe
essere fornita o sponsorizzata direttamente dall’assicuratore o dal broker) che gestisca i vari sinistri con una apertura al paziente danneggiato, fornendogli assistenza sanitaria suppletiva e riparatrice senza preventivamente (come
oggi abitualmente accade) anteporre un netto rifiuto al
riconoscimento di una eventuale responsabiltà nel lamentato evento avverso.
Qualificata stampa specializzata ha infatti recentemente
riportato che una delle primarie Joint Commission U.S.A.
che come organizzazione non-profit monitorizza ed
accredita ben 28.000 tra ospedali ed altre istituzioni
sanitarie ha imposto agli enti sanitari di sua pertinenza di
Un orientamento verso un comportamento nei termini
appena indicati si renderà poi tanto più opportuno quando il disegno di legge proposto dal senatore Tomassini
diventerà legge dello Stato in quanto esso prevede che la
responsabilità civile per danni a persone causate dal personale sanitario medico e non medico, occorsi in una
struttura ospedaliera pubblica o privata, è sempre a carico della struttura stessa.
La stessa normativa prevede anche che la responsabilità
si estenderà a tutte le prestazioni erogate ivi comprese attività ambulatoriali ma non consentirà una azione di rivalsa (ad esclusioni delle rarissime ipotesi di comportamenti
dolosi) nei confronti dei sanitari dipendenti per i quali sarà
unicamente possibile una azione disciplinare.
La copertura sarà obbligatoria (e non poteva essere diversamente) con massimali che verranno stabiliti dal
9° Convegno R.I.B. - 59
La colpa medica, responsabilità professionale
per “malpractice” medica
Ministero della Salute e che presumibilmente saranno
notevolmente superiori a quelli oggi comunemente richiesti ed offerti dal mercato assicurativo stante il livello risarcitorio attualmente riconosciuto dai Giudici di merito nella
copiosa giurisprudenza quotidianamente prodotta.
Parafrasando la normativa in tema di R. C. auto obbligatoria anche per questo contenzioso viene istituita la
facoltà di azione diretta per il risarcimento nei confronti
dell’assicuratore nei limiti del massimale di polizza previa
domanda risaricitoria documentata disattesa dopo novanta giorni dalla sua formulazione.
Non si può poi non osservare che tale norma ormai di
prossima emanazione prevedendo una ipotesi di soluzione arbitrale, che può pertanto evitare il ricorso all’autorità
giudiziaria, potrà essere foriera di un maggiore ricorso da
parte del paziente vittima di malpractice medica al
Giudice penale al fine di forzare, sotto la “minaccia” di
una possibile condanna a pena detentiva, un più celere
e monetariamente più sostanzioso risarcimento.
Ecco che ancora una volta di più un buon monitoraggio
e una corretta gestione dei rischi potrà ridurre o quantomeno contenere una sinistrosità con conseguente contenzioso dai contorni sicuramente oggi molto inquietanti sia
per il mondo sanitario sia per quello assicurativo.
Su gentile concessione da parte della M & P Risk Agency
S.p.A. di Milano riproduco a titolo esplicativo lo studio di
un progetto di massima per la gestione del rischio clinico
Progetto per la gestione del rischio clinico
nell’Azienda Ospedaliera predisposto dalla M & P
Risk Agency S.p.A., P.zza Repubblica n. 32, 20124
Milano - tel 02 6691713
Risk Management
Le Aziende Ospedaliere sono sempre più esposte ai
rischi, nasce da qui la necessità di gestirli in modo
nuovo e con sistemi adeguati. Il mezzo da utilizzare
è il Risk Management la cui attenzione oggi non si
deve più limitare ai rischi puri ma va estesa a tutti i
rischi dell’azienda
Obiettivo
L’obiettivo da perseguire è quello di rendere accettabile il grado di rischio residuo dopo il trattamento.
Approccio
L’approccio più razionale alla gestione dei rischi è
quello che considera il trattamento degli stessi un
vero e proprio investimento, cui corrisponde un effettivo profitto, basato sul fatto che i vantaggi derivanti
da una diminuzione dei danni superano i costi del
trattamento dei rischi.
Progetto
Proprio per questo è stato elaborato un progetto
innovativo per l’analisi, la valutazione e la prevenzione del rischio clinico, articolato in cinque fasi fondamentali
1. Fase conoscitiva
2. Analisi e valutazione
3. Fase propositiva
4. Formazione
5. Creazione del modello
60 - 9° Convegno R.I.B.
Fase conoscitiva
Studio preliminare delle statistiche sulle sinistrosità
negli ultimi anni suddividendole per aree di rischio
ed aree funzionali
Rilevazione delle tecnologie: apparecchiature elettromedicali e strumenti funzionali all’attività medica
Rilevazione delle procedure esistenti: protocolli
scientifici e linee guida
Rilevazione dei profili professionali del personale
sanitario
Analisi e valutazione
Tale fase costituisce il necessario raccordo tra la precedente fase conoscitiva e la successiva fase propositiva, in quanto la realtà aziendale così come rilevata sarà analizzata al fine di evidenziare i punti di
criticità sui quali sarà opportuno intervenire.
