Dalla ricerca alla pratica

Individual Placement and Support:
From research to practice
Collocazione e Sostegno Individuale:
Dalla ricerca alla pratica
Miles Rinaldi
Head of Recovery & Social Inclusion
Sfide
• Sistemi Nazionali / regionali / locali
– Servizi sanitari / sociali / welfare
– Risorse del Welfare
• Miti e pregiudizi
– Le persone con disturbi mentali non possono lavorare...
– Se lo fanno, andranno incontro a stress e quindi a ricadute...
– Il compito dei servizi è proteggere gli individui e la collettività...
• Innovazioni tecniche a livello locale
– Adozione dell’approccio IPS
– Prime implementazioni
– Persistenza e sostenibilità dell’implementazione
Il lavoro come opportunità di partecipazione
• Ci tiene in rapporto alle comunità a cui apparteniamo e
ci permette di parteciparvi attivamente
• Dà senso e finalità alla nostra vita
• Conferisce status e identità (la seconda domanda che
in genere ci identifica: “Come ti chiami?” “Cosa fai nella
vita?”)
• Favorisce i contatti sociali
• Fa bene alla salute
• Ci assicura le risorse necessarie per fare altre cose che
hanno valore per noi
L’inserimento lavorativo è un obiettivo
realistico
Pronto per lavorare?
• La diagnosi e i sintomi non sono predittivi di un
risultato favorevole
• Aver avuto precedentemente un lavoro è importante,
tuttavia i più affidabili predittori di un buon risultato
sono il volere e il credere di poter lavorare (Tsang et al,
2000; McDonald-Wilson et al, 2001; Catty et al, 2008)
Il lavoro è troppo stressante?
• In confronto a cosa?
• Se pensate che il lavoro sia stressante, provate la
disoccupazione (Marrone & Golowka, 1999)
Molte persone vorrebbero lavorare, ma...
• In Gran Bretagna solo il 21% degli adulti con disturbi
mentali ha un lavoro (Labour Force Survey, 2008)
• Solo il 16% degli utenti dei servizi di salute mentale ha
un lavoro retribuito (National Service User Survey, 2008)
• In confronto con altre patologie, le persone con disturbi
mentali hanno il doppio delle probabilità di perdere il
lavoro in seguito all’insorgenza della malattia
(Burchardt, 2003)
Pregiudizi dei clinici...
Uno studio di Marwaha et al (2008) ha dimostrato che:
• I clinici pensano che, in generale, molte più persone siano in
grado di lavorare rispetto a quelle che effettivamente lavorano
• Tuttavia, 2/3 di essi ritengono che i loro pazienti non siano in
grado di lavorare o che al massimo possano svolgere lavori
protetti o non retribuiti
• I clinici considerano una parte essenziale del proprio ruolo
quella di aiutare i pazienti ad inseririsi o reinserirsi nel mondo
del lavoro, ma sentono di non essere abbastanza competenti
in questo campo e di avere scarsa fiducia nei servizi per
l’inserimento lavorativo attualmente disponibili
Marwaha et al, 2008
Le persone con storie di malattia mentale
di lunga durata possono lavorare?
Evidenze della ricerca:
• Le caratteristiche individuali hanno un basso impatto sugli
esiti degli inserimenti lavorativi. Pertanto i criteri di
esclusione basati sulla “impiegabilità” o “disposizione al
lavoro” non sono giustificati
• Laboratori protetti e training per l’acquisizione di abilità non
costituiscono un aiuto significativo per l’inserimento
lavorativo
• C’è invece una forte evidenza che adeguate modalità di
aiuto alle persone con disturbi mentali possono essere
determinanti per ottenere e mantenere un lavoro
See, Crowther et al, 2001
Individual Placement & Support (IPS)
[Collocazione e Supporto Individuale]
• Non si tratta di un nuovo tipo di intervento
• E’ un intervento basato su robuste evidenze della ricerca
• I risultati di tali ricerche hanno dimostrato in modo consistente
che l’IPS è 2-3 volte più efficace degli approcci tradizionali
(vocational rehabilitation, ecc.)
• Generalizzazione dei risultati: in USA, Canada; Europa; Hong
Kong; Australia; Nuova Zelanda
• Ricerche recenti stanno dimostrando un’ evidenza di efficacia
nei casi di primo episodio psicotico
• Sono state realizzate scale di valutazione di fedeltà al modello
Individual Placement & Support (IPS)
• Approccio ‘Place and train’ anziché ‘train and place’...
– Focus sull’impiego competitivo come obiettivo primario
– Criteri di idoneità basati sulla scelta personale dell’utente
– Rapida ricerca del lavoro, minimizzando la fase “preparatoria”
– Intervento integrato nel lavoro dell’equipe che ha in carico l’utente
– Attenzione alle preferenze dell’utente
– Disponibilità del sostegno illimitata nel tempo
– Consulenza individuale all’utente sulle risorse del welfare
(Bond, 2004)
Studi controllati sull’IPS
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2007 1996 1994 2007 2004 2005 2006 2006 1999 2007 1995 2007 2006 2000 1997 2002
Aust NH
NY
IL
CT
HK
SC MA DC
CA
IN EUR QUE NY
CA MD
Supported employment
Control
Studio randomizzato e controllato (RCT)
europeo sull’IPS (Burns et al. 2007)
• N=312 partecipanti assegnati in modo randomizzato a:
IPS (n=156) o servizi locali di riabilitazione lavorativa (local
vocational service) (n=156)
• Follow up a 18 mesi
• L’IPS si è rivelato più efficace:
– Ottenimento del lavoro: 55% (IPS) Vs 28%
– Nell’IPS i partecipanti hanno mantenuto il lavoro