Profili Neuropsicologici - Associazione Italiana Disturbi Attenzione e

Profili Neuropsicologici
Stefano Vicari
2
Modelli Neuropsicologici
• Deficit funzioni esecutive
(Barkley 1995, Sergeant 1999)
• Deficit nei meccanismi di risposta
alla ricompensa
(Delay adversion- Sonuga-Barke 1994)
• Deficit nella processazione delle
informazioni temporali
(Castellanos 2002)
3
Modelli Neuropsicologici
• Deficit nella regolazione di stato
(Sergeant, 1999)
• Fluttuazione intra-individuale
della performance
(Castellanos, 2007)
4
Due i modelli con un numero maggiore di
studi
• Deficit delle funzioni esecutive
• Deficit nei meccanismi di risposta
alla ricompensa (Delay Adversion)
5
Modelli Neuropsicologici
Deficit FE (Barkley 1995, Sergeant 1999, Brown
2006; Bidwell, 2007; Lambek, 2010)
-
Apprendimento implicito (Barnes, 2010)
Inibizione e WM (Kofler, 2010; Alderson, 2010; Nyman, 2010)
Effetto Stroop (Christiansen,2010)
Pianificazione (Luciana, 2009)
Flessibilità (Babb, 2010)
6
Recenti Review: ADHD e Funzioni Esecutive
• Development of EF Review (Best & Miller, 2010)
• EF Review and discussion (Banich, 2009)
• Stop-signal task- explanation and review
(Verbruggen, 2008)
7
Deficit Funzioni Esecutive
• Incapacità ad inibire risposte automatiche ed
inadeguate: impulsività/iperattività
• Incapacità a pianificare adeguatamente i
compiti e mantenere il programma motorio
inibendo le interferenze:
disorganizzazione/iperattività
• Deficit nella Memoria di Lavoro: disattenzione
8
FE a livello neurobiologico: circuito
talamo-cortico-striatale
• Dalla corteccia proiezioni
eccitatorie verso il neostriato
• Il neostriato invia proiezioni
inibitorie al talamo
• Il talamo riverbera alla corteccia
attraverso connessioni eccitatorie
• Noradrenalina e dopamina
modulano il circuito
9
Funzioni Esecutive: studi clinici
Studi di metanalisi mostrano un effect size
moderato (0,4-0,7) rispetto all’associazione tra
ADHD e deficit FE (Willcutt,2005)
Solo un sottogruppo di bambini con ADHD cade
nelle FE (30-50%)
Differenza tra i sessi: femmine = caduta
maggiore in pianificazione ; maschi = inibizione
della risposta (O’Brien, 2010)
10
• Diverse le componenti delle FE che risultano più
compromesse tra cui Inibizione e WM (Nigg,2005)
• Peggior adattamento sociale e scolastico nel
sottogruppo con ridotte FE in adolescenza ed età
adulta (Biederman, 2004)
• Bb. con deficit nelle FE > compromissione
cognitiva generale (Lambeck, 2010; Di Trani, 2010)
• Bb. senza deficit delle FE > “delay adversion”
(Lambeck, 2010)
11
Un nostro studio
Profili Neuropsicologici ADHD
12
Obiettivi
Definire la presenza di un deficit delle FE in
un campione di bambini italiani con ADHD
Deficit generalizzato di tutte le componenti
del “sistema esecutivo” o è possibile
evidenziare delle aree più ristrette di
compromissione?
