Il punto di vista Royal Canin... La gestione nutrizionale della

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IL PUNTO DI VISTA ROYAL CANIN
Gestione nutrizionale della
nefropatia cronica felina
Jonathan Elliott, MA, Vet MB, PhD, Cert
SAC, Dipl. ECVPT, MRCVS
Denise Elliott, BVSc (Hons), PhD, Dipl. ACVIM,
Dipl. ACVN
Royal Veterinary College, Londra, Regno Unito
Comunicazione scientifica, Royal Canin, Stati Uniti
(Vedere a pagina 8 per la biografia dell'autore)
Denise Elliott ha ricevuto la laurea in medicina veterinaria
con lode alla University of Melbourne nel 1991. Dopo il
completamento di un internato in medicina e chirurgia dei
piccoli animali presso la University of Pennsylvania, Denise
ha completato un residency in medicina interna dei
piccoli animali e nutrizione clinica presso la University of
California a Davis. Denise ha ricevuto il diploma
dell'American College of Veterinary Internal Medicine nel
1996 e dell'American College of Veterinary Nutrition nel
2001. Ha quindi ricevuto il PhD in nutrizione dalla
University of California-Davis nel 2001, per il suo lavoro
sull'analisi dell'impedenza bioelettrica multifrequenza nei
gatti e cani sani. Denise è attualmente direttore per la
comunicazione scientifica presso Royal Canin Stati Uniti.
PUNTI CHIAVE
Gli obiettivi del trattamento dietetico nella nefropatia
cronica dipendono dallo stadio IRIS:
± Nello Stadio 2 e nello Stadio 3 iniziale, le modifiche
alimentari servono a contrastare gli adattamenti
scorretti che conducono al danno renale intrinseco,
nel tentativo di rallentare la progressione
- Trattamento dell'iperfosfatemia mediante restrizione
alimentare del fosfato
- Trattamento della proteinuria
- Trattamento dell'ipocaliemia
- Trattamento dell'ipertensione
± Negli stadi più avanzati della nefropatia cronica
(Stadio 3 avanzato e Stadio 4), dare priorità alle
modifiche che correggono gli squilibri all'origine della
sindrome uremica e influenzano la qualità di vita
dell'animale. Queste includono:
- Minimizzare l'azotemia
- Limitare l'iperfosfatemia mediante restrizione
alimentare e uso di chelanti il fosfato intestinale
- Combattere l'anoressia per mantenere un apporto
energetico sufficiente
- Trattare l'acidosi metabolica
Introduzione
La composizione della dieta è importante per mantenere l'omeostasi nei gatti che soffrono di una nefropatia cronica e aiuta a migliorare la qualità di vita dell'
animale. In alcuni casi, le misure dietetiche possono
prevenire la progressione della nefropatia cronica allo
stadio in cui lo sviluppo diventa fatale a meno che non
si effettui un trattamento sostitutivo renale.
Le raccomandazioni per il trattamento dietetico e
altre forme di terapia medica e terapia di supporto
andrebbero adattate alle necessità di ogni paziente,
in base alla presentazione clinica e ai risultati dei
Vol 18 No 2 / / 2008 / / Veterinary Focus / / 39
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IL PUNTO DI VISTA ROYAL CANIN
test di laboratorio. La nefropatia cronica è progressiva
e dinamica, ed è quindi necessario condurre visite
cliniche e analisi di laboratorio regolari, e adattare il
trattamento alle variazioni osservate perché questo
resti efficace.
Combattere l'anoressia e mantenere
un consumo energetico sufficiente
Negli stadi avanzati della nefropatia cronica, l'elevato
accumulo di prodotti di scarto azotati ha un effetto
irritante sulle mucose. Il gatto soffre per nausea e
vomito e tende a perdere l'appetito. Se questa situazione persiste per un certo tempo, l'animale va
incontro a un decremento ponderale maggiore e la sua
aspettativa di vita viene ridotta (Figura 1).
Motivi per la limitazione dell'apporto
proteico nella nefropatia cronica
Vi sono due ragioni per limitare il livello proteico
nelle diete formulate per le nefropatie:
• Minimizzare l'azotemia/uremia: più appropriato
per i gatti con nefropatia cronica in Stadio 3 e
Stadio 4.
• Ridurre la proteinuria mediata dall'iperfiltrazione
glomerulare, una risposta da incapacità di adattamento alla nefropatia cronica che contribuisce alla
lesione renale progressiva. Questo è il motivo per
ridurre l'apporto proteico negli Stadi 2 e 3 della
nefropatia cronica.
