Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito

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Ricerche Microbiologiche Standard del
Regno Unito
4
Ricerca su Cannule Intravascolari e Campioni Associati
Emesso da Standards Unit, Microbiology Services, PHE
Batteriologia I B 20 I Emissione no: 5.2 I Data emissione: 07.04.14 I Pagina 1 di 21
© Crown copyright 2014
Ringraziamenti
Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for
Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida della Public Health England (PHE) in
collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità Pubblica
del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito web
http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnerships. Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi
gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare
http://www.hpa.org.uk/SMI/WorkingGroups).
Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori
di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si
ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici.
Per ulteriori informazioni contattare:
Standards Unit
Microbiology Services
Public Health England
61 Colindale Avenue
London NW9 5EQ
E-mail: [email protected]
Website: http://www.hpa.org.uk/SMI
Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche sono sviluppate con la
collaborazione di:
Batteriologia | B 20 | Emissione no: 5.2 | Data emissione:07.04.14 | Pagina: 2 di 21
UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England
Contenuti
RINGRAZIAMENTI .....................................................................................................................2
TABELLA MODIFICHE ..............................................................................................................4
SMI RU: SCOPO E OBIETTIVO ................................................................................................6
SCOPO DEL DOCUMENTO ......................................................................................................8
SCOPO .......................................................................................................................................8
INTRODUZIONE .........................................................................................................................8
INFORMAZIONE TECNICA/LIMITAZIONI ...............................................................................12
1
CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA .......................................................................13
2
PRELIEVO DEL CAMPIONE ..........................................................................................13
3
TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE ..................................................14
4
PROCESSO/PROCEDURA SUL CAMPIONE ................................................................14
5
PROCEDURA DI REFERTAZIONE ..............................................................................16
6
NOTIFICA ALLA PHE O EQUIVALENTE .......................................................................17
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................19
NICE ha accreditato la procedura usata dalla Public Health England per elaborare gli Standards for
Microbiology Investigations. L’accreditamento è valido per 5 anni dal Luglio 2011. Informazioni più
dettagliate sull’accreditamento possono essere consultate: www.nice.org.uk/accreditation.
Per ulteriori informazioni sul nostro accreditamento consultare: : www.nice.org.uk/accreditation
Tabella delle Modifiche
Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono
specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la E-mail:
[email protected]
I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il
sistema locale di gestione della qualità.
Modifica No/Data.
8/07.04.14
Emissione eliminata. no
5.1
Emissione inserita no.
5.2
Sezione(i) interessate/Pagina no.
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Il documento è stato inserito in un nuovo formato che
evidenzia il passaggio della Health Protection Agency
alla Public Health England.
Prima pagina ridisegnata.
Documento intero .
Rinominata la pagina di “Stato come Scopo” e Obiettivo
ed aggiornata in modo appropriato.
I loghi delle organizzazioni professionali sono stati
revisionati ed aggiornati.
Revisionati e aggiornati Standard di sicurezza e referenti
delle denunce
Il contenuto scientifico rimane invariato.
Modifica No/Data.
7/05.07.12
Emissione eliminata. no
5
Emissione inserita no.
5.1
Sezione(i) interessate/Pagina no.
Modifica.
Documento presentato in nuovo formato.
Documento intero.
Il termine '' contenitore a tenuta ermetica con marchiatura
CE “ sostituisce quello di “ contenitore impermeabile
sterile '' (ove appropriato) e si riferisce al testo specifico
nell’ambito della Direttiva UE per Dispositivi MedicoDiagnostici in vitro (98/79/CE allegato 1 B 2.1) e alla
direttiva stessa EC1,2.
Edito per chiarezza
Testo riorganizzato in parte
Piccole modifiche del testo.
Bibliografia
Parte della bibliografia aggiornata
SMI del RU#: Scopo e Obiettivo
Utilizzatori delle SMI
Nel Regno Unito le SMI sono principalmente destinate come risorsa generale ai professionisti che
operano nel campo della medicina di laboratorio e delle malattie infettive. Le SMI forniscono ai clinici
informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio riferibili alle ricerche per la diagnosi delle
infezioni nei loro pazienti e le documentazioni forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione
elettronica di test appropriati. I documenti forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche
anche ai responsabili della sanità pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da
adottare per la salute sia clinica che pubblica per la propria popolazione.
Informazioni di Base per le SMI
Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti del
processo diagnostico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di
laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati).Gli algoritmi delle
sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli sulle indagini per
specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi differenziale
e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note orientative descrivono metodologie
di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad esempio la validazione della prova.
La standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di
garantire in tutto il Regno Unito strategie d’indagine equivalenti nei diversi laboratori che è una
condizione essenziale per interventi di sorveglianza della salute pubblica, e per le attività di ricerca e
di sviluppo.
La standardizzazione delle procedure diagnostiche tramite l’applicazione delle SMI aiuta a garantire
uniformità nelle stratefie di ricerca nei diversi laboratori nel RU ed è una condizione essenziale per la
sorveglianza della salute pubblica , ricerca e sviluppo di attività.
