Zimmer Unicompartmental High Flex Knee Tecnica Chirurgica per le

Zimmer®
Unicompartmental
High Flex Knee
Tecnica Chirurgica per le
opzioni Intramidollare,
Spacer Block ed
Extramidollare
ZIMMER
sommario
UNICOMPARTMENTAL
PROCEDURA CHIRURGICA
INTRAMIDOLLARE (IM)
HIGH FLEX KNEE
Introduzione............................................. 2
.................................................. 3
Opzione intramidollare, Rationale.
Pianificazione preoperatoria................... 4
Spacer Block ed
Preparazione del paziente....................... 5
Via di accesso ed esposizione................. 6
extramidollare
Fase uno: Preparazione
foro nel femore distale...................... 7
Tecniche chirurgiche del
Fase due: Resezione distale
del femore................................................ 8
mini-invasive
Fase tre: Resezione
della tibia prossimale............................... 10
Fase quattro: Bilanciamento dello spazio
in flessione ed in estensione.............................14
Fase cinque: Misurazione del femore.. 16
Fase sei: Finitura del femore................. 18
Fase sette: Finitura della tibia............... 21
Fase otto: Riduzione di prova............... 24
Fase nove: Impianto
delle componenti definitive..................... 26
Chiusura.................................................... 27
Procedura chirurgica
con Spacer Block
Opzione Spacer Block.............................. 28
PROCEDURA CHIRURGICA
EXTRAMIDOLLARE (EM)
Introduzione............................................30
Rationale..................................................31
Pianificazione preoperatoria..................32
Preparazione del paziente......................33
Via di accesso ed esposizione................34
Fase uno: Assemblaggio/
Posizionamento dello strumentario.......36
Fase due: Allineamento
dell’articolazione.....................................40
Fase tre: Resezione distale
del femore...............................................42
Fase quattro: Resezione
della tibia prossimale..............................43
Fase cinque: Bilanciamento dello spazio
in flessione ed in estensione........................... 44
Fase sei: Misurazione del femore........46
Fase sette: Finitura del femore............48
Fase otto: Finitura della tibia...............51
Fase nove: Riduzione di prova.............54
Fase dieci: Impianto
delle componenti definitive....................56
Chiusura...................................................57
1
Procedura
intramidollare (IM) con
opzione Spacer Block
La preparazione tibiale è la medesima per
tutte e tre le differenti opzioni. Al contrario, la
tecnica di resezione del femore distale è specifica per ognuna delle tre opzioni.
Questa guida illustra passo dopo passo la tecnica chirurgica per l’impianto di una protesi
Introduzione
monocompartimentale mediale. Gli stessi prin-
La protesi monocompartimentale si è dimostra-
mento laterale, ma si deve estendere l’incisione
ta un valido trattamento nell’artrosi isolata del
compartimento mediale o laterale del ginocchio. La protesi monocompartimentale M/G®
ha dato ottimi risultati clinici con una sopravvivenza del 98% dei casi a 6–10 anni.1
Lo strumentario MIS™ per la protesi monocompartimentale Zimmer High Flex è stato specificatamente progettato per garantire accuratezza e
riproducibilità dei risultati utilizzando una tecnica
mini-invasiva. Gli scopi di una procedura chirurgica mini-invasiva sono:
• Agevolare il recupero post-operatorio del
paziente
• Ridurre il dolore
• Permettere una mobilizzazione più precoce
• Ridurre i giorni di degenza ospedaliera
Questo strumentario permette al chirurgo
di operare senza dover evertere la rotula. Il
sistema offre tre differenti strumentari MIS per
altrettante opzioni:
• Strumentario per opzione intramidollare (IM)
• Strumentario per opzione Spacer Block
• Strumentario per opzione extramidollare
(EM)
2
cipi possono essere applicati anche al compartidi qualche centimetro in più a causa della maggior vicinanza della rotula al condilo laterale.
In associazione all’esperienza del chirurgo,
alla selezione del paziente e al corretto utilizzo
dello strumentario, questa guida spiega in modo
comprensivo la selezione delle componenti, la
preparazione dell’osso, la riduzione di prova, le
tecniche di cementazione e l’impianto delle componenti. Si consiglia al chirurgo di leggere accuratamente tutta la guida per i dettagli, le note ed
i suggerimenti tecnici.
Rationale
L’allineamento della protesi monocompartimenta-
Lo scopo principale di una protesi monocompartimentale è migliorale l’asse e la funzione
dell’arto inferiore e ridurre il dolore. In genere
si deve adottare una tecnica chirurgica in grado
di ridurre il danno dei tessuti molli periarticolari
durante l’intervento. Lo sviluppo di uno strumentario specifico da utilizzare attraverso una
via di esposizione ridotta ha permesso di raggiungere questo scopo.
le è differente da quello che si vuole ottenere con
le osteotomie tibiali prossimali dove è necessario
ottenere una ipercorrezione per ridurre le forze di
carico sul comparto ammalato. Al contrario, quando
si corregge l’allineamento dell’arto inferiore con una
protesi monocompartimentale è fondamentale
evitare una ipercorrezione che potrebbe aumentare le forze di carico sul comparto controlaterale
e determinare una precoce usura della cartilagine.
Gli studi effettuati sulle protesi monocompartimen-
Il corretto allineamento dell’arto inferiore viene
tali hanno dimostrato che una lieve ipocorrezione
garantito dall’asse meccanico, una linea retta
dell’arto è correlata ad una lunga sopravvivenza.2
che decorre dal centro della testa femorale
al centro della caviglia. Quando il centro del
ginocchio giace su questo asse, il ginocchio ha
un asse neutro. L’artrosi monocompartimentale in genere riduce lo spazio del lato affetto,
causando un malallineamento articolare. Una
completa correzione di questo malallineamento
riporta il ginocchio in posizione neutra. (Fig. 1).
E’ molto importante ricordare che i metodi utilizzati per la correzione dell’asse nella protesi totale
sono molto differenti da quelli utilizzati nella protesi
monocompartimentale. Nella protesi totale, l’angolazione dei tagli femorali e tibiali determinano
l’asse varo/valgo post-operatorio. Nella protesi
monocompartimentale, l’angolazione dei tagli non
interferisce con l’asse in varo/valgo. Al contrario,
l’asse varo/valgo postoperatorio è determinato dallo spessore delle componenti della
protesi monocompartimentale.
L’asse meccanico del femore è rappresentato da
una linea tra in centro della testa femorale e la
gola intercondiloidea del ginocchio. Nella tecnica
intramidollare, l’angolo tra l’asse meccanico del
Asse meccanico
Asse meccanico
Malallineamento
Asse anato
mico
femore e l’asse anatomico viene misurato e utilizzato per determinare l’angolo di resezione del
Asse
trasverso
femore distale.
La guida di resezione viene inserita nel canale
femorale così che il taglio femorale distale dipende dall’asse anatomico del femore. Il blocco per il
taglio viene agganciato alla guida intramidollare
ed orientato in modo da riprodurre l’angolo misurato. Questo determina un taglio femorale distale
perpendicolare all’asse meccanico del femore e
parallelo al taglio tibiale.
Fig. 1
Preoperatorio
Asse neutro
(correzione completa)
3
Strumentario per opzione Spacer
Block
L’opzione con blocco spaziatore permette
una alternativa extramidollare per il taglio del
femore distale. Dopo la resezione della tibia, il
blocco spaziatore dello spessore prescelto viene
inserito nello spazio articolare e la maschera di
taglio femorale distale viene agganciata al blocco spaziatore in modo da garantire un taglio
femorale parallelo a quello tibiale.
Pianificazione
preoperatoria
Questa tecnica viene descritta con l’esecuzione del taglio femorale eseguito per primo. In
ogni caso, se si preferisce, è possibile eseguire
per primo il taglio tibiale. Per eseguire prima il
taglio tibiale, iniziare dalla Fase Tre: “Resezione
della tibia prossimale”. Quindi proseguire con la
Fase Uno: “Resezione del femore distale”.
Per la tecnica con Spacer Block, la tibia deve
essere necessariamente preparata per prima poiché il taglio femorale dipende dal taglio tibiale. Se
si preferisce l’utilizzo del blocco spaziatore, ini-
omico
Asse anat
Asse meccanico
ziare con la Fase Tre:” Resezione della tibia prossimale”. Quindi proseguire con la procedura per
blocco spaziatore a pag. 28. Dopo aver completato la tecnica con blocco spaziatore, proseguire
con la Fase Quattro e proseguire con le successive fasi per la finitura.
Eseguire una radiografia in carico del ginocchio
artrosico in antero-posteriore e laterale ed una
Asse
trasverso
proiezione assiale di rotula. Eseguire anche una
teleradiografia dell’arto interessato che includa il
centro della testa femorale, il ginocchio e la tibia
(possibilmente anche la caviglia). In alternativa
è possibile utilizzare una radiografia in anteroposteriore del femore in toto su lastra 35 x 42 cm
per poter eseguire una corretta misurazione.
La Guida di Resezione intramidollare e il Blocco per
la resezione distale del femore hanno come riferimento l’asse anatomico del femore. Sulla radiogra-
Fig. 2
fia, disegnare una linea dal centro di rotazione della
testa femorale al centro del ginocchio. Questa linea
rappresenta l’asse meccanico del femore. Disegnare
una seconda linea passante per il centro della diafisi femorale distale (Fig. 2) che segue la direzione
della guida di allineamento intramidollare usata per
riprodurre l’asse anatomico del femore. L’angolo
tra l’asse meccanico e l’asse anatomico del femore
4
determina il taglio del condilo distale ed in genere
è di 6°.
L’angolo di resezione del femore distale determina
Quando si visita il paziente e si esegue la pia-
il punto di contatto della componente femorale
nificazione preoperatoria, scegliere una protesi
sulla tibia (Fig. 3). Questo angolo non interferisce
totale se:
con l’asse varo/valgo dell’arto. Lo scopo è ripro-
•Sono presenti segni di degenerazione del
durre un parallelismo tra il taglio femorale distale
e quello tibiale prossimale. La guida di resezione
permette la scelta di quattro differenti angoli (2°, 4°
6° e 8°).
comparto controlaterale e/o dell’articolazione femoro-rotulea.
•Il legamento crociato anteriore è insufficiente.