L'apporto energetico dell'animale andrebbe adattato
ai suoi fabbisogni ed è quindi opportuno valutare
regolarmente il peso e il punteggio della condizione
corporea. I gatti, richiedono solitamente valori compresi fra 50 e 60 kcal/kg/die. Dato che i lipidi forniscono circa il doppio dell'energia dei carboidrati, per
grammo consumato, essi aumentano la densità energetica del cibo e ciò rende possibile ridurre il volume
della razione riducendo così i rischi di nausea e
vomito.
Una volta raggiunta la fase uremica della nefropatia cronica (fine dello Stadio 3/inizio dello Stadio 4
della classificazione IRIS), si raccomanda di ridurre
l'apporto proteico per garantire che il benessere del
gatto non venga influenzato troppo gravemente
dall'uremia. Misurare il rapporto urea/creatinina
plasmatica è utile per valutare la risposta dell'animale
alla restrizione proteica (ridotta produzione dei
prodotti di scarto azotati). Nel cane, sono stati raccomandati valori di riferimento in base all'apporto proteico, ma nessun valore è stato pubblicato per il gatto.
Può essere necessario tentare numerose diete differenti prima di trovare quella preferita dal gatto.
Talvolta, vale la pena di riscaldare il cibo (nel caso di
una dieta umida) e fornirlo all'animale in piccole
quantità a intervalli molto regolari. L'appetito del gatto
può essere anche stimolato aggiungendo sostanze
aromatizzanti alla dieta di base.
L'efficacia associata alla riduzione dell'apporto
proteico, come trattamento della proteinuria, è
molto controverso nel gatto e nel cane. Negli studi
sperimentali sul ratto, questa strategia ha mostrato
di aiutare a rallentare la progressione delle lesioni
renali (3), cosicché la restrizione proteica è stata
raccomandata anche per le altre specie. Studi
Tasso di sopravvivenza (%)
100
Condizione corporea
ottimale (n=878)
80
Gatti emaciati (n=222)
60
40
Gatti cachettici (n=38)
20
Anni
1
40 / / Veterinary Focus / / Vol 18 No 2 / / 2008
2
3
4
Figura 1.
Punteggio della
condizione
corporea e
aspettativa di
vita nel gatto
(1).
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GESTIONE NUTRIZIONALE DELLA NEFROPATIA CRONICA FELINA
Concentrazione plasmatica
dell'ormone paratiroideo (pg/ml)
Concentrazione plasmatica
di fosfato (mmol/l)
Introduzione della
dieta a contenuto
limitato in fosfato
500
3.0
2.5
400
2.4
300
1.4
200
1.0
100
0.5
0
È importante osservare che, mentre
la concentrazione plasmatica di
fosfato si stabilizza molto
rapidamente, la concentrazione
plasmatica del PTH continua a
ridursi per arrivare eventualmente ai
livelli normali (da 2,5 a 20 pg/ml)
dopo circa 400 giorni della dieta
appropriata.
00
0
Giorno 0
200
300
400
500
Tempo (giorni)
Figura 2. Impatto della dieta renale sulla concentrazione plasmatica di fosfato (punti rossi) e sul PTH plasmatico (punti blu) in
un gatto con nefropatia cronica (2).
analoghi sono stati condotti nel gatto, ma i soggetti
il cui apporto proteico è stato limitato maggiormente
(2,7 g/kg/die), hanno presentato segni di malnutrizione proteica e riduzione dell'albuminemia al
termine dello studio (4). Un successivo studio non
è riuscito a evidenziare alcun effetto benefico della
restrizione proteica (5,2-5,3 g/kg/die) quando l'azotemia era limitata (Stadio 1 o 2 della nefropatia
cronica secondo l'International Renal Interest Society
o classificazione IRIS) (5).
Sembra chiaro dagli studi sui modelli felini pubblicati
che evitare le diete iperproteiche, soprattutto quelle
formulate con proteine animali, sarebbe consigliabile
nel gatto con nefropatia cronica.
Un altro approccio dietetico per limitare la proteinuria
è l'integrazione alimentare con acidi grassi omega-3.
