pagine d`esempio - Libreria Universo

Capitolo 24
Tecnica EFAST: paziente critico –
PNX e versamenti toraco-addominali
Vittorio Mignani1, Stefano Ursella2, Gino Soldati3, Americo Testa2
1
Anestesia e Rianimazione, D.E.A. Dipartimento Emergenza e Accettazione, Policlinico Universitario “A. Gemelli”, Roma
Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, D.E.A. Dipartimento Emergenza e Accettazione, Policlinico Universitario
“A. Gemelli”, Roma
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Pronto Soccorso, Medicina e Chirurgia d’Urgenza, Ospedale della Valle del Serchio, Lucca
2
INTRODUZIONE
Nel Capitolo 23 vengono illustrate le indicazioni, i
vantaggi ed i limiti dell’ecografia EFAST (Extended
Focused Assessment with Sonography for Trauma), in
quanto tecnica sensibile per la diagnosi di pneumotorace (PNX) ed emoperitoneo se eseguita da personale addestrato1-4. Tale metodica trova indicazione
nel paziente vittima di trauma toraco-addominale
chiuso instabile dal punto di vista emodinamico e
quindi non trasportabile in altri dipartimenti o strutture se non e solo per eseguire la terapia definitiva
chirurgica5,6. Nel caso di paziente stabile emodinamicamente con politrauma chiuso, occorre comunque
considerare la presenza di lesioni multiple di organi
addominali o pelvici, ricordando che la valutazione
ecografica non risulta accurata quanto la TC addominale nell’identificazione del sito e dell’estensione
delle lesioni di organi solidi intra e retroperitoneali7,8.
Nel paziente stabile con TC negativa tenuto in osservazione, la tecnica EFAST può essere applicata nel follow-up al fine di scongiurare l’eventuale rischio della
cosiddetta rottura in due tempi della milza9,10.
ANATOMIA ECOGRAFICA
DELLA CAVITÀ PERITONEALE
Ricordiamo che topograficamente la cavità peritoneale si può dividere in tre grandi spazi:
– Spazio sovramesocolico, compreso tra diaframma e mesocolon trasverso, contiene fegato,
stomaco e milza.
– Spazio sottomesocolico, compreso tra il mesocolon trasverso e il piccolo bacino, contiene
anse tenuali.
– Pelvi, estesa dal carrefour aortico al peritoneo
rivestente retto e vescica, contiene sigma,
retto, vescica e nella donna utero ed annessi.
Spazio sovramesocolico
Lo spazio sovramesocolico è delimitato anteriormente dalla parete addominale, superiormente
dalla cupola diaframmatica, posteriormente
dalla parete dorso-lombare, lateralmente dai
legamenti freno-colici ed infine inferiormente
dal colon trasverso e dal suo meso. La presenza
di una barriera trasversale costituita dal mesocolon trasverso e dal colon stesso fa sì che i versamenti ematici provenienti dalla milza, che come
abbiamo visto è l’organo endoaddominale più
soggetto a lesioni traumatiche, tendano prima a
raggiungere la metà destra dell’addome ed in
particolare la tasca del Morison rispetto alla
pelvi. Il piccolo omento lo suddivide in tre logge,
la loggia epatica a destra, la loggia splenica a
sinistra e la retrocavità degli epiploon al centro,
comunicante col resto dell’addome tramite il
forame di Winslow. Ciascuna di queste logge è a
sua volta ulteriormente suddivisa in cavità da
pieghe del peritoneo formanti legamenti. Superiormente al fegato il peritoneo che lo ricopre
forma il legamento coronarico superiore, analogo legamento viene formato al margine inferiore (legamento coronarico inferiore) che si estende fino al rene formando il legamento epatorenale. I due legamenti coronarici posteriormente delimitano un’area del fegato non rivestita da
peritoneo, l’area nuda del fegato, delimitata
lateralmente e medialmente dai due legamenti
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SEZIONE VI - Ecografia nella traumatologia toraco-addominale
triangolari destro e sinistro nati dalla fusione dei
legamenti coronarici. L’importanza ecografica
dell’esistenza dell’area nuda epatica, cioè priva
di peritoneo, è data dal fatto che se si rileva in
questa zona un versamento, in particolar modo
se questo è visibile in sede retrocavale si può star
sicuri che esso non è endoperitoneale, bensì
pleurico. Spesso visibile ecograficamente è il
legamento falciforme che sospende il fegato al
diaframma ed alla parete anteriore e divide lo
spazio subfrenico in una cavità destra ed una
sinistra. La sua visibilità aumenta, come avviene
nel caso di tutti i legamenti, in presenza di versamento liquido che viene a costituire una specie
di contrasto. Il margine libero di questo legamento presenta aspetto cordoniforme e forma il
legamento rotondo, residuo della vena ombelicale. Il peritoneo che riveste la faccia inferiore
del fegato si ribalta sul rene rivestendone il polo
superiore e creando una tasca che rappresenta
nel paziente supino uno degli spazi più declivi
dell’addome (tasca del Morison), di particolare
importanza per l’identificazione di minime falde
liquide endoaddominali che qui tendono a raccogliersi (Figg. 24-1, 24-2 e 24-3).
