Confronto fra due scale di valutazione del dolore in pazienti

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Professioni Infermieristiche
Confronto fra due scale di valutazione del dolore in
pazienti ospedalizzati affetti da grave demenza e
non verbalizzanti
A comparison study between two pain assessment scales for hospitalized and cognitively impaired
patients with advanced dementia
Matteo Storti°
Pierluigi Dal Santo*
Maria Elisabetta Zanolin§
° Infermiere, Formatore EBN, Gruppo di Ricerca del Collegio IPASVI di Vicenza
* Direttore Struttura Operativa Complessa di Geriatria/Lungodegenza, ULSS n. 18 Rovigo
§ Prof., Sezione di Epidemiologia e Statistica Medica, Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Università degli Studi di Verona
Riassunto
La gestione del dolore nell’anziano con grave demenza
rappresenta un problema molto frequente nei reparti di
Geriatria. Infatti la ridotta disponibilità di strumenti
appropriati in grado di riconoscere e documentare il dolore
nei soggetti con grave demenza e incapaci di verbalizzare ha
fatto sì che questo sintomo sia sottostimato e sottotrattato.
Negli ultimi anni sono comparse in letteratura scale validate
per la stima del dolore anche in questo tipo di utenti.
L’obiettivo di questa ricerca è di verificare l’applicabilità delle
scale PAINAD e ABBEY nella rilevazione del dolore in 30
soggetti ricoverati consecutivamente presso una UO di
Geriatria. I 30 anziani avevano un’età media di 86 anni (18
femmine e 12 maschi) affetti da demenza vascolare o da
malattia di Alzheimer in fase terminale, completamente
dipendenti nelle ADL e con afasia globale. E’ stata valutata la
presenza di dolore entro 48 ore dall’ingresso in reparto. Il
dolore è stato valutato utilizzando la scala PAINAD, già
valicata in italiano, e la scala ABBEY sia da parte
dell’infermiere responsabile del caso che da parte di un
secondo infermiere, per un totale di quattro rilevazioni per
paziente. I risultati provano che le due scale danno risultati
equivalenti nella valutazione del dolore (K=0,68), con valori
di concordanza moderatamente buoni fra i due
somministratori (K di Cohen da 0,49 a 0,58). La scala
PAINAD richiede un tempo di somministrazione
significativamente inferiore rispetto alla scala ABBEY
(p<0,001) ed entrambe possono essere impiegate nella
rilevazione del dolore in tali pazienti, anche in ospedale.
Parole chiave: “misurazione del dolore”, “comunicazione non
verbale”, “danno cognitivo”, “ospedali”, “accertamento
geriatrico”.
Abstract
The management of pain in a elderly patients with advanced
dementia is a very frequently problem in geriatric wards. The
pain in patients with advanced dementia whose verbal fluency
is declining is underestimated and poorly treated and this is
mainly due to the lack of availability of proper tools able to
recognise and to assess this disease symptom in those patients.
During recent years major progress has taken place, and valid
scales that allow for the assessment of the pain also in those
kind of patients have been developed.
The objective of this research is to verify the pertinence of the
PAINAD and ABBEY scales throughout the assessment of pain
in a 30 resident patients in care of a geriatric setting. The thirty
elderly were average age 86 years (18 female and 12 male)
with vascular dementia or late stage Alzheimer’s disease,
completely dependant on ADLs and with global aphasia. After
48 hours from the acceptance to hospital the pain has been
identified. The pain assessment was carried out by
administering the PAINAD (already validate in italian) and
ABBEY scales by the nurse responsible for the patient and by
a second nurse, for an amount of four surveys for each
patients.
Results show that both scales give equivalent results for the
pain assessment (K=0.68), with concordance asset moderately
good between the exams taken by the two nurses (Cohen K
rate between 0.49 and 0.58). The PAINAD scale requires an
administering time far lower than the ABBEY scale (p<0.001)
and both can be used for the assessment of pain in those
patients, also in the hospital.