Nei cani con nefropatia cronica, la somministrazione
di una dieta fortemente arricchita con acidi grassi
polinsaturi (PFA) omega-3 rallenta la progressione del
deterioramento nella VFG (velocità di filtrazione
glomerulare) (6). Sebbene siano necessari altri studi
per stabilire l'impatto dei PFA omega-3 sulla progressione della nefropatia nel gatto, è senza dubbio
molto importante fornire all'animale un apporto di
PFA omega-3 a catena lunga (acido eicosapentenoico
[EPA] e acido docosaesaenoico [DHA]), dato che i
gatti sono carenti in delta-6- desaturasi, che ne compromette la sintesi. Si dovrebbero quindi integrare con
olio di pesce gli alimenti per i gatti con nefropatia
cronica.
Prevenzione dell'iperparatiroidismo
renale secondario mediante controllo
dell'iperfosfatemia
Quando la VFG si riduce, se il consumo di fosforo resta
lo stesso, si produce una discrepanza tra la quantità di
fosfato escreto giornalmente nell'urina e la quantità
consumata; di conseguenza, il fosfato si accumula nel
corpo, promuovendo così l'iperparatiroidismo e la
progressione delle lesioni renali.
Inizialmente, il compito è di ridurre il consumo alimentare di fosforo per mezzo di una dieta appropriata
per controllare la secrezione di PTH (Figura 2, Tabella
1). Allo Stadio 3/4, è tuttavia improbabile che una
dieta renale felina sia sufficiente a raggiungere questo
obiettivo e può valere la pena di introdurre agenti
chelanti il fosforo intestinale (Tabella 2) per ridurre la
biodisponibilità del fosforo alimentare. Gli agenti
chelanti il fosforo interagiscono con l'alimento ed è
quindi importante mescolarli al cibo per la massima
efficacia. Gli effetti indesiderabili collegati alla restrizione del fosforo alimentare sono rari. Si raccomanda
di misurare regolarmente le concentrazioni plasmatiche di fosfato e di calcio del gatto (preferibilmente, il
calcio ionizzato) una volta ogni due o tre mesi. Sono
stati riportati occasionalmente casi di ipercalcemia (7).
Adattamento dei livelli di sodio al
rischio di ipertensione
La maggior parte delle diete destinate ai gatti con
nefropatia cronica contiene meno sodio rispetto alle
diete di mantenimento per i gatti adulti (Tabella 3).
Vol 18 No 2 / / 2008 / / Veterinary Focus / / 41
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IL PUNTO DI VISTA ROYAL CANIN
Tabella 1.
Livelli tollerabili della concentrazione plasmatica di
fosfato a seconda dello stadio della nefropatia cronica
• Durante lo Stadio 2 della nefropatia cronica, la
concentrazione plasmatica di fosfato post-trattamento deve essere inferiore a 1,45 mmol/l (4,5 mg/
dl), ma non inferiore a 0,8 mmol/l (2,5 mg/dl).
Tabella 2.
Agenti chelanti il fosforo attualmente disponibili
• Carbonato di alluminio
• Idrossido di alluminio
• Ossido di alluminio
• Per lo Stadio 3 della nefropatia cronica, il valore
ideale post-trattamento è <1,61 mmol/l (5 mg/dl).
Nei casi in Stadio 3 avanzato, può essere necessario
combinare gli agenti chelanti il fosforo intestinale con
una dieta a contenuto limitato in fosforo per ottenere
il valore desiderato.
• Per lo Stadio 4 della nefropatia cronica, la
concentrazione plasmatica di fosfato posttrattamento dovrebbe restare a <1,93 mmol/l
(6 mg/dl) ed è improbabile che questo risultato
possa essere ottenuto semplicemente limitando
l'apporto alimentare di fosforo.
• Carbonato di calcio (± chitosano)
• Calcio acetato
• Carbonato di lantanio
• Sevelamer idrocloruro (poliallilamina idrocloruro
idrogel polimerico)
Intervalli raccomandati secondo IRIS
Questa formulazione si basa sull'ipotesi che con una
massa renale funzionalmente ridotta, è più difficile
mantenere l'omeostasi del sodio e la ritenzione di
quest'ultimo può aumentare la pressione sanguigna
arteriosa sistemica. Tuttavia, alcune osservazioni
hanno sollevato dubbi sul valore della restrizione
sistematica del sodio alimentare nei gatti con
nefropatia cronica spontanea:
• I gatti che soffrono di nefropatia cronica tollerano
un aumento nel cloruro di sodio ingerito fino a
200 mg/kg/giorno di peso corporeo per 7 giorni
(alimento contenente 1,27% di sodio, cioè 2,8 g di
sodio per 1000 kcal) senza alcun aumento della
pressione sanguigna arteriosa (8).