•È presente una importante contrattura in
omico
Asse anat
Asse meccanico
flessione.
•Non è possibile ottenere una lieve ipocorrezione.
•E’ presente una importante lassità in valgo
con ipercorrezione.
•E’ presente una deformità in valgo o varo
maggiore o uguale a 15°.
Preparazione del paziente
Con il paziente in decubito supino, valutare l’arFig. 3
ticolarità dell’anca e del ginocchio. Se non fosse
possibile raggiungere una flessione del ginocchio
A volte, in pazienti sottoposti ad artroprotesi di
anca con protesi ad angolo cervico-diafisario
valgo o pazienti con coxa valga, l’angolo tra asse
meccanico e asse anatomico potrebbe essere di
4° o anche 2°. Rari pazienti con coxa vara o pelvi
molto grandi con collo femorale lungo possono
avere un angolo di 8°.
Per la tibia non è necessario alcun calcolo.
L’asta di resezione tibiale viene posizionata ed
allineata visivamente lungo l’asse tibiale ed il
taglio è perpendicolare a questo asse.
E’ fondamentale evitare ipercorrezioni. E’
possibile utilizzare una radiografia in stress
dell’articolazione per valutare l’appropriata
correzione.
di 120° gradi, è necessaria una incisione più grande
per migliorare l’esposizione. Avvolgere la caviglia
con un telo elastico. Non mettere teli troppo spessi
sulla tibia distalmente, sulla caviglia e sul piede.
Teli troppo spessi potrebbero rendere difficile
reperire il centro della caviglia e quindi spostare la
guida di resezione tibiale, causando un taglio tibiale non corretto.
Assicurarsi che il femore prossimale sia ben
accessibile per identificare il centro di rotazione
della testa femorale. Utilizzare reperi anatomici
per identificare il centro della testa femorale. In
alternativa il chirurgo può utilizzare come riferimento la spina iliaca antero-superiore.
Suggerimento
Posizionare un repere, come un elettrodo per
elettrocardiografo, sopra il centro della testa
femorale. Controllarne la posizione con una
radiografia.
5
Via di accesso ed esposizione
L’incisione può essere fatta con la gamba in
estensione od in flessione a seconda della preferenza del chirurgo. Eseguire una incisione cutanea pararotulea mediale che si estende dal polo
superiore della rotula a circa 2–4 cm al di sotto
Incisione cutanea di 7–12 cm
della rima articolare vicino alla tuberosità tibiale
anteriore (Fig. 4).
Eseguire l’artrotomia seguendo l’incisione cutanea partendo dal muscolo vasto mediale ed
estendendola distalmente oltre il piatto tibiale
(Fig. 5). Rimuovere il corpo di Hoffa per migliorare l’esposizione se necessario stando attenti
a non lesionare il corno anteriore del menisco
laterale. Scollare per via sottoperiostale i tessuti
molli dalla tibia senza scollare i legamenti colla-
Fig. 4
terali. Rimuovere il terzo anteriore del menisco
mediale. La rimanente porzione del menisco
può essere rimossa dopo le resezioni ossee.
Scollare il periostio anche lungo la linea mediana
fino all’inserzione del tendine rotuleo. Questo
faciliterà il posizionamento della guida di taglio
tibiale.
Pulire l’articolazione ed esplorarla attentamente.
Rimuovere gli osteofiti intercondiloidei per evitare
Vasto
laterale
Vasto
mediale
l’impingement con la spina tibiale od il legamento
crociato. Rimuovere anche gli osteofiti periferici
che possono interferire con i legamenti collaterali
Incisione
capsulare
e la capsula. Nell’artrosi mediale, gli osteofiti sono
Incisione a T
in genere a livello della porzione laterale dell’eminenza tibiale mediale e anteriormente all’inserzione del legamento crociato anteriore. Il debridement finale viene eseguito prima dell’impianto
delle componenti. Una rimozione attenta degli
osteofiti permette di ottenere una estensione completa.
6
Fig. 5
Fase Uno:
Preparazione del foro nel femore
distale
Senza evertere la rotula, flettere il ginocchio di
20–30 gradi e spostare la rotula lateralmente.
Scegliere il punto per inserire la guida femorale
intramidollare approssimativamente un centi-
ginocchio quanto basta per posizionare la guida
correttamente. Assicurarsi che la superficie
della guida sia perfettamente a contatto
con i condili e che non sia in conflitto con i
tessuti molli. Eseguire un foro e posizionare un
pin nella flangia posteriore della guida intramidollare di resezione femorale.
metro anteriormente all’origine del legamento
crociato posteriore ed appena anteriormente
alla gola intercondiloidea del femore. Utilizzare
la fresa femorale da 8 mm od un punteruolo
per preparare il foro per la guida. Mantenere la
fresa parallela alla diafisi femorale in entrambe
le proiezioni antero-posteriore e laterale (Fig. 6).
Fresare solamente l’osso spongioso della porzione distale del femore. Aspirare il contenuto
del canale midollare. Questo riduce la pres-
Fig. 6
sione intramidollare durante l’inserimento
delle successive guide IM.
L’interno delle diafisi offre poca resistenza all’inserimento dell’asta della guida endomidollare.
Le guide femorali intramidollari sono disponibili
in due differenti lunghezze e configurazioni LT
MED/RT LAT e RT MED/LT LAT. La lunghezza
standard è di 23 cm (9 pollici) e permette una più
accurata riproduzione dell’asse anatomico. Se il
canale femorale fosse alterato, come nei pazienti
Fig. 7
portatori di protesi femorali a stelo lungo o negli
esiti di malconsolidazioni di fratture femorali,
utilizzare la guida intramidollare di resezione
femorale da 10 cm (4 pollici).
Utilizzando il manico universale, inserire la
guida intramidollare prescelta nel femore (Fig. 7).
Controllare la rotazione della guida man mano
che si avvicina alla superficie articolare del femore. Il bordo posteriore della guida deve essere
parallelo alla superficie articolare tibiale (perpendicolare alla diafisi tibiale) (Fig. 8). Lo scopo è di
Fig. 8
essere paralleli alla superficie di resezione tibiale
dopo la sua preparazione. Flettere od estendere il
7
Fase due:
Resezione distale del femore
Assicurarsi che la guida intramidollare di resezione femorale sia a contatto con il femore
distale (non con gli osteofiti) e che i tessuti
molli siano ben protetti. In caso la guida
non fosse bene a contatto con il femore
distale, ci potrebbe essere una rimozione
ossea insufficiente.
Scegliere il Blocco di resezione femorale distale appropriato. Il blocco color argento è per la
resezione del condilo femorale mediale mentre
il blocco color oro è per la resezione del condilo femorale laterale.
Con la dicitura che corrisponde al comparto
interessato rivolta verso l’alto (Right MED,
Left Med o Right LAT, Left LAT), far scivolare
il blocco sul perno anteriore della guida intramidollare di resezione fino a quando il bordo
del blocco non giunge a contatto del femore
distale.
Osservare i fori angolari presenti sulla superficie
anteriore del blocco e scegliere l’angolazione
appropriata valutata durante la pianificazione preoperatoria. Inserire il pin nel foro appropriato del
blocco di resezione femorale distale (Fig. 9). Farlo
coincidere con il corrispondente foro presente sulla
guida intramidollare di resezione femorale. Questo
blocca l’angolo ed evita movimenti del blocco di
resezione.
Nota: Se è stato utilizzato un pin per fissare la
guida intramidollare di resezione femorale, questo
potrebbe interferire con la lama della sega. Il taglio
distale può essere iniziato con il pin in sede, ma
deve essere rimosso prima che la lama giunga a
contatto.
Utilizzare una sega oscillante o reciproca con
lama di spessore 1.27 mm (0.050 pollici) per
tagliare la porzione distale del condilo attraverso
la fessura del blocco di resezione femorale distale
(Fig. 10). Lo spessore di cartilagine e di osso che
viene rimosso sarà rimpiazzato dalla componente
femorale. Mantenendo la guida intramidollare di
resezione femorale perfettamente a contatto con il
condilo femorale, si garantisce la corretta quantità
di resezione ossea.
Fig. 9
8
Fig. 10
Quando si esegue la via di accesso mediale,
posizionare un divaricatore a livello della zona
supero-mediale per proteggere meglio la cute.
Dopo la rimozione della guida intramidollare e del blocco di resezione femorale distale,
controllare con uno strumento piatto la precisione del taglio condilico distale. Se necessario, modellare la superficie finche non sia
completamente piatta. Questo è estremamente
importante per il posizionamento corretto
delle successive guide e per il corretto fit dello
scudo femorale. Spianare tutte le prominenze e
Fig. 11
modellare il bordo del contorno osseo del femore per restituire una forma anatomica.
Inserire il retrattore rotuleo intramidollare
all’interno del canale (Fig. 11).
9
Fase tre:
Resezione della tibia prossimale
Nota: Questa sezione descrive la tecnica per la
resezione della porzione prossimale tibiale dopo
Inserire la pinza malleolare sul terminale a coda
di rondine dell’asta telescopica e stringere il dado
per mantenerla temporaneamente in posizione.
Inserire la torretta dell’appropriata lunghezza
aver fatto il taglio femorale distale. In caso lo si
nell’asta telescopica e stringere il dado.
preferisse, è possibile ultimare i tagli femorali
Agganciare la mascherina di resezione del lato
prima del taglio tibiale (consultare pag. 15).
corretto alla corrispettiva base. Nota che la
Il Sistema Monocompartimentale Zimmer è stato
mascherina e la base sono disponibili in due
progettato per un posizionamento anatomico
con 5 gradi di slope (inclinazione) posteriore. E’
fondamentale eseguire un taglio tibiale prossimale preciso. Lo strumentario per il taglio tibiale
è costituito dalla Mascherina di resezione tibiale,
dalla Base, dalla Torretta con asta telescopica e
versioni differenti: LT MED/RT LAT e RT MED/
LT LAT. Far scivolare il terminale a coda di
rondine della base sulla parte prossimale della
torretta e stringere il dado della torretta. Il
binario a coda di rondine permette la correzione in medio-laterale della base.
dalla Pinza malleolare per la caviglia (Fig. 12). Il
Fissare la porzione distale dello strumentario
corretto posizionamento della mascherina
posizionando i due bracci della pinza malleolare
di resezione tibiale è fondamentale.
attorno alla caviglia appena prossimalmente ai
malleoli (Fig. 13). Allentare il dado nella parte
prossimale dell’asta telescopica, posizionare la
Mascherina di resezione tibiale
mascherina di resezione tibiale prossimalmente alla tuberosità tibiale con la fessura di taglio
Base
della mascherina all’altezza desiderata e quindi
stringere il dado.
