Il rischio cardiovascolare: aggiornamento sulle differenze di genere.
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Il rischio cardiovascolare: aggiornamento sulle differenze di genere.
IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE: AGGIORNAMENTO SULLE DIFFERENZE DI GENERE Dr. Alfonso Piccoli Responsabile Unità Operativa di Medicina Interna Istituto Clinico San Rocco (Ome (Ome--Brescia Brescia); ); Coordinatore Qualità ICSR e Istituti Ospedalieri Bresciani GSD Come valutiamo il rcv? • Dimensione “culturale” • Dimensione relazionale • Dimensione “occupazionale” Evaluating Chest Pain The Patient's Presentation Style Alters the Physician's Diagnostic Approach 1donna attrice 44 internisti divisi in 2 gruppi registra intervista non si sente l’ intervistatore Stima iniziale probabilità CAD ascoltano senza vedere performance donna insicura impacciata performance donna in carriera CAD 10 % CAD 20% CAD 13% CAD 50 % 53% 93 % Ricevono stessi dati strumentali e li valutano Rivalutano il caso e fanno la diagnosi Programmano iter diagnostico ulteriore Birdwell, BG, Arch Intern Med 1993; 153:1991 LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI: 1. LA SECONDA CAUSA DI MORTE DELLE DONNE TRA 45 – 64 ANNI 2. LA TERZA CAUSA DI MORTE TRA QUELLE TRA 25 – 44 ANNI 3. Risposta 1 e Risposta 2 4. Non saprei Voted:45 Voter:50 UOMINI CAUSE MORTE -Le mcv sono responsabili del 52% tra le varie cause di morte della popolazione femminile - LE DONNE SEMBRANO MENO ESPOSTE A UN < RISCHIO MA IN REALTA’ QUESTO E’ SOLO RITARDATO DI 10 ANNI! - LE MCV COSTITUISCONO: 1) LA SECONDA CAUSA DI MORTE DELLE DONNE TRA 45 – 64 ANNI 2) E LA TERZA CAUSA TRA QUELLE TRA 25 – 44 ANNI!!! DONNE L’INCIDENZA DELL IMA NELLA DONNA AUMENTA RAPIDAMENTE DOPO LA MENOPAUSA. -NELL’INTERHEART IL PRIMO IMA NELLE DONNE SI VERIFICA 9 ANNI PIU’ TARDI VS UOMINI - INOLTRE NELLE DONNE AFETTE DA DIABETE MELLITO NON SI E’ OSSERVATO NESSUNA RIDUZIONE DELLA MORTALITA’ CV (RISPETTO AGLI UOMINI) ICTUS UOMINI VS DONNE PRIMO ICTUS: 69 AA NELL’ UOMO 73 AA NELLA DONNA INCIDENZA: >33% NELL’UOMO PREVALENZA: > 44% NELLA DONNA SINTOMATOLOGIA DI NELLA DONNA GENERE: SFUMATA E ASPECIFICA ALL’INIZIO GRAVITA’: PIU’ ELEVATA NELLA DONNA Sono rosa o più rosa È azzurro o più azzurro Le coronarie «piccole», cuore più piccolo Tutto più grande Il fenotipo morfologico di placche più «giovani»: minor quota di collagene denso Fenotipo che documenta una lunga storia naturale della malattia La comparsa più tardiva della malattia Più precoce L’effetto protettivo degli estrogeni / La perdita della protezione: la menopausa / L’effetto di fattori di rischio come la sindrome metabolica Tipicamente azzurro il profilo di rischio classico I sintomi (dolore toracico) atipici rispetto al profilo «tipico» maschile Descrizione nata per la cardiopatia ischemica maschile Il ritardo tra inizio sintomi ed afferenza all’osservazione (Accompagnare il marito dal Cardiologo) Minore (La visita dal cardiologo) L’erosione di placca come substrato di trombosi L’ulcerazione di placca La rottura di cuore Meno frequente La dissecazione coronarica Più rara Minore aggressività negli interventi di rivascolarizzazione Maggiore aggressività (nasce per la CI maschile) Maggiore frequenza di complicanze in PCI Minori Maggiore frequenza di complicanze dopo trombolisi Minore Maggiore frequenza di complicanze postchirurgiche