L’analisi e la relativa valutazione avrà ad oggetto le
procedure (protocolli scientifici, prassi, linee guida),
le tecnologie (apparecchiature elettroniche e non,
materiale d’uso) e le risorse umane (profili), rilevate
per ogni unità operativa.
Formazione
• Consenso informato
• Responsabilità penale
• Responsabilità civile
Creazione modello
Verrà creato un modello di “risk management”, che
prevede l’istituzione di un’Unità di gestione del
rischio coordinata da un Risk manager (il referente
del progetto) e composta di un rappresentante per
ogni reparto, che avrà come obiettivo la revisione
sistematica e permanente della pratica clinica in tutti
i suoi aspetti.
9° Convegno R.I.B. - 61
L’industria delle assicurazioni
ed il mondo della sanità che cambia
On.
Gianantonio Arnoldi - Rappresentante del Parlamento Italiano
Dopo la relazione dellAvv.
Mantovani, interviene nel convegno
l’onorevole
Gian
Antonio Arnoldi che si è sottoposto ad un autentico tour de
force per non far mancare la presenza del mondo politico e governativo ad un convegno che affronta problemi
di indubbio interesse per tutti i cittadini e la cui soluzione
attuale non può certamente prescindere da un’attenta considerazione da parte del mondo politico.
Le regole dell’assistenzialismo, secondo Arnoldi, hanno
mostrato la corda come la recente crisi dell’auto sta dimostrando.
“ Vi porgo i saluti del Ministro Marzano, del sottosegretario (con delega per le assicurazioni) Mario Valducci e
del Presidente della Camera dei Deputati Pierferdinando
Casini.
La politica economica attuata nel settore pensionistico
negli ultimi 30 anni, secondo Arnoldi, ha creato non
poche difficoltà al nostro Paese.
La mia presenza a questo convegno, purtroppo, sarà
assai limitata nel tempo perchè anche in questa giornata
(sabato 9 novembre) alla Camera si svolgono le votazioni per la legge Finanziaria e come vi è ben noto dalle cronache politiche la nostra presenza è ancor più cogente
che nel passato”
L’onorevole Arnoldi, che dimostra una notevole conoscenza dei problemi finanziari e previdenziali che stanno
accompagnando la vita e lo sviluppo del nostro Paese,
ha successivamente affermato che “tutto il mondo dell’economia ha bisogno di un rapporto sempre più stretto con
il mondo assicurativo”, come ha puntualizzato che lo
Stato da solo non è in grado di dare una risposta completa ai servizi richiesti dai cittadini. Da qui sorge sempre
più pressante la necessità di una forte sussidiarietà tra il
mondo delle imprese private a quello pubblico. Arnoldi
espone il proprio apprezzamento per aver posto all’ordine del giorno dei lavori un tema davvero cruciale quale
quello del mondo della sanità che sta cambiando.
“……… questo mondo cambia perchè stanno cambiando le condizioni economiche e quelle della vita stessa dei
cittadini. Se tutti noi vogliamo prendere parte a questo
cambiamento, svolgendo un ruolo da protagonisti, dobbiamo prestare tutta la nostra attenzione a questa evoluzione”.
L’onorevole Arnoldi condivide inoltre la definizione di
“industria” riferita al mondo assicurativo.
Un mondo che deve essere attento ai bisogni dei cittadini ed anche all’equilibrio de propri conti economici.
Questo Governo, assicura Arnoldi, è estremamente convinto del bisogno di imprenditorialità che dovrà sempre
più accompagnare lo sviluppo del Paese.
Le regole del liberismo devono essere rispettate anche in
una congiuntura non certo favorevole come quella attuale.
A fronte dei crescenti bisogni sanitari determinati, tra l’altro, dal prolungamento della vita media e dal conseguente invecchiamento della popolazione, non bisogna
commettere gli errori del passato.
In Italia bisognerebbe porre in essere una partecipazione
dei privati all’evoluzione dell’assistenza sanitaria che si
dovrebbe conciliare con la partecipazione dello Stato.
Ai protagonisti dell’industria assicurativa Arnoldi richiede
oltre all’impegno progettuale anche uno sforzo di fantasia
per pensare davvero “in grande”.
La conclusione dell’intervento di Arnoldi infatti è così
espressa.
“Noi dobbiamo con molta semplicità capire una cosa che
può risultare banale, ma è tanto più importante nei temi di
grande valore sociale e umano, che sono i temi che voi
andrete ad affrontare: lo Stato è di tutti, perchè troppo
spesso nell’ambito delle coperture previdenziali e delle
assistenze pensionistiche, nonché nell’ambito delle assistenze sanitarie, noi pensiamo sempre in piccolo. Bisogno
invece di convincere l’opinione pubblica che i sacrifici
devono essere fatti da tutti, compresi operatori economici
e utenti che non possono più avere un servizio ad un costo
assolutamente inadeguato. Se noi riusciremo tutti insieme,
smettendola di delegittimarci uno con l’altro, a ragionare
in modo sereno per capire quali reali sacrifici e da chi
devono essere fatti, saremo un grande Paese dove tutti noi
riusciremo a dare il nostro contributo, per una concreta
soluzione. Partecipando tutti da veri protagonisti in questa
grande opera di collaborazione sociale.”