Torretta
Asta telescopica
Pinza malleolare
Fig. 13
10
Fig. 12
Mentre si mantiene la parte prossimale dell’as-
Sul piano sagittale, allineare l’assemblaggio
semblaggio in sede, allentare il dado che permet-
in modo che sia parallelo alla parte anteriore
te il movimento in medio-laterale dell’asta tele-
della diafisi tibiale (Fig. 15) utilizzando il siste-
scopica. Aggiustare la porzione distale dell’asta
ma di aggiustamento A/P presente sulla parte
in modo che giaccia perfettamente in linea con la
distale dell’asta telescopica. Stringere il dado
cresta tibiale. Quindi stringere il dado per blocca-
dopo la correzione. Se vi fosse un bendaggio
re l’asta. Questo garantisce che la porzione pros-
ingombrante a livello della caviglia, corregge-
simale della guida sia parallela all’asse mecca-
re l’asta per adattarsi alla fasciatura. Questo
nico della tibia. Gli aggiustamenti medio-laterali
permetterà un taglio tibiale con l’inclinazione
possono essere fatti anche prossimalmente, ma
corretta.
la porzione prossimale resta sempre parallela
alla porzione distale ed inoltre parallela all’asse
meccanico della tibia.
Utilizzare la correzione medio-laterale prossimale per posizionare la zona di fissazione della
mascherina di resezione appena medialmente
alla linea mediana della tuberosità tibiale in
linea con il centro della eminenza intercondiloidea (Fig. 14).
Fig. 15
Tecnica opzionale:
Se il paziente presentasse una modica contrattura in flessione, diminuire l’inclinazione per
ridurre la quantità di osso rimosso posteriormente rispetto alla parte anteriore in modo da
aprire maggiormente lo spazio in estensione
rispetto a quello in flessione. Questo può essere
ottenuto spostando l’asta telescopica più vicino
alla gamba distalmente. Quindi valutare l’altezza e l’angolazione della mascherina di resezione.
Fig. 14
11
Fissare la porzione prossimale dell’assemblaggio
Utilizzare la punta del palpatore da 2 mm per otte-
alla tibia con una vite da 48 mm attraverso il foro
nere la profondità desiderata per il taglio tibiale.
di fissazione presente sulla base di resezione
Inserire il palpatore nel foro presente sulla parte
(Fig. 16). Non spingere o serrare comple-
superiore della mascherina tibiale e stringere
tamente la vite fino a quando non sono
delicatamente la vite. L’apice del palpatore deve
state fatte tutte le correzioni indispen-
appoggiare nella parte più profonda del difetto
sabili.
tibiale (Fig. 17). Questo permette di rimuovere
2 mm di osso al di sotto dell’apice del palpatore.
Se necessario utilizzare il dado della base per
regolare l’altezza della resezione.
Nota: Il palpatore da 4 mm permette una rimozione di 4 mm di osso al di sotto dell’apice del
palpatore.
Fig. 17
Fig. 16
12
Affondare completamente la vite/pin prece-
Inserire il divaricatore medialmente per proteg-
dentemente inserita nella base di resezione.
gere il legamento collaterale mediale. Utilizzare
Quindi stabilizzare la maschera di resezione
la sega oscillante con lama da 1.27 mm (0.05
tibiale preforando ed inserendo i pins dorati
inch.) nella fessura della guida di taglio per ese-
senza testa oppure utilizzando le viti senza
guire il taglio trasversale. La guida di resezione
testa da 48 mm attraverso i due fori. Utilizzare
tibiale deve rimanere ben aderente all’osso
l’elettrobisturi o la sega reciproca per segnare
durante il taglio.
la superficie tibiale dove dovrebbe essere fatto
Nota: Non utilizzare una sega con lama più sot-
il taglio sagittale. Controllare questo punto sia
in flessione che in estensione.
Se si desidera, la profondità del taglio può
essere verificata utilizzando la guida di resezione (Fig. 18).
tile di 1.27 mm per evitare tagli non precisi.
Con il ginocchio in flessione, utilizzare la sega
reciproca alla base dell’eminenza tibiale e parallelamente all’eminenza stessa sul piano anteroposteriore. Eseguire il taglio lungo il bordo del
legamento crociato anteriore ma non oltre il
margine del taglio trasversale (Fig. 19). Porre
molta attenzione a non danneggiare l‘inserzione del legamento crociato anteriore.
Una volta terminata la preparazione tibiale,
rimuovere l’assemblaggio tibiale.
Fig. 18
Fig. 19
13
Fase quattro:
Bilanciamento dello spazio in
flessione ed in estensione
Per controllare gli spazi in flessione ed in esten-
Rimuovere lo spaziatore e flettere il ginocchio. Controllare lo spazio in flessione inserendo la parte sottile dello spaziatore da
8mm nell’articolazione (Fig. 21).
sione, sono disponibili differenti spaziatori che
Se lo spazio sia in flessione che in esten-
corrispondono alla componente tibiale di 8 mm,
sione fosse troppo stretto per lo spaziatore
10 mm, 12 mm e 14 mm di spessore. La parte più
da 8 mm, allora si deve rimuovere ulteriore
spessa di ogni spaziatore replica l’altezza comples-
osso tibiale. Quindi riprovare lo spaziatore e
siva della componente femorale e tibiale in esten-
testare nuovamente lo spazio in flessione ed
sione. La parte più sottile dello spaziatore replica
estensione.
l’altezza della sola componente tibiale in flessione.
Se lo spazio in flessione ed estensione fosse
Controllare lo spazio in estensione inserendo la
troppo ampio, inserire progressivamente gli
parte spessa dello spaziatore da 8 mm nell’articola-
spaziatori di spessore maggiore e ricontrolla-
zione (Fig. 20).
re gli spazi.
Se lo spazio in estensione fosse troppo piccolo mentre lo spazio in flessione giusto,
sono possibili due differenti opzioni:
1) correggere il taglio tibiale riducendo lo
slope (inclinazione)
2) effettuare un recut di 1-2 mm del femore
distale
Dopo ogni correzione dei tagli e degli spazi
in flessione ed estensione, utilizzare sempre
gli spaziatori per ricontrollare gli spazi. La
verifica degli spazi in questa fase dell’in-
Fig. 20
tervento riduce la probabilità di instabilità durante le prove di riduzione.
Fig. 21
14
Fase cinque:
Misurazione del femore
Sono disponibili sette taglie differenti per la
componente femorale e sette corrispondenti
guide di misurazione/finitura femorale.
Inserire i denti del manico nei fori corrispondenti presenti sulla guida di misurazione/
finitura femorale del lato appropriato
(Fig. 22). Quindi avvitare il manico alla guida
e stringerlo con fermezza (Fig. 23).
Il contorno della guida di misurazione/finitura femorale corrisponde al contorno della
corrispondente componente femorale definitiva.
Fig. 22
Fig. 23
15
Inserire la parte inferiore della guida nell’articolazione ed appoggiare la sua superficie piatta contro il taglio condilico distale. Spingere
la parte inferiore della guida alzandola fino
2–3
mm
a quando non giunge in contatto con la
cartilagine/l’osso del condilo femorale posteriore. Si devono lasciare circa 2–3 mm di osso
esposto sopra il margine superiore della guida
(Fig. 24). Ripetere la procedura con guide di
taglia differente fino a quando non si identifica la guida della taglia corretta (Fig. 25). Se si
fosse in dubbio tra due taglie differenti, sce-
Fig. 24
gliere la taglia più piccola. Questo impedisce il
conflitto della rotula con la protesi.
Nota: Assicurarsi che non vi siano tessuti molli
od osteofiti tra la guida di misurazione/finitura
femorale e la superficie di resezione del condilo
distale. E’ fondamentale che la guida sia ben
appoggiata contro l’osso. Qualunque spazio tra
la guida e la superficie di resezione potrebbe
compromettere la precisione dei tagli e, di conseguenza, l’aderenza della componente femorale. Non permettere alla rotula di modificare
il corretto allineamento della guida. La rotula
potrebbe spostare la guida medialmente durante
un intervento di protesi monocompartimentale
mediale.
16
2–3
mm
Troppo grande
Troppo piccola
Fig. 25
Corretta
17
Fase sei:
Finitura del femore
Le seguenti indicazioni sono consigliate per
migliorare la stabilità e la fissazione della guida
di misurazione/finitura femorale. Questo consente l’esecuzione di tagli e fori molto precisi.
1. Con la guida di misurazione/finitura femorale
in posizione, inserire una vite con testa da
48 mm od un pin dopo aver preparato il foro
nella parte alta della guida (Fig. 26). Ruotare la
guida sulla vite/pin fino a quando il suo bordo
posteriore non risulta parallelo alla superficie
di resezione tibiale (Fig. 27). Controllare che
sia visibile osso da entrambi i lati della guida
per essere certi che non sia troppo grande.
2. Inserire una vite con testa da 33 mm (testa
dorata) nel foro angolato superiore, parallelo
alla fessura per il taglio smusso (Fig. 28). Per
una fissazione corretta, avvitare la vite lentamente. Questo dovrebbe stabilizzare sufficientemente la guida di finitura femorale. Per
migliorare ulteriormente la stabilità, inserire
una vite con testa da 48 mm od un pin corto
con testa nel foro centrale vicino alla gola
intercondiloidea. Se si utilizza questo foro,
sarà necessario rimuovere la guida prima di
terminare i tagli femorali.
Nota: Per le guide A e B, l’angolazione dei fori dei
pins è differente rispetto a quelle di taglia più grande. Questo è dovuto alla differenza di taglia dei pegs
delle componenti A e B e non modifica le tecnica
chirurgica.