13
Strumenti
Attenzione selettiva
- Uditiva: (BVN; Bisiacchi, 2005);
- Visuo-spaziale: Sky Search (TEACh; Manly et al., 1999)
Attenzione sostenuta:
- Verbale: Score (TEACh Score; Manly et al., 1999)
Inibizione:
- Stroop Test (Stroop, 1935);
-Verbal shifting: Opposite World (TEACh OW; Manly et al., 1999);
- GO/NO-GO ;
-Stop Signal Reaction Time (Logan, 1994)
Pianificazione
-Torre di Londra (Sannio Fancello, Vio, Cianchetti, 2006)
14
Descrizione del Campione di Ricerca
DB ricerca
numero
Maschi (%)
Femmine
(%)
Età cronologica
media (range)
IQ medio (range)
CONTROLLI 34
25 (73,5 %)
9 (26,5%)
7,9 (6,8- 11,4)
95 (± 13,2)
ADHD
124
26
8.2 (6.3 – 13.5)
98 (± 11,4)
150
15
Attenzione selettiva uditiva (BV)
p value = .003
16
Pianificazione (Torre di Londra - TOL)
17
Pianificazione (TOL)
*
**
*p value = 0.001
** p value= 0.03
18
Inibizione : Stop Signal Reaction Time
19
correct
delayed
wrong
“response”
NoStop trial (GO T)
RT
+
correct
correct
wrong
delayed
wrong
“response”
“response”
RT
SSD
+
+
20
21
STOP TASK PERFORMANCE
(RT and SSRT)
Nostop Reaction Time
750
Stop Signal RT (=RT-SSDm)
*
Time (ms)
350
600
200
Control (#29)
%
100
ADHD (#41)
0
P of Response
22
DISCUSSIONE
• I bambini con ADHD mostrano una
compromissione significativa delle FE
se confrontati con il gruppo di
controllo
• Non tutte le componenti delle FE
risultano ugualmente compromesse.
23
In particolare non sono compromesse:
• le abilità attentive con l’eccezione
dell’attenzione selettiva uditiva;
• le abilità di shifting
24
Risultano al contrario compromesse
• L’attenzione uditiva
• Le abilità di pianificazione
• Le abilità di Inibizione della prima
risposta
25
Non tutte le prove hanno mostrato la
stessa sensibilità nell’evidenziare il
deficit.
In particolare tra le prove utilizzate per
misurare il deficit di inibizione solo lo
Stop Signal Reaction Time ha
mostrato un’ottima sensibilità
26
Delay Adversion
• Deficit nella capacità di valutare ricompense
collocate lontano dall’atto
• Il bambino non è più in grado di associare un
atto ed una ricompensa temporalmente distanti
• Ciò determina un errore nella possibilità di scelta
di ricompense future rispetto alle attuali.
Delay aversion a livello
neurobiologico: circuito della
• Il circuito connette la corteccia
ricompensa
frontale con lo striato
•
•
•
•
ventrale (nucleo accumbens)
Le zone della corteccia
coinvolte sono il cingolato
anteriore e la corteccia
orbitofrontale
Tale connessione è poi
riverberata alla corteccia
attraverso il pallido ventrale
ed il talamo
La Dopamina è nuovamente
un modulatore del sistema.
L’amigdala è coinvolta
nell’attribuzione del valore alla
ricompensa
Sonuga-Barke E.J Biological Psychiatry 2005
27
28
Delay Aversion: studi clinici
-Preferenza per una ricompensa più piccola ma
immediata rispetto ad una più grande ma posticipata
(Sonuga-Barke, 2008)
- Effect size (moderato)0.57-0.71 in studi diversi che
hanno utilizzato prove diverse (Willcutt,2006)
29
Eterogeneità cognitiva e modelli
patofisiologici multipli
• I dati riportati dimostrano una eterogeneità nei meccanismi
neuro-cognitivi
• I diversi profili cognitivi mostrano però una ampia area di
sovrapposizione reciproca
• Si può ipotizzare che nel singolo bambino i diversi domini
funzionali siano compromessi in misura diversa.