9° Convegno R.I.B. - 63
Le nuove frontiere del sistema socio-sanitario
Dott.
Roberto Gussoni - ANIA Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici - Milano
Come punto di partenza del
mio intervento, vorrei richiamare
la vostra attenzione circa le indicazioni emerse dal lavoro della
Commissione Onofri nel 1997.
Riguardo ciò, il ddl in materia previdenziale attualmente
sul tavolo di discussione politico, in contraddizione rispetto tali conclusioni, non riporta alcuna indicazione su un
eventuale intervento correttivo.
In quell’occasione è stato sottolineato come fosse prioritario procedere al riequilibrio della spesa per il Welfare tramite il trasferimento di risorse dal comparto pensionistico
a quello assistenziale ma, ancora oggi, l’argomento rimane quasi tabù a causa dell’opposizione dei rappresentanti
delle coorti di lavoratori più anziani o già in pensione.
Anche il tema della previdenza complementare, a partire
dal d.lgs. 124/93, è stato oggetto di un perenne dibattito tra politici, studiosi e tecnici. Un passaggio fondamentale potrebbe derivare dalla futura conversione in
legge dello stesso ddl il quale prevede, tra l’altro, la devoluzione delle quote di TFR maturando alle forme di previdenza complementare.
Un corretto approccio al tema della riforma del sistema di
protezione sociale implica la definizione della funzionalità dei tre comparti in cui si articola il Welfare: quello
pensionistico, quello sanitario e quello assistenziale.
Passando al comparto sanità, preme sottolineare come
esso rappresenti l’altra grossa spina nel Welfare. Molti
sono stati gli interventi successivi al D.lgs. 229 del 1999,
e la materia appare tuttavia in continua evoluzione.
Per ognuno di essi deve essere disegnato un sistema a tre
pilastri, in cui schemi “qualificati” privati (derivanti dalla
regolamentazione dei fondi integrativi e di forme individuali ad hoc) e assicurazioni “libere” potranno svolgere,
oltreché una funzione integrativa rispetto al sistema pubblico, anche un ruolo di coordinamento orizzontale del
sistema di tutela, particolarmente nell’“area di confine”
socio-sanitaria.
Tra gli ultimi interventi, notevole importanza assumono
l’Accordo tra Stato e Regioni dell’8 Agosto 2001, che
attribuisce competenza e responsabilità di spesa sanitaria
alle Regioni fissando un tetto di risorse disponibili di anno
in anno, e la recente definizione dei Livelli Essenziali di
Assistenza garantiti dal sistema pubblico.
Per comprendere meglio la migliore strada di rinnovamento da intraprendere, appare utile ripercorrere l’evoluzione normativa che ha portato all’attuale struttura dei tre
comparti del Welfare.
Per quanto riguarda il comparto pensionistico, in seguito
alle note riforme del 1992 e del 1995 molti correttivi
sono stati proposti e si è dato vita ad un ampio dibattito
sulla necessità di intervenire nuovamente.
A tal proposito, merita particolare attenzione, l’eccellente
lavoro di verifica compiuto dalle c.d. Commissione
Brambilla, il quale ha calcolato che il rapporto tra spesa
pensionistica e PIL riprenderà preoccupantemente a correre dopo il 2010 per effetto del raggiungimento della
soglia del pensionamento da parte delle “ricche” classi di
nati dopo la fine della 2a guerra mondiale. Si calcola
che l’aliquota di equilibrio dovrebbe arrivare a toccare il
livello record di 46,8% nel 2032.
L’anomalia che contraddistingue il nostro Paese in tema di
spesa sanitaria è l’ammontare di quella privata, che supera quota 25% sul totale (percentuale molto superiore a
quella registrata negli altri paesi europei). Di questo
ammontare, solo il 5% è destinato all’acquisto di coperture assicurative, mentre per la parte rimanente si tratta
esclusivamente di spesa out-of-pocket, impiegata quindi in
maniera irrazionale.
Con la Legge 328/2000 in materia di assistenza infine,
si sono gettate le basi per la realizzazione di un sistema
integrato di interventi e servizi sociali. Anche in questo
caso ritorna il problema del reperimento di risorse aggiuntive rispetto a quelle pubbliche e la necessità di dar vita
ad una efficiente rete locale di assistenza domiciliare,
ancora oggi assente in gran parte del territorio.
Considerati questi accenni sull’impostazione del sistema,
si evidenzia la necessità di dar vita ad nuovo modello di
Welfare, capace di rispondere ai nuovi bisogni di protezione sociale, incidendo sugli impianti legislativi descritti,
talvolta tramite riforme strutturali, tal altra mediante semplici assestamenti.
