Diapositiva 1

ASIAM
Firenze, 18
Giugno 2016
La
prescrizio
ne dello
sport nel
paziente
Asmatico
Walter
Castellani
Fisiopatologia e
Riabilitazione
Respiratoria
P.Palagi
Firenze
Ut tamen et poscas aliquid voveasque sacellis
exta et candiduli divina tomacula porci,
orandum est ut sit MENS SANA IN CORPORE SANO.
Fortem posce animum, mortis terrore carentem
qui spatium vitae extremum inter munera ponat
naturae, qui ferre queat quoscumque labores,
nesciat irasci, cupiat nihil et potiores
Herculis aerumnas credat saevosque labores
et Venere et coenis et pluma Sardanapalli.
Allora, se qualcosa vuoi chiedere ai numi,
offrendo nei sacrari viscere
e carni sacre di un candido porco,
devi pregarli che ti diano
MENTE SANA IN UN CORPO SANO.
Chiedi un animo forte, che non tema la morte,
che ponga la lunghezza della vita
come l'ultimo dono di natura,
che sappia tollerare qualunque fatica,
che ignori collera, non abbia desideri,
e preferisca le dure fatiche di Ercole,
i suoi travagli, agli amori lascivi,
alle cene e alle piume di Sardanapalo.
Decimo Giunio Giovenale
(Aquino, 50-60; † Roma, dopo 127)
Satura X, vv 354-362
Topolino n. 103
25 novembre 1954
p. 3 sgg.
Descrizione della condizione clinica
L’asma bronchiale è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da un
peggioramento reversibile ed episodico della funzione polmonare e da iperresponsività
bronchiale verso una grande varietà di stimoli (National Institute of Health, 1995). Le
allergie sono la causa più importante di sintomatologia asmatica, specie nei bambini,
mentre molti adulti hanno asma senza componente allergica. Fattori ambientali, compresi
il fumo di tabacco e l’inquinamento dell’aria, contribuiscono allo sviluppo dell’asma.
Si stima che l’asma deponga per 1/250 decessi in tutto il mondo, e molti di questi sono
prevenibili (Masoli 2004). La prevalenza dell’asma varia nei diversi Paesi, con una
prevalenza stimata del 18.4% in Scozia, 15.3% in Inghilterra, 15.1% in Nuova Zelanda,
14.1% in Canada, 11.4% in Brasile, 10.9% negli USA, 9% in Israele, 8.1% in Sud Africa, 6.9%
in Germania, 6.7% in Giappone, 4.5% in Italia, 3.8% in Bangladesh, 2.6% in Taiwan, 2.3% in
Svizzera, 1.9% in Grecia and 1.1% in Indonesia (EFA 2004; Masoli 2004).
COSA SI SA DELL’ASMA?
L’asma è una malattia cronica comune e potenzialmente grave che determina un pesante
impatto sui pazienti, sui loro familiari e sulla comunità. Essa provoca sintomi respiratori,
limitazione delle attività ed attacchi che a volte richiedono un trattamento sanitario
urgente e possono essere fatali.
Fortunatamente…l’asma può essere trattata efficacemente, e la maggior parte dei
pazienti può avere un buon controllo. Quando l’asma è in buon controllo, il paziente può:
Evitare sintomi preoccupanti, diurni e notturni
Avere poco o nessun bisogno di farmaci “reliever”
Avere una vita produttiva e fisicamente attiva
Avere una funzionalità polmonare normale o quasi normale
Evitare riaccensioni gravi dell’asma (riacutizzazioni o attacchi)
……………………
L’asma è una condizione comune, che colpisce tutti i livelli della società. Atleti olimpionici,
leader politici e celebrità, ed anche, naturalmente, persone comuni vivono con successo e
hanno vite attive pur assendo affetti da asma.
Global INitiative for Asthma. Pocket guide for health professionals. Updated 2016. Pag. 4
TRATTAMENTO DELL’ASMA
PRINCIPI GENERALI
……………………
Le raccomandazioni a livello di popolazione sulle terapie antiasmatiche ‘preferite’
rappresentano il miglior trattamento per la maggior parte dei pazienti nella popolazione
generale.
Le decisioni terapeutiche a livello di paziente dovrebbero tener conto di ogni
caratteristica individuale o fenotipica che possa predire la probabile risposta al
trattamento, assieme con le preferenze del paziente così come con gli aspetti pratici
(tecnica di inalazione, aderenza alla terapia e costi).
