Modulo di Registrazione Sopralluogo

Mod. 16 /
ASL di Milano
SSD Salute e Ambiente
Tel 02 8578 9556/7
Fax 02 8578 9649
e-mail [email protected]
IOSp Radioprotezione
Modulo di Registrazione
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Rev. 01
Data diff. 01.06.2010
USO DI APPARECCHI RX
PER RADIOGRAFIE INDUSTRIALI
Sopralluogo
Materiale a corredo del sopralluogo:
•
Copia del N.O. ex art. 27 del D.Lgs 230/95
Si
No
•
planimetria a corredo delle comunicazioni suddette
Si
No
•
dosimetri personale e integratore
Si
No
•
strumentazione di misura
Si
No
L’Operatore si è qualificato ed ha esplicitato gli scopi del sopralluogo alle persone direttamente Si
No
interessate e presenti al sopralluogo?
Esercente ______________________________________________________________________________________________________________
Indirizzo __________________________________________________________________________________ Piano _______________________
Telefono _______________________________________________________________________________________________________________
Prot. _____________________________ del _________________________________
E’ presente al sopralluogo ______________________________________________________________________________________________
Sorgenti radiogene presenti:
Tipo
Marca
Modello e matricola
Anno di installazione
Ubicazione
Figure preposte/responsabili dell’uso delle sorgenti radiogene e del sistema di radioprotezione predisposto:
Cognome e Nome
Qualifica/specializzazione/grado
Responsabile Struttura __________________________________________________________________________________________________
Responsabile impianto rx _______________________________________________________________________________________________
Esperto Qualificato * ___________________________________________________________________________________________________
Medico competente/autorizzato *_______________________________________________________________________________________
indicare solo se esiste formale atto di incarico (*con accettazione dello stesso obbligatorio)
A)
Verifica dei dati Amministrativi
Estremi della ditta titolare del N.O. ai sensi dell’art. 27 D.Lgs. 230/95
E’ presente l’Esperto Qualificato ?
Estremi della ditta Committente
Si
No
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USO DI APPARECCHI RX
PER RADIOGRAFIE INDUSTRIALI
Tipo e ubicazione dell’installazione sulla quale viene effettuato il controllo non distruttivo
E’ disponibile una copia del N.O. ?
Si
No
Nel N.O. sono indicate le apparecchiature Rx utilizzabili ?
Si
No
In caso affermativo, la tipologia di apparecchiature Rx coincide con quanto autorizzato ?
Si
No
Annotare tipologia delle apparecchiature Rx presenti (per ogni apparecchiatura annotare: marca, kVp, mA)
Apparecchiatura
kVp
mA
Osservazioni ……………………………........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................……………………………………………
..........................................................................................................................................................……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B)
Verifica dei dati comuni alla Radioprotezione dei Lavoratori e della Popolazione
I lavoratori sono stati resi edotti dei rischi specifici ?
Si
No
I lavoratori classificati esposti di categoria A sono dotati di dosimetro personale ?
Si
No
Sono state delimitate e classificate delle zone ai fini della radioprotezione ?
Si
No
Nel caso in cui non sia presente l’Esperto Qualificato esistono delle procedure scritte che consentano Si
No
In caso affermativo con quali criteri e secondo quali modalità?
in maniera univoca di effettuare la delimitazione delle zone ? (in caso affermativo fotocopiarle)
Indicare la modalità, l’estensione della delimitazione delle zone e la direzione del fascio primario (disegnare uno
schizzo della zona indicando: estensione della delimitazione, direzione del fascio primario, tipo di occupazione delle
zone esterne alla delimitazione)
Indicare nome e qualifica professionale di chi ha fisicamente delimitato le zone ....……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vengono effettuate misure sperimentali durante le irradiazioni ? (solo in caso di attività in esterno)
Si
No
In caso affermativo con quale strumento ? ……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Riportare sullo schizzo della zona interessata, la posizione di misura, valori misurati, i parametri della irradiazione (kVp,
mA), il numero di radiogrammi effettuati (solo in caso di attività in esterno)
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Il fascio primario è orientato verso zone occupate da popolazione o lavoratori in qualche
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Si
No
proiezione? (solo in caso di attività in esterno)
Numero di proiezioni da effettuarsi
kVp, mA e secondi per ogni esposizione
Nome e qualifica professionale degli operatori addetti al funzionamento della apparecchiatura …………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sono presenti avvisatori luminosi/acustici funzionanti durante l’erogazione raggi?
Si
No
Durante l’erogazione raggi il personale staziona in posizione protetta?
Si
No
Sono presenti barriere fisse o mobili e/o grembiuli protettivi?
Si
No
Quali? (specificare) ……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Le caratteristiche dell’apparecchio rx e dei dpi corrispondono con quanto prescritto (vedasi
Si
No
relazione dell’e.q. e atto autorizzativo) ?
Osservazioni ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
C)
Documentazione fotocopiata:
a) Pagina da _____ a _____ del registro delle valutazioni da cui risulta una verifica di radioprotezione “tipo”;
b) Pagina da _____ a _____
del registro delle valutazioni in cui risultino i criteri e le modalità delle verifiche
radioprotezionistiche effettuate;
c) Eventuali Verbali di radioprotezione;
d) Relazione ex art. 61 del D.Lgs 230/95;
e) Relazione ex art. 80 del D.Lgs 230/95;
f)
Valutazioni ex art. 79 comma 7 del D.Lgs 230/95;
g) Altro _______________________________________________________________________________________________________________
Milano,
data sopralluogo ____________ data redazione verbale____________ data registrazione su DEMO____________
L’Operatore (timbro e firma)
Qualifica:
Medico
Tecnico della prevenzione