Fig. 26
Fig. 27
18
Fig. 28
3. Inserire la fresa con stop nel foro anteriore
5. Rimuovere la boccola ed eseguire il taglio
ed orientarla con la corretta angolazione
smusso posteriore attraverso la fessura della
(Fig. 29). Non cercare di inserire o alli-
guida. Se fosse stato inserito un pin od una
neare la punta della fresa mentre è in
vite nel foro centrale della guida, rimuoverlo
movimento. Una volta orientata corretta-
o tagliare attorno al pin stesso. La rimanente
mente, eseguire il foro anteriore e, se neces-
isola di osso verrà completata dopo aver rimos-
sario, inserire una boccola di fissaggio per
so la guida. Se si fosse utilizzato un pin/vite
migliorare la stabilità.
posteriormente, tagliare fino a quando la lama
4. Eseguire il secondo foro allo stesso modo.
non giunge a contatto con il pin (Fig. 31).
Questo foro ha la stessa angolazione di quello superiore (Fig. 30).
Fig. 29
Fig. 30
Fig. 31
19
6. Tagliare il condilo posteriore attraverso la
fessura della guida (Fig. 32).
7. Rimuovere tutti i pin/viti e la guida e terminare i tagli incompleti.
8. Controllare che tutte le superfici di resezione siano piane. Rimuovere tutte le irregolarità o le zone non terminate.
Pulire l’articolazione e controllare il condilo
posteriore. Ogni sprone od osteofita presente soprattutto nella zona supero-posteriore
del condilo femorale deve essere rimosso
con una sega oscillante o con un osteotomo, poiché potrebbe limitare la flessione e
l’estensione completa (Fig. 33).
Suggerimento
Inserire la componente femorale di prova e flettere il ginocchio. Questo potrebbe aiutare a identificare e rimuovere ogni porzione di osso dal
condilo femorale posteriore che potrebbe limitare
la flessione.
Fig. 32
Fig. 33
20
Fase sette:
Finitura della tibia
Rimuovere il menisco rimanente e tutti gli
osteofiti presenti, specialmente quelli che
interferiscono con il legamento collaterale.
Posizionare il misuratore tibiale sulla superficie
di resezione della tibia con il bordo retto contro
il taglio sagittale eseguito. Verificare la corretta
rotazione del taglio sagittale sul piano trasverso. La rotazione è corretta quando il manico del
misuratore è a 90° con il piano coronale (Fig. 34).
Scegliere il misuratore tibiale che meglio copre
Il misuratore tibiale ha un righello che facilita la
misurazione in antero-posteriore del piatto tibiale
(Fig. 35). Assicurarsi che il margine del misuratore
tibiale rimanga ben appoggiato sulla corticale per
tutto il suo perimetro. Controllare che non sia
troppo grande. Tirare il righello anteriormente
fino a quando la punta dell’uncino non si appoggia alla corticale tibiale posteriore (Fig. 36).
Suggerimento
Pulire il bordo dell’osso resecato con una curette
in modo che il misuratore si appoggi preciso sul
taglio.
la superficie di resezione tibiale sia in anteroposteriore che in medio-laterale. Se si desidera,
è possibile utilizzare l’osso resecato per eseguire
una ulteriore misurazione. Se necessario, è possibile modificare il taglio sagittale per migliorare la
copertura con una taglia più grande.
Fig. 35
Fig. 36
Fig. 34
21
Sul misuratore tibiale è segnata una scala gradua-
Rimuovere il misuratore tibiale. Quindi pulire
ta. Se il righello viene utilizzato senza misuratore
accuratamente la regione poplitea.
tibiale, i numeri da 1 a 6 presenti sul righello indi-
Suggerimento
cano la dimensione in antero-posteriore del corrispondente impianto. Se il righello viene utilizzato
con il misuratore tibiale, la dimensione in anteroposteriore è indicata sul manico del misuratore
(Fig. 37). E’ possibile misurare anche la quantità di
osso che rimane scoperta posteriormente al piatto
utilizzando il righello con il misuratore posizionato
(Fig. 37). Inoltre, lo scasso presente sul bordo retto
del misuratore indica la posizione della chiglia
tibiale per la preparazione.
Per facilitare l’inserimento della base tibiale di
fissazione di prova, ruotare la tibia con il ginocchio flesso.
Posizionare la corrispondente base tibiale di
fissazione di prova sulla superficie di resezione ossea della tibia. Appoggiare l’impattatore
nell’apposito scasso e battere in modo che la
pinna centrale si agganci nell’osso e che la
base tibiale si appoggi perfettamente sull’osso
(Fig. 38).
Fig. 37
Fig. 38
22
Preforare ed inserire un pin corto con testa da
17 mm (00-5977-056-02) nel foro di fissazione anteriore (Fig. 39).
Utilizzare la fresa tibiale con stop per eseguire i
fori per i due pegs tibiali (Fig. 40). Notare che
questi fori sono angolati di 20° posteriormente per facilitarne la preparazione. Anche
se i pegs dell’impianto sono a 90°, i fori angolati sono stati progettati in modo che i pegs entrino perfettamente.
Lasciare la base tibiale di fissazione di prova
in sede sull’osso.
Fig. 40
Fig. 39
23
Fase otto:
Riduzione di prova
Rimuovere il divaricatore rotuleo intramidollare. Con le superfici ossee preparate, eseguire le riduzioni di prova con la componente
femorale di prova, la base di fissazione tibiale
di prova e l’inserto articolare di prova. Lo spaziatore tibiale concavo può essere utilizzato
in sostituzione del piatto tibiale di prova con
Per facilitare il posizionamento della componente femorale, iniziare l’inserimento con la gamba
molto flessa. Inserire per primo il fittone più
lungo. Quindi ridurre la flessione del ginocchio,
ruotando la componente femorale e posizionandola in sede posteriormente alla rotula. Flettere
nuovamente il ginocchio per completare il posizionamento. Impattare la componente con colpi
di martello (Fig. 42).
l’inserto articolare di prova durante le prove
Slide the rails on the bottom of the Tibial
articolari.
Articular Surface Provisional into the grooves
Inserire i denti del posizionatore nei corrispondenti fori presenti sulla componente
on the Tibial Fixation Plate Provisional (Fig.
43). Check the fit of the provisional compo-
femorale di prova (Fig. 41). Avvitare il posizionatore sulla componente di prova e stringerlo
fermamente.
Fig. 42
Far scivolare i binari inferiori dell’inserto articolare di prova nei solchi del piatto tibiale di prova
(Fig. 43). Controllare il giusto posizionamento
delle componenti di prova. Se necessario, eseFig. 41
guire un rimodellamento osseo delle superfici di
resezione.
Fig. 43
24
nents. If necessary, perform minor trimming of
Con le componenti di prova in sede, controllare
Il giusto spessore della protesi è quello che
l’articolarità ed il bilanciamento legamentoso.
garantisce il corretto allineamento articolare e
L’inserto articolare di prova o lo spaziatore conca-
che non causa un eccessivo stress sui legamen-
vo devono permettere una estensione e flessione
ti collaterali. Come regola generale, la protesi
completa. Deve essere evitata una tensione ecces-
dovrebbe permettere l’apertura di circa due
siva per non sovraccaricare il comparto controla-
millimetri dell’articolazione quando sottoposta
terale sano.
a stress in varo-valgo con il ginocchio in esten-
Valutare il bilanciamento legamentoso in fles-
sione completa e senza nessun release legamen-
sione ed in estensione. Utilizzare lo spessore da
toso.
2 mm per accertarsi che la tensione in flessione ed
La stessa apertura di due millimetri deve essere
estensione non sia eccessiva (Fig. 44).
testata anche con il ginocchio flesso a 90°. Una
eccessiva tensione in flessione potrebbe limitare
la flessione del ginocchio nel post-operatorio e
causare un sollevamento anteriore della componente tibiale quando il condilo femorale rotola
posteriormente sul piatto. Se l’articolazione fosse
molto serrata in flessione, utilizzare un inserto di
prova più sottile o aumentare lo slope posteriore
della resezione tibiale.
Suggerimento
Utilizzare lo spessore da 2 mm per controllare
il bilanciamento del ginocchio in flessione ed
Fig. 44
estensione. Con il ginocchio flesso a 90 gradi,
inserire lo spessore di 2 mm tra la componente femorale e lo spaziatore tibiale concavo.
Dovrebbe entrare comodamente senza rimanere
bloccato. Eseguire lo stesso test con il ginocchio
in estensione.
25
Fase nove:
IMPIANTO DELLE COMPONENTI DEFINITIVE
Utilizzare l’apposito impattatore per il piatto
tibiale per impattare la componente tibiale
Aprire le componenti definitive ed impiantare
(Fig. 45).
per prima la componente tibiale.
Nota: Non utilizzare l’impattatore tibiale per
Suggerimento
Considerando che, soprattutto a livello tibiale, viene
rimossa una quantità di osso molto ridotta, potrebbe
essere presente una superficie tibiale sclerotica. Se
fosse presente osso sclerotico sul femore o sulla tibia,
impattare la componente tibiale all-poly.
Rimuovere la garza sterile umida lentamente
dalla zona articolare posteriore ed utilizzare
l’uncino per la rimozione del cemento per
rimuovere il cemento in eccesso.
eseguire delle perforazioni multiple con una punta da
trapano piccola (2.0 mm–3.2 mm) per migliorare la
penetrazione del cemento.
Componente tibiale
Per facilitare l’inserimento delle componenti, flettere il ginocchio e ruotare esternamente la tibia. Se
si desidera, posizionare una garza bagnata posteriormente alla tibia prima dell’impianto in modo da
raccogliere il cemento in eccesso.
Applicare il cemento e premere la base tibiale o la
componente tibiale all-poly sulla tibia. Inserire ed
applicare pressione dapprima sulla parte posteriore della componente. In seguito esercitare pressione sulla parte anteriore per spremere il cemento in
eccesso.