Keywords: “Pain measurement”, “Nonverbal comunication”,
“Cognitive impairment”, “Hospitals”, “Geriatric assessment”.
Introduzione
qualità di vita delle persone anziane, ma ha anche un
impatto negativo sulla progressione della disabilità e
della non autosufficienza nelle ADL (Herr et al., 1991;
Soham et al., 2001).
E’ una funzione specifica del personale infermieristico rilevare la presenza di questo sintomo in quanto
non solo si migliora la qualità di vita, ma si previene
anche il declino funzionale specialmente nei pazienti
Il dolore è un problema rilevante nelle persone
anziane: la sua prevalenza varia dal 26-80% a seconda
dell’età, del contesto assistenziale (domicilio, ospedale,
casa di riposo) e della popolazione studiata; è più
frequente nei soggetti istituzionalizzati rispetto a quelli
a domicilio (AGS, 2002). Il dolore compromette la
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anziani (Cipher et al., 2004). Il gold standard nella
valutazione del dolore è rappresentato dalle misure di
intensità autoriportate (Visual Analogue Scale-VAS;
Verbal Rating Scale-VRS; Numerical Rating ScaleNRS; Faces Pain Scale-FPS) (Gagliese, 2001; Herr et
al., 2001).
La presenza di demenza può compromettere tale
rilevazione a causa del deficit cognitivo e di espressione verbale ed in effetti nella pratica clinica emerge
che, con il peggioramento dello stato cognitivo, diminuisce significativamente il dolore autoriferito, anche
se le condizioni patologiche associate a dolore possono
al contrario aumentare.
a demenza può compromettere la valutazione e
segnalazione del sintomo a causa del deficit cognitivo e di espressione verbale: con il peggioramento
dello stato cognitivo, diminuisce la capacità di segnalare il dolore, pur in presenza di condizioni patologiche che ne aumentano la frequenza.
Tutto ciò determina un trattamento analgesico
non adeguato (Huffman et al., 2000) con difficoltà
nel recupero funzionale, insorgenza di depressione,
delirium, disturbi del sonno, aumento delle richieste
di assistenza e dei costi (Parmelee et al., 1991).
Per ovviare a tale situazione sono state sviluppate
scale di valutazione del dolore per gli anziani affetti
da grave demenza, basate sull’osservazione di cambiamenti comportamentali e funzionali come il sonno,
l’appetito, l’attività motoria, l’espressione corporea e
facciale, integrate con misurazioni fisiologiche
(frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, pressione
arteriosa) (Zwakhalen et al., 2006).
Queste scale sono state applicate in contesti assistenziali (lungodegenza, case di riposo, RSA), in cui
è possibile eseguire più osservazioni sullo stesso
paziente e non in Unità Operative ospedaliere per
acuti.
Lo scopo principale dello studio è stato quello di
confrontare e verificare l’applicabilità di due di queste
scale (Pain Assessment in Advanced DementiaPAINAD (Warden et al., 2003) e ABBEY (Abbey et
al., 2004) (Tabelle 1 e 2) nella rilevazione del dolore
in pazienti anziani affetti da grave demenza, non
verbalizzanti, ricoverati in un reparto di Geriatria per
acuti, per valutare:
1. concordanza nella misurazione della gravità del
dolore fra due operatori utilizzanti la medesima
scala;
2. concordanza nelle misurazioni del dolore fra le
scale PAINAD e ABBEY utilizzate da un
medesimo operatore;
3. tempo impiegato per l’utilizzo di ciascuna scala
in un reparto ospedaliero per acuti.
Sono state stimate anche la prevalenza e l’intensità del
dolore nel campione studiato.
