l`endometriosi
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l`endometriosi
Novità in terapia Benessere della donna Controllare l’endometriosi Un progestinico anti-androgeno di uso Elena Mattioli consolidato registrato per una terapia innovativa, 2 mg al dì per rallentare la progressione della malattia e salvaguardare la fertilità. L’ endometriosi è una patologia cronica che tende a peggiorare nel tempo e che si manifesta nelle donne in età fertile. È caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale al di fuori della sua naturale sede all’interno dell’utero. Su stimolo ormonale, i tessuti ectopici crescono (proliferazione cellulare) e si sfaldano seguendo il fisiologico andamento del ciclo femminile. L’infiltrazione e l’invasione cellulare tipica dell’endometriosi è accompagnata da angiogenesi (formazione di nuovi vasi sanguigni), e provoca infiammazione, dolore e formazione di aderenze o cisti ematiche. Ciò è dovuto al sanguinamento periodico che si verifica in sedi anomale e in regioni del corpo senza sbocco all’esterno (Tabella 1). I sintomi (Tabella 2) sono numerosi e possono compromettere seriamente la qualità della vita della donna e la sua capacità di procreare. La patologia è estrogeno dipendente ma le cause ultime della sua comparsa non sono ancora note. Nessuna delle teorie proposte spiega in modo completo ciò che si osserva nelle pazienti. XIXSINTOMI E LA PROGRESSIONE “L’endometriosi è una patologia complessa e imprevedibile che induce una serie di sintomi, variamente combinati in ogni singola paziente, non sempre proporzionali all’entità delle lesioni”, spiega la dott.ssa Laura Trespidi, dirigente medico di 1° livello alla Clinica Mangiagalli del Policlinico di Milano. “Donne con endometriosi molto diffusa possono essere asintomatiche e procreare, mentre donne con poche lesioni talvolta hanno sintomi intensi e sterilità conclamata”, aggiunge. Può essere difficile anche per i medici prevedere il corso della patologia e come evolverà in ogni donna. “Di certo siamo di fronte a una malattia cronica che segue un corso 62 Tema Farmacia - Giugno 2014 ingravescente, caratterizzato dall’intensificarsi dei sintomi. Per questo motivo è fondamentale una diagnosi precoce e l’impostazione di una terapia farmacologica con un trattamento efficace”, chiarisce l’esperta. Troppo spesso il dolore mestruale intenso – sintomo tipico della malattia, viene considerato – a torto – normale, e quindi minimizzato e sottovalutato. XQUALITÀ X DELLA VITA “Come si può facilmente intuire, l’endometriosi, con il suo ampio e serio spettro di sintomi, può rappresentare per tante donne un problema sufficientemente grave da causare disabilità, ossia l’impossibilità a svolgere le normali attività quotidiane”, racconta ancora la dott.ssa Trespidi, che da anni segue moltissime pazienti. “Quasi sempre è necessario un trattamento medico o chirurgico. Può diventare una vera e propria condizione invalidante, che mina la qualità della vita e tende a peggiorare nel tempo”. Si spera che una maggiore conoscenza della patologia a tutti i livelli medici (ginecologi, ma anche medici di famiglia), e presso la popolazione generale, spazzi via la tendenza ancora diffusa a liquidare i sintomi come “psicosomatici”, ritardando il riconoscimento della malattia e aggravandone il quadro. XLE X CAUSE Secondo alcuni, gioca un ruolo importante l’aumento del numero medio di mestruazioni – e quindi di picchi infiammatori – nell’arco della vita fertile. Ciò è legato alla diminuzione delle nascite e all’aumento della prospettiva di vita. Questa osservazione non spiega la presenza della patologia già al menarca, però. Un’altra teoria ipotizza uno sbilanciamento ormonale a favore degli estrogeni. Questi ormoni sono indispensabili al benessere della donna per molti motivi ed è importante che non vengano azzerati. Sono anche coinvolti, però, nella proliferazione cellulare e nell’infiammazione, esplicando – soprattutto nelle pazienti con endometriosi - un’azione anti-apoptosi a livello delle cellule endometriali stromali. Il progesterone, invece, ha un’azione contenitiva nei confronti degli estrogeni. Le eventuali cellule riversate nella cavità peritoneale, e prive dei normali meccanismi di morte programmata, sopravvivono nel peritoneo e danno origine all’impianto