Coinvolgimento delle Organizzazioni Professionali
Lo sviluppo delle SMI è condotto in condizione paritaria da PHE, NHS,Royal College of
Patholoogists e organizzazioni professionali. L'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere
trovato su sito http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnershipshttp. L'inclusione del logo di
un’organizzazione in una SMI implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del
documento. I rappresentanti delle organizzazioni professionali fanno parte del Comitato Direttivo e
dei Gruppi di Lavoro che sviluppano le SMI. Le opinioni dei partecipanti non sono necessariamente
quelle espresse da tutta l'organizzazione che essi rappresentano. I rappresentanti agiscono da
tramite con funzione di collegamento bi-direzionale per informazione e dialogo. Le attività di
rappresentanza sono ricercate tramite un processo di consultazione. Le SMI sono sviluppate,
revisionate e aggiornate tramite un ampio processo di consultazione.
Assicurazione di Qualità
La NHS Evidence ha accreditato la procedura usata dai SMI Working Groups per produrre le SMI.
L’accreditamento è applicabile a tutte le linee guida emesse dall’Ottobre 2009. La procedura per lo
sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO 9001:2008. Le SMI rappresentano una procedura standard
di buona qualità pratica alla quale si devono attenere per la propria attività tutti i laboratori di
microbiologia clinica e di sanità pubblica del Regno Unito. Le SMI sono accreditate dal NICE e
#
Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General Medical
Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica.
________________________
rappresentano gli standard minimi di attività, e neppure il più alto livello di complesse indagini di
laboratorio. Utilizzando le SMI, i laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e
intraprendere ricerche addizionali qualora opportune. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i
requisiti dell’accreditamento con la promozione di procedure d’elevata qualità che possono essere
verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di riferimento per lo sviluppo del metodo. Le prestazioni
della SMI dipendono da personale ben addestrato e dalla qualità dei reagenti e delle attrezzature
utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo commerciale e quelli messi a
punto in laboratorio siano stati validati e che i risultati siano idonei allo scopo. I laboratori devono
partecipare a programmi di valutazione di qualità esterni ed eseguire le relative procedure del
controllo di qualità interno.
Coinvolgimento del Paziente e della Comunità
Nello sviluppo delle SMI i rispettivi Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il coinvolgimento
dei pazienti e dell’opinione pubblica. Grazie al coinvolgendo pubblico, di operatori sanitari,
ricercatori e organizzazioni di volontariato, la SMI risultante sarà strutturalmente valida e atta a
soddisfare le esigenze dell'utente. L’opportunità di partecipazione per contribuire alla
consultazione è estesa al pubblico con l’accesso libero al nostro sito web.
Informazione della Gestione dei Dati Sensibili
La PHE è un’organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni
possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di
garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza. Lo
sviluppo di metodi SMI è assoggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza
http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1317133470313.
I Gruppi di Lavoro SMI sono impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità di consultazione efficace
con gli appartenenti al pubblico, i partner, le parti interessate ed i gruppi specialistici coinvolti.
Dichiarazione Legale
Mentre ogni cura è stata intrapresa per la preparazione delle SMI, la PHE e ogni altra
organizzazione di sostegno, deve, per quanto possibile in base a qualunque legge vigente,
escludere la responsabilità per tutte le perdite, costi, reclami, danni o spese derivanti da o
connessi all'uso di una SMI o con qualsiasi informazione ivi contenuta. Se si apportano modifiche
a una SMI, si deve porre in evidenza dove e da chi sono state effettuate tali modifiche.
Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al
momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate nel
corso della revisione successiva. Queste procedure standard (SMI) possono essere sostituite solo
da revisioni dello standard, azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da parte dell’ente
accreditato NICE.
Le SMI sono assoggettate a diritti d’autore che dovrebbero essere riconosci
Citazione Suggerita per questo Documento
Public Health England. (2014). Investigation of Intravascular Cannulae and Associated Specimens.
UK Standards for Microbiology Investigations. B 20 Emissione 5.2. http://www.hpa.org.uk/SMI/pdf
Scopo del Documento
Tipi di campione
Catetere a punte (quali CVP o cateteri di Hickman),tamponi da siti di inserzione del catetere.
Scopo
Questa SMI descrive le procedure e l’indagine batteriologica delle cannule intravascolari e dei
campioni associati
Questa SMI deve essere usata congiuntamente alle altre SMI.
Introduzione
Uso di Cannule/Cateteri
L'utilizzo di cannule/cateteri inseriti per facilitare l’accesso intravascolare rappresenta un aspetto
essenziale dell’assistenza moderna per il monitoraggio e per l’intervento. L’inserzione di cannule
intravascolari e di cateteri consente un accesso continuo ed indolore alla circolazione per la
somministrazione di liquidi ed elettroliti, farmaci, prodotti ematici e supporti nutrizionali. Inoltre
l’accesso intravascolare può essere utilizzato per prelevare campioni ematici, per il monitoraggio
emodinamico, l’emodialisi e l’emofiltrazione.
Ogni anno in tutto il mondo sono utilizzati milioni di dispositivi intravascolari in pazienti
ospedalizzati con malattia acuta o cronica. Questi dispositivi sono di varia lunghezza, dipendente
dall’inserzione centrale o periferica, e possono essere dotati di canalizzazione singola o multipla.
Sebbene la maggior parte di questi dispositivi sia rappresentata da cannule ad uso periferico, sono
anche usati cateteri venosi centrali o arteriosi specialmente in pazienti con accessi periferici difficili
o quando è indicato un monitoraggio emodinamico.