INDICATORI
Respirazione
Vocalizzazione
Espressioni del
volto
Linguaggio del
corpo
Consolazione
0-1
Dolore
assente
0
Normale
Nessun
problema
Sorridente o
inespressivo
Rilassato
1
2
Respiro rumoroso e affannoso,
alternanza di
periodi di apnea
e polipnea
Pianti occasiona- Ripetuti urli o
li o brontolii
lamenti
Respiro
affannoso
Triste e/o ciglia
aggrottate
Teso
Smorfie
Rigido con i
pugni chiusi o
che tenta di
colpire
Nessun bisogno Confuso e che Incapacità di
di essere
cerca
distrazione e/o
consolato
rassicurazione consolazione
2-4
Dolore
lieve
5-7
Dolore
Moderato
8-10
Dolore
grave
Tabella 1 - La scala PAINAD. tradotta ed adattata da Costardi
et al., 2007.
La scala PAINAD è composta da 5 indicatori basati
totalmente sull’osservazione che l’infermiere denota nel
malato. Questa scala ha lo scopo di facilitare la presenza
con la relativa intensità della sintomatologia dolorosa.
Recentemente è stato pubblicato on-line un video nel
quale insegnano agli infermieri come utilizzarla. Questo
video è presente al sito: http://links.lww.com/A251
(Horgas & Miller, 2008).
Q.1 Verbalizzazione:
piange, lamenta, geme, frigna.
Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3
Q.2 Espressione facciale:
sguardo teso, sguardo impaurito, smorfie.
Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3
Q.3 Cambiamento del linguaggio corporeo:
si muove con irrequietezza, dondola, ritrae, accovacciato.
Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3
Q.4 Cambiamento del comportamento:
aumento della confusione, rifiuto del cibo.
Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3
Q.5 Cambiamento fisiologico:
sudorante o pallido, temperatura aumentata,
pressione>140/90mmHg.
Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3
Q.6 Cambiamento fisico:
lacerazioni sulla pelle, lesioni da decubito, artrite, contratture, precedenti ferite.
Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3
0-2
dolore assente
Punteggio
3-7
8-13
14-18
dolore lieve dolore moderato dolore grave
Tabella 2 - La scala ABBEY. Abbey et al., 2004.
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Studi e Ricerche
La scala ABBEY, prende questo nome dal cognome
dell’autore principale, è stata costruita appositamente
per il personale infermieristico che lavora nei contesti
di lungodegenza. Lo studio originale è stato condotto
su una popolazione ridotta; inoltre gli autori non definiscono in modo appropriato il tempo di osservazione
necessario per successivamente somministrare la scala.
Attualmente la scala ABBEY non ha la versione in
italiano.
Materiali e Metodi
Lo studio è stato condotto su 30 pazienti anziani
(12 maschi con età media di 82 anni; 18 femmine con
età media di 90 anni), affetti da grave demenza in fase
terminale, con afasia globale, completa dipendenza in
tutte le Activities of Daily Living-ADL e allettamento
cronico. Per ADL si intendono tutte quelle funzioni
che presiedono alle attività della vita quotidiana di base;
in altre parole le ADL includono le funzioni elementari (mangiare, igiene personale, controllo della defecazione, ecc.) (Katz et al., 1970).
Il protocollo dello studio è stato approvato dal direttore dell’Unità Operativa di Geriatria, dal Responsabile del Servizio Infermieristico dell’ULSS n. 6 di
Vicenza. Ai familiari sono stati spiegati gli obiettivi, le
finalità, i rischi ed i benefici della ricerca. Data l’incapacità dei pazienti di comprendere il linguaggio verbale
è stato chiesto ai familiari il consenso informato, in
forma verbale, per la partecipazione allo studio garantendo le condizioni cliniche, culturali e di privacy del
proprio assistito. In questo campione è stata valutata
la presenza e l’intensità di dolore entro 48 ore dall’ingresso e comunque sempre prima della somministrazione di un’eventuale terapia analgesica. Ogni anziano
è stato valutato con le scale PAINAD e ABBEY da due
infermieri, per un totale di quattro rilevazioni, nello
stesso periodo (distanza massima tra le due rilevazioni,
5 minuti, per assicurare una relativa stabilità delle
condizioni cliniche dell’esaminato). L’informazione sul
significato e l’impiego delle due scale era stata fornita
al personale infermieristico durante un incontro preliminare della durata di circa 60 minuti. Alla rilevazione
del dolore hanno partecipato un totale di 10 infermieri.