……………………
TRATTARE ALLO SCOPO DI CONTROLLARE LA SINTOMATOLOGIA E MINIMIZZARE I RISCHI
FUTURI
Il trattamento dell’asma rivolto al controllo dei sintomi ed alla riduzione del rischio
comprende:
• Farmaci. Tutti i pazienti asmatici dovrebbero ricevere un farmaco sintomatico, e la
maggior parte di adulti ed adolescenti asmatici dovrebbero essere trattati con farmaci
terapeutici
• Trattare i fattori di rischio modificabili
• Terapie e strategie non farmacologiche
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Approach to asthma treatment
Global INitiative for Asthma. Pocket
guide for health professionals. Updated
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STRATEGIE ED INTERVENTI NON FARMACOLOGICI
Oltre ai farmaci, laddove ritenute importanti, possono essere prese in considerazione altre
terapie e strategie, allo scopo di coadiuvare al controllo dei sintomi e alla riduzione dei
rischi. Alcuni esempi con importanti evidenze di alta qualità sono:
• Insistere sulla cessazione dell’abitudine al fumo: ad ogni visita, raccomandare con forza
ai fumatori di smettere. Fornire la possibilità di accedere a consulenze e risorse dedicate.
Chiedere a genitori e congiunti di evitare di fumare in stanze od automobili usate da
bambini asmatici
• Attività fisica: incoraggiare gli asmatici a praticare una regolare attività fisica per i suoi
effetti benefici sulla salute. Informare sul trattamento della broncocostrizione indotta
dall’esercizio fisico.
• Asma occupazionale: in tutti pazienti con asma insorta in età adulta, informarsi sulla loro
anamnesi lavorativa. Identificare e rimuovere il prima possibile gli agenti sensibilizzanti
occupazionali. Se disponibile, inviare il paziente a consulto specialistico mirato.
• Antiinfiammatori non steroidei compresa aspirina: informarsi sempre sulla presenza di
asma prima di prescriverli.
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ASMA ED ATTIVITA’ FISICA
L’esercizio fisico pone un problema particolare nel soggetto
asmatico, infatti:
L’attività fisica può provocare broncocostrizione nella maggior parte
dei soggetti asmatici (Carlsen KH, Carlsen KC. Exercise induced asthma. Paediatr
Respir Rev 2002: 3: 154).
D’altra parte, una regolare attività fisica è importante nella
riabilitazione dell’asmatico (Orenstein DM. Asthma and sports. In: Bar-Or O, ed.
The child and the adolescent athlete. London: Blackwell, 1996: 433–454).
ASMA ED ATTIVITA’ FISICA
Quindi:
Istruire il soggetto asmatico su come prevenire la sintomatologia
sotto sforzo, in modo da beneficiare, esattamente come i nonasmatici, degli effetti positivi che l’attività fisica dà nei confronti di
altre patologie.
In particolare nei bambini, è importante insegnare loro come
l’attività fisica può essere adattata all’asma, considerata la sua
importanza per il loro sviluppo motorio e sociale.
PREVENZIONE DELL’ASMA INDOTTO DA ESERCIZIO FISICO
EFFETTUARE UN BUON RISCALDAMENTO
USARE UNA QUANTITA’ ADEGUATA DI FARMACI ANTIASMATICI
SABA
LABA
Antileucotrienici
Cromoni
OPPURE
Aggiustare il trattamento profilattico in modo da porre sotto
controllo l’asma stesso e quindi la responsività delle vie aeree.
L’assunzione regolare di farmaci antiasmatici, soprattutto i CCS
inalatori, è di importanza cruciale per rendere possibile l’esercizio
fisico.