Un problema clinico di particolare importanza riguardante il dispositivo intravascolare è
rappresentato dall’infezione del torrente circolatorio. Più del 50% delle epidemie acquisite in
ospedale (nosocomiali) da batteriemia o candidemia segnalate nella letteratura mondiale fra il
1965 ed il 1990 ha preso origine, in un modo o nell’altro, da dispositivi vascolari3, 4. Per superare
questo ostacolo, sono state pubblicate dal UK Department of Health, le linee guida Evidence
Based Practice for Infection Control (EPIC) per la prevenzione delle infezioni acquisite in ospedale
associate all’uso dei cateteri venosi centrali5. Queste raccomandano alcune regole e strategie per
ridurre il rischio delle infezioni del torrente circolatorio correlate al catetere (CR-BSI, catheterrelated blood stream infections), includenti tipo di catetere, sito di inserzione, ottimizzazione della
tecnica asettica, buona vigilanza del catetere, ed uso appropriato di cateteri venosi centrali (CVCs
- central venous catheters) rivestiti od impregnati di antimicrobici.
Tipi di Cannule/Cateteri
Specifici esempi di descrizione delle cannule con definizione del loro posizionamento, utilizzo o
struttura includono:
•
Periferico, come Venflons, Abbocaths.
•
Cateteri centrali, come a triplo lume, cateteri per la succlavia, giugulare, femorale.
•
Cateteri di monitoraggio, quali cateteri per la pressione venosa centrale, di Swan Ganz,
arteriosi.
•
Cateteri a permanenza prolungata, quali quelli di Hickman, Broviac, Potacath
•
Miscellanea, quali i Vascath per emofiltrazione, cannule ombelicali per scambi
trasfusionali nei neonati
•
CVC ricoperti od impregnati di antimicrobici: studi recenti hanno dimostrato che in
particolari situazioni i CVC ricoperti od impregnati di antimicrobici possono ridurre
l’incidenza della colonizzazione del catetere e delle CR-BSI 5.
Rimozione Cannula
Quando un paziente con inserita di una cannula venosa centrale (CVC) sviluppa una febbre non
interpretabile, i clinici devono affrontare la decisione se rimuovere o no il cannula. Quando l'origine
della febbre non può essere individuata, il CVC è frequentemente rimosso e la sua punta inviata
per l'esame colturale6.
La coltura della punta della cannula fornisce informazioni significative ma richiedere la rimozione
della stessa. Questa condizione determina talvolta la perdita dell'accesso venoso che può
interferire in modo consistente con il trattamento medico del paziente, sebbene la rimozione del
catetere sia talvolta necessaria per porre sotto controllo un’infezione correlata allo stesso, in modo
particolare quando sono presenti alcuni microrganismi, quali le specie Candida.
Tamponi associati alla cannula (possono essere utilizzati come campioni alternativi ad esempio,
tamponi prelevati nei siti di inserzione del catetere). Le ricerche di routine dei tamponi associati a
cateteri prelevati a pazienti asintomatici sono comunque di dubbio valore.
La coltura della cute che circonda la sede di inserzione dei connettori della cannula (hubs) è
utilizzata in modo crescente per predire l’insorgere dell'infezione nel sito del cannula6-8. Questo
tipo di accertamento è segnalato per l’elevata sensibilità e specificità, ma è utile solo quando si
manifesta evidenza clinica di infezione localizzata, poiché risultati colturali positivi possono essere
riferiti alla presenza di batteri commensali e condurre ad interpretazioni errate8. Una corretta
interpretazione dei risultati di questa coltura deve essere correlata agli isolati dall’emocoltura9.
Quando i risultati delle colture della cute e dell’hub sono concordanti si raccomanda la rimozione
della cannula10, sebbene ciò possa non verificarsi nella pratica se non quando sia clinicamente
presente una sepsi che non risponde agli antibiotici. Sono stati descritti per queste sedi metodi
colturali quantitativi e semi-quantitativi ma il loro utilizzo non è raccomandato in questa SMI.
Il prelievo contemporaneo di campioni di sangue dalla cannula e da una vena periferica
rappresenta un metodo alternativo per il rilievo dell'infezione a questa associata e che consente il
mantenimento dell'accesso venoso centrale. Entrambi i campioni sono posti in coltura per un
esame quantitativo. Se la concentrazione dei microrganismi nel sangue proveniente dalla cannula
centrale è uguale o maggiore di 10 volte a quella dei microrganismi presenti nel sangue prelevato
dalla vena periferica, si pone allora la diagnosi di infezione da cannula centrale. Questo metodo
non è stato diffusamente adottato.
Infezioni e Microrganismi
Le infezioni correlate alla cannula sono le più importanti fra quelle nosocomiali. I dispositivi
intravascolari sono risultati colonizzati da microrganismi cutanei con frequenza compresa fra il 5%
ed il 25%, come riscontrato dagli esami colturali semiquantitativi condotti sui cateteri rimossi o sulle
loro punte5. Questa colonizzazione (spesso asintomatica) rappresenta una fase preliminare di una
infezione sistemica o localizzata. L'incidenza totale dell’infezione correlata all’uso dell’accesso
intravascolare è di circa l’1%, sebbene questo valore possa elevarsi fino al 4-8% per i cateteri
venosi centrali utilizzati per la nutrizione parenterale. Nei pazienti ad alto rischio, le infezioni del
catetere venoso centrale provocano una significativa percentuale di mortalità e costi elevati11.