• Nei modelli sperimentali dell'ipertensione, una
riduzione del consumo di sodio causa un aumento
nelle perdite urinarie di potassio e una leggera ipocaliemia con l'attivazione più marcata del sistema
renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) (Figura 3);
l'attivazione patologica del RAAS può avere effetti
nocivi sulla funzione renale e aggravare la fibrosi
renale in alcuni modelli della nefropatia felina (9).
Si dovrebbero condurre studi per stabilire se la
riduzione nel sodio ingerito aiuti a minimizzare il lieve
aumento cronico nella pressione sanguigna arteriosa
sistemica rilevato nella maggior parte dei gatti che
soffrono di nefropatia cronica, e se la restrizione
alimentare di sodio abbia un effetto positivo nei gatti
che ricevono farmaci antipertensivi in termini di grado
di controllo ottenuto sulla pressione sanguigna.
Tabella 3.
Apporto alimentare di sodio nei gatti adulti durante il mantenimento
Requisiti raccomandati (mg)
Requisiti minimi (mg)
(mg/kg MS) (mg/1000 kcal EM)
650
160
(National Research Council, 2006)
(mg/kg peso
corporeo0,67)
16
(mg/kg MS) (mg/1000 kcal EM)
680
170
(mg/kg peso
corporeo0,67)
Limite di sicurezza superiore
(g/kg sulla materia secca)
>15 g
16,7
mg/kg MS: Quantità per kg di materia secca, ipotizzando una densità energetica alimentare di 4000 kcal di energia
metabolizzabile/kg peso corporeo: Peso corporeo: i valori per le quantità in base al peso corporeo0,67 sono calcolati a partire da un
gatto magro con apporto energetico di 100 kcal per kg di peso corporeo0,67 EM: Energia metabolizzabile
42 / / Veterinary Focus / / Vol 18 No 2 / / 2008
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GESTIONE NUTRIZIONALE DELLA NEFROPATIA CRONICA FELINA
Stadio 4 iniziale della nefropatia cronica. La parte
giocata dall'acidosi metabolica nella patologia
ossea associata alla nefropatia cronica è ben nota
nella medicina umana, ma non sono stati ancora
effettuati studi nel gatto.
Angiotensinogeno
Renina
Angiotensina I
Enzima di
conversione
dell'angiotensina
Angiotensina II
Aldosterone
Ritenzione di
sodio e d'acqua
Effetto
vasocostrittore
Arginina vasopressina
(ADH)
Effetto vasocostrittore
Ritenzione d'acqua
Figura 3. Attivazione del sistema renina-angiotensinaaldosterone (RAAS).
Prevenzione dell'ipocaliemia
L'associazione fra nefropatia cronica e ipocaliemia è
relativamente specifica per il gatto. (Nel cane o nell'
uomo, la perdita di nefroni funzionali determina un
rischio maggiore di ipercaliemia). Nel 20-30% dei
gatti con nefropatia cronica, l'adattamento funzionale
dei nefroni funzionanti residui determina perdite
eccessive di potassio nell'urina e conseguente ipocaliemia (10). Correggere queste anomalie elettrolitiche, soprattutto quando la concentrazione di
potassio plasmatico è inferiore a 3 mmol/l, è clinicamente utile. L'ipocaliemia grave e la miopatia associata possono essere evitate nei gatti non somministrando diete acidificanti e garantendo la somministrazione di una dieta piena di potassio e magnesio.
Per la maggior parte dei gatti con nefropatia cronica,
se è possibile somministrare una dieta formulata per la
malattia renale, l'uso di integratori di potassio non è
probabilmente necessario quando il problema iniziale
dell'ipocaliemia è stato trattato e il gatto sta di nuovo
alimentandosi correttamente.
Combattere contro il rischio
dell'acidosi metabolica
I segni obiettivi dell'acidosi metabolica si manifestano solitamente nello Stadio 3 avanzato e nello
Il trattamento dell'acidosi metabolica è centrato sulla
somministrazione di un agente alcalinizzante per via
orale. La risposta dell'animale al trattamento può
essere monitorata mediante misurazioni ripetute
della concentrazione di bicarbonato plasmatico che
dovrebbe idealmente rientrare negli intervalli fisiologici.
La scelta dell'agente alcalinizzante dipende da numerosi parametri: la sua appetibilità, la possibile presenza
di ipertensione (nel qual caso l'integrazione con sodio
è controindicata), ipocaliemia (per cui sono raccomandati i sali di potassio) e iperfosfatemia; in quest'
ultimo caso, si possono prescrivere sali di calcio per
la loro capacità di legarsi al fosforo nel cibo e nelle
secrezioni intestinali. L'acidosi metabolica aumenta il
rischio di ipocaliemia: in questo caso, è indicato un
trattamento che utilizzi gluconato di potassio o citrato
di potassio.
