dichiarazione sostitutiva di atto notorio dichiara

COMUNE DI SAN GIOVANNI VALDARNO
Modello: MOD.A202.025.03
Rev. 00 del 13.03.2014
pag. 1
MOD A202.025.03_OSPITALITÀ
Al Comune di San Giovanni Valdarno
Via Giuseppe Garibaldi, 43
52027 SAN GIOVANNI VALDARNO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(ai sensi e per gli effetti dell’art. 47, Dpr 445/2000)
Con riferimento alla richiesta presentata dal Sig. ………………………………………………., volta ad ottenere
l’attestazione di idoneità alloggiativa, ai sensi della vigente normativa in materia di carta/permesso/contratto di
soggiorno e nulla osta per ricongiungimento familiare a favore di cittadini stranieri,
Il/La sottoscritto/a
(DATORE DI LAVORO:
nato/a a
SI -
NO)
il
residente in
via/piazza/viale
n.
(se straniero )
Titolare di Permesso di soggiorno rilasciato dalla Questura di
il
con scadenza il
(Se scaduto) Rinnovato in data
n. Assicurata postale
il
Permesso di soggiorno CE lungo soggiornanti rilasciato dalla Questura di
DICHIARA
(ai sensi e per gli effetti dell’art. 47, Dpr 445/2000) SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ DI:
- ESSERE CONSAPEVOLE di quanto previsto dall’art. 71 del D.P.R. 445/2000 (possibilità della Pubblica
Amministrazione di effettuare controlli atti ad accertare la veridicità dei dati dichiarati ) e consapevole della
responsabilità penale cui possa andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del
D.P.R. 445/2000;
- OSPITARE / essere disposto ad OSPITARE, nell’alloggio sito nel comune di San Giovanni Valdarno, in via/
piazza /viale
n.
scala
piano
di cui all’unità immobiliare identificata presso l’Agenzia del Territorio mediante i seguenti riferimenti catastali:
Foglio
Particella
Il/La cittadino/a
Subalterno
Categoria A /
di nazionalità
nato/a a
il
e che in detto appartamento sono/saranno ospitati anche i suoi familiari di seguito indicati (nei casi di nulla
osta per ricongiungimento familiare e permesso di soggiorno per motivi familiari):
1)
nato/a il
2)
nato/a il
3)
nato/a il
4)
nato/a il
52027 San Giovanni Valdarno (Arezzo) - via Garibaldi 43
tel. 055 91261 - fax 055 9123376
e-mail: [email protected]; PEC: [email protected]
www.comunesgv.it
Cod.Fisc e P.I. 00160360517
Richiesta di attestazione di idoneità alloggiativa
pag. 2
DICHIARA
altresì, di disporre di detto appartamento in quanto (compilare solo le parti che interessano e barrare il resto):
PROPRIETARIO in virtù di:
o
in data
o
notaio rogante
dichiarazione di successione da
(nome e cognome del defunto)
presentata a
o
repertorio n
contratto di acquisto registrato a
repertorio n
in data
donazione da parte di
(nome e cognome del donante)
registrata a
repertorio n
in data
notaio rogante
o
altro titolo di provenienza
(specificare quale e precisare gli estremi dell’atto)
CONDUTTORE in ragione del Contratto di Locazione con (generalità complete del Locatore e Codice Fiscale)
di durata anni
stipulato in data
con n.
(dal
al
)
e regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di
in data
e tutt’ora in corso di validità.
COMODATARIO a seguito di Atto di Comodato
(specificare tipo di comodato) del
da parte di (generalità complete del soggetto concedente e relativo codice fiscale)
per il periodo
NEL CASO IN CUI IL DICHIARANTE NON RISIEDA NELL’ALLOGGIO PER IL QUALE VIENE RICHIESTA
L’ATTESTAZIONE, INDICARNE VALIDA MOTIVAZIONE ED INOLTRE SPECIFICARE A QUALE TITOLO È
STATA CONCESSA L’OSPITALITÀ:
San Giovanni Valdarno, lì
FIRMA DEL DICHIARANTE
INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI (D. LGS. n. 196/03)
Finalità della raccolta: La presente raccolta persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge e di regolamento.
Tale raccolta è finalizzata al rilascio di attestazione di idoneità alloggiativa prevista dalla L. 286/1998 e dal relativo regolamento
di attuazione (D.P.R. 394/1999).
Modalità del trattamento: Il trattamento dei dati avviene tramite l'inserimento in banche dati automatizzate e/o l'aggiornamento
di archivi cartacei. Le informazioni in tal modo raccolte possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente.
Obbligo di comunicazione: La comunicazione dei dati è necessaria ai fini del rilascio dell’attestazione.
Comunicazione e diffusione: La comunicazione e la diffusione dei dati avverrà sulla base di norme di legge o di regolamento
o, comunque, per l'esercizio di attività istituzionali.
Titolare dei dati: Titolare dei dati è il Comune di San Giovanni Valdarno.
Diritti dell'interessato/a: L’interessato/a ha il diritto di conoscere, cancellare, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei
dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti dalla normativa vigente.
Il Sottoscritto infine esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali (DLGS 196/03).
San Giovanni Valdarno, lì
52027 San Giovanni Valdarno (Arezzo) - via Garibaldi 43
tel. 055 91261 - fax 055 9123376
FIRMA DEL DICHIARANTE
e-mail: [email protected]; PEC: [email protected]
www.comunesgv.it
Cod.Fisc e P.I. 00160360517