Inoltre, è stato misurato il tempo necessario per la
somministrazione delle due scale per ogni paziente.
Allo scopo di evitare possibili interferenze reciproche, i due infermieri evitavano la presenza contemporanea all’atto della somministrazione delle due scale
e lo scambio di informazioni riguardanti lo stato del
soggetto esaminato.
I risultati sull’intensità del dolore sono stati descritti
tramite mediana e intervallo interquartile, poiché non
212
presentavano una distribuzione normale; quelli relativi
alla presenza di dolore, tramite percentuali; i tempi di
somministrazione tramite media e deviazione standard.
Per verificare la concordanza delle valutazioni fra i
due somministratori (PAINAD infermiere 1 vs
PAINAD infermiere 2; ABBEY 1 vs ABBEY 2) e fra le
due scale somministrate dai due operatori (PAINAD 1
vs ABBEY 1; PAINAD 2 vs ABBEY 2), è stata utilizzata la statistica “K” di Cohen pesata: questo indice
può avere il valore massimo di 1 che indica concordanza perfetta; un valore di “K” fra 0,41 e 0,60 esprime
una concordanza moderatamente buona fra le diverse
misurazioni e concordanza notevole se compreso tra
0,61 e 0,80 (Landis et al., 1977).
Nel confronto dei tempi di somministrazione delle
due scale, per ogni soggetto è stato calcolato il tempo
medio di somministrazione di ciascuna scala da parte
dei due operatori; i dati sono stati paragonati tramite
il test “T” per dati appaiati. Le analisi sono state effettuate con il software statistico package STATA 9,2. Il
STATA 9,2 è un software completo per analizzare i dati
in modo statistico ed è particolarmente indicato per la
ricerca biomedica.
Risultati
Per entrambi gli operatori, la mediana del dolore è
risultata di 2 (dolore lieve per la scala PAINAD) e 4
(dolore lieve per la ABBEY). L’intervallo interquartile
delle valutazioni del primo operatore è risultato 0,753,25 per la PAINAD e 1-4 per la ABBEY (i risultati
per il secondo operatore sono simili a quelli appena
descritti).
In Tabella 3 viene riportata la prevalenza di dolore
nel campione studiato che risulta elevata oscillante tra
57 e 70% secondo la rilevazione della scala PAINAD
e fra il 70 e l’80% con la ABBEY.
Dolore PAINAD infermiere 1
17/30 (56,6%)
Dolore PAINAD infermiere 2
21/30 (70,0%)
Dolore ABBEY infermiere 1
22/30 (73,3%)
Dolore ABBEY infermiere 2
24/30 (80,0%)
Tabella 3 - Prevalenza del dolore (lieve, moderato o grave)
con le 2 scale.
Nella Tabella 4 è riportata la statistica K di Cohen
per valutare la concordanza fra i due infermieri nella
determinazione della gravità del dolore utilizzando la
scala ABBEY. Il valore di 0,58 del K di Cohen esprime
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una concordanza moderatamente buona fra i due operatori. Un risultato simile si è ottenuto anche per la scala
PAINAD per la quale si è ottenuto K=0,49, cioè sempre
una concordanza moderatamente buona .
inf2
inf1 | 0
1
2
3 | Totale
-----------+-----------------------------------------------0| 4
4
0
0|
8
1| 1
13
1
0|
15
2| 1
1
3
0|
5
3| 0
0
1
1|
2
-----------+-----------------------------------------------Total | 6
18
5
1|
30
K di Cohen=0,58
Tabella 4 - scala ABBEY: Concordanza nella valutazione del
dolore tra infermiere n. 1 vs 2.