9° Convegno R.I.B. - 65
Le nuove frontiere del sistema socio-sanitario
Il primo passo appare quello di predisporre la riallocazione delle risorse finanziarie attraverso il concorso organizzato delle risorse pubbliche e di quelle private, non
prescindendo in ogni caso dalla fondamentale centralità
riconosciuta al sistema pubblico.
Il rinnovato modello di protezione sociale dovrebbe prevedere:
• Un’impostazione che miri a realizzare la “crescita
zero” nella componente pubblica finanziata a ripartizione, accentuando il profilo solidaristico in favore dei
soggetti più bisognosi e incentivando, negli altri casi,
forme di l’autoprotezione,
• L’impiego razionale di risorse private attraverso il ricorso ai già menzionati schemi “qualificati” e a schemi
“liberi”, sia assicurativi che mutualistici.
In questo scenario di riforma, e a conclusione del mio
intervento, rimane da affrontare l’attualissima questione
dell’assistenza agli anziani non autosufficienti.
La riflessione nasce dall’analisi del progressivo innalzamento dell’età media della popolazione, che, in aggiunta al superamento del tradizionale modello di famiglia,
hanno portato la società moderna a doversi interrogare
ed impegnare circa lo sviluppo di soluzioni idonee e innovative volte a contrastare tale fenomeno.
L’allungamento della vita infatti, conseguenza degli importanti successi ottenuti in campo medico e del generale
miglioramento delle condizioni di vita, ripropone con
forza gli interrogativi sulla qualità degli anni vissuti in
tarda età.
Un’indicazione sul numero di cittadini italiani attualmente
e potenzialmente bisognosi di assistenza, ci è fornita
dall’Indagine Multiscopo Istat 1999 e dallo studio ILSA
condotto dal Consiglio Nazionale delle Ricerche.
Gli studi mostrano che ad oggi, il numero degli anziani
ultrasessantacinquenni non autosufficienti è prossimo ai
due milioni, con la tendenza ad un continuo aumento nei
prossimi decenni. Tra questi, maggiormente preoccupante
è la quota dei disabili gravi tra i soggetti “molto anziani”,
che ha raggiunto il livello del 25%.
Il problema quindi, non è più quello di prolungare la vita,
ma proprio di migliorare la qualità degli anni guadagnati. L’attenzione alla dimensione qualitativa, impone anche
sul piano metodologico, uno sforzo volto ad individuare
indicatori sensibili a questo aspetto del fenomeno.
66 - 9° Convegno R.I.B.
È quindi subito necessario evidenziare come non vi sia
sufficiente chiarezza intorno al concetto di non autosufficienza. Esso infatti, viene diversamente interpretato da
Istituzioni e Servizi in Italia (INPS, INAIL, Nuclei di valutazione multidimensionale delle ASL, ecc.), a differenza di
altri paesi dove vigono linee guida nazionali.
Analogamente, va anche ripensato l’intero sistema di erogazione delle prestazioni e di allocazione delle risorse
finanziarie tra il settore Pubblico e quello Privato NonProfit e Profit.
Dal lato delle prestazioni oggi erogate agli anziani si
registra un massiccio ricorso ai ricoveri ospedalieri, giustificato dalla carenza di posti letto nelle RSA e soprattutto dalla mancata attivazione di servizi di assistenza domiciliare, il tutto in mancanza di un adeguato coordinamento ed integrazione tra i vari soggetti erogatori.
È quindi necessario procedere alla individuazione della
tipologia e della quantità dei servizi, dei sostegni economici e delle prestazioni, sanitarie e sociosanitarie, da erogare ai soggetti non autosufficienti partendo dalla mappatura della attuale rete di prestazioni pubbliche e private attivata a livello territoriale.
Lo stesso vale per quanto riguarda le risorse finanziare
impiegate. Non è ad oggi possibile valutare compiutamente l’ammontare e la destinazione delle stesse. In ogni
caso, il finanziamento pubblico, come emerge dalle stesse dichiarazioni del Ministro della Salute, appare, proprio
in funzione dell’evoluzione dei tassi demografici, del tutto
inadeguato.
Si deve pertanto procedere impostando un sistema capace di raccogliere risorse aggiuntive derivanti dal settore
privato non profit e profit e di affiancarle a quelle pubbliche in una logica di integrazione secondo il comune principio dell’appropriatezza nell’utilizzo.
In questo senso, e operando lungo la traccia delle attuali
normative civilistiche (Legge 328/00 per gli aspetti sociali, D.lgs. 124/93 per gli aspetti previdenziali e Legge
229/99 per quelli sanitari), le soluzioni applicabili
appaiono molteplici:
• Dal lato dell’erogazione di prestazioni economiche, si
può ipotizzare l’intervento nell’area della previdenza
complementare attraverso la connessione delle coperture assicurative LTC ai Fondi Pensione e alle Forme
Pensionistiche Individuali, che per natura e obiettivi, si
prestano particolarmente allo scopo. Inoltre, potrebbero essere incentivati piani di accumulo sotto forma
di assicurazioni sulla vita, alimentati da risparmio pri-
vato, da contributi aziendali, da Organismi di
Categoria o da Organismi territoriali quali Regioni e
Province. Una soluzione di questo tipo permetterebbe
di poter diluire nel tempo il costo dell’acquisto della
copertura, ed è pertanto particolarmente indicata per
i soggetti meno avanti negli anni.