Fig. 45
26
Componente femorale
Inserto articolare
Applicare il cemento ed iniziare l’inserimento della
Rimuovere il cemento in eccesso dopo il suo induri-
componente femorale con il ginocchio in flessione.
mento prima di posizionare l’inserto articolare. Non
Inserire per primo il fittone più lungo. Quindi ridur-
inserire l’inserto articolare definitivo prima
re la flessione del ginocchio, ruotando la compo-
del completo indurimento del cemento.
nente femorale e posizionandola in sede posterior-
Con la parte scanalata rivolta verso il basso, far
mente alla rotula. Flettere nuovamente il ginocchio
ed impattare la componente femorale (Fig. 46).
scivolare il bordo dell’inserto articolare sotto
il labbro posteriore dalla base tibiale. Quindi
agganciare il Posizionatore dell’inserto articolare
all’incavo anteriore della base tibiale. Mantenere
la ganascia in polietilene dell’inseritore a contatto con l’inserto articolare definitivo. Chiudere i
manici dell’inseritore fino a quando l’inserto articolare non scatta sulla base tibiale (Fig. 47).
Fig. 46
Se si sta utilizzando una componente tibiale
modulare, confermare lo spessore dell’inserto articolare utilizzando l’inserto di prova in
massima flessione ed estensione. Utilizzare lo
spessore di 2 mm per controllare gli spazi in
flessione ed estensione. Ricontrollare l’allineamento dell’arto per evitare una ipercorrezione dell’asse.
Fig. 47
Chiusura
Lavare abbondantemente l’articolazione e
chiudere la ferita. Coprire la ferita con garze
sterili ed applicare un bendaggio elastico a
partire del piede.
27
OPZIONE Spacer Block
Dopo la resezione tibiale prossimale, portare il
ginocchio in estensione completa. Inserire il blocco spaziatore da 8 mm nell’articolazione fino a
quando la flangia anteriore non si ferma contro la
tibia (Fig. 1). Il blocco spaziatore deve essere inse-
Agganciare la torretta di allineamento al blocco spaziatore ed inserire l’asta di allineamento
(Fig. 3) nella torre. Quindi inserire la guida di
centratura nell’asta di allineamento e posizionare la guida a livello della testa del femore per
controllare l’asse dell’arto (Fig. 4).
rito completamente e deve appoggiare perfettamente sulla superficie di resezione tibiale per poter
rimuovere la corretta quantità di osso femorale.
Fig. 3
Fig. 1
Se lo spaziatore da 8 mm non dovesse entrare
in articolazione, rimuovere ulteriori 2 mm di
tibia. Se lo spaziatore da 8 mm fosse troppo
basso, utilizzare uno spaziatore più alto.
Inserire una vite da 48 mm con testa o effettuare
un foro ed inserire un pin a testa corta nel foro
angolato antero-mediale del blocco spaziatore
(Fig. 2).
Fig. 4
Fig. 2
28
La protesi Monocompartimentale Zimmer
Unicompartmental High-Flex Knee è stata
progettata con uno slope posteriore di 5°.
L’angolazione del manico del blocco spaziatore è di 5° rispetto al blocco spaziatore stesso.
Questo garantisce che la resezione femorale
distale venga fatta perpendicolarmente all’asse
del femore.
Posizionare la Guida di resezione femorale
distale sul manico del blocco spaziatore (Fig. 5).
Fig. 5
Fissarla all’osso con una vite da 48 mm con
testa o con un pin attraverso il foro anteriore
(Fig. 6).
Utilizzare una sega oscillante con lama da
1.27 mm per eseguire il taglio femorale (Fig. 7).
Non spingere la sega posteriormente oltre l’osso
per evitare danni o lesioni alla zona poplitea. Se
si desidera, il taglio femorale può essere iniziato
in estensione e terminato in flessione. Prima di
flettere il ginocchio, rimuovere la guida di resezione femorale distale ed il blocco spaziatore.
Quindi proseguire con il controllo degli spazi
in flessione ed estensione come descritto nella
Fig. 6
Fase 4 della tecnica intramidollare.
Fig. 7
29
Procedura chirurgica
extramidollare (EM)
Il sistema offre tre differenti strumentari MIS
Introduzione
• Strumentario per opzione blocco spaziatore
La protesi monocompartimentale si è dimostra-
per altrettante opzioni:
• Strumentario per opzione intramidollare (IM)
• Strumentario per opzione extramidollare (EM)
ta un valido trattamento nell’artrosi isolata del
La preparazione tibiale è la medesima per
compartimento mediale o laterale del ginoc-
tutte e tre le differenti opzioni. Al contrario, la
chio. La protesi monocompartimentale M/G ha
tecnica di resezione del femore distale è speci-
dato ottimi risultati clinici con una sopravviven-
fica per ognuna delle tre opzioni.
za del 98% dei casi a 6–10 anni.
Questa guida illustra passo dopo passo la tec-
Lo strumentario MIS per la protesi monocom-
nica chirurgica per l’impianto di una protesi
partimentale Zimmer High Flex è stato specifica-
monocompartimentale mediale. Gli stessi prin-
tamente progettato per garantire accuratezza e
cipi possono essere applicati anche al comparti-
riproducibilità dei risultati utilizzando una tecnica
mento laterale, ma si deve estendere l’incisione
mini-invasiva. Gli scopi di una procedura chirur-
di qualche centimetro in più a causa della mag-
gica mini-invasiva sono:
gior vicinanza della rotula al condilo laterale.
• Agevolare il recupero post-operatorio del
In associazione all’esperienza del chirurgo,
1
paziente
alla selezione del paziente e al corretto utilizzo
• Ridurre il dolore
dello strumentario, questa guida spiega in modo
• Permettere una mobilizzazione più precoce
comprensivo la selezione delle componenti, la
• Ridurre i giorni di degenza ospedaliera
preparazione dell’osso, la riduzione di prova, le
Questo strumentario permette al chirurgo di
tecniche di cementazione e l’impianto delle com-
operare senza dover evertere la rotula.
ponenti. Si consiglia al chirurgo di leggere accuratamente tutta la guida per i dettagli, le note ed i
suggerimenti tecnici.
30
Rationale
L’allineamento della protesi monocompartimen-
Lo scopo principale di una protesi monocompartimentale è migliorale l’asse e la funzione
dell’arto inferiore e ridurre il dolore. In genere si deve adottare una tecnica chirurgica
in grado di ridurre il danno dei tessuti molli
periarticolari durante l’intervento. Lo sviluppo di uno strumentario specifico da utilizzare
attraverso una via di esposizione ridotta ha
permesso di raggiungere questo scopo.
Il corretto allineamento dell’arto inferiore viene
garantito dall’asse meccanico, una linea retta che
decorre dal centro della testa femorale al centro
della caviglia. Quando il centro del ginocchio
giace su questo asse, il ginocchio ha un asse
neutro. L’artrosi monocompartimentale in genere riduce lo spazio del lato affetto, causando un
malallineamento articolare. Una completa correzione di questo malallineamento riporta il ginocchio in posizione neutra (Fig. 1).
tale è differente da quello che si vuole ottenere
con le osteotomie tibiali prossimali dove è necessario ottenere una ipercorrezione per ridurre le
forze di carico sul comparto ammalato. Al contrario, quando si corregge l’allineamento dell’arto
inferiore con una protesi monocompartimentale
è fondamentale evitare una ipercorrezione
che potrebbe aumentare le forze di carico sul
comparto controlaterale e determinare una precoce usura della cartilagine. Gli studi effettuati
sulle protesi monocompartimentali hanno dimostrato che una lieve ipocorrezione dell’arto è correlata ad una lunga sopravvivenza.2
E’ molto importante ricordare che i metodi utilizzati per la correzione dell’asse nella protesi totale
sono molto differenti da quelli utilizzati nella protesi monocompartimentale. Nella protesi totale,
l’angolazione dei tagli femorali e tibiali determinano l’asse varo/valgo post-operatorio. Nella
protesi monocompartimentale, l’angolazione dei
tagli non interferisce con l’asse in varo/valgo. Al
contrario, l’asse varo/valgo postoperatorio
è determinato dallo spessore delle compo-
Asse meccanico
Malallineamento
nenti della protesi monocompartimentale.
Quando si utilizza lo strumentario extramidollare,
non è necessario misurare l’angolo tra asse mecmico
Asse anato
Asse meccanico
canico e asse anatomico del femore. Nella tecnica
extramidollare, l’arto viene allineato manualmente
in estensione, permettendo al chirurgo di visualizAsse
trasverso
zare ed eventualmente correggere l’allineamento
per portarlo al grado di ipocorrezione desiderato.
La tensione dei tessuti molli viene determinata
dal chirurgo durante questa fase di allineamento.
Una volta che il taglio femorale distale ed il taglio
tibiale prossimale sono accoppiati, si determina
il corretto allineamento dell’arto, effettuando un
ultimo controllo prima di eseguire ogni altro taglio.
Quindi, per primo viene determinato l’asse e, suc-
Fig. 1
Preoperatorio
Asse nutro
(correzione completa)
cessivamente, lo strumentario permette di scegliere le componenti della taglia appropriata ed il loro
posizionamento.
31
Una volta ottenuto l’allineamento corretto, lo strumentario permette di effettuare le resezioni ossee
tibiali e femorali in maniera riproducibile. Il taglio
femorale distale e tibiale prossimale vengono eseguiti tramite una guida di resezione accoppiata. I
tagli risultano paralleli, creano uno spazio articolare preordinato e corrispondente allo spessore
dell’impianto riproducendo l’allineamento prescelto. Questi tagli accoppiati e precisi riducono
la probabilità di dovere effettuare un recut ed aiutano potenzialmente a risparmiare tessuto osseo
tibiale. Poiché il livello di resezione tibiale è legato
allo spessore dell’inserto articolare prescelto, la
probabilità di trovarsi a dover sceglie un inserto
tra due misure differenti è molto bassa.
Inoltre, lo strumentario extramidollare elimina
la necessità di dover aprire il canale intramidollare. Ciò riduce le perdite ematiche e la
probabilità di trombo-embolismo.
Pianificazione preoperatoria
Questa tecnica viene descritta con l’esecuzione del
taglio femorale eseguito per primo. In ogni caso, se
si preferisce, è possibile eseguire per primo il taglio
tibiale. Con entrambe le opzioni, il costrutto tibiale deve essere assemblato ed applicato alla tibia
per primo. Le fase 3 e 4 possono essere eseguite
nell’ordine preferito.
Eseguire una radiografia in carico del ginocchio artrosico in antero-posteriore e laterale,
ed una proiezione assiale di rotula. Eseguire
inoltre una radiografia antero-posteriore da
supino dell’arto interessato che includa il
centro della testa femorale, il ginocchio e la
tibia (possibilmente anche la caviglia). Questa
radiografia viene utilizzata per determinare
l’asse dell’arto.