La Tabella 5 illustra la concordanza fra le due scale
somministrate dall’infermiere 2 (K=0,68); un risultato
molto simile (K=0,64) si è ottenuto anche per l’infermiere 1 confermando la notevole concordanza delle due
scale nella rilevazione del dolore.
|
abbey
painad | 0
1
2
3 | Totale
-----------+--------------------------------------------+
0| 5
4
0
0|
9
1| 1
14
2
0|
17
2| 0
0
3
0|
3
3| 0
0
0
1|
1
-----------+--------------------------------------------+
Totale | 6
18
5
1|
30
K di Cohen=0,68
Tabella 5 - infermiere n. 2: ABBEY vs PAINAD: Dolore rilevato
dall’infermiere n. 2 con entrambe le scale
La scala PAINAD (5 item) richiede un tempo di
somministrazione significativamente inferiore rispetto
alla scala ABBEY (6 item): la media del tempo di
somministrazione è risultata di 41±25 secondi per
PAINAD e di 101±39 secondi per la scala ABBEY
(p<0,001).
Discussione
Dolore e decadimento cognitivo sono due condizioni strettamente correlate al processo di invecchiamento, con prevalenze che possono raggiungere l’80%
per la prima condizione e il 50% per la seconda in un
particolare setting assistenziale come la casa di riposo
(Fries et al., 2002; Ferrel, 1995). Quando la demenza
compromette la capacità di comunicazione, l’insufficiente espressione verbale del dolore da parte dei
pazienti costituisce una barriera alla possibilità di registrare e gestire i sintomi dolorosi. Con la progressione
della demenza e la conseguente diminuzione delle capacità di espressione verbale, il personale infermieristico
è costretto a fare affidamento su una serie di aspetti
“non verbali” di espressione del dolore, come l’agitazione fisica, la verbalizzazione ripetitiva, le grida, le
cadute, l’improvvisa perdita delle residue capacità
funzionali, la sudorazione, la tachicardia, l’aumento
della pressione arteriosa (Kovach et al., 1999).
Le scale analogico-visuali come la Coloured
Analogue Scale (CAS), la Facial Affective Scale (FAS)
e la Faces Pain Scale (FPS) che originariamente erano
state ideate per valutare il dolore nei bambini, sono
state applicate anche ai pazienti con demenza di grado
lieve e moderato, ma anche in questo caso è possibile
valutare il dolore solo nelle persone che sono in grado
di comprendere pienamente il significato delle scale
stesse (Scherder et al., 2000).
Sia la scala PAINAD che la ABBEY erano state
utilizzate e validate in un contesto “residenziale”
(lungodegenza, RSA, case di riposo) dove i pazienti
hanno una certa stabilità delle condizioni cliniche ed
il personale addetto all’assistenza ha più tempo ed
occasioni di interagire con i ricoverati.
Nel presente studio si è voluto verificare, con uno
studio osservazionale, l’applicabilità delle scale
PAINAD e ABBEY nella valutazione del dolore in
pazienti anziani ricoverati presso l’Unità Operativa di
Geriatria dell’ospedale “S. Bortolo” di Vicenza.
Il dato ha considerevoli conseguenze sul piano
clinico ed assistenziale perché mette in luce come il
dolore non sia un elemento trascurabile nei pazienti
dementi non verbalizzanti.
La sua valutazione dovrebbe fare parte dell’accertamento globale dei pazienti, come gli altri bisogni
fondamentali (alimentazione, eliminazione, mobilità,
ecc.), allo scopo di porre rimedio alle condizioni che
possono peggiorare lo stato clinico del paziente e
complicarne quindi l’assistenza. La prevalenza del
dolore nella casistica ospedaliera si avvicina ad altre
registrate in casa di riposo (Ferrel, 1995) con un range
tra il 45 e l’80%.
I risultati del nostro studio confermano quanto già
presente in letteratura in riferimento alle scale PAINAD
e ABBEY per quanto riguarda la concordanza fra
somministratori (Warden et al., 2003; Abbey et al.,
2004). Gli elevati valori della “K” di Cohen confermano che, anche nella nostra esperienza, le due scale
presentano una buona concordanza fra i due sommi-
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Studi e Ricerche
nistratori, in contesti come quello delle cure ospedaliere, in cui più valutatori possono succedersi in un
breve lasso di tempo, per uno o più pazienti. Un limite
metodologico del nostro studio potrebbe essere rappresentato dal fatto che gli infermieri avevano ricevuto una
formazione limitata nel tempo per l’utilizzo delle due
scale: ciò comunque riflette pienamente la realtà della
pratica assistenziale ospedaliera, come rilevato in un
recente studio (Costardi et al., 2007) in cui si è validata la versione italiana della scala PAINAD. In
quest’ultimo i pazienti analizzati erano affetti da deterioramento cognitivo moderato-grave, ma non totalmente dipendenti e con afasia globale come nel nostro
lavoro.