• Se passiamo invece dal lato degli schemi per la fruizione di servizi socio-sanitari, appare interessante
poter intervenire nell’ambito del funzionamento dei
futuri fondi sanitari e socio-sanitari volontari che nasceranno presumibilmente in ambito regionale. Anche in
questo caso una struttura degli interventi che possa
fare conto anche sulla risorse private risulterebbe più
rispondente alle necessità. Fondi socio-sanitari,
Compagnie di Assicurazione e Società di Mutuo
Soccorso potrebbero essere preposte ad affrontare l’area dei “grandi rischi”, mentre il Sistema Pubblico
potrebbe maggiormente concentrarsi sull’organizzazione di una rete di assistenza domiciliare. Anche le
assicurazioni malattia c.d. “libere”, possono rappresentare un valido strumento per fronteggiare il rischio
non autosufficienza. Esse possono essere finanziate
da un premio di rischio, senza quindi la necessità di
attivazione di un piano di accumulo di risparmio di
durata medio/lunga. La maggior parte dei premi raccolti infatti, vengono impiegati per garantire le prestazioni delle persone che, nello stesso anno, diventano
non autosufficienti. I soggetti che maggiormente
potrebbero agevolare una introduzione di massa della
garanzia LTC dell’ambito delle Polizze di rischio sono
le Casse professionali, rivolte ai liberi professionisti e
già operanti nell’ambito della previdenza e le Casse
sanitarie gestite dai Brokers, maggiormente aperte ad
introdurre innovazioni nella propria offerta.
Rimane infine opportuno attivare un’opera di sensibilizzazione verso questo problema a tutt’oggi ancora poco percepito. In tal senso, il Governo, le Regioni, gli Enti locali,
i media, i soggetti di rappresentanza collettiva e le Fonti
Istitutive, dovrebbero svolgere un ruolo decisivo operando
in una logica di stretta concertazione.
9° Convegno R.I.B. - 67
Una proposta di gestione efficiente
dei sinistri di massa
Ing.
Marco Cincotti - Cincotti Group S.r.l. - Milano
Dott.
Francesco Cincotti - Cincotti Group S.r.l. - Milano
L’analisi del problema e la ricerca di possibili soluzioni
potrebbero risultare più concrete se inquadrate nel contesto di un sistema operativo già organizzato, sperimentato
e strutturato per la liquidazione dei sinistri.
Lo scenario
A seguito dei cambiamenti
in atto nel nostro paese, il
mercato assicurativo si sta
organizzando per elaborare strategie di intervento in grado di cogliere le opportunità che stanno maturando.
L’inefficienza del sistema sanitario pubblico promuove
infatti il modello di servizio offerto dall’iniziativa privata.
Ne deriva che la spesa sanitaria privata tende a crescere costantemente rispetto a quella nazionale che si cerca
comunque di contenere con provvedimenti legislativi che
delegano alle regioni l’attuazione del piano sanitario
nazionale, la riorganizzazione del servizio ed il contenimento della spesa.
Anche nel ramo malattie delle Imprese Assicuratrici si sta
radicando l’utilizzo del Call Center in grado di offrire
un’ampia gamma di servizi che vanno dalla consulenza
medica telefonica alle prenotazioni per visite ed interventi ed alla consulenza ai clienti per la scelta dei centri sanitari più idonei.
Ne deriva la necessità di integrare tali servizi attraverso
modelli gestionali che introducano protocolli operativi
standardizzati, e sistemi di monitoraggio dinamici.
A valle del processo assicurativo infatti, come per tutti i
rami danni, c’è la gestione dei sinistri, che potrebbe essere affidata in out-sourcing alla competenza ed all’esperienza di società di servizi in grado di garantire risultati
straordinari in termini di riduzione dei tempi e dei costi
oltre che di erogare servizi di monitoraggio e controllo.
La finalità è di ottenere una maggior appropriatezza tecnica ed economica delle prestazioni sanitarie (anche
attraverso la incentivazione all’utilizzo di network convenzionati, che sono maggiormente governabili) oltre che la
piena consapevolezza della fenomenologia degli eventi
dannosi, e delle relative implicazioni.
La nostra proposta
Siamo quindi lieti di poter presentare il sistema più avanzato oggi disponibile per la gestione e la liquidazione dei
“sinistri di massa”.
Non si tratta di un’idea o di un progetto, ma di uno strumento già realizzato, testato e funzionante per i rami property e liability che, grazie alla sua flessibilità, può essere agevolmente adattato anche ai sinistri casuality del
ramo salute.
