RICHIEDE la Visita Medico Sportiva per Idoneità alla pratica
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RICHIEDE la Visita Medico Sportiva per Idoneità alla pratica
Dipartimento di Sanità Pubblica U.O. Igiene e Sanità Pubblica Ambulatorio di Medicina dello Sport Rimini MODULO DI ESENZIONE SPESA PER VISITA MEDICO-SPORTIVA PER L'IDONEITA’ ALLA PRATICA SPORTIVA AGONISTICA DEI MINORI DI ANNI 18 La Società Sportiva_______________________________________________________________ Nella persona del Presidente/Responsabile______________________________________________ Con sede sociale in via____________________________n._____Città_______________________ Telefono_________________Fax__________________email______________________________ Affiliata alla Federazione CONI/ Ente Promozionale______________________________________ RICHIEDE la Visita Medico Sportiva per Idoneità alla pratica AGONISTICA per l’Atleta__________________________________________Data di nascita________________ per lo sport _________________________________________________ età MINIMA prevista dalle norme federali, anni:____________________ dichiara sotto la propria responsabilità, la veridicità dei dati sopra riportati e che, in base alle norme federali, ai sensi della circolare CONI/Ministero della salute 15/11/2010 e dei successivi aggiornamenti, l'atleta è classificato in una CATEGORIA AGONISTICA ed ha pertanto l'obbligo di legge di conseguire l'idoneità agonistica ai fini del tesseramento. Si impegna a fornire, qualora richiesta, copia della normativa agonistica federale. Il Presidente timbro della Società (firma in originale) Data_______________ ALL'ATTO DELLA VISITA L'ATLETA DOVRA’ PRESENTARSI CON: 1) 2) 3) 4) 5) questo modulo il PROPRIO DOCUMENTO D’IDENTITA’ (qualunque sia l'età) il referto dell’esame delle urine eventuale documentazione ed esami clinici effettuati per patologie in atto, pregresse o sospette accompagnato da un genitore o esercente potestà genitoriale Il presente modulo, solo se compilato in ogni sua parte, può essere utilizzato per effettuare l'esame delle urine in esenzione del ticket presso le strutture dell' AUSL della Romagna. File name: 02_richiesta società.doc rev. del: 24/05/2016