30
Eterogeneità cognitiva e modelli
patofisiologici multipli
Ruolo dello striato su cui convergono i circuiti di
regolazione cognitiva (corteccia prefrontale dorsolaterale, “FE Fredde”), i circuiti di regolazione della
ricompensa (corteccia prefrontale orbito-mediale, “FE
Calde”)
31
Eterogeneità cognitiva e modelli
patofisiologici multipli
32
Eterogeneità neurocognitiva ed eterogeneità
clinica
• Diversi sottotipi DSM IV TR : inattenzione o
iperattività/impulsività
• Comorbidità con disturbi esternalizzanti (DOP,
Condotta)
• Comorbidità con disturbi internalizzanti (ansia, disturbi
dell’umore)
33
Ringraziamenti
OPBG
Deny Menghini, Floriana Costanzo
Luigi Marotta, Cristina Caciolo,
Carmen Napolitano, Marta Calcagni,
Marco Armando, Luigi Mazzone,
Pierpaolo Pani
Santa Lucia Foundation:
Giovanni Augusto Carlesimo
Marco Bozzali
Margherita Di Paola
CNR
Maria Cristina Caselli
Virginia Volterra
Università di Roma La Sapienza:
Laura Petrosini
Laura Mandolesi
Profili Neuropsicologici
Stefano Vicari
[email protected]
35
Comorbidità
Spesso i sintomi ADHD si presentano in comorbidità con
altre patologie psichiatriche (Elia, 2008)
60 - 100% pazienti con ADHD presentano almeno
una comorbidità (Gillberg, 2004)
Disturbo Oppositivo
Provocatorio
Disturbo della
Condotta
Disturbi
dell’Umore
Ansia
(da Gillberg et al, 2004)
ADHD
Disturbi
dell’Apprendimento
Tic
Disturbi dello
Spettro
Autistico
37
Alcuni indici di prevalenza…
Maggiore comorbidità = ESTERNALIZZANTE
42-90%
Disturbo Oppositivo Provocatorio /Disturbo della Condotta
(Jensen, 1997, Angold et al, 1999; Cunningham end Boyle 2002;
Gillberg, 2004;Bauermeister,2007)
38
Alcuni indici di prevalenza…
Pochi studi sulle comorbidità internalizzzanti
15-51%
Ansia/Depressione
(Jensen 1997 ;Angold 1999; Gillberg 2004;
Scatz and Rostain, 2006;Bauermeister 2007; Bowen, 2008;)
39
Altre Comorbidità
25-40% Dislessia
10-60% Discalculia
50% Disturbo della Coordinazione Motoria
25- 50% Disturbi del Sonno
30% Enuresi /Encopresi
(Bhatia 1991; Gillberg 2004; Owens 2005; Willcutt 2005)
65 -80% Sintomi dello spettro autistico (Clark 1999; Gillberg 2004)
40
Osservazioni cliniche
ADHD + Ansia = prestazioni migliori nelle FE fredde
(Attenzione selettiva e falsi allarmi= p=0.018, effect
size = 0.078)rispetto agli ADHD e gruppo di
controllo (Vloet et al 2010)
ADHD + DOP = prestazioni peggiori in Delay
Aversion (Wåhlstedt et al 2009)
No specifici endofenotipi ADHD a seconda della
specifica comorbidità (Nanda et al, 2009)
41
Prognosi
ADHD + Comorbidità = Prognosi peggiore
(Biederman, 1996; Connor, 2003; Connor, 2003;
Bauermeister, 2007; Bowen, 2008; )
Ansia sociale = maggior rischio disturbi dell’Umore e
dipendenza da sostanze (Bowen, 2008)
Disturbo oppositivo Provocatorio = maggior rischio
Disturbo Antisociale (Krull, 2007)
42
Un nostro studio
Comorbidità Internalizzanti:
Ansia e ADHD
43
Obiettivi
• Individuare un profilo neuropsicologico di
bambini
con
ADHD
e
Comorbidità
internalizzanti
• Indagare il ruolo dell’ansia nei deficit delle FE
44
Strumenti
Attenzione selettiva
- Uditiva: (BVN; Bisiacchi, 2005);
- Visuo-spaziale: Sky Search (TEACh; Manly et al., 1999)
Attenzione sostenuta:
