Modulo di Iscrizione – ArchiCamp2016 v1.1

ArchiCa p
6
Modulo di Is izio e
DATI ANAGRAFICI DEL GENITORE/TUTORE LEGALE DEL BAMBINO
Nome __________________________________________
Cognome______________________________________________
Residente a _______________________________in via ________________________________________________n. ________
Tel. _____________________cellulare__ _______________________email:___________________________________________
Do u e to Ide tita : Tipo________________________________________ n._________________________________________
DELEGATO AL RITIRO DEL MINORE: ____________________________________________________________________________
Si allega opia del do u e to di ide tita TIPO____________________________________ n._____________________________
DATI ANAGRAFICI FIGLIO/A
Nome______________________________________ _
Cognome _____________________________________________
Nato il ____________________________eta ________
Scuola ________________________________________________
Co figu a il tuo Ca pus
SETTIMANE DI ISCRIZIONE
ORARIO
Barrare le caselle delle settimane di frequenza:
Ba a e le aselle elative all o a io desiderato:
Settimana 1: dal 04 al 08 Luglio
Settimana 2: dal 11 al 15 Luglio
Settimana 3: dal 29 Agosto al 2 Settembre
Settimana 4: dal 05 al 09 Settembre
Settimana 5: dal 12 al 16 Settembre
SOLO MATTINA: dalle 8.30 alle 12.30
ORARIO FULL: dalle 8.30 alle 16.30
PRE-CAMPUS : dalle 7.30 alle 8.30
POST-CAMP: dalle 16.30 alle 17.30
TOTALE IMPORTO CAMPUS (Eu) ___________________________
Pagamento
Il pagamento sara anticipato rispetto alla frequenza o le segue ti odalita :
 Al o e to dell is izio e al a pus 15 Euro (non rimborsabili in alcun caso)
 Quota di partecipazione settimanale, pre e post campus e pasti forniti da Archimedea devono essere pagati il ve e di
della settimana precedente
 Al o e to dell acquisto per un pa hetto di piu setti a e
In caso di mancato pagamento o sara’ gara tito il mantenimento del posto.
Assenza del bambino
Per le assenze ve a o i o sati i pasti pagati e o usuf uiti , Eu/pasto solo se l asse za ve a o u i ata e t o le ore
09.00 del giorno stesso mentre non verrà rimborsata la quota settimanale.
Pag 1 | 3
Ver.1.0
Di hia azio e
Il suddetto GENITORE o TUTORE LEGALE DEL BAMBINO
Dichiara
Di essere a conoscenza delle attivita p eviste el p ogetto ArchiCamp 2016 e di o divide e fi alita e etodologia.
Autorizza
Archimedea s.r.l. alla raccolta e al trattamento dei propri dati personali e quelli del minore come previsto dal D. Lgs 196/2003
Il t atta e to dei dati i hiesti el p ese te odulo sa a fi alizzato all e ogazio e del se vizio.
Si Impegna
Ad appo e all a ivo del a i i ogni mattina la propria firma sul libro presenze
Chiede
Di poter iscrivere il / la proprio/a figlio/a al campus ArchiCamp 2016
DICHIARAZIONE STATO DI SALUTE (barrare le caselle interessate)
Allergie a: farmaci
SI
NO
Se si quali _______________________________________________
alimenti
SI
NO
Se si quali _______________________________________________
altro
SI
NO
Se si quali _______________________________________________
NO
Se si quali _______________________________________________
-
Intolleranze Alimentari
SI
-
Patologie o terapie in atto
______________________________________________________________________
-
Altro __________________________________________________________________________________________
Luogo, data
_________________________________
Firma
_____________________________________________
Autorizzazione alla pubblicazione di immagini Audio-Video e fotografiche
Autorizzo a titolo gratuito, senza li iti di te po a he ai se si dell a t e
del od. ivile e degli a tt. 9 e 9 legge . 9
.