L’incidenza dell’infezione è correlata alla durata della permanenza in situ del catetere. La punta del
catetere può secondariamente infettarsi con microrganismi che dapprima infettano l’hub o il sito di
inserzione posto al disotto del lume del catetere o del tunnel; ma può anche acquisire
microrganismi dai liquidi che la attraversano o dal torrente circolatorio stesso. La colonizzazione
della cannula è di gran lunga la sorgente più frequente di CR-BSI rispetto alla contaminazione dei
materiali infusi4. I microrganismi che provocano infezioni correlate alla cannula possono essere
acquisiti da12:
•
•
•
•
•
•
•
Microflora del paziente
Mani del personale sanitario
Disinfettanti contaminanti
Hub contaminanti
Batteriemia dovuta ad altre cause
Liquidi contaminati somministrati in vena
Aria del reparto di degenza
La maggior parte delle infezioni associate a cannule venose centrali è causata da microrganismi
provenienti dalla cute prossima alla sede di uscita, che in questo modo accedono al segmento
intravascolare della stessa.
Batteriemia associata alla cannula
la cannula può essere la sorgente di una batteriemia. Questa evenienza si realizza se il dispositivo
è infettato dallo stesso microrganismo isolato da un’emocoltura, di solito in assenza di una
sorgente di infezione alternativa identificabile e quando le colture delle soluzioni infuse risultano
negative13. L'infezione del catetere può condurre ad una diffusa disseminazione dell'infezione. Più
frequentemente il paziente sviluppa febbre e può manifestare uno stato generale di malessere.
Infezione localizzata
Può manifestarsi nelle sito di inserzione o nel tratto sottocutaneo delle dispositivo14. Le
manifestazioni cliniche dell'infezione includono eritema, formazione di essudato, edema e
tromboflebite. Il paziente può accusare dolore o irritazione nel sito di inserzione, e può divenire
febbrile.
I microrganismi isolati dalla punta della cannula e dai tamponi associati comunemente ai siti di
inserzione della stessa4,5 includono:
•
•
•
•
•
•
•
•
Stafilococchi coagulasi negativi
Staphylococcus aureus inclusi i MRSA
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
Enterococchi
Specie Corynebacterium
Streptococchi
Specie Bacillus
I funghi che possono essere isolati includono:
•
•
Candida albicans ed altri lieviti
Specie Aspergillus
•
•
Specie Fusarium
Malassezia furfur (in pazienti che ricevono infusioni a contenuto lipidico)
Stafilococchi coagulasi negativi
Rappresentano la causa più frequente di infezione correlata alla cannula. Questi possono produrre
slime extracellulare che facilita la loro aderenza, può limitare l'ingresso degli antibiotici e può
ridurre l’entità della risposta infiammatoria dell'ospite. Se un paziente è portatore di un cannula
venosa centrale e da più emocolture sono isolati stafilococchi coagulasi negativi, deve essere
valutata seriamente l'infezione causata da questo microrganismo. Comunque, può risultare difficile
interpretarne il significato di questi isolati perché gli stafilococchi coagulasi-negativi sono
comunemente isolati da emocolture contaminante.
Quando si utilizzano i metodi quantitativi, dovrebbe essere considerato come potenziale agente
eziologico qualsiasi microrganismo isolato in concentrazione significativa.
Tecniche di Coltura
La diagnosi di CR-BSI risulta difficile a causa dell’assenza di una chiara definizione clinica. La
diagnosi definitiva può essere ottenuta solo se il catetere è rimosso e la coltura della punta pone in
evidenza microrganismi patogeni in quantità sufficiente5. Le tecniche che sono state utilizzate per
diagnosticare un’infezione locale o sistemica associata ad una cannula includono15:
•
•
•
•
•
•
•
Colture semiquantitative o quantitative di segmenti di cannula
Colture in brodo di segmenti di cannula, in modo particolare la punta
Colorazione della cannula
Coltura del sangue aspirato attraverso una cannula intravascolare
Coltura della cannula hub
Coltura del sito di inserzione della cannula
Ultrasonicazione della cannula
Metodo semiquantitativo
L'esame colturale della superficie del catetere è utilizzato per verificare quali cateteri sono
sicuramente infetti e presumibilmente causano infezioni del sistema circolatorio. Rullare per 5 volte
il segmento terminale di 4cm della cannula sull'intera superficie di una piastra di agar16 e contare il
numero delle colonie.
Quando si esegue l'esame colturale della superficie esterna della punta della cannula la soglia > di
15 colonie per qualsiasi tipo di microrganismo17,18 è ritenuto comunemente indice predittivo di
sepsi correlata alla cannula ed è associato a batteriemia nel 10 – 14% dei casi. Questa soglia è
calcolata su esami colturali di frammenti di 4 cm di lunghezza. In pratica, variando la lunghezza
delle cannule ricevute l'interpretazione dei risultati dovrebbe essere eseguita con attenzione,
associandoli a quelli ottenuti dalle emocolture. Questa soglia in pratica può essere troppo bassa
quando non sono assicurate rigorose precauzioni per la rimozione o la procedura di accertamento
sia ritardata. Può risultare più appropriata una soglia > di 100 colonie16.