Il nostro modello consente:
1. di creare un data-base dinamico contenente l’anagrafica degli assicurati (suddivisi tra clienti business e
clienti privati) ed il testo di riferimento della polizza stipulata;
2. di intersecare questi dati con quelli codificati (in apposito data-base) che descrivono le caratteristiche dei
soggetti facenti parte della rete peritale di professionisti e/o specialisti di gradimento della Compagnia
Assicuratrice;
3. di definire i parametri di assegnazione dell’incarico:
localizzazione dell’assicurato, tipo di copertura stipulata, nome della Compagnia contraente e carico di
lavoro del professionista più idoneo da incaricare;
4. di avere evidenza dell’apertura del sinistro presso il
Call Center di riferimento che dovrebbe compilare, in
un’area del portale web con noi condivisa, una scheda elettronica contenente i dati anagrafici e minimi del
sinistro e dell’assicurato danneggiato e quindi, in
tempo reale, di assegnare l’incarico;
5. di aggiornare costantemente le posizioni di sinistro sul
portale e di fornire informazioni sullo stato del sinistro,
attraverso il semplice accesso diretto web, oppure
attraverso una dettagliata reportistica inviata per email
o per fax con cadenza anche giornaliera;
9° Convegno R.I.B. - 69
Una proposta di gestione efficiente
dei sinistri di massa
6. di redigere, una volta concordato il danno, la perizia
in formato standard e di inviarla al destinatario (ovvero di compilarla direttamente sul portale) completa di
allegati e fattura, sul supporto più gradito (carta,
email, fax, accesso diretto web, ecc.);
7. di pubblicare i vari modelli di polizza sul sito web rendendoli così disponibili ai periti.
Conclusioni
Il servizio che Vi abbiamo illustrato si è dimostrato celere,
dinamico, flessibile e di elevata qualità; la gestione unificata di tutte le informazioni peritali relative ai sinistri trattati permette anche di popolare data-base statistici, da
concordare in funzione delle diverse esigenze.
Abbiamo infine potuto verificare un sostanziale miglioramento dei servizi offerti in tema di gestione dei sinistri.
Queste le motivazioni che ci hanno indotto a portare a
conoscenza di tutti Voi l’esistenza e la disponibilità di una
organizzazione efficiente, moralizzatrice e globalizzante
in grado di realizzare una maggiore trasparenza ed una
migliore qualità del servizio.
Questa opportunità potrebbe integrare l’introduzione di
tariffe agevolate per i pazienti che ricorrono a cliniche
convenzionate, il libero ricorso alla struttura pubblica in
alternativa a quella privata ed il monitoraggio e controllo
delle spese mediche in relazione alle prestazioni effettivamente erogate.
Riteniamo che il sistema descritto sia assolutamente in
linea con la necessità di modernizzare il processo di liquidazione, di ottimizzare i costi gestionali dei sinistri anche
nel ramo malattie, e di proporre un’alternativa concreta
alla lentezza ed alle inefficienze caratteristiche della
sanità pubblica.
Grazie per l’attenzione.
Nei rischi di massa (visti i numeri) è necessario industrializzare i processi di liquidazione dei sinistri. Le Compagnie, al momento, hanno
focalizzato la loro attenzione sull’integrazione dei processi delle proprie reti agenziali e dei propri centri di liquidazione: stanno cioè
affrontando il problema della gestione dei rischi prevalentemente al
loro interno, trascurando l’aspetto principale del servizio atteso dal
mercato, e strettamente legato alle prestazioni dei periti per la liquidazione dei sinistri.
La cronica mancanza di comunicazione tra periti e Compagnie, legata soprattutto all’individualismo tipico del perito italiano, rappresenta
per le Compagnie un ventaglio di interlocutori troppo ampio e variopinto per essere gestito efficacemente
CG
è una società di servizi, che non annovera periti al proprio interno
organizza i periti già operanti, scelti dalle compagnie, indipedenti ed autonomi
funge da interfaccia e nodo dei flussi e dei dati tra i vari attori
assicurativi
centralizza l’informazione
realizza la standardizzazione dei processi e dei prodotti (perizie), facilitandone la compilazione per i periti e la consultazione
per i liquidatori delle Compagnie
certifica la qualità delle perizie attraverso controlli e algoritmi
software matematici e tecnico-assicurativi, completati da verifiche umane a tappeto svolte da professionisti che operano da
sempre nell’ambito peritale, ma con provenienza ed esperienza
maturata sui sinistri complessi.
Nuovi orizzonti dell’iter liquidativo della
gestione attiva dei sinistri di massa per
Ottimizzare qualità, tempi e costi del processo
Acquisire una piena e consapevole conoscenza
del portafoglio rischi
Studiato congiuntamente alle Compagnie, il progetto ha coinvolto e
motivato tutti gli attori assicurativi, con logiche di processo assolutamente innovative. Si basa su una struttura tecnologica d’avanguardia
(piattaforme internet interattive), su un forte orientamento al servizio, e
su un addestramento delle risorse umane (operativi di direzione, agenti, liquidatori, brokers, periti, amministratori di condominio…) e tende
a realizzare il rispetto di standard operativi molto ambiziosi e a popolare data-base dinamici.
70 - 9° Convegno R.I.B.
I risultati conseguiti
Ottimizzazione tempi e costi del processo
Tempo medio liquidazione: 23 gg
Perizia Elettronica, Certificata e Standardizzata
Nessun contenzioso, a parità di liquidato
Soddisfazione dei Clienti
Riduzione dei costi di gestione dei sinistri
Miglioramento della competenza degli operatori d’agenzia
Snellimento delle procedure
Ottimizzazione dell’operato e valorizzazione della figura dei liquidatori
Eliminazione della carta, dalla nascita alla morte di un sinistro
Centralizzazione delle informazioni, che risiedono su un comune
tavolo di lavoro (sito web), ove ogni utente svolge la propria attività
ed attinge le notizie di propria competenza: questa circostanza
abbatte drasticamente le telefonate, la dispersione delle informazioni e i tempi morti
Ottimizzazione della logistica delle reti peritali, con motori intelligenti di ricerca per l’assegnazione degli incarichi per zone, per
carico di lavoro e per competenza
Monitoraggio totale delle attività di apertura dei sinistri, delle attività peritali e di liquidazione, completato da una puntuale reportistica
Conoscenza del portafoglio rischi
Statistiche a tutti i livelli
Individuazione zone critiche o situazioni anomale
Monitoraggio rischi maggiormente colpiti
Controllo costo sinistri
Individuazione delle principali cause di sinistro
Controllo efficienza risorse umane, processi e strategie
9° Convegno R.I.B. - 71
L’industria delle assicurazioni
ed il mondo della sanità che cambia
Chiusura dei lavori
Sig.
Franco Curioni - R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A. - Milano
Cari amici,
Vi debbo confessare che ogni
anno nell’iniziare i nostri lavori
congressuali avverto il timore
di non riuscire a raggiungere la qualità e l’interesse suscitato nei convegni precedenti.
Questo perché in nove anni abbiamo affrontato i temi più
differenziati e complessi, cercando al contempo di rispettarne l’attualità. Quando i lavori si concludono, tuttavia,
come avviene in questo momento, mi sento di tirare un
grosso respiro di sollievo perché tutte le cose sembrano
essersi mosse nel senso giusto. Qualità dei relatori, puntualità degli interventi ed estrema partecipazione dell’uditorio mi sono parsi anche quest’anno, gli ingredienti vincenti per il felice esito dei nostri lavori.
tanti gruppi riassicurativi ed assicurativi. Sono convinto
che in un clima di collaborazione queste difficoltà saranno superate e la R.I.B. è pronta come nel passato a fornire tutto il suo impegno e la sua dedizione per le risoluzioni di problemi anche complessi. Sempre a fianco dei
propri clienti, ma con assoluta trasparenza e rispetto delle
obiettive esigenze delle controparti.
Vi ringrazio per la partecipazione e spero, anche il prossimo anno, di rivedere tutti Voi insieme a nuovi e qualificati amici.
Tanti cari saluti e ringraziamenti a nome di tutta la R.I.B.
Qualcuno di voi potrebbe anche chiedersi: “ma cosa
c’entra un broker di riassicurazione con l’assicurazione
malattia?” ed è una domanda alla quale rispondo volentieri. Nei nostri intendimenti infatti il convegno di Cap
Ferrat dovrebbe diventare sempre più un punto di riferimento per i professionisti dell’assicurazione e della riassicurazione. Sappiamo bene che quello malattia, o salute,
come forse più propriamente è stato definito da Carlo
Faina è un ramo tipicamente assicurativo nel quale il ricorso alla riassicurazione è abbastanza episodico.
Riteniamo tuttavia che in Italia sia poco sviluppato mentre
invece potrebbe avere indubbi spazi di crescita. E pensiamo altresì che per brokers professionali di riassicurazione è più stimolante competere in un mercato più evoluto ed esigente nelle proprie richieste assicurative.
Obiettivo della R.I.B., certamente ambizioso ma a mio
avviso sempre perseguibile, è quello di proporsi come un
interlocutore esperto ed affidabile per tutte le imprese assicurative operanti in Italia.
Per questo motivo crediamo, anche con questa iniziativa,
di dare il nostro modesto contributo alla crescita culturale
di tutte le componenti della professione assicurativa.
I risultati, non solo dei nostri convegni annuali, ci stanno
confortando e per questo intendiamo proseguire sulla strada da tempo intrapresa. Si sta avvicinando una stagione
di rinnovo dei trattati particolarmente difficile e complessa
per le note difficoltà che stanno travagliando i più impor-
9° Convegno R.I.B. - 73
Ospiti
Luciano dalla Costa
Allianz Subalpina S.p.A.
ANIA
Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici
Anpac
Gianluca Da Pozzo
Europ Assistance Service S.p.A.
Faro - Compagnia di Ass.ni e Riass.ni S.p.A.
Giorgio Avilia
Faro - Compagnia di Ass.ni e Riass.ni S.p.A.
Enrico Vianello
Roberto Gussoni
Giuseppe Neri
Josè Alves
Generali Portugal
ASEFI
Gianfranco Monti
Gerling Konzern Globale Rück AG
Assicurazioni Generali S.p.A.
Assigeco S.r.l.
Assigeco S.r.l.
Assigeco S.r.l.
Assigeco S.r.l.
Adrian Bruno Trevisan
I.C.P. - Istituti Clinici di Perfezionamento
Eugenio Vignati
INA - Istituto Nazionale delle Assicurazioni S.p.A.
Alberto Mostosi
INA - Istituto Nazionale delle Assicurazioni S.p.A.
Claudio Del Sasso
INA - Istituto Nazionale delle Assicurazioni S.p.A.
Carlo Fusco
Osvaldo Rosa
Attilio Stigliano
Francesca Boccardi
Mario Calautti
Le Assicurazioni di Roma
Assimoco S.p.A.
Assitalia - Le Ass.ni d’Italia S.p.A.
Assitalia - Le Ass.ni d’Italia S.p.A.
Münchener Rück Italia S.p.A.
Wolfgang Kirschner
Münchener Rück Italia S.p.A.
Fabio Malerba
Alessandro Calzavara
Franco del Signore
Rappresentante del Parlamento Italiano
Converium Italia
Del Sasso Assicurazioni
Manfredi Zanardi
Antonio Petrella
Net Insurance S.p.A.
Azienda Unità locale Socio-Sanitaria n. 10
“Veneto Orientale”
Roberto Bosco
Riccardo Lamperti
Navale Assicurazioni S.p.A.
Azienda U.S.LL. n. 6 ”Vicenza”
Paolo Turni
Mauro Venier
Mediaset S.p.A.
Assitalia - Le Ass.ni d’Italia S.p.A.
Vittorio Bianco
Maurizio Piccaglia
Libra S.r.l.
Assinform S.r.l.
Francesco Prestifilippo
Giorgio Spadaro
Partner Re
Giuseppe Caruso
Marco Rocchi
On. Gianantonio Arnoldi
SAI - Società Assicuratrice Industriale S.p.A.
Philip C. Small
Enrico Stokelj
SAI - Società Assicuratrice Industriale S.p.A.
Leonardo Martorano
Valerio Del Sasso
SAS - Specialist Adjusting Services
William J. Bolton
E.N.E.L. S.p.A.
Vittorio Betteghella
Sasa Assicurazioni e Riassicurazioni S.p.A. Giovan Battista Mazzucchelli
Europ Assistance Italia S.p.A.
Gian Piero Profumi
Scor Italia
74 - 9° Convegno R.I.B.
Alessandra Zorza
SIAT - Società Italiana Ass.ni e Riass.ni S.p.A.
Bartolomeo Barberis
R.I.B. S.p.A.
Mirella Boldrini
SIAT - Società Italiana Ass.ni e Riass.ni S.p.A.
Luca Ciurlo
R.I.B. S.p.A.
Paolo Calderone
Luigi Giudice
R.I.B. S.p.A.
Emilio Pasanisi
Società Reale Mutua di Assicurazioni
Giovanni Oddenino
R.I.B. S.p.A.
Luca Mallamaci
Società Reale Mutua di Assicurazioni
Daniele Santesso
R.I.B. S.p.A.
Alessio Izzo
Sopabroker S.p.A.
Alessandra Talarico
R.I.B. S.p.A.
Sergio Vaghetti
Sopabroker S.p.A.
Simona D’Isanto
R.I.B. S.p.A.
Marco Zimbalatti
Studio Cincotti
Francesco Cincotti
R.I.B. S.p.A.
Marta Perotti
Studio Cincotti
Marco Cincotti
R.I.B. S.p.A.
Annalisa Grecchi
Maurizio Ferlini
R.I.B. S.p.A.
Chiara Mantegazza
Renato Mantovani
R.I.B. S.p.A.
Mirella Arata
Studio Legale Morganti
David Morganti
R.I.B. S.p.A.
Maurizio Zanaboni
Studio Panzeri & Associati
Fausto Panzeri
R.I.B. S.p.A.
Mauro Semenza
Swiss Re Italia S.p.A.
Antonio Fiengo
R.I.B. S.p.A.
Sara De Donder
Trans Re Zurich
Alain D. Manfré
R.I.B. S.p.A.
Eugenio Livraghi
Uni-Mat S.p.A.
Hannuna Flavio
R.I.B. S.p.A.
Andrea Felici
Uniconsult Insurance Brokers S.r.l.
Mario Castellari
R.I.B. S.p.A.
Patrizio Coppari
Lorenzo Bifone
R.I.B. S.p.A.
Sandro Ferrari
Rainer Tögel
R.I.B. S.p.A.
Richard Cross
Società Cattolica di Assicurazione
Studio Legale Ferlini
Studio Legale Mantovani
Unisalute S.p.A.
Victoria Krankenversicherung AG
Vittoria Assicurazioni S.p.A.
Pier Angelo Parazzini
R.I.B. S.p.A.
Franco Curioni
R.I.B. S.p.A.
Carlo Faina
M.R. S.rl. Gruppo R.I.B. S.p.A.
Luca Ravano
9° Convegno R.I.B. - 75
R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A.
Corso di Porta Romana 122
20122 Milano - Italy
Telefono: 02/58471.1
Telefax: 02/58471247
E-mail: [email protected]

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