, legge sul di itto d auto e, la Societa
Archimedea s.r.l. o sede i Via Salvo D A uisto ,
Castella za -Varese P.Iva 03418770123 (da ora detta Societa) alla pubblicazione e o diffusione in qualsiasi forma delle
fotografie ritraenti il sopra citato minore, su internet o in aree dei social network , a ta sta pata e/o su ualsiasi alt o ezzo di diffusio e , o he autorizziamo la conservazione
delle foto egli a hivi i fo ati i della So ieta .
Autorizzo
Non autorizzo
Firma del genitore/tutore legale del soggetto fotografato
________________________________________________
Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni:
1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: gestio e attivita ludi he i A hi edea s. .l.
2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: informatico
3. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta la mancata erogazione del servizio.
4. I dati saranno comunicati alle so ieta te ze collaboranti con Archimedea s.r.l .
Il trattamento che sarà effettuato su tali dati sensibili, nei limiti indicati dall'Autorizzazione generale del Garante n. ../200 , ha le seguenti finalità: gestio e di attivita ollegate ai servizi
erogati da Archimedea s.r.l. e sarà effettuato con le seguenti modalità: informatico e cartaceo.
La informiamo che il conferimento di questi dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto a fornirli comporta la mancata prosecuzione del rapporto.
5.Il titolare del trattamento è: Archimedea s.r.l , Via Salvo D A uisto ,
Castella za Va ese – Italia P.IVA 03418770123
6.Il responsabile del trattamento è Co ado Patie o, i ualita di legale ‘app ese ta te della so ieta.
7.In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003
Autorizzo
Non autorizzo
Firma del genitore/tutore legale del soggetto fotografato
________________________________________________
Pag 2 | 3
Ver.1.0
I fo
ativa
DURATA DEL CAMPUS
Il a pus si svolge a dal gio o 9 Luglio al 15 Luglio e dal 29 Agosto all 16 Settembre .
La settimana di campus e di cinque gio i dal lu edi al ve e di .
RECAPITI:
Il centro estivo ARCHICAMP 2016 si te a p esso la st uttu a A hi edea s. .l. i Via Salvo D A uisto,
Castella za –VA
RIFERIMENTI: Telefono fisso : 0331 1520240 / ROBERTA: 346.7801797 oppure mandare una e-mail a: [email protected]
Il camp verrà attivato al raggiungimento di almeno 15 iscrizioni. Posti limitati.
LE ATTIVITA’
La giornata tipo sarà così articolata:
PRE CAMP –A RICHIESTA- 07.30 – 08.30 Pre-camp (su richiesta COMPITI) , MATTINA 08.30 – 09.00 Accoglienza,
08.15 – 12.30 Laboratori
PAUSA PRANZO - 12.30 – 14.30 PRANZO, GIOCO LIBERO, GIOCO IN LINGUA, COMPITI
POMERIGGIO - 14.30 – 16.30 Inglese e laboratori tecnologici, POST CAMP – A RICHIESTA- 16.30 – 17.30
I PREZZI
Non e prevista l erogazione del pranzo.
Il pranzo e portato dal bambino con la formula pranzo al
sacco.
Acqua da bere gratuita a volonta per tutto il giorno.
Iscrizione
Quota iscrizione 15,00Eu per ogni bambino.
All is izio e il ge ito e dov a consegnare la fotocopia del proprio documento d’ide tita’ e del documento di un
eventuale soggetto delegato al ritiro del bambino.
Si puo i ova e la f e ue za di setti ana in settimana.
Estensioni al servizio base: Pre-Campus:
10EU / Post-Campus: 10 EU
Pagamento
Il paga e to dov a avve i e i
odo a ti ipato o le segue ti odalita :
 Al momento dell is izio e al a pus Euro (non rimborsabili in alcun caso)
 Quota di pa te ipazio e setti a ale, p e e post a pus e pasti fo iti da A hi edea devo o esse e pagati il ve e di
della settimana precedente
 Al o e to dell a uisto pe u pa hetto di piu setti a e
I caso di a cato paga e to o sara’ gara tito il mantenimento del posto.
Assenza del bambino: In caso di assenza del bambino non verrà rimborsata la quota settimanale.
Pag 3 | 3
Ver.1.0