Isolati multipli riscontrati a concentrazioni > di 15 ufc sono conteggiati in modo singolo ed il loro
significato deve essere correlato a qualsiasi isolato da emocoltura18.
Metodo quantitativo19
Questo metodo fornisce informazioni sia sulla parte interna sia sulla superficie esterna del
catetere. E’ utilizzata come indicatore di sepsi una soglia di 1000 ufc/mL16,20. Il risultato
riguardante il lume è segnalato come l’indice predittivo più significativo di infezione sistemica nel
caso in cui non sussiste evidenza di infezione localizzata nella sede di uscita16. Questo metodo è
notevolmente impegnativo e non è raccomandato in questa SMI come metodo di routine. Entrambi
i metodi, quantitativo e semi-quantitativo, sono ugualmente efficaci nel predire l'assenza di
infezione.
Metodo di arricchimento
Il segmento distale della cannula è posto in un brodo di arricchimento. Questo metodo non
distingue fra colonizzazione, infezione o contaminazione del catetere e non è raccomandato in
questa SMI.
Raschiamento endoluminale
E’ segnalato come metodo accurato per il rilievo delle sepsi correlate a catetere senza richiedere
la rimozione dello stesso21.
Metodi diagnostici rapidi
E’ stata descritta la colorazione della cannula (o dello striscio ottenuto dalla stessa) con Gram o
con arancio di acridina22,23.
Informazione Tecnica/Limitazioni
Limitazioni delle SMI del RU
Le raccomandazioni formulate nelle SMI del RU sono basate su prove (ad esempio sensibilità e
specificità), se disponibili, opinioni degli esperti e pragmatismo, tenendo in considerazione anche
dlle risorse disponibili. I laboratori dovranno tenere in considerazione le esigenze locali e
intraprendere ricerche addizionali, se appropriato. Prima del loro uso, i laboratori dovono
assicurare che tutti i saggi commerciali e in-house sono stati validati e sono idonei allo scopo.
Contenitori per campioni1,2
Le SMI usano Il termine '' contenitore a chiusura ermetica con marchiatura CE ” per descrivere
quelli contrassegnati con la marchiatura CE per la raccolta e il trasporto dei campioni clinici. I
requisiti per i contenitori dei campioni sono riportati nella Direttiva UE per i Dispositivi Sanitari
Diagnostici in vitro (98/79/CE allegato 1 B 2.1) in cui si stabilisce:'' La progettazione deve
consentire un'agevole manipolazione e, se necessario, ridurre per quanto possibile la
contaminazione dei, e perdite dal dispositivo durante l'uso e, nel caso di recipienti per campioni, il
rischio di contaminazione degli stessi. Le procedure di fabbricazione devono essere adatte a
questi scopi''.
1
Considerazioni sulla Sicurezza1,2,24-38
1.1
Prelievo, Trasporto e Conservazione1,2,24-27
Usare tecnica asettica
Raccogliere i campioni in appropriati terreni di trasporto inseriti in sacchetti di plastica sigillati.
Inserire i tamponi in appropriati terrenii di trasporto inseriti in sacchetti di plastica sigillatti
E’ essenziale la conformità alle normative postali e dei trasporti.
1.2
Procedura sul Campione1,2,24-38
Livello di contenimento 2
Le procedure di laboratorio che si ritiene possano generare aerosol infettivi devono essere
eseguite in cabina microbiologica di sicurezza16.
Fare riferimento alle attuali linee guida sulla manipolazione sicura dei microrganismi riportati in
questa SMI:
Le linee guida in precedenza esplicitate devono essere supplementate con la COSHH locale e con
la valutazione del rischio.
2
2.1
Prelievo del Campione
Tipo di Campione
Catetere a punte (quali CVP o cateteri di Hickman), tamponi da siti di inserzione del catetere.
2.2
Tempo Ottimale e Metodo di Prelievo39
Per considerazioni sulla sicurezza fare riferimento alla Sezioni 1.1
39
Prelevare i campioni prima della terapia antimicrobica, quando possibile
Cannule
Disinfettare la cute attorno all'area di ingresso della cannula, rimuovere la stessa utilizzando
tecnica asettica, tagliare con forbice sterile in un contenitore sterile 4 cm della parte terminale14.
Per il trasporto inserire in sacchetto di plastica sigillato.
Nota 1: Le procedure di disinfezione cutanea dipendono dai protocolli locali e possono variare.
Nota 2: Le cannule devono essere inviate solo se sono evidenti segni d’infezione
Tamponi
Utilizzare un tampone per raccogliere il campione dall'area di infiammazione che circonda il sito di
inserzione del catetere. Se non altrimenti specificao, i tamponi per le colture batteriche e fugine
dovrebbero essere inseriti in appropriati terreni di trasporto40-44.
2.3
Quantità adeguata e Numero Appropriato di Campioni39
Numero e frequenza di raccolta del campione dipendono dalle condizioni cliniche del paziente
3
3.1
Trasporto e Conservazione del Campione1,2
Tempo Ottimale e Condizioni di Conservazione
I campioni devono essere trasportati e processati il più presto possibile39.