endometriosico. “Nessuna delle teorie sinora formulate è in grado di spiegare tutte le manifestazoni cliniche”, spiega la dott.ssa Trespidi. I numeri dell’endometriosi L’endometriosi colpisce circa il 10% delle donne in età fertile. Si tratta di un numero enorme che definisce una patologia tanto diffusa, quanto misconosciuta e sottodiagnosticata. In media occorrono 5 anni a capire che i sintomi che si provano non sono normali, e altrettanti per riuscire a far identificare la patologia da parte di un medico. L’endometriosi è ancora troppo poco nota. La cosa è inspiegabile, se si tiene conto di quanto è diffusa. Uno studio statunitense su 4000 donne affette da endometriosi, ha evidenziato come il 47% abbia dovuto consultare cinque o più clinici prima di ricevere la giusta diagnosi. In Italia e in Europa la situazione non è migliore, come denunciano con energia le associazioni di pazienti. “Non comprendere appieno la genesi impedisce la messa a punto di trattamenti terapeutici veramente risolutivi. Il meglio a cui si può aspirare è un attento e assiduo monitoraggio dell’evoluzione della malattia per prevenire danni più ampi, per esempio sul fronte della fertilità, e l’impostazione di una terapia medica che sia in grado di ridurre il più possibile i sintomi”, aggiunge. XENDOMETRIOSI X E STERILITÀ “L’endometriosi è spesso associata a sterilità. Circa il 50% delle donne che non riesce ad avere figli è affetto dalla patologia. Le difficoltà a concepire sono legate a vari fattori: modificazioni anatomiche (aderenze) che impediscono fisicamente la fecondazione dell’ovocita, ostruzione delle tube (stenosi) per la presenza di endometrio ectopico al loro interno, peggiore qualità del follicolo, mancato impianto dell’embrione in utero a causa di fattori infiammatori…”, racconta Tema Farmacia - Giugno 2014 63 Novità in terapia l’esperta. Non sempre le tecniche di procreazione medicalmente assistita riescono a vincere la sterilità associata ad endometriosi. XL’ETÀ X DELL’ENDOMETRIOSI La patologia è tipica dell’età riproduttiva: la fascia d’età tra i 25 ed i 34 anni è quella in cui si riscontra con maggior frequenza la malattia che, in realtà, può avere un esordio assai più precoce. Nel 38% dei casi l’endometriosi provoca sintomi evidenti già prima dei 15 anni. 7 donne su 10 riportano manifestazioni tipiche prima dei 20 anni. L’imponente lavoro di divulgazione svolto dalle associazioni di pazienti, sia italiane che internazionali, sta favorendo la conoscenza della patologia anche a livello della popolazione generale. Inoltre, tecniche chirurgiche meno invasive, come la laparoscopia, permettono diagnosi più diffuse e precoci. Infatti è aumentato l’accertamento nelle adolescenti. La prevalenza della patologia è più alta in alcuni gruppi. Nelle pazienti che soffrono di dismenorrea è del 40-60%; in quelle con dolore pelvico cronico del 75%. XLE X TERAPIE “Alcune donne affette da endometriosi sono asintomatiche e possono scoprire la presenza della patologia se, cercando un figlio, riscontrano difficoltà a concepire. In questo caso la terapia necessaria sarà contro la sterilità. Quando invece le pazienti sono fortemente XTabella X 1. Localizzazione delle lesioni Legamenti utero-sacrali Ovaio Peritoneo – Cavo del Douglas Legamento largo Vescica Retto Mesosalpinge Intestino Legamento rotondo Tuba Appendice 60% 52% 28% 16% 15% 12% 10% 7% 5% 4% 2% Fonte: Dolore pelvico: endometriosi – Expert Report – Errico Zupi) sintomatiche, i farmaci hanno come obiettivo quello di alleviare il dolore e le altre manifestazioni associate, di ridurre le lesioni e di migliorare la qualità di vita. In presenza di endometrio ectopico, inoltre, bisognerebbe tentare in ogni modo di evitare l’ulteriore diffusione delle lesioni, o il loro accrescimento, che potrebbe nel tempo causare nuovi sintomi e un peggioramento generale dello stato della paziente, con rischio per la fertilità”, spiega la dott.ssa Trespidi. XLA X NOVITÀ: DIENOGEST Il nuovo prodotto approvato dall’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco), 2 mg di dienogest da assumere ogni giorno continuativamente, rappresenta una rivoluzione terapeutica, perché colma il vuoto lasciato da trattamenti non abbastanza incisivi o gravati da troppi effetti indesiderati. Il prodotto, che contiene un progestinico di uso