Allo stato attuale non si possono confrontare i risultati ottenuti con la scala ABBEY rispetto ad un altro
studio condotto in Italia, perché tale scala non è stata
tutt’ora validata in questa lingua e ciò rappresenta un
limite di questa ricerca. Nel presente studio si è anche
voluto stabilire se le scale ABBEY e PAINAD siano in
grado di offrire risultati concordanti nella valutazione
del dolore in pazienti con grave demenza ed in effetti
è stata evidenziata una concordanza notevole fra le due
scale somministrate sia dal primo che dal secondo
operatore. Attualmente non sono presenti in letteratura studi che paragonino, in setting ospedalieri, le due
scale nella valutazione della sintomatologia dolorosa in
pazienti con grave demenza, non verbalizzanti.
Un dato da tenere in grande considerazione in tutti
i setting, ma soprattutto nei reparti ospedalieri per acuti,
è quella del tempo di applicazione del test diagnostico.
Nella nostra esperienza, pur con i limiti della casistica
ridotta, la scala PAINAD, composta da 5 item, ha
richiesto un tempo significativamente inferiore rispetto
all’ABBEY (6 item) per essere somministrata. Tali dati
non sono direttamente confrontabili con altri in letteratura in quanto per la scala PAINAD non sono stati
calcolati tempi medi di somministrazione (Warden et
al., 2003), mentre per la scala ABBEY viene definito
genericamente che è un indicatore numerico del dolore
in pazienti gravemente dementi ottenibile in un minuto
(Abbey et al., 2004).
Conclusioni
Questa è la prima ricerca che confronta la misurazione del dolore con la scala ABBEY e con la scala
PAINAD in ambiente ospedaliero. Considerando i
risultati si evidenzia che il dolore è presente in una
consistente percentuale di soggetti ricoverati che varia
dal 57-80% nel campione studiato ed a seconda della
scala utilizzata.
In questa esperienza vi è una concordanza moderatamente buona nella determinazione della intensità del
214
dolore fra i due somministratori (infermiere n. 1 ed
infermiere n. 2) utilizzando entrambe le scale.
Sia la scala PAINAD che la scala ABBEY offrono
risultati equivalenti nella valutazione del dolore con
valori di concordanza notevole; pertanto in ambiente
ospedaliero potrebbero essere impiegate in modo
sovrapponibile. Va sottolineato che la scala PAINAD
richiede un tempo di somministrazione significativamente inferiore rispetto alla scala ABBEY. E' auspicabile lo svolgimento di indagini, preferibilmente multicentriche, su un numero maggiore di soggetti per potere
confermare quanto ottenuto in questo studio.
Limiti dello studio
Il principale limite dello studio è dato dall’esiguità
del campione. Sarebbe opportuno estenderlo anche in
più reparti ospedalieri in modo tale da ottenere dei
risultati che rispecchiano maggiormente la popolazione
indagata.
Come descritto in precedenza, la formazione fatta
sul personale infermieristico che, somministrava le due
scale, è stata limitata nel tempo e non si è prefissato
un retraining successivo. Mentre per la scala PAINAD
esiste la validazione in italiano non c’è una versione
italiana della scala ABBEY e, in questo studio, la traduzione è avvenuta dall’inglese all’italiano senza poi svolgere un lavoro di retrotraduzione della scala da persone
nate in Inghilterra e parlanti la lingua inglese.
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‫ﱬﱫ‬
Prof Inferm. 2008 Ott-Dic 61(4):210-15
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