PREVENZIONE DELL’ASMA INDOTTO DA ESERCIZIO FISICO
MA QUESTO NON BASTA ANCORA
Dobbiamo monitorare gli agenti scatenanti:
Infezioni delle vie aeree
Stimoli scatenanti nell’ambiente in cui viene svolta l’attività fisica
•pollini
•muffe
•basse temperature
•inquinamento
•fumo di tabacco
PREVENZIONE DELL’ASMA INDOTTO DA ESERCIZIO FISICO
Molti lavori hanno rilevato uno scarso fitness fisico in soggetti
asmatici; per esempio:
“… I pazienti asmatici hanno una frequenza cardiaca massima simile a quella dei soggetti
normali, ma il basso VO2max, la soglia anaerobica ed il polso di ossigeno indicano un
fitness subottimale, che non è direttamente dovuto all’ostruzione al flusso aereo.”(Clark CJ,
Cochrane LM. Assessment of work performance in asthma for determination of cardiorespiratory
fitness and training capacity. Thorax 1988: 43: 745–749)
PREVENZIONE DELL’ASMA INDOTTO DA ESERCIZIO FISICO
Molti lavori hanno rilevato uno scarso fitness fisico in soggetti
asmatici; per esempio:
“I risultati ricavati dal questionario sull’esercizio
fisico rivelano che gli asmatici percepiscono la loro
malattia come un fattore che limita il
miglioramento del loro fitness aerobico e che
sono carenti di nozioni adeguate sull’asma e
l’esercizio fisico. Si conclude che nell’asma lievemoderato, la capacità di eseguire un lavoro
aerobico non è determinata dal livello di
iperreattività bronchiale aspecifica ma dal totale
della regolare attività fisica eseguita.”(Garfinkel SK
et al. Physiologic and nonphysiologic determinants of
aerobic fitness in mild to moderate asthma. Am Rev
Respir Dis 1992: 145: 741–745).
L’80% per cento dei soggetti lamentava di non
essere mai stati consigliati sull’intensità ed il tipo di
esercizio che avrebbe potuto essere di beneficio alla
propria asma.
PREVENZIONE DELL’ASMA INDOTTO DA ESERCIZIO FISICO
Molti lavori hanno rilevato uno scarso fitness fisico in soggetti
asmatici; per esempio:
“Benché soggetti in miglior stato di salute possano scegliere attività fisicamente più
impegnative, è un’ipotesi ugualmente possibile che l’attività fisica possa portare ad un
miglioramento della funzione respiratoria in soggetti con e senza asma bronchiale.”(Malkia
E, Impivaara O. Intensity of physical activity and respiratory function in subjects with and without
bronchial asthma. Scand J Med Sci Sports 1998: 8: 27–32).
PREVENZIONE DELL’ASMA INDOTTO DA ESERCIZIO FISICO
Ma non c’è accordo univoco: altri autori non riscontrano differenze.
Per esempio:
“… bambini asmatici possono raggiungere un livello di esercizio fisico simile a quello di
bambini sani, a patto che abbiano un livello paragonabile di attività fisica.”(Santuz P et al.
Exercise performance in children with asthma: is it different from that of healthy controls? Eur Respir J
1997: 10: 1254–1260)
EFFETTI DELL’ESERCIZIO FISICO
Già 20 anni fa, oltre a raccomandare la pratica dell’esercizio fisico, si
riscontrava una diminuzione della reattività bronchiale.
La raccomandazione standard per l’esercizio fisico (20 - 30 minuti al 60 - 85% della
frequenza cardiaca massima 4 o 5 volte a settimana) dovrebbe far parte del trattamento
dell’asma. I pazienti non solo ne trarranno beneficio in senso generale, ma una migliore
forma fisica verosimilmente ridurrà la reattività delle vie aeree e l’uso di medicinali.
Comunque, la capacità di eseguire un esercizio fisico richiede un buon controllo generale
dell’asma, compreso l’uso di corticosteroidi per via inalatoria e l’evitare agenti scatenanti.
Inoltre, il paziente deve essere addestrato a prevenire la broncocostrizione indotta da
esercizio fisico con l’impiego di farmaci per via inalatoria e la messa in atto di strategia
come evitare di praticare esercizio fisico a basse temperature ambientali.”
(Disabella V et al. Exercise for asthma patients: little risk, big rewards. Phys Sports Med 1998;26:75–
85)
EFFETTI DELL’ESERCIZIO FISICO
Infatti:
“L’attività fisica è essenziale nei bambini per compiere il loro sviluppo in maniera adeguata.
L’asma indotto da esercizio fisico può limitare i bambini nella loro vita di tutti i giorni.
Abbiamo osservato una riduzione subclinica nell’attività fisica determinata oggettivamente
in bambini con iperresponsività bronchiale.” (Brasholt M et al. Physical activity in young children
is reduced with increasing bronchial responsiveness. J Allergy Clin Immunol 2010;125:1007–12.)
Non asmatici
Asmatici
MECCANISMI DEGLI EFFETTI POSITIVI DELL’ESERCIZIO FISICO
Un regolare esercizio fisico protegge dalla mortalità da ogni causa, soprattutto per il suo
effetto protettivo verso le malattie cardiovascolari ed il diabete di tipo II. Questi sono
associati ad uno stato infiammatorio cronico low-grade, che si estriseca con elevati livelli di
TNF-α. Durante esercizio fisico, le fibre muscolari producono IL-6 (definita una miochina)
che a sua volta stimola l’immissione in circolo di altre citochine antiinfiammatorie come IL1ra e IL-10, oltre ad inibire la produzione di TNF-α e a facilitare la lipolisi.