- Verbale: Score (TEACh Score; Manly et al., 1999)
Inibizione:
- Stroop Test (Stroop, 1935);
-Verbal shifting: Opposite World (TEACh OW; Manly et al., 1999);
Pianificazione
-Torre di Londra (Sannio Fancello, Vio, Cianchetti, 2006)
Ansia
-MASC (March, 1999)
45
Descrizione del campione
GRUPPO
Età cronologica
media (ds)
Sesso
M,F
QI
media (ds)
ADHD
25
9,5 (±1.5)
21, 4
98.1 (±11.4)
ADHD+AD
25
9.5 (±2.5)
21, 3
99.4 (±16.4)
Controllo
25
8.3 (±1.4)
23, 2
103.7(±10.1)
46
Descrizione del campione
47
Attenzione selettiva uditiva (BV)
*
*p value = .004
48
Pianificazione (TOL)
**
*
**p value ≤.0001
* p value = .003
49
Inibizione della Risposta (SSRT)
*
*p value ≤.05
50
Table 4
Measures of performance for Exectutive Function tasks
M (and SD)
Dependent measures
Controls
ADHD
ADHD+ANX
(n=25)
(n=25)
(n=25)
36,1 (4,5)
32,9 (4,9)
34,7 (6,7)
F(2-87)= 2.43 *
2,5 (2,3)
5,7 (4,2)
3,1 (3,9)
F(2-86)= 6.41 **
8,3 (1,7)
7,3 (2,5)
7,5 (2,1)
F(2-88)= 1.72
27,1 (3,6)
25,1 (3,4)
25,1 (3,4)
F(2-89)= 3.42
167,6 (65,2)
107,9 (51,6)
118,3 (36,7)
F(2-63)= 8,07 **
2,06(1,89)
4,6 (8,0)
3,4 (2,1)
F(2-62)= 1.74
64,0 (23,31)
62,7 (25,5)
65,7 (23,6)
F(2-61)= .05
244,85 (15,6)
315,6 (28,01)
253,4 (10,5)
F(2-47)= 3.31**
497,1(63,7)
465,4(72,2)
456,9 (62,5)
F(2-56)= 1.35
ANOVA
Selective attention
BVN correct responses
BVN false response
Sustained attention
SCORE correct response
Planning
TOL correct responses
TOL time
Interference effect
STROOP errors
STROOP time
Inhibition
SSRT tempi di reazione risposte corrette
GNG tempi di reazione
51
DISCUSSIONE
• I bambini con ADHD mostrano una
compromissione significativa in Attenzione
selettiva e Pianificazione sia rispetto al gruppo
ADHD + AD che rispetto al gruppo di Controllo
• Non tutte le componenti delle FE sono
discriminanti tra i due gruppi sperimentali
52
In particolare: Attenzione Selettiva (BVN)
C’è differenza significativa nella prova di Attenzione
Selettiva Uditiva a favore del gruppo ADHD + Anx
che ottiene una prestazione peggiore rispetto al
gruppo di controllo, ma migliore rispetto al gruppo
ADHD
ADHD + ANX = meno falsi positivi (p value ≤ .001)
meno omissioni (p value≤
≤ .06)
53
In particolare: Pianificazione (TOL)
• ADHD + ANX più accurati degli ADHD
+ tempo (p value ≤ .02)
+ risposte corrette (p value ≤ .04)
54
• Non ci sono differenze significative nelle
altre aree indagate:
- Attenzione sostenuta
- Stroop
- Shifting
• Non ci sono differenze nei sottogruppi DSM
IV
55
Conclusioni
• Ansia fattore protettivo nelle performance
delle Funzioni Esecutive in bambini con
ADHD.
56
Conclusioni
• In Particolare: i bambini con Ansia in
comorbidità hanno un arousal maggiore che
consente loro migliore attenzione e capacità
di pianificazione.
57
Prospettive future
• Descrivere sottotipi e variabilità NPSI con test “sensibili
• Approfondire profilo NPSI ADHD + Ansia confrontando
misurazioni di stato e di tratto.
• Estendere l’analisi ad altre comorbidità Internalizzanti
(Depressione, DOC, altri Disturbi dell’Umore)
• Neuroimaging
58
Prospettive future
• Lo studio del profilo neuropsicologico ADHD e
relative comorbidità può fornire importanti
informazioni in merito alla prognosi ed alle
differenti necessità terapeutiche