Questionario

Questionario
per la risonanza magnetica
IT
Gentile paziente
La risonanza magnetica viene fatta in un campo magnetico
molto forte, percui Lei non deve portare metalli su di sé. Apparecchi elettronici o carte munite di banda magnetica o Chipcard
possono essere messi fuori funzione dal campo magnetico.
esempio stick USB) viene cancellato dal campo magnetico.
Anche le persone che la accompagneranno nella sala di esaminazioni devono eseguire queste precauzioni. Si rivolga a
noi per avere ulteriori dettagli.
La preghiamo dunque di rispondere alle seguenti domande facendo le croci ai posti indicati.
Attenzione!
Prima di entrare nella sala d’esame deve togliersi tutti gli oggetti metallici o magnetici come per esempio:
Orologio, portafoglio, gioielli, borse, monete, occhiali, lenti a
contatto, apparecchi acustici, mollette e parrucchini.
Il contenuto di carte magnetiche (per esempio carte bancarie
o di credito) e di altri mezzi elettronici di memorizzazione per
Cognome:
Nome:
Data di nascita:
Peso/Altezza:
kg
Porta una dei seguenti apparecchi nel suo corpo?
cm
Si
No
n Pacemaker/Defibrillatore?
o
o
n Neurostimolatore?
o
o
n Pompa di insulina/Pompa per la medicazione?
o
o
n Impianto cocleare?
o
o
n Apparecchio acustico?
o
o
n Protesi dentarie amovibili?
o
o
n Tatuaggi/Piercing?
o
o
n Ha un frammento di metallo od una ferita d’arma da fuoco?
o
o
n Soffre di malattie renali od insufficienza renale?
o
o
n Ha allergie?
Se si, specificare:
o
o
Domande per donne
Si
No
n Sussiste una gravidanza o la pssibiltà?
(se si in quale mese?)
o
o
Sta attualmente allattando?
o
o
In caso di una inchiarezza, si prega di contattare il nostro personale!
o Certifico di avere capito le domande ed aver risposto coscientemente alle stesse.
Data:
MRI Bahnhofplatz
Bahnhofplatz 3, 8001 Zurigo
Version 1.2.1, 19.01.2017
Firma:
MRI Bethanien
Toblerstrasse 51, 8044 Zurigo
Visto MTRA:
MRI Stadelhofen
Goethestrasse 18, 8001 Zurigo
MRI Schulthess Klinik
Lengghalde 2, 8008 Zurigo