Altre strategie alimentari per rallentare
la progressione delle lesioni renali
La disfunzione delle cellule endoteliali è coinvolta
nella patogenesi della nefropatia cronica. In medicina umana, un campo in cui si conducono attivamente ricerche per combattere la disfunzione delle
cellule endoteliali, alcune strategie indicate sotto si
sono dimostrate proficue. Resta da stabilire se le
misure siano utili nel gatto con nefropatia cronica,
e quando vadano applicate.
• Arricchimento della dieta con antiossidanti
(vitamina E, vitamina C, taurina, luteina, licopene,
betacarotene, ecc.) per minimizzare lo stress
ossidativo, che contribuisce alla progressione delle
lesioni causate dalla nefropatia cronica. I flavonoli,
per esempio, possono avere un ruolo protettivo
nelle aree necrotiche dei glomeruli, per i periodi
altalenanti di ischemia e riperfusione dovuti ai
problemi circolatori che accompagnano la nefropatia cronica.
• Integrazione con L-arginina per stimolare la
produzione dell'ossido nitrico (NO), che promuove
la vasodilatazione locale.
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GESTIONE NUTRIZIONALE DELLA NEFROPATIA CRONICA FELINA
Ruolo delle fibre
Le fibre fermentescibili sono apparse di recente nel
trattamento dietetico della nefropatia cronica.
Rappresentano una fonte di carboidrati per i
batteri gastrointestinali, che usano l'urea come
fonte di azoto per il loro accrescimento. Dato che
l'escrezione di azoto nelle feci aumenta in base alla
massa batterica, è stato proposto che un aumento
di quest'ultima possa aiutare a ridurre l'uremia.
Tuttavia, le classiche tossine uremiche, a differenza
dell'azoto ureico, sono molecole di medie dimensioni, troppo grandi per passare facilmente attraverso
la barriera di membrana. È quindi improbabile che
queste tossine possano essere utilizzate dai batteri
per risolvere i loro fabbisogni di azoto. Al contrario,
gli effetti benefici delle fibre fermentescibili possono
aiutare a regolare i disordini digestivi che accompagnano la nefropatia cronica.
Conclusione
La dieta ha un ruolo importante da giocare nel
trattamento della nefropatia cronica felina. È
fondamentale adattare la dieta ai fabbisogni
dell'animale e comprendere gli obiettivi che stanno
dietro al trattamento dietetico nei vari stadi della
malattia.
Stadi iniziali (Stadi 2 e 3 della nefropatia cronica)*,
i principi che stanno dietro al trattamento dietetico
sono:
• Minimizzare l'apporto di fosforo: ciò previene il
rischio di ritenzione anormale di fosforo e
rallenta la progressione delle lesioni renali.
• Limitare la proteinuria evitando l'ingestione di
elevate quantità di proteine da fonti animali e
integrazione alimentare con omega-3. Gli effetti
benefici dell'integrazione con omega-3 nel gatto
devono essere ancora studiati, ma la base teorica
di questo approccio è solida.
• Integrazione con potassio: necessaria nei gatti
con ipocaliemia.
Stadio 3 avanzato e Stadio 4 della nefropatia
cronica*, la dieta punta soprattutto a migliorare la
qualità di vita del gatto durante la fase uremica.
• L'apporto proteico deve essere minimizzato ulteriormente per ridurre l'accumulo di prodotti di scarto
azotati. È importante considerare la fonte proteica:
le proteine molto digeribili minimizzano il rilascio
di bioprodotti azotati nel sangue.
• Gli agenti alcalinizzanti possono aiutare a prevenire l'acidosi metabolica, che contribuisce all'
osteodistrofia renale secondaria (che determina
dolore osseo) e alla disappetenza dell'animale.
• Può essere necessario trattare l'ipocaliemia con
integratori di potassio.
• L'uso degli agenti chelanti il fosforo intestinale
aiuta a minimizzare gli effetti extrarenali dell'
iperfosfatemia e dell'iperparatiroidismo, soprattutto
osteodistrofia renale e calcificazione vascolare,
che influenzano la qualità di vita dell'animale.
* Consultare il sistema di stadiazione IRIS a
pagina 21.
RIFERIMENTI
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