Lo scopo della procedura è di stabilire l’allineamento meccanico con una lieve ipocorrezione
rispetto all’asse meccanico neutro (Fig. 1). Non
ipercorreggere l’asse. E’ meglio rimanere
ipocorretti piuttosto che rischiare una ipercorrezione.
32
E’ possibile utilizzare una radiografia in
stress dell’articolazione per valutare l’appropriata correzione.
Preparazione del paziente
Con il paziente in decubito supino, valutare
l’articolarità dell’anca e del ginocchio. Se non
Quando si visita il paziente e si esegue la
fosse possibile raggiungere una flessione del
pianificazione preoperatoria, scegliere una
ginocchio di 120° gradi, è necessaria una inci-
protesi totale se:
sione più grande per migliorare l’esposizione.
• Sono presenti segni di degenerazione del
comparto controlaterale e/o dell’articolazione femoro-rotulea.
• Il legamento crociato anteriore è insufficiente
• È presente una importante contrattura in
flessione
• Non è possibile ottenere una lieve ipocorrezione
• E’ presente una importante lassità in valgo
con ipercorrezione
• E’ presente una deformità in valgo o varo
maggiore o uguale a 15°.
Avvolgere la caviglia con un telo elastico. Non
mettere teli troppo spessi sulla tibia distalmente, sulla caviglia e sul piede. Teli troppo spessi
potrebbero rendere difficile reperire il centro
della caviglia e quindi spostare la guida di resezione tibiale, causando un taglio tibiale non
corretto.
Assicurarsi che il femore prossimale sia ben
accessibile per identificare il centro di rotazione della testa femorale. Utilizzare reperi
anatomici per identificare il centro della testa
femorale. In alternativa il chirurgo può prendere come riferimento la spina iliaca anterosuperiore.
Suggerimento
Posizionare un repere, come un elettrodo per
elettrocardiografo, sopra il centro della testa
femorale. Controllarne la posizione con una
radiografia.
33
Via di accesso ed esposizione
Eseguire l’artrotomia seguendo l’incisione cuta-
L’incisione può essere fatta con la gamba
nea partendo dal muscolo vasto mediale ed
in estensione od in flessione a seconda
estendendola distalmente oltre il piatto tibiale
della preferenza del chirurgo. Eseguire una
(Fig. 3). Rimuovere il batuffolo di Hoffa se neces-
incisione cutanea pararotulea mediale che
sario per migliorare la visione. Scollare per via
si estende dal polo superiore della rotula a
sottoperiostale i tessuti molli dalla tibia senza
circa 2–4 cm al di sotto della rima articolare
scollare i legamenti collaterali. Rimuovere il terzo
vicino alla tuberosità tibiale anteriore (Fig. 2).
anteriore del menisco mediale. La rimanente
porzione del menisco può essere rimossa dopo le
resezioni ossee.
Incisione cutanea
di 6–10 cm
Vasto
laterale
Vasto
mediale
Incisione
capsulare
Fig. 2
Fig. 3
34
Scollare il periostio anche lungo la linea mediana
fino all’inserzione del tendine rotuleo. Questo faciliterà il posizionamento della guida di taglio tibiale.
Pulire l’articolazione ed esplorarla attentamente.
Rimuovere gli osteofiti intercondiloidei per evitare
l’impingement con la spina tibiale od il legamento crociato. Rimuovere anche gli osteofiti periferici che possono interferire con i legamenti collaterali e la capsula. Nell’artrosi mediale, gli osteofiti
sono in genere a livello della porzione laterale
dell’eminenza tibiale mediale e anteriormente
all’inserzione del legamento crociato anteriore. Il
debridement finale viene eseguito prima dell’impianto delle componenti. Una rimozione attenta degli osteofiti è importante per ottenere
una estensione completa.
35
Fase Uno:
Posizionamento dello strumentario
Con il ginocchio in flessione, utilizzare una sega
oscillante per rimuovere la protuberanza tibiale
anteriore senza tagliare la superficie articolare
tibiale (Fig. 4). Quindi estendere il ginocchio, posizionare un telo sotto la caviglia per mantenere il
ginocchio in completa estensione.
Agganciare la mascherina di resezione del
lato corretto alla corrispettiva base. Nota che
la mascherina e la base sono disponibili in
due versioni differenti: LT MED/RT LAT e RT
MED/LT LAT. Far scivolare il terminale a coda
di rondine della base sulla parte prossimale
della torretta e stringere il dado della torretta.
Il binario a coda di rondine permette la correzione in medio-laterale della base.
La mascherina di resezione femorale è disponibile con differenti lunghezze di spatole e differenti
altezze di taglio femorale. Per rimuovere due millimetri in meno di osso a livello del condilo femorale, agganciare la maschera di resezione femorale
-2 mm. Selezionare la maschera con la spatola
della lunghezza corretta in modo che sia in relazione con la parte più prominente del condilo
femorale distale. Agganciare la maschera di rese-
Fig. 4
Il Sistema Monocompartimentale High Flex
Zimmer è progettato per un posizionamento
anatomico con 5° gradi di slope (inclinazione)
posteriore. E’ fondamentale eseguire un taglio
tibiale prossimale preciso. Lo strumentario tibiale
zione alla coda di rondine presente sulla maschera
di resezione tibiale e inserire il pin di fissaggio.
Maschera
di resezione femorale
distale e pin di
fissaggio
Mascherina di
resezione tibiale
Base
è costituito dalla Pinza malleolare per la caviglia,
dalla Torretta con asta telescopica, dalla Base
tibiale, dalla Mascherina di resezione tibiale e dalla
Mascherina di resezione femorale (Fig. 5). Il posiTorretta
zionamento delle mascherine di resezione
tibiale e femorale è fondamentale.
ASSEMBLAGGIO DELLO STRUMENTARIO
Inserire la pinza malleolare sul terminale a
Asta telescopica
coda di rondine dell’asta telescopica e stringe-
Pinza malleolare
re il dado per mantenerla temporaneamente in
posizione. Inserire la torretta dell’appropriata
lunghezza nell’asta telescopica e stringere il
dado.
Fig. 5
36
Posizionamento dello strumentario
Fissare la porzione distale dello strumentario
posizionando i due bracci della pinza malleolare attorno alla caviglia appena prossimalmente
ai malleoli (Fig. 6). Allentare il dado dell’asta telescopica ed alzare la parte prossimale
dell’assemblaggio fino all’articolazione.
Suggerimento
Se la spatola della maschera di resezione femorale
non dovesse entrare in articolazione, rimuovere
il pin di bloccaggio e la maschera stessa. Quindi
appoggiare la maschera tibiale contro la tibia e far
scivolar la maschera femorale sulla coda di rondine
con la spatola infilata nell’articolazione.
Stressando la gamba il varo-valgo, infilare la spatola della maschera di resezione
tibiale nel compatimento artrosico (Fig. 7).
Assicurarsi che la spatola si appoggi
sulla parte più sporgente del condilo
femorale distale e la maschera di resezione tibiale sia ben aderente alla tibia
anteriormente. Stringere il dato dell’asta
telescopica.
Fig. 7
Fig. 6
37
Mentre si mantiene la parte prossimale dell’as-
Sul piano sagittale, allineare l’assemblaggio in
semblaggio in sede, allentare il dado che permette
modo che sia parallelo alla parte anteriore della
il movimento in medio-laterale dell’asta telesco-
diafisi tibiale (Fig. 9) utilizzando il sistema di
pica. Aggiustare la porzione distale dell’asta in
aggiustamento A/P presente sulla parte distale
modo che giaccia perfettamente in linea con la
dell’asta telescopica. Stringere il dado dopo la cor-
cresta tibiale. Quindi stringere il dado per bloccare
rezione. Se vi fosse un bendaggio ingombrante a
l’asta. Questo garantisce che la porzione prossi-
livello della caviglia, correggere l’asta per adattarsi
male della guida sia parallela all’asse meccanico
alla fasciatura. Questo permetterà un taglio tibiale
della tibia. Gli aggiustamenti medio-laterali pos-
con l’inclinazione corretta.
sono essere fatti anche prossimalmente, ma la
porzione prossimale resta sempre parallela alla
porzione distale ed inoltre parallela all’asse meccanico della tibia.
Utilizzare la correzione medio-laterale prossimale per posizionare la zona di fissazione
della mascherina di resezione tibiale appena
medialmente alla linea mediana della tuberosità tibiale in linea con il centro della eminenza intercondiloidea (Fig. 8).
Fig. 9
Fig. 8
38
Tecnica opzionale:
Se il paziente presentasse una modica contrattura
in flessione, diminuire l’inclinazione per ridurre la
quantità di osso rimosso posteriormente rispetto
alla parte anteriore in modo da aprire maggiormente lo spazio in estensione rispetto a quello in
flessione. Questo può essere ottenuto spostando
l’asta telescopica più vicino alla gamba distalmente. Quindi valutare l’altezza e l’angolazione della
mascherina di resezione.
Fissare la porzione prossimale dell’assemblaggio alla tibia con una vite da 48 mm attraverso il foro di fissazione presente sulla base di
resezione (Fig. 10).
Fig. 10
39
Fase due:
Allineamento dell’articolazione
Nota: Evitare una ipercorrezione dell’arto. E’
preferibile lasciare l’arto con un lieve varo per
il comparto mediale e con un lieve valgo per il
comparto laterale piuttosto che ipercorreggere
l’asse.
Correggere manualmente l’asse dell’arto. Chiedere
all’assistente di mantenere l’allineamento dell’arto,
tenendo l’articolazione aperta. Controllare l’allineamento dell’assemblaggio utilizzando l’asta di
allineamento inserita nella torretta dell’asta telescopica. Agganciare la guida di centratura all’asta
di allineamento e posizionarla in prossimità della
testa del femore (Fig. 11)
Mentre si mantiene la corretta posizione, utilizzare
la vite presente sulla base della maschera tibiale
per spostare le maschere di taglio superiormente
fino a quando la spatola della maschera femorale non giunge a contatto con il condilo femorale
distale. E’ importante mantenere manualmente aperta l’articolazione ed alzare la spatola
fino al condilo piuttosto che utilizzare la spatola per aprire l’articolazione. Una volta che la
spatola giunge a contatto del condilo, lo strumentario mantiene il corretto allineamento dell’arto
senza l’assistenza manuale.