A livello dell’ilo epatico il peritoneo circonda le
strutture ilari (porta, arteria epatica, coledoco)
formando il legamento epatoduodenale e creando il margine superiore del forame di Winslow
porta di ingresso della retrocavità degli epiploon
(Figg. 24-4 e 24-5). Cavità questa appiattita in
senso anteroposteriore e delimitata anteriormente dal piccolo omento e dallo stomaco, posteriormente dal pancreas, superiormente dalla faccia
inferiore del fegato ed inferiormente dal mesocolon trasverso. Tale recesso si evidenzia ecograficamente solo quando è disteso da liquido come in
caso di ascite o di emoperitoneo.
A sinistra si trova la milza che è completamente rivestita dal peritoneo, che si ripiega a
livello dell’ilo splenico formando i legamenti
gastro-lienale e pancreatico lienale. Superiormente, la loggia splenica (Figg. 24-6 e 24-7) è
chiusa dal legamento freno-colico che congiunge la flessura sinistra del colon al diaframma
separando lo spazio sovramesocolico dalla doccia parieto-colica sinistra.
Spazio sottomesocolico
Delimitato superiormente dal colon trasverso e
dal suo meso ed inferiormente dalla biforcazione
aortica, è diviso in quattro spazi verticali da tre
sepimenti: il mesocolon ascendente, il mesentere
ed il mesocolon discendente. Tali spazi sono:
a) la doccia parieto-colica destra tra parete laterale dell’addome e il mesocolon ascendente (Fig.
24-8), costituente un importante sito di passag-
gio dei versamenti endoaddominali, fornendo
una comunicazione diretta tra spazio sovramesocolico e la pelvi in quanto solo parzialmente
chiuso in alto dal legamento frenocolico destro;
b) lo spazio mesenterico-colico destro, tra mesentere e colon ascendente;
c) lo spazio mesenterico-colico sinistro, tra
mesentere e colon discendente;
d) la doccia parieto-colica sinistra, tra colon
discendente e parete addominale (Fig. 24-9).
Pelvi
La pelvi è la porzione più declive della cavità peritoneale e contiene vescica, retto, sigma ed apparato riproduttivo. Il peritoneo forma a lato della
vescica, tra questa, la parete anteriore dell’addome ed il bacino, i recessi paravescicali. Nell’uomo,
dopo aver rivestito la base delle vescichette seminali, si ribalta sul retto formando lo spazio rettovescicale, che è la parte più declive dell’addome
(Figg. 24-10 e 24-11). Nella donna, invece, dopo
aver rivestito la vescica si riflette sulla parete anteriore dell’utero formando lo spazio vescico-uterino e quindi dopo aver ricoperto posteriormente
l’utero ed una piccola parte della vagina si ribalta
a rivestire il retto formando lo spazio retto-uterino o del Douglas (Figg. 24-12 e 24-13). Ai lati dell’utero, i due foglietti peritoneali che lo rivestono
anteriormente e posteriormente si accollano a
formare i legamenti larghi.