Se la procedura è ritardata, la refrigerazione è preferibile alla conservazione a temperatura
ambiente39
4
Procedura sul campione1,2
4.1 Selezione della prova
N/D
4.2
Aspetto
N/D
4.3
Preparazione del Campione
4.3.1 Pre-trattamento
N/D
4.3.2 Procedura sul campione
Fare riferimento alla Sezione 4.5.
4.4
Microscopia
N/A
4.5
Coltura e Ricerca
Cannule
Ruotare il campione attraverso lo superficie dell'agar per 5 volte (tecnica semiquantitativa) al fine
di porre a contatto, per quanto possibile, la maggior parte della superficie dell'agar e quella della
16
parte esterna della cannula .
Se si è ricevuto un pezzo di catetere più lungo di 4 cm, utilizzando una forbice o bisturi sterile,
ridurre la parte distale dovrebbe a 4 cm di lunghezza prima di sottoporla ad esame colturale.
Tamponi
Seminare piastre di agar con il tampone (consultare Q 5 – Inoculation of culture media).
Per l'isolamento di colonie singole, diffondere l'inoculo utilizzando un’ansa sterile.
4.5.1 Terreni di coltura, condizioni e microrganismi per tutti i campioni:
Aspetti
clinici/
condizioni
Campio
ne
Cannule
Cannula
implicata nella
batteriemia
Terreni
standard
Agar
sangue
Incubazione
Lettura
colture
Microrganismo(i) ricercati
Temp
C°
Atmos
Temp
35 -37
5 – 10%
CO2
40 –
giornaliera ≥15 ufc per piastra di
48 ore
qualsiasi microrganismo
Cannula
implicata
nell’infezione
Cannula
locale
sede di
infezione
4.6
tamponi
Agar
sangue
35 -37
5-10%
CO2
40-48
ore
Specie Bacillus
Stafilococchi coagulasinegativi
Specie Corynebacterium
giornaliera
Enterobatteriaceae
Enterococchi
Pseudomonadi
S. aureus
Streptococchi
Lieviti
Identificazione
Fare riferimento alle single SMI per l’identificazione
4.6.1 Livello minimo di identificazione in laboratorio
α-haemolytic streptococci
Livello “α-emolitico”
β-haemolytic streptococci
Livello gruppo di Lancefield
Coagulase-negative staphylococci
Livello “coagulasi negativo
Coryneforms
Livello “difteroidi”
Enterobacteriaceae
Livello “coliformi”
Enterococcus
Livello di genere
Pseudomonads
Livello “pseudomonadi
S. aureus
Livello di specie
Lieviti
Livello di “lieviti”
I microrganismi possono essere successivamente identificati su indicazione clinica od
epidemiologica in modo particolare quando associati ad emocolture positive.
Può risultare utile conservare i microrganismi per una settimana in attesa che l’emocoltura divenga
positiva.
4.7
Prova di Sensibilità agli Antimicrobici
Fare riferimento alle linee guida della British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) e/o
EUCAST.
4.8
Ricerche per Focolaio Epidemico
N/D
4.9
Invio ai Laboratori di Riferimento
Per informazioni sulle prove disponibili, tempi di risposta, procedure per il trasporto e altre richieste
del laboratorio di riferimento, click here for user manuals and request forms.
Microrganismi con resistenze insolite o inattese, o qualora sussista un problema clinico o di
laboratorio, o anomalie che richiedano approfondimenti devono essere inviati agli appropriati
laboratori di riferimento
Contattare l’appropriato laboratorio nazionale di riferimento per informazioni sulle prove disponibili,
tempi di consegna, procedure di trasporto ed eventuali altri richieste per ‘invio del campione:
Inghilterra e Galles
http://www.hpa.org.uk/webw/HPAweb&Page&HPAwebAutoListName/Page/1158313434370?p=11
58313434370
Scozia
http://www.hps.scot.nhs.uk/reflab/index.aspx
Irlanda del Nord
http://www.publichealth.hscni.net/directorate-public-health/health-protection
5
Procedura di Refertazione
5.1
Microscopia
N/D
5.2 Coltura
5.2.1 Cannule
Refertare in numero di ufc di microrganismo(i) isolati con commento interpretativo, vale a dire ≥15
ufc può essere associato ad infezione sistemica correlata al canula, o può rappresentare una
colonizzazione superficiale oppure contaminazione - fare riferimento ai risultati delle emocolture o
Refertare assenza di crescita.
5.2.2 Tamponi
Refertare l’entità (consistente, moderata o scarsa) della crescita ottenuta con un commento
interpretativo relativo alla presenza od all'assenza di infezione locale o
Refertare assenza di crescita.
5.2.3 Tempo di Refertazione Esame Colturale
Risultati colturali urgenti possono essere trasmessi per via telefonica o informatica
Referto scritto, 16 – 72 ore, indicando, se necessario, che verrà inviato un altro referto
5.3 Sensibilità agli Antimicrobici
Refertare la suscettibilità secondo indicazione clinica. Si raccomanda un uso prudente degli
antimicrobici secondo i protocolli locali e nazionali.
6 Notifica al HPE45,46 o Equivalente47-50
Le Norme di Denuncia del 2010 rendono obbligatorio ai laboratori diagnostici di denunciare ala
Public Health England (PHE) tutti i casi nei quali si identificano gli agenti causali elencati nella
Scheda 2 della Direttiva. Le denuncie devono pervenire per scritto, su carta o per via elettronica,
entro sette giorni. I casi urgenti devono essere notificati il più presto possibile verbalmente: si
raccomanda entro le 24 ore. Questi stessi devono essere in seguito denunciati in forma scritta
entro sette giorni.