ALLENAMENTO FISICO EVIDENCE-BASED
2013, Issue 9
Risultati principali
Ventuno studi (772 partecipanti) sono stati inclusi in questa review (…). L’allenamento
fisico era ben tollerato e non sono stati riportati eventi avversi. Nessuno studio ha fatto
menzione di peggioramento della sintomatologia asmatica durante allenamento fisico.
L’allenamento fisico ha mostrato di migliorare marcatamente il fitness cardiopolmonare
misurato come un aumento statisticamente e clinicmente significativo massimo
consumo di ossigeno (differenza media (MD) 4.92 mL/kg/min; … p<0.00001…);
comunque non sono stati osservati effetti statisticamente significativi per FEV1, FVC,
VEmax or PEFR. Una meta-analisi di 4 studi ha rilevato in aumento statisticmente
significativo della frequenza cardiaca massima… (MD 3.67 bpm; p=0.01). Nonostante i
dati siano insufficienti per aggregare i risultati a causa dei diversi modi di riportarli,
c’erano evidenze per suggerire che l’allenamento fisico può avere effetti positivi sugli
aspetti della qualità di vita correlati alla salute, con 4 studi su 5 che dimostrano un
beneficio statisticamente e clinicamente significativo.
ALLENAMENTO FISICO EVIDENCE-BASED
2013, Issue 9
ALLENAMENTO FISICO EVIDENCE-BASED
Risultati principali
Otto studi con 262 partecipanti sono stati inclusi nella review. I partecipanti avevano un
asma stabile con una gravità da lieve a moderata. (…) l’allenamento con nuoto variava
da 30 a 90 minuti, 2 o 3 volte a settimana, per un periodo da 6 a 12 settimane (…).
Non sono stati segnalati effetti statisticamente significativi in studi che confrontavano
l’allenamento con nuoto rispetto alle cure usuali o altra attività fisica per quanto
riguarda gli outcome primari: qualità di vita, controllo dell’asma, riacutizzazioni
asmatiche o uso di corticosteroidi per l’asma. L’allenamento con nuoto aveva un effetto
clinicamente rilevante sulla capacità di esercizio a paragone della terapia usuale,
misurato come massimo consumo di ossigeno … (VO2max), con un incremento medio di
9.67 mL/kg/min; 95% confidence interval (CI) 5.84 - 13.51. (…). L’allenamento con nuoto
era associato a piccoli incrementi nei parametri di funzionalit polmonare a riposo, di
significato statistico variabile; la differenza media (MD) per il FEV1%predetto era 8.07;
95%CI 3.59 - 12.54. (…). Lo stato di clorurazione delle piscine, sconosciuto, ha limitato
l’analisi dei sottogruppi.
Sulla base di dati limitati, non sono stati riportati effetti avversi sul controllo dell’asma o
l’occorrenza di riacutizzazioni.
ALLENAMENTO FISICO EVIDENCE-BASED
ALLENAMENTO FISICO EVIDENCE-BASED
ALLENAMENTO FISICO EVIDENCE-BASED
I pazienti si sono allenati in una piscina indoor all’80–90% del massimo consumo di
ossigeno (VO2max) per 45 min, all’inizio una volta a settimana e poi due volte per 10
settimane. La forma fisica è migliorata e si è registrato un minor numero di casi di
attacchi asmatici indotti dall’esercizio fisico, un minor grado di ansia connessa
all’esercizio fisico ed una minor percezione della dispnea.
Less conditioned Ordinary conditioned
ALLENAMENTO FISICO EVIDENCE-BASED
Al controllo dopo 3 anni di follow-up, il 68% dei pazienti erano ancora attivi dal punto di
vista fisico e si allenavano 1 o 2 volte a settimana.
Gruppo A: allenamento >2 volte a settimana
Gruppo B: allenamento 1-2 volte a settimana
Gruppo C: allenamento <1 volta a settimana
ALLENAMENTO FISICO EVIDENCE-BASED
Ai controlli di follow-up, i pazienti che avevano interrotto l’allenamento assumevano più
farmaci rispetto agli altri e ricorrevano al DEA più
spesso del gruppo con allenamenti più frequenti.