in interventi di rivascolarizzazione Minore Il ballooningventricolare sinistro / L’effetto dei fattori di rischio o triggersacuti ? La patologia organica e funzionale microvascolare Minore dolore anginoso tipico e atipico nella donna • localizzato all’ emitorace sn, addome, schiena, • retrosternale • sensazione di bruciore • pesantezza • schiacciamento • precipitato da sforzo o • stress emotivo • prontamente rilevato da riposo o nitroderivato Angina definita Angina probabile braccia in assenza di dolore retrosternale • trafittivo o momentaneo • ripetitivo o molto prolungato • non relato a sforzo • non rilevato da riposo o nitroderivato • rilevato da antiacidi • palpitazioni senza dolore di petto Dolore non anginoso stenosi coronariche critiche 62 % 32 % Coronary Artery Surgery Study 4% dolore tipico/maschio → 82% stenosi critiche Weiner D NElM; 1979;301:230 “Female Angina” Assessment for the Identification of Obstructive Coronary Disease Women’s Ischemia Syndrome Evaluation caratteristiche percentuali non stenosi stenosi critiche critiche (n= 337) (n= 98) Bairey Merz CN, 2001;7:959 p INTERHEART Study rischio di IMA in maschi e femmine 52 paesi 15.152 casi/14.820 controlli 9 fattori individuano il 90% delle persone che hanno sviluppato eventi: fumo ipertensione diabete obesità addominale stress psicosociale ApoB/ApoA1 frutta / verdura attività fisica alcool Yusuf S, Lancet 2004; 364:937 Fattori di rischio CV Enviroment modified Gene modified Genere specifici FATTORI RCV ETA’ Fattore di rischio indipendente 80% delle donne coronaropatiche ha > 80 anni Peso prevalente nella donna in cui l’insorgenza di coronaropatia è ritardata di 15 anni rispetto agli uomini DISLIPIDEMIA HDL colesterolo: •10 mg/dl superiore nelle donne per tutto il lifespan •si riduce dopo la menopausa Rapporto colesterolo totale/HDLe trigliceridemia hanno maggiore valore predittivo per donna che per uomo VARIABILITA’: •Minori valori di colesterolo in fase luteinica che follicolare: importante quidi misurarli sempre durante la seconda •Incrementi per terapia ormonale e menopausa •Stesso effetto statine in donna e uomo •Stesso effetto statine in prevenzione primaria e secondaria nella donna •Statine da non somministrare in gravidanza, allattamento, concepimento E IL DIABETE? IL DIABETE È MAGGIORMENTE CORRELATO ALLA CARDIOPATIA ISCHEMICA: NELLA DONNA IL RISCHIO AUMENTA DI 3-7 VOLTE, MENTRE NELL'UOMO DI 2-3 VOLTE. 1. Nella Donna 2. Nell’Uomo 3. E’ simile 4. Non saprei Voted:38 Voter:50 E IL DIABETE? • IL RISCHIO RELATIVO PER INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO CON L'AUMENTARE DELLE SIGARETTE , NELLE DONNE CHE FUMANO PIÙ DI 20 SIGARETTE AL GIORNO… 1. Aumenta fino al 100 % 2. E’ uguale a quello dell’uomo 3. Aumenta oltre il 300% 4. Non saprei Voted:45 Voter:50 IL FUMO DI SIGARETTA È PIÙ PERICOLOSO NELLA DONNA CHE NELL'UOMO. IL RISCHIO RELATIVO PER INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO CON L'AUMENTARE DELLE SIGARETTE AUMENTA MOLTISSIMO, FINO AL 600 PER CENTO, NELLE DONNE CHE FUMANO PIÙ DI 20 SIGARETTE AL GIORNO. INATTIVITA’ FISICA OBESITA’ E SOVRAPPESO FATTORI RCV •lipid particle •metabolites •hemostatic factors •inflammatory markers (CRP) PdS - specificità e sensibilità uomini donne sensibilità specificità Kvok Y, Am J Cardiol 1999, 83:660 pre- menopausa accuratezza diagnostica PdS nella donna / estrogeni effetto digoxin-like EE falsi positivi alterazioni ST = angina/ischemia possono variare mestruale; estradiolo maggior prevalenza ischemia soglia ischemica con il ciclo fase luteinica/mestruale = ↓ ↑ ↓ post- menopausa ↑Prevalenza CAD = ↑ accuratezza predittiva del test Estrogeni esogeni modificano vasoreattività periferica ↑ aumento del tempo di esercizio ↓ ischemia ecg ( non perfusionale) nelle donne CAD Shaw LJ, JACC 2006; 47:4S accuratezza diagnostica PdS nella donna capacità funzionale Se non si raggiunge una adeguata frequenza cardiaca e un adeguato numero di METs la capacità del test di individuare l’ ischemia è diminuita. Inutile fare il test da sforzo se la donna è incapace di svolgere una attività che richieda almeno 5 METs per essere compiuta Shaw LJ, JACC 2006; 47:4S MET Metabolic Equivalent of Task esprime il costo energetico di quella attività in rapporto al riposo 1 MET ( VO2 3,5 ml/Kg/min) 18 MET Eco stress tredmill–ciclo/letto- ergomentro / stress farmacologico Donna sensibilità 81-89% specificità 86% Dobutamina sensibilità 78–91% specificità 75-89% Picano E CV Ultrasound 2008, 6:30 Dipiridamolo sensibilità 80-89% specificità 82-95% “ the magnitude of risk associated with stress echocardiographic abnormalities is independent of sex”. Mortalità a 5 anni ♀ DSE negativo 1/100 DSE positivo 3/100 ASE GL Ecostress 2007 ECO stress/ECG stress Marwick TH, J Am Coll Cardiol 1995; 26: 335 Shaw LJ, Eur Heart J 2005; 26:447 TAKE HOME MESSAGE – comportamenti da cambiare con urgenza 1) Esiste una sottostima delle MCV del sesso femminile (fra i clinici e le stesse donne). 2) Il dolore della sindrome coronarica acuta nella donna può presentare caratteristiche differenti per sede e tipologia 3) Le MCV sono la seconda causa di morte nelle donne tra 45-65 anni e la terza causa tra quelle tra 25-44 anni Italia inclusa, e la loro incidenza è largamente superiore ad altra causa di morte, incluso il tumore della mammella. La prevalenza delle MCV nelle donne supera dopo i 75 anni quella riportata per gli uomini. La letalità a breve termine risulta superiore nel le donne rispetto agli uomini: il 36% delle donne colpite da un attacco cardiaco muore entro 28 giorni, contro il 27% degli uomini. 4) La probabilità di coronaropatia nella donna diabetica è RADDOPPIATA •La MORTALITÀ cardiovascolare nella donna diabetica è 3-5volte più alta Nell’uomo diabetico 2-3volte 5) Il rischio relativo per IMA con l'aumentare delle sigarette aumenta fino al 600 per cento, nelle donne che fumano più di 20 sigarette al giorno 6) L’ inattività fisica è particolarmente pericolosa nella donna per rischi aggiuntivi negli anni (s .metabolica, menopausa, m autoimmuni) 7) La sensibilità, specificità e predittività di molti test diagnostici tradizionali appare in genere inferiore nelle donne rispetto agli uomini (bassa sensibilità ECG sottosforzo) • Risonanza magnetica e la valutazione della perfusione mediante tecniche di imagingbasate su radionuclidi, quali la SPECT possono aumentare l’accuratezza diagnostica nelle donne affette da coronaropatia. «La verità in medicina è un obiettivo irraggiungibile, e l'arte descritta nei libri è ben lungi dalla conoscenza di un esperto e saggio medico.» Rhazes IX secolo d.C. Emergency University of Alberta Edmonton Department 54.134 pz 44% donne luglio 1998 - marzo 2001 Kaul P, 2007; 177: 1193