EMOPERITONEO: ASPETTI ECOGRAFICI
I versamenti ematici endoperitoneali appaiono
inizialmente anecogeni al pari dei versamenti
ascitici; dopo alcune ore, in seguito alla formazione di coaguli l’aspetto ecografico cambia e
tende ad apparire disomogeneamente iperecogeno, con fini echi sparsi e sedimentati nella
parte declive, divenendo poi di nuovo anecogeno per la lisi dei trombi, mostrando così una raccolta spesso delimitata da una parete ecogena,
nel cui contesto per fenomeni di sedimentazione
delle emazie la parte solida tende a stratificarsi
nella posizione più declive, formando un livello
liquido-solido, anecogeno-iperecogeno. Quantitativamente l’ecografia, mentre può rilevare
anche piccole raccolte circoscritte di pochi ml,
riesce a rilevare con sicurezza un versamento diffuso solo se è superiore a 300 ml. Le sedi in cui
più spesso nella cavità peritoneale l’emorragia
tende a localizzarsi sono costituite dal recesso
adiacente all’organo di origine e dagli spazi più
declivi: tipicamente la tasca del Morison per le
emorragie sovramesocoliche e il cavo di Douglas
(donne) o lo spazio retto-vescicale (uomini) per
quelle di origine sottomesocolica.
24 - Tecnica EFAST: paziente critico – PNX e versamenti toraco-addominali
Fig. 24-1. Loggia epatica in scansione coronale: tasca di Morison (o recesso epato-renale) (frecce), spazio virtuale identificato dal piano di clivaggio tra parete postero-inferiore del
fegato e parete anteriore del rene destro. F = fegato, R = rene
destro.
Fig. 24-4. Retrocavità degli epiploon in scansione longitudinale (frecce), spazio virtuale identificato dal piano di clivaggio
tra parete posteriore dello stomaco e parete anteriore del
pancreas. F = fegato, P = pancreas, S = stomaco.
Fig. 24-2. Loggia epatica in scansione trasversale anteriore:
tasca di Morison (o recesso epato-renale) (frecce), spazio virtuale identificato dal piano di clivaggio tra parete posteroinferiore del fegato e parete anteriore del rene destro. C =
colecisti, D = duodeno, F = fegato, R = rene destro.
Fig. 24-5. Retrocavità degli epiploon in scansione trasversale
(frecce). P = pancreas, S = stomaco.
Fig. 24-3. Loggia epatica in scansione coronale: tasca di Morison (o recesso epato-renale), evidente per sottile falda endoperitoneale (frecce). F = fegato, R = rene.
Fig. 24-6. Loggia splenica in scansione coronale: recesso spleno-renale (frecce), spazio virtuale identificato dal piano di clivaggio tra parete postero-mediale della milza e parete anteriore del rene sinistro. M = milza, R = rene sinistro.
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SEZIONE VI - Ecografia nella traumatologia toraco-addominale
Fig. 24-7. Loggia splenica in scansione trasversale: recesso
spleno-renale (frecce), spazio virtuale identificato dal piano di
clivaggio tra parete postero-mediale della milza e parete
anteriore del rene sinistro. M = milza, R = rene sinistro.
Fig. 24-8. Doccia parieto-colica destra in scansione trasversale.
CA = colon ascendente.
Fig. 24-9. Doccia parieto-colica sinistra in scansione trasversale. CD = colon discendente.
Fig. 24-10. Pelvi in scansione longitudinale (uomo): spazio
retto-vescicale, recesso virtuale identificato dal piano di clivaggio tra vescica e retto (linea rossa e freccia). P = prostata,
V = vescica.
Fig. 24-11. Pelvi in scansione longitudinale (uomo): spazio
retto-vescicale, recesso virtuale identificato dal piano di clivaggio tra vescica e retto (linea rossa e frecce). V = vescica, *
= vescicole seminali.
Fig. 24-12. Pelvi in scansione longitudinale (donna): spazio
retto-uterino o cavo di Douglas, recesso virtuale identificato
dal piano di clivaggio tra utero e retto (eco lineare di collabimento) (frecce). U = utero, V = vescica.