Secondo la Notification Regulations 2010 il laboratorio ricevente la notifica è l’ufficio locale della
PHE. Se il caso è già stato notificato da un professionista medico abilitato, al laboratorio
diagnostico è ancora richiesta la denuncia del caso qualora si riscontrino evidenze d’infezione
imputabili ad agenti causali soggetti a tale disposizione.
La denuncia secondo la Direttiva dell’Health Protection (Notification) Regulations 2010 non
sostituisce l’informazione volontaria alla PHE. La maggior parte dei laboratori del NHS segnala
spontaneamente alla PHE gran parte delle diagnosi di laboratorio sostenute da vari agenti
eziologici e molte sezioni della PHE hanno definito accordi con i laboratori locali per segnalazioni
urgenti di alcuni tipi d’infezione. Queste iniziative devono continuare.
Nota: La linea guida dell’Health Protection Legislation Guidance (2010) include la segnalazione
per Human Immunodeficiency Virus HIV & Sexually Transmitted Infections STIs, Healthcare
Associated Infections e HCAIs e Creutzfeldt–Jakob disease CJD da includere nel ‘Notification
Duties of Registered Medical Practitioners’, e non al ‘Notification Duties of Diagnostic
Laboratories’.
http://www..org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/HealthProtectionRegulations/
In Scozia47,48, Galles49 e nell’Irlanda del Nord50 sono vigenti altre disposizioni.
Appendice: Ricerche su Cannule e Campioni Associati
Bibliografia
1.
European Parliament. UK Standards for Microbiology Investigations (SMIs) use the term "CE marked
leak proof container" to describe containers bearing the CE marking used for the collection and
transport of clinical specimens. The requirements for specimen containers are given in the EU in vitro
Diagnostic Medical Devices Directive (98/79/EC Annex 1 B 2.1) which states: "The design must allow
easy handling and, where necessary, reduce as far as possible contamination of, and leakage from,
the device during use and, in the case of specimen receptacles, the risk of contamination of the
specimen. The manufacturing processes must be appropriate for these purposes".
2.
Official Journal of the European Communities. Directive 98/79/EC of the European Parliament and of
the Council of 27 October 1998 on in vitro diagnostic medical devices. 7-12-1998. p. 1-37.
3.
Maki DG. Nosocomial bacteremia. Am J Med 1981;70:719-32.
4.
Maki DG, Mermel LA. Infections due to infusion therapy. In: Bennett JV, Brachman PS, editors.
Hospital Infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998. p. 689-724.
5.
Pratt RJ, Pellowe C, Loveday HP, Robinson N, Smith GW, Barrett S, et al. The epic project:
developing national evidence-based guidelines for preventing healthcare associated infections. Phase
I: Guidelines for preventing hospital-acquired infections. Department of Health (England). J Hosp Infect
2001;47 Suppl:S3-82.
6.
Armstrong CW, Mayhall CG, Miller KB, Newsome HH, Jr., Sugerman HJ, Dalton HP, et al. Clinical
predictors of infection of central venous catheters used for total parenteral nutrition. Infect Control
Hosp Epidemiol 1990;11:71-8.
7.
Snydman DR, Gorbea HF, Pober BR, Majka JA, Murray SA, Perry LK. Predictive value of surveillance
skin cultures in total-parenteral-nutrition-related infection. Lancet 1982;2:1385-8.
8.
Guidet B, Nicola I, Barakett V, Gabillet JM, Snoey E, Petit JC, et al. Skin versus hub cultures to predict
colonization and infection of central venous catheter in intensive care patients. Infection 1994;22:43-8.
9.
Elliott TS. Line-associated bacteraemias. Commun Dis Rep CDR Rev 1993;3:R91-R96.
10.
Fan ST, Teoh-Chan CH, Lau KF, Chu KW, Kwan AK, Wong KK. Predictive value of surveillance skin
and hub cultures in central venous catheters sepsis. J Hosp Infect 1988;12:191-8.
11.
Garrison RN, Wilson MA. Intravenous and central catheter infections. Surg Clin North Am
1994;74:557-70.
12.
Goldmann DA, Pier GB. Pathogenesis of infections related to intravascular catheterization. Clin
Microbiol Rev 1993;6:176-92.
13.
Gutierrez J, de la Higuera A, Piedrola G. Microbiological techniques for the diagnosis of intravascular
catheter associated infections. Med Microbiol Lett 1992;1:243-50.
14.
Elliott TSJ, Faroqui MH, Armstrong RF, Hanson GC. Guidelines for good practice in central venous
catheterization. J Hosp Infect 1994;28:163-76.
15.
Collignon PJ, Munro R. Laboratory diagnosis of intravascular catheter associated sepsis. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 1989;8:807-14.
16.
Kristinsson KG, Burnett IA, Spencer RC. Evaluation of three methods for culturing long intravascular
catheters. J Hosp Infect 1989;14:183-91.
17.
Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquantitative culture method for identifying intravenouscatheter-related infection. N Engl J Med 1977;296:1305-9.
18.