Utilizzare la pinza per i pin per rimuovere il pin
dalla maschera di taglio femorale. Rimuovere
l’asta di allineamento e la guida di centratura.
Con l’arto in estensione completa, fissare la
maschera di resezione femorale inserendo i
pins o le viti da 48 mm con testa nei due fori
(Fig. 12).
Fig. 12
Fig. 11
40
Quindi stabilizzare la maschera di resezione tibiale preforando ed inserendo i pins dorati senza
testa oppure utilizzando le viti senza testa da
48 mm attraverso i due fori (Fig. 13). Utilizzare
l’elettrobisturi o la sega reciproca per segnare la
superficie tibiale dove dovrebbe essere fatto il
taglio sagittale. Controllare questo punto sia in
flessione che in estensione.
Se si desidera, è possibile controllare i livelli di
resezione utilizzando la falcetta attraverso le fessure di taglio (Fig. 14).
Fig. 14
Fig. 13
41
Fase tre:
Resezione distale del femore
maschera di taglio femorale (Fig. 16) facendola
scivolare lungo i pin senza testa o rimuovendo
Inserire il divaricatore medialmente per pro-
le viti ed i pin con testa.
teggere il legamento collaterale mediale.
Nota: Se si completa il taglio femorale dopo
Utilizzando una sega oscillante con lama stretta
la rimozione della maschera, la resezione deve
da 1.27 mm, eseguire il taglio femorale distale
essere terminata con il ginocchio in flessione.
attraverso la fessura presente nella maschera
Controllare che la superficie di resezione sia
di taglio femorale (Fig. 15). Per evitare lesioni
nella zona poplitea, non spingere la lama oltre
il margine osseo del condilo femorale con il
ginocchio in estensione. Iniziare il taglio femo-
piana. Rimuovere l’osso in eccesso per permettere il corretto posizionamento dello strumento
successivo sulla resezione appena eseguita.
rale in estensione completa. Prima di flettere il
ginocchio, utilizzare l’uncino per rimuovere la
Fig. 16
Fig. 15
42
Fase quattro:
Resezione della tibia prossimale
Utilizzare la sega oscillante con lama da
1.27 mm (0.05 inch.) nella fessura della guida
di taglio tibiale per eseguire il taglio trasversale. La guida di resezione tibiale deve rimanere
ben aderente all’osso durante il taglio.
Eseguire il taglio sagittale con il ginocchio in
flessione. Posizionare la sega reciproca alla
base dell’eminenza tibiale e parallelamente
all’eminenza stessa sul piano antero-posteriore. Eseguire il taglio lungo il bordo del legamento crociato anteriore ma non oltre il margine del taglio trasversale (Fig. 17). Porre molta
attenzione a non danneggiare l‘inserzione del
legamento crociato anteriore.
Fig. 17
Una volta terminata la preparazione tibiale,
rimuovere l’assemblaggio tibiale.
43
Fase cinque:
Bilanciamento dello spazio in
flessione ed in estensione
Controllare lo spazio in estensione inserendo la parte spessa dello spaziatore da 8 mm
nell’articolazione (Fig. 18).
Per controllare gli spazi in flessione ed in
estensione, sono disponibili differenti spaziatori che corrispondono alla componente tibiale
di 8 mm, 10 mm, 12 mm e 14 mm di spessore.
La parte più spessa di ogni spaziatore replica
l’altezza complessiva della componente femorale e tibiale in estensione. La parte più sottile
dello spaziatore replica l’altezza della sola
componente tibiale in flessione.
Fig. 18
44
Rimuovere lo spaziatore e flettere il ginocchio.
Se lo spazio in flessione ed estensione fosse
Controllare lo spazio in flessione inserendo la
troppo ampio, inserire progressivamente gli
parte sottile dello spaziatore da 8 mm nell’ar-
spaziatori di spessore maggiore e ricontrollare
ticolazione (Fig. 19).
gli spazi.
Se lo spazio sia in flessione che in estensio-
Se lo spazio in estensione fosse troppo piccolo
ne fosse troppo stretto per lo spaziatore da
mentre lo spazio in flessione giusto, sono pos-
8 mm, allora si deve rimuovere ulteriore osso
sibili due differenti opzioni:
tibiale. Quindi riprovare lo spaziatore e testare
1) correggere il taglio tibiale riducendo lo
nuovamente lo spazio in flessione ed estensione.
slope (inclinazione)
2) effettuare un recut di 1-2 mm del femore
distale
Dopo ogni correzione dei tagli e degli spazi in
flessione ed estensione, utilizzare sempre gli
spaziatori per ricontrollare gli spazi. La verifica degli spazi in questa fase dell’intervento riduce la probabilità di instabilità
durante le prove di riduzione.
Fig. 19
45
Fase sei:
Misurazione del femore
Sono disponibili sette taglie differenti per la
componente femorale e sette corrispondenti
guide di misurazione/finitura femorale. Il
Inserire i denti del manico nei fori corrispondenti presenti sulla guida di misurazione/
finitura femorale del lato appropriato
(Fig. 20). Quindi avvitare il manico alla guida
e stringerlo con fermezza (Fig. 21).
contorno della guida di misurazione/finitura
femorale corrisponde al contorno della corrispondente componente femorale definitiva.
Fig. 20
Fig. 21
46
Inserire la parte inferiore della guida nell’articolazione ed appoggiare la sua superficie piatta
contro il taglio condilico distale. Spingere la parte
inferiore della guida alzandola fino a quando non
giunge in contatto con la cartilagine/l’osso del
condilo femorale posteriore. Si devono lasciare
circa 2-3 mm di osso esposto sopra il margine
superiore della guida (Fig. 22). Ripetere la procedura con guide di taglia differente fino a quando
non si identifica la guida della taglia corretta
Troppo grande
(Fig. 23). Se si fosse in dubbio tra due taglie differenti, scegliere la taglia più piccola. Questo impedisce il conflitto della rotula con la protesi.
Note: Assicurarsi che non vi siano tessuti molli od
osteofiti tra la guida di misurazione/finitura femorale e la superficie di resezione del condilo distale.
E’ fondamentale che la guida sia ben appoggiata
contro l’osso. Qualunque spazio tra la guida e la
superficie di resezione potrebbe compromettere la
precisione dei tagli e, di conseguenza, l’aderenza della componente femorale. Non permettere
alla rotula di modificare il corretto allineamento
della guida. La rotula potrebbe spostare la guida
Troppo piccola
medialmente durante un intervento di protesi
monocompartimentale mediale.
2–3
mm
Fig. 23
Corretta
Fig. 22
2–3
mm
47
Fase sette:
Finitura del femore
Le seguenti indicazioni sono consigliate per
migliorare la stabilità e la fissazione della
guida di misurazione/finitura femorale.
Questo consente l’esecuzione di tagli e fori
molto precisi.
1. Con la guida di misurazione/finitura femorale in
posizione, inserire una vite con testa da 48 mm
od un pin dopo aver preparato il foro nella parte
alta della guida (Fig. 24). Ruotare la guida sulla
vite/pin fino a quando il suo bordo posteriore
non risulta parallelo alla superficie di resezione
tibiale (Fig. 25). Controllare che sia visibile osso
da entrambi i lati della guida per essere certi che
non sia troppo grande.
2. Inserire una vite con testa da 33 mm (testa
dorata) nel foro angolato superiore, parallelo
alla fessura per il taglio smusso (Fig. 26). Per
una fissazione ottimale, avvitare lentamente
la vite. Questo dovrebbe stabilizzare sufficientemente la guida per terminare il femore. Per migliorare ulteriormente la stabilità,
inserire una vite con testa da 48 mm od un
pin corto con testa nel foro centrale vicino
alla gola intercondiloidea. Se si utilizza questo foro, sarà necessario rimuovere la guida
prima di terminare i tagli femorali.
Nota: Per le guide A e B, l’angolazione dei fori dei
pins è differente rispetto a quelle di taglia più grande. Questo è dovuto alla differenza di taglia dei pegs
delle componenti A e B e non modifica le tecnica
chirurgica.
Fig. 24
Fig. 26
Fig. 25
48
3. Inserire la fresa con stop nel foro anteriore
5. Rimuovere la boccola ed eseguire il taglio
ed orientarla con la corretta angolazione
smusso posteriore attraverso la fessura della
(Fig. 27). Non cercare di inserire o alli-
guida. Se fosse stato inserito un pin od una
neare la punta della fresa mentre è
vite nel foro centrale della guida, rimuoverlo
in movimento. Una volta orientata cor-
o tagliare attorno al pin stesso. Il taglio verrà
rettamente, eseguire il foro anteriore e, se
ultimato dopo aver rimosso la guida. Se si
necessario, inserire una boccola di fissag-
fosse utilizzato un pin/vite posteriormente,
gio per migliorare la stabilità.
tagliare fino a quando la lama non giunge a
4. Eseguire il secondo foro allo stesso modo.
contatto con il pin (Fig. 29).
Questo foro ha la stessa angolazione di
quello superiore (Fig. 28).
Fig. 27
Fig. 29
Fig. 28
49
6. Tagliare il condilo posteriore attraverso la
fessura della guida (Fig. 30).
Pulire l’articolazione e controllare il condilo
posteriore. Ogni sprone od osteofita, presente soprattutto nella zona supero-posteriore del condilo femorale, deve essere
rimosso con una sega oscillante o con un
osteotomo, poichè potrebbe limitare la
flessione e l’estensione completa (Fig. 31).
Fig. 30
7. Rimuovere tutti i pin/viti e la guida e terminare i tagli incompleti.
8. Controllare che tutte le superfici di resezione siano piane. Rimuovere tutte le irrego-
Fig. 31
larità o le zone non terminate.
Suggerimento
Inserire la componente femorale di prova e
flettere il ginocchio. Questo potrebbe aiutare a
identificare e rimuovere ogni porzione di osso dal
condilo femorale posteriore che potrebbe limitare
la flessione.
50
Fase otto:
Finitura della tibia
Rimuovere il menisco rimanente e tutti gli
osteofiti presenti, specialmente quelli che
interferiscono con il legamento collaterale.