ampiamente consolidato perché noto da vent’anni, è già in commercio da qualche anno in alcuni Paesi esteri (Giappone, Germania). Il dienogest è unico perché combina le proprietà farmacologiche di due differenti derivati, ottenuti dal 19-nortestosterone e dal progesterone. Offre così un potente effetto sul tessuto endometriale. È il solo progestinico orale studiato sistematicamente per il trattamento dell’endometriosi, attraverso un programma di studi mirati, completo e I costi dell’endometriosi Uno studio prospettico unico, basato su 909 donne osservate in 12 centri di 10 Paesi ha calcolato un costo medio annuale per ogni paziente con endometriosi di circa € 9.579, di cui € 6.298 legati alla perdita di produtti- 64 Tema Farmacia - Giugno 2014 vità e la parte restante di costi diretti per l’assistenza sanitaria. In dettaglio questi ultimi si dividono in: 29% per la chirurgia, 19% per test di monitoraggio, 18% per ospedalizzazione, 16% per visite specialistiche. (World Endometriosis Research Foundation’s EndoCost - 2011). In Italia, per circa 3 milioni di pazienti, si può stimare un totale di 28 miliardi di euro annuali, tra perdita di produttività e assistenza sanitaria. Novità in terapia valido, che ha preceduto la registrazione del prodotto. Si tratta, infatti, di una molecola con proprietà antiandrogene, capace di non interferire in modo marcato sui livelli di estradiolo circolante. Dienogest induce uno stato di inibizione dell’ovulazione completo ma temporaneo, e amenorrea. L’endometrio si assottiglia e non sanguina. Alla sospensione della terapia l’attività ovarica e mestruale fisiologica riprende regolarmente. Efficacia e tollerabilità Il dienogest ha effetti significativamente superiori al placebo ed equivalenti agli agonisti del GnRH (leuprorelina, triptorelina...). “Il profilo di tollerabilità ed efficacia particolarmente favorevole della molecola, rende possibile un utilizzo più prolungato rispetto ad altre terapie conosciute, fino a 15 mesi senza effetti collaterali rilevanti” spiega la dott.ssa Trespidi. “Ciò è dovuto al fatto che i livelli di estradiolo rimangono XTabella X 2. I sintomi Sintomi tipici Altri sintomi Nota Dismenorrea (dolore mestruale) Dispareunia (dolore ai rapporti) Dolore pre-mestruale Dolore pelvico diffuso e cronico Algie peri-ovulatorie Infertilità Dolore alla minzione e alla defecazione Dolore lombare Affaticamento cronico Febbricola persistente Micro e/o macro ematuria Sangue nelle feci Alcune donne affette da endometriosi sono asintomatiche Fonte: Sinaii N, Plumb K, Cotton L et al. Differences in characteristics of 1,000 women with endometriosis based on extent of disease. Fertil Steril 2008; 89: 538–545. 66 Tema Farmacia - Giugno 2014 entro la finestra terapeutica ideale. Si evita così la comparsa di sintomi simil-menopausali da carenza di estrogeni (vampate di calore, insonnia, diminuzione della densità minerale ossea…)”, aggiunge. “La molecola ha dimostrato di avere attività locale antiangiogenica, anti-proliferativa e antinfiammatoria. Determina una sensibile diminuzione dei sintomi dolorosi e delle lesioni. Una caratteristica significativa che contraddistingue il dienogest dal danazolo e dagli altri progestinici derivanti dal 19-nortestosterone è la mancanza di effetti androgenici”. Effetti collaterali Gli eventi avversi associati al trattamento hanno frequenza bassa, di lieve o moderata intensità e sono quindi associati a una bassa frequenza di abbandono della terapia (drop-out). I principali sono: mal di testa (9%), dolore al seno (5,4%), depressione (5,1%), acne (5,1%). Lo stato di amenorrea può talvolta essere interrotto da sanguinamenti occasionali (spotting). Un’assunzione continuativa di dienogest porta nel tempo a una progressiva riduzione di incidenza e di intensità degli effetti indesiderati. Nota per il farmacista Il prodotto è in vendita in Italia in fascia C dietro presentazione di ricetta non ripetibile. Il farmacista dovrebbe sapere che il prodotto non è registrato come contraccettivo, perché non è stato studiato per questo fine. Manca infatti dell’estrogeno, componente essenziale presente nei metodi anticoncezionali ormonali approvati. Occorre quindi, a titolo cautelativo, consigliare l’utilizzo di sistemi barriera per evitare gravidanze indesiderate. ● © RIPRODUZIONE RISERVATA