istanza Pubbl. spett.(art. 68 TULPS) e imm. sonore Parco delle

Bollo
€ 16,00
All’Ufficio Commercio del
Comune di
ANDORA
OGGETTO: Richiesta autorizzazione per TRATTENIMENTO TEMPORANEO all’aperto su area
pubblica/privata, per l’occupazione del suolo pubblico e per le immissioni sonore in deroga ai valori
stabiliti dal Piano di zonizzazione acustica.- PARCO DELLE FARFALLE
Il/la sottoscritto/a
Cognome
Nome
Codice fiscale
Data di nascita
Cittadinanza
Sesso
Luogo di nascita: Comune
Provincia
Stato
Residenza: Comune
Provincia
In via/p.zza
n°
Tel.
❏M
❏F
C.A.P.
Cell.
In qualita’ di:
Titolare dell’omonima impresa individuale
Legale rappresentante della società/associazione
Codice Fiscale
Denominazione o ragione sociale
Con sede nel Comune di
Provincia
In via/p.zza
n°
C.A.P.
Tel.
N° d’iscrizione al Registro Imprese
CCIAA di
CHIEDE
Data aggiornamento 14/07/2014
1
1. il rilascio dell’autorizzazione per lo svolgimento del seguente trattenimento pubblico ai sensi
dell’art. 68 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza
(specificare esattamente il tipo di spettacolo/trattenimento):
nell’area all’aperto sita in
per il periodo dal
al
2. il rilascio dell’autorizzazione all’occupazione del suolo pubblico per la predetta area ai sensi
dell’art. 38 e segg. del D.Lgs 15.11.1993 n. 507 e ss. mm.ii. nonchè ai sensi dell’art. 20 del Codice
della Strada ed ai sensi dell’art. 5 del vigente Regolamento Comunale per l’occupazione del suolo
pubblico, ad occupare il suolo pubblico del (specificare se pista di pattinaggio, area del Parco ecc.)
…………………………………….....................................................................................................
per i giorni ………………………………………………………………………………………………………...
per la seguente porzione: lunghezza ml. ................... larghezza ml..................... per una superficie
complessiva di mq .................... dalle ore ………………………. alle ore ……………………………….
3. il rilascio dell’autorizzazione alle immissioni sonore in deroga ai valori limite assoluti previsti nel
piano di zonizzazione acustica approvato con delibera di Consiglio Comunale n. 52 del 25/08/2004
per lo svolgimento del predetto trattenimento pubblico
CONSAPEVOLE che l’art. 76 comma 1 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445 (Disposizioni legislative in
materia di documentazione amministrativa) testualmente enuncia: “Chiunque rilascia dichiarazioni
mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice
penale e delle Leggi speciali in materia”
DICHIARA
1. di organizzare il trattenimento temporaneo come da relazione dettagliata allegata alla presente istanza;
2. che l’area ha una capienza
inferiore a 200 persone
superiore a 200 persone
3.
che l’area è già stata dichiarata agibile dalla Commissione Comunale di Vigilanza in data _______ ;
4.
di nominare il Sig. _________________________________________ Responsabile della sicurezza il
quale ha l’obbligo di rispettare e far rispettare tutte le prescrizioni contenute nel verbale di agibilità/titolo
autorizzativo;
5.
che lo spettacolo avverrà dalle ore ________ alle ore ______________
6.
che l’attività predetta:
non è subordinata ad alcun tipo di compenso da parte degli avventori
è soggetta a pagamento che sarà effettuato mediante _______________________
_____________________________________________________________________
7.
se già presentata: di avere presentato istanza per il rilascio dell’autorizzazione per l’occupazione
del suolo pubblico in data
prot. n.
;
8.
di ottemperare ai pagamenti dovuti per i diritti SIAE per il periodo richiesto;
9.
di stipulare idonea polizza RC con massimale di almeno € 516.456,90;
10.
(se installate): che tutte le strutture montate saranno dichiarate idonee da un tecnico abilitato;
Data aggiornamento 14/07/2014
2
11.