Posizionare il misuratore tibiale sulla superficie
di resezione della tibia con il bordo retto contro
il taglio sagittale eseguito. Verificare la corretta
rotazione del taglio sagittale sul piano trasver-
Il misuratore tibiale ha un righello che facilita
la misurazione in antero-posteriore del piatto
tibiale (Fig. 33). Assicurarsi che il margine del
misuratore tibiale rimanga ben appoggiato sulla
corticale per tutto il suo perimetro. Controllare
che non sia troppo grande. Tirare il righello
anteriormente fino a quando la punta dell’uncino non si appoggia alla corticale tibiale posteriore (Fig. 34).
so. La rotazione è corretta quando il manico del
misuratore è a 90° con il piano coronale (Fig. 32).
Scegliere il misuratore tibiale che meglio copre
la superficie di resezione tibiale sia in anteroposteriore che in medio-laterale. Se si desidera,
è possibile utilizzare l’osso resecato per eseguire
una ulteriore misurazione. Se necessario, è possibile modificare il taglio sagittale per migliorare la
copertura con una taglia più grande.
Fig. 33
Fig. 32
Fig. 34
51
Suggerimento
Rimuovere il misuratore tibiale. Quindi pulire
Pulire il bordo dell’osso resecato con una curette
accuratamente la regione poplitea.
in modo che il misuratore si appoggi preciso sul
Suggerimento
taglio.
Per facilitare l’inserimento della base tibiale
Sul misuratore tibiale è segnata una scala
di fissazione di prova, ruotare la tibia con il
graduata. Se il righello viene utilizzato senza
ginocchio flesso.
misuratore tibiale, i numeri da 1 a 6 presenti
Posizionare la corrispondente base tibiale di
sul righello indicano la dimensione in anteroposteriore del corrispondente impianto. Se il
righello viene utilizzato con il misuratore tibiale,
la dimensione in antero-posteriore è indicata
sul manico del misuratore (Fig. 35). E’ possibile
misurare anche la quantità di osso che rimane
scoperta posteriormente al piatto utilizzando il
fissazione di prova sulla superficie di resezione ossea della tibia. Appoggiare l’impattatore
nell’apposito scasso e battere in modo che la
pinna centrale si agganci nell’osso e che la
base tibiale si appoggi perfettamente sull’osso (Fig. 36).
righello con il misuratore posizionato (Fig. 35).
Inoltre, lo scasso presente sul bordo retto del
misuratore indica la posizione della chiglia tibiale
per la preparazione.
Fig. 35
Fig. 36
52
Preforare ed inserire un pin corto con testa da
17 mm (00-5977-056-02) nel foro di fissazione
anteriore (Fig. 37).
Utilizzare la fresa tibiale con stop per eseguire i
fori per i due pegs tibiali (Fig. 38). Notare che
questi fori sono angolati di 20° posteriormente per facilitarne la preparazione. Anche
se i pegs dell’impianto sono a 90°, i fori angolati
sono stati progettati in modo che i pegs entrino
perfettamente.
Lasciare la base tibiale di fissazione di prova
in sede sull’osso.
Fig. 37
Fig. 38
53
Fase nove:
Riduzione di prova
Con le superfici ossee preparate, eseguire le
riduzioni di prova con la componente femorale di prova, la base di fissazione tibiale di
prova e l’inserto articolare di prova. Lo spaziatore tibiale concavo può essere utilizzato
Per facilitare il posizionamento della componente femorale, iniziare l’inserimento con la gamba
molto flessa. Inserire per primo il fittone più lungo.
Quindi ridurre la flessione del ginocchio, ruotando
la componente femorale e posizionandola in sede
posteriormente alla rotula. Flettere nuovamente
il ginocchio per completare il posizionamento.
in sostituzione del piatto tibiale di prova con
Impattare la componente con colpi di martello.
l’inserto articolare di prova durante le prove
Far scivolare i binari inferiori dell’inserto arti-
articolari.
colare di prova nei solchi del piatto tibiale di
Inserire i denti del posizionatore nei corrispon-
prova (Fig. 41). Controllare il giusto posiziona-
denti fori presenti sulla componente femorale
di prova (Fig. 39). Avvitare il posizionatore
sulla componente di prova e stringerlo ferma-
mento delle componenti di prova. Se necessario, eseguire un rimodellamento osseo delle
superfici di resezione.
mente (Fig. 40)
Fig. 39
Fig. 41
Fig. 40
54
Con le componenti di prova in sede, controllare
Il giusto spessore della protesi è quello che garan-
l’articolarità ed il bilanciamento legamentoso.
tisce il corretto allineamento articolare e che non
L’inserto articolare di prova o lo spaziatore concavo causa un eccessivo stress sui legamenti collaterali.
devono permettere una estensione e flessione com- Come regola generale, la protesi dovrebbe permetpleta. Deve essere evitata una tensione eccessiva
tere l’apertura di circa due millimetri dell’articola-
per non sovraccaricare il comparto controlaterale
zione quando sottoposta a stress in varo-valgo con
sano.
il ginocchio in estensione completa e senza nessun
Valutare il bilanciamento legamentoso in fles-
release legamentoso.
sione ed in estensione. Utilizzare lo spessore
La stessa apertura di due millimetri deve essere
da 2 mm per accertarsi che la tensione in fles-
testata anche con il ginocchio flesso a 90°. Una
sione ed estensione non sia eccessiva (Fig. 42).
eccessiva tensione in flessione potrebbe limitare
la flessione del ginocchio nel post-operatorio e
causare un sollevamento anteriore della componente tibiale quando il condilo femorale rotola
posteriormente sul piatto. Se l’articolazione fosse
molto serrata in flessione, utilizzare un inserto di
prova più sottile o aumentare lo slope posteriore
della resezione tibiale.
Suggerimento
Utilizzare lo spessore da 2 mm per controllare il
bilanciamento del ginocchio in flessione ed estensione. Con il ginocchio flesso a 90 gradi, inserire
Fig. 42
lo spessore di 2 mm tra la componente femorale
e lo spaziatore tibiale concavo. Dovrebbe entrare
comodamente senza rimanere bloccato. Eseguire
lo stesso test con il ginocchio in estensione.
55
Fase dieci:
Impianto delle componenti
definitive
Utilizzare l’apposito impattatore per il piatto
Aprire le componenti definitive ed impiantare
Nota: Non utilizzare l’impattatore tibiale per
per prima la componente tibiale.
impattare la componente tibiale all-poly.
Suggerimento
Considerando che, soprattutto a livello tibiale,
viene rimossa una quantità di osso molto ridotta,
potrebbe essere presente una superficie tibiale
tibiale per impattare la componente tibiale
(Fig. 43).
Rimuovere la garza sterile umida lentamente
dalla zona articolare posteriore ed utilizzare
l’uncino per la rimozione del cemento per
rimuovere il cemento in eccesso.
sclerotica. Se fosse presente osso sclerotico sul
femore o sulla tibia, eseguire delle perforazioni multiple con una punta da trapano piccola
(2.0 mm–3.2 mm) per migliorare la penetrazione
del cemento.
Componente tibiale
Per facilitare l’inserimento delle componenti,
flettere il ginocchio e ruotare esternamente
la tibia. Se si desidera, posizionare una garza
bagnata posteriormente alla tibia prima dell’impianto in modo da raccogliere il cemento in
eccesso.
Applicare il cemento e premere la base tibiale o la componente tibiale all-poly sulla tibia.
Inserire ed applicare pressione dapprima sulla
parte posteriore della componente. In seguito
esercitare pressione sulla parte anteriore per
spremere il cemento in eccesso.
56
Fig. 43
Componente femorale
Inserto articolare
Applicare il cemento ed iniziare l’inserimento
Rimuovere il cemento in eccesso dopo il suo
della componente femorale con il ginocchio in
indurimento prima di posizionare l’inserto
flessione. Inserire per primo il fittone più lungo.
articolare. Non inserire l’inserto articolare
Quindi ridurre la flessione del ginocchio, ruo-
definitivo prima del completo indurimento
tando la componente femorale e posizionan-
del cemento.
dola in sede posteriormente alla rotula. Flettere
Con la parte scanalata rivolta verso il basso, far
nuovamente il ginocchio ed impattare la componente femorale (Fig. 44).
scivolare il bordo dell’inserto articolare sotto
il labbro posteriore dalla base tibiale. Quindi
agganciare il Posizionatore dell’inserto articolare
all’incavo anteriore della base tibiale. Mantenere
la ganascia in polietilene dell’inseritore a contatto con l’inserto articolare definitivo. Chiudere i
manici dell’inseritore fino a quando l’inserto articolare non scatta sulla base tibiale (Fig. 45).
Fig. 44
Se si sta utilizzando una componente tibiale
modulare, confermare lo spessore dell’inserto articolare utilizzando l’inserto di prova in
massima flessione ed estensione. Utilizzare lo
spessore di 2 mm per controllare gli spazi in
flessione ed estensione. Ricontrollare l’allineamento dell’arto per evitare una ipercorrezione
dell’asse.
Fig. 45
Chiusura
Lavare abbondantemente l’articolazione e
chiudere la ferita. Coprire la ferita con garze
sterili ed applicare un bendaggio elastico a
partire del piede.
57
1. Berger RA, Nedeff DD, Barden RM, et al. Unicompartmental knee arthroplasty:
Clinical experience at 6 to 10 year follow-up. Clin Orthop. 1999;367:50-60.
Il presente documento è indirizzato esclusivamente a personale medico e non è destinato a
personale non specializzato. Le informazioni sui prodotti e/o procedimenti menzionati in questo
documento sono di natura generale e non rappresentano e non costituiscono un consiglio o
una raccomandazione medica. Dal momento che queste informazioni non costituiscono in
alcun caso risposte diagnostiche o terapeutiche sul singolo caso medico in questione, ciascun
paziente deve essere esaminato e consigliato singolarmente e questo documento non sostituisce
la necessita di tale esame e consiglio, nell’intero o nella singola parte. Consultare l’allegato
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2. Cartier P, Seinouiller JL, Grelsamer RP. Unicompartmental knee arthroplasty
10-year minimum follow-up period. J Arthroplasty. 1996;11(7):782-788.