RICHIEDE la Visita Medico Sportiva per Idoneità alla pratica

Dipartimento di Sanità Pubblica
U.O. Igiene e Sanità Pubblica
Ambulatorio di Medicina dello
Sport
Rimini
MODULO DI ESENZIONE SPESA PER VISITA MEDICO-SPORTIVA PER L'IDONEITA’
ALLA PRATICA SPORTIVA AGONISTICA DEI MINORI DI ANNI 18
La Società Sportiva_______________________________________________________________
Nella persona del Presidente/Responsabile______________________________________________
Con sede sociale in via____________________________n._____Città_______________________
Telefono_________________Fax__________________email______________________________
Affiliata alla Federazione CONI/ Ente Promozionale______________________________________
RICHIEDE la Visita Medico Sportiva per Idoneità alla pratica AGONISTICA
per l’Atleta__________________________________________Data di nascita________________
per lo sport _________________________________________________
età MINIMA prevista dalle norme federali, anni:____________________
dichiara sotto la propria responsabilità, la veridicità dei dati sopra riportati e che, in base alle norme federali, ai sensi
della circolare CONI/Ministero della salute 15/11/2010 e dei successivi aggiornamenti, l'atleta è classificato in una
CATEGORIA AGONISTICA ed ha pertanto l'obbligo di legge di conseguire l'idoneità agonistica ai fini del tesseramento. Si
impegna a fornire, qualora richiesta, copia della normativa agonistica federale.
Il Presidente
timbro della Società
(firma in originale)
Data_______________
ALL'ATTO DELLA VISITA L'ATLETA DOVRA’ PRESENTARSI CON:
1)
2)
3)
4)
5)
questo modulo
il PROPRIO DOCUMENTO D’IDENTITA’ (qualunque sia l'età)
il referto dell’esame delle urine
eventuale documentazione ed esami clinici effettuati per patologie in atto, pregresse o sospette
accompagnato da un genitore o esercente potestà genitoriale
Il presente modulo, solo se compilato in ogni sua parte, può essere utilizzato per effettuare
l'esame delle urine in esenzione del ticket presso le strutture dell' AUSL della Romagna.
File name: 02_richiesta società.doc
rev. del: 24/05/2016