Gruppo A: allenamento >2 volte a settimana
Gruppo B: allenamento 1-2 volte a settimana
Gruppo C: allenamento <1 volta a settimana
E ALLORA, QUALE E QUANTO ESERCIZIO FISICO PRESCRIVERE?
Il programma di allenamento fisico deve essere individuale e dovrebbe consistere
prevalentemente di esercizio aerobico di intensità da moderata a alta: per esempio
corsa, ciclismo, sport con pallone, nuoto, ginnastica (o anche solo camminare o
comunque coinvolgere grandi masse muscolari, con una frequenza di 3-5 volte a
settimana e ad una intensità variabile nei diversi studi fra il 60 e il 75% della frequenza
cardiaca massima predetta.
Alcuni pazienti traggono beneficio dal trattamento con beta-2 agonisti o
antileucotrienici 10 - 20 minuti prima dell’allenamento (farmaci di prima linea).
Tan RA, Spector SL. Exercise-induced asthma: diagnosis and management. Ann Allergy Asthma
Immunol 2002:89: 226–235
E ALLORA, QUALE E QUANTO ESERCIZIO FISICO PRESCRIVERE?
La terapia deve essere prescritta da un medico ed è importante che il
trattamento profilattico giornaliero sia ottimale. Anche un riscaldamento a
basso carico di circa 15 minuto è di beneficio.
Per persone non allenate la raccomandazione è di iniziare con bassi carichi di
lavoro e poi di incrementare gradualmente fino ad intensità moderate, cosi’
come la durata dell’attività fisica dovrebbe essere aumentata gradualmente.
Dopo 1 – 2 mesi, le sedute di allenamento dovrebbero essere almeno 3 a
settimana.
E ALLORA, QUALE E QUANTO ESERCIZIO FISICO PRESCRIVERE?
Non bisogna dimenticare la massima che un bambino non è un piccolo adulto
e perciò un programma di riabilitazione per questi piccoli pazienti dovrebbe
essere fisiologicamente e psicologicamente adeguato, in modo da avere
un’aderenza soddisfacente e da poter raggiungere i risultati desiderati.
Con questo intento, un gruppo di ricercatori di S. Paolo del Brasile sta portando
avanti un protocollo di studio che confronta, in asmatici da 5 a 11 anni di età,
un periodo di 16 settimane di allenamento “usuale” al treadmill per un gruppo
con un altro gruppo che usa invece un videogame interattivo con la XBOX 360 +
Kinect, indirizzato soprattutto all’allenamento aerobico con particolare enfasi
per gli arti inferiori, come raccomandato dalla British Thoracic Society.
http://journals.plos.org/plosone/article/asset?unique&id=info:doi/10.1371/journal.pone.0135433.s002
E ALLORA, QUALE E QUANTO ESERCIZIO FISICO PRESCRIVERE?
QUINDI:
A tutti gli effetti l’esercizio fisico può essere considerato
un presidio terapeutico, cioè una “medicina”, e, come
ogni medicina, ha le sue ...
CONTROINDICAZIONI
In caso di riacutizzazione della sintomatologia asmatica, è
raccomandata una pausa nell’allenamento. Se il paziente ha un
processo infettivo, è raccomandata l’interruzione delle sedute di
allenamento finché il paziente non è stato libero da sintomi per
un giorno; dopo questo periodo di tempo l’allenamento può
essere ripreso gradualmente.
CONCLUSIONI
Benché molti degli studi sull’allenamento fisico di pazienti
asmatici prendano in considerazione differenti metodi e
misurazioni dell’outcome, la grande maggioranza di essi ha
dimostrato che i soggetti asmatici sono in grado di praticare
esercizio fisico in sicurezza e di migliorare significativamente il
loro fitness cardiovascolare e la loro qualità di vita. La bontà dei
risultati ottenuti in molti studi è paragonabile a quella ottenuta
con molti farmaci raccomandati per l’asma.
CONCLUSIONI
La prescrizione dell’esercizio fisico dovrebbe far parte dell’iter
terapeutico in tutti i casi di asma, in aggiunta alla terapia
farmacologica e ai provvedimenti tesi alla “bonifica” ambientale e
di stili di vita. Infatti è dimostrato che è in grado di:
 Ridurre il consumo di farmaci
 Diminuire gli accessi in PS per crisi asmatiche
 Migliorare in senso generale le condizioni psico-fisiche del
paziente
Grazie per
l’attenzione