(se installato): che l’impianto elettrico sarà dichiarato conforme al D.M. n. 37/2008 da un tecnico
abilitato;
Per le immissioni sonore in deroga ai limiti previsti nel Piano di zonizzazione acustica
12.
di rispettare i seguenti orari e valori limiti relativi alle emissioni sonore (misurati in facciata all’edificio
disturbato e considerando la sola sorgente disturbante o comunque nel punto di maggior disturbo)
stabiliti con decreto sindacale n. 63 del 20/12/2013:
per il Parco delle Farfalle
PERIODO INVERNALE (dal 1° ottobre al 31 maggio di ogni anno)
Orario: dalle ore 20:00 alle ore 01:00 con conseguente cessazione dell’attività.
Il valore limite massimo di immissione sonora da non superare è stabilito in 70 dB(A).
PERIODO ESTIVO (dal 1° giugno al 30 settembre di ogni anno e 31 dicembre)
Orario: dalle ore 20:00 alle ore 01:00 con conseguente cessazione dell’attività.
Il valore limite massimo di immissione sonora da non superare è stabilito in 70 dB(A).
13.
che le apparecchiature utilizzate (strumenti, attrezzi, impianti etc.) per lo svolgimento del predetto
trattenimento pubblico sono le seguenti:
14.
che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, di decadenza o di sospensione previste
dall’art. 10 della legge 31/05/1965, n. 575 (legge “antimafia”), nè alcun procedimento per l’applicazione
di misure di prevenzione;
15.
di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato
1
con R.D. 18-6-1931, n. 773 e negli artt. 1 e 3 della L. 27-12-1956, n. 1423 .
Si allega alla presente:
n. 2 marca da bollo da € 16,00 (per autorizzazione suolo pubblico e per licenza trattenimenti);
(solo per l’occupazione dell’intero Parco): planimetria in scala dell’area nella quale devono essere
indicate tutte le occupazioni e le relative superfici;
relazione dettagliata sullo svolgimento della manifestazione;
fotocopia polizza assicurativa;
copia nulla osta SIAE;
(se installate) dichiarazione del tecnico di corretto montaggio delle strutture;
(se installato) dichiarazione conformità dell’impianto elettrico;
solo per i trattenimenti danzanti temporanei con capienza superiore a 200 persone e della durata
complessiva superiore a 4 giorni: progetto redatto da tecnico abilitato nel quale deve essere anche
dichiarato il rispetto dei valori limite massimi di immissione sonora e le prescrizioni stabiliti dal
decreto sindacale
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___________________________________________________________________
1
di non aver riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo;
– di non essere sottoposto alla diffida o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale,
professionale o per tendenza;
– di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico; ovvero per delitti contro le
persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per
violenza o resistenza all'autorità e di godere di buona condotta;
– di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o gioco
d'azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell'alcolismo, o per
infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti;
Data aggiornamento 14/07/2014
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DICHIARA di essere informato/a, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n.196/2003 (Codice in materia di
protezione dei dati personali) che il conferimento dei dati sopra richiesti è obbligatorio ai fini dell’avvio del
procedimento in oggetto, e i dati personali raccolti saranno trattati dall’Ente, anche con strumenti informatici,
nell’ambito del procedimento stesso, nonché per tutte le finalità di pubblico interesse perseguite; che i dati
verranno a conoscenza dei dipendenti dell’Ente incaricati del trattamento dei dati, e potranno essere
comunicati ad altri Enti Pubblici per finalità connesse al presente trattamento.
Dichiaro inoltre di sapere che mi sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del citato codice ed in particolare il
diritto di accedere ai miei dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se
incompleti o erronei, nonché di oppormi al loro trattamento per motivi legittimi.
Luogo e data ……………………….
FIRMA DEL DICHIARANTE
……………………………………………………….
(allegare fotocopia di un documento d’identità)2
FIRMA PER ACCETTAZIONE
DEL RESPONSABILE DELLA SICUREZZA
……………………………………………………….
(allegare fotocopia di un documento d’identità)
2
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000 le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto notorio da produrre agli organi della
amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono esenti da autentica di firma e devono essere sottoscritte
dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a fotocopia non autenticata di un
documento di identità del sottoscrittore. Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o
esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax.
Data aggiornamento 14/07/2014
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