Dooley DP, Garcia A, Kelly JW, Longfield RN, Harrison L. Validation of catheter semiquantitative
culture technique for non-staphylococcal organisms. J Clin Microbiol 1996;34:409-12.
19.
Cleri DJ, Corrado ML, Seligman SJ. Quantitative culture of intravenous catheters and other
intravascular inserts. J Infect Dis 1980;141:781-6.
20.
Brun-Buisson C, Abrouk F, Legrand P, Huet Y, Larabi S, Rapin M. Diagnosis of central venous
catheter-related sepsis. Critical level of quantitative tip cultures. Arch Intern Med 1987;147:873-7.
21.
Tighe MJ, Kite P, Fawley WN, Thomas D, McMahon MJ. An endoluminal brush to detect the infected
central venous catheter in situ: a pilot study. BMJ 1996;313:1528-9.
22.
Cooper GL, Hopkins CC. Rapid diagnosis of intravascular catheter-associated infection by direct Gram
staining of catheter segments. N Engl J Med 1985;312:1142-7.
23.
Zufferey J, Rime B, Francioli P, Bille J. Simple method for rapid diagnosis of catheter-associated
infection by direct acridine orange staining of catheter tips. J Clin Microbiol 1988;26:175-7.
24.
Health and Safety Executive. Safe use of pneumatic air tube transport systems for pathology
specimens. 9/99.
25.
Department for transport. Transport of Infectious Substances, 2011 Revision 5. 2011.
26.
World Health Organization. Guidance on regulations for the Transport of Infectious Substances 20132014. 2012.
27.
Home Office. Anti-terrorism, Crime and Security Act. 2001 (as amended).
28.
Advisory Committee on Dangerous Pathogens. The Approved List of Biological Agents. Health and
Safety Executive. 2013. p. 1-32
29.
Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Infections at work: Controlling the risks. Her Majesty's
Stationery Office. 2003.
30.
Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Biological agents: Managing the risks in laboratories
and healthcare premises. Health and Safety Executive. 2005.
31.
Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Biological Agents: Managing the Risks in Laboratories
and Healthcare Premises. Appendix 1.2 Transport of Infectious Substances - Revision. Health and
Safety Executive. 2008.
32.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Safe Work Practices in Human and Animal
Medical Diagnostic Laboratories. MMWR Surveill Summ 2012;61:1-102.
33.
Health and Safety Executive. Control of Substances Hazardous to Health Regulations. The Control of
Substances Hazardous to Health Regulations 2002. 5th ed. HSE Books; 2002.
34.
Health and Safety Executive. Five Steps to Risk Assessment: A Step by Step Guide to a Safer and
Healthier Workplace. HSE Books. 2002.
35.
Health and Safety Executive. A Guide to Risk Assessment Requirements: Common Provisions in
Health and Safety Law. HSE Books. 2002.
36.
Health Services Advisory Committee. Safe Working and the Prevention of Infection in Clinical
Laboratories and Similar Facilities. HSE Books. 2003.
37.
British Standards Institution (BSI). BS EN12469 - Biotechnology - performance criteria for
microbiological safety cabinets. 2000.
38.
British Standards Institution (BSI). BS 5726:2005 - Microbiological safety cabinets. Information to be
supplied by the purchaser and to the vendor and to the installer, and siting and use of cabinets.
Recommendations and guidance. 24-3-2005. p. 1-14
39.
Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, Richter SS, Gilligan PH, Thomson RB, Jr., et al. A Guide to
Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013
Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for
Microbiology (ASM). Clin Infect Dis 2013;57:e22-e121.
40.
Rishmawi N, Ghneim R, Kattan R, Ghneim R, Zoughbi M, Abu-Diab A, et al. Survival of fastidious and
nonfastidious aerobic bacteria in three bacterial transport swab systems. J Clin Microbiol
2007;45:1278-83.
41.
Barber S, Lawson PJ, Grove DI. Evaluation of bacteriological transport swabs. Pathology 1998;30:17982.
42.
Van Horn KG, Audette CD, Sebeck D, Tucker KA. Comparison of the Copan ESwab system with two
Amies agar swab transport systems for maintenance of microorganism viability. J Clin Microbiol
2008;46:1655-8.
43.
Nys S, Vijgen S, Magerman K, Cartuyvels R. Comparison of Copan eSwab with the Copan Venturi
Transystem for the quantitative survival of Escherichia coli, Streptococcus agalactiae and Candida
albicans. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29:453-6.
44.
Tano E, Melhus A. Evaluation of three swab transport systems for the maintenance of clinically
important bacteria in simulated mono- and polymicrobial samples. APMIS 2011;119:198-203.
45.
Public Health England. Laboratory Reporting to Public Health England: A Guide for Diagnostic
Laboratories. 2013. p. 1-37.
46.
Department of Health. Health Protection Legislation (England) Guidance. 2010. p. 1-112.
47.
Scottish Government. Public Health (Scotland) Act. 2008 (as amended).
48.
Scottish Government. Public Health etc. (Scotland) Act 2008. Implementation of Part 2: Notifiable
Diseases, Organisms and Health Risk States. 2009.
49.
The Welsh Assembly Government. Health Protection Legislation (Wales) Guidance. 2010.
50.
Home Office. Public Health Act (Northern Ireland) 1967 Chapter 36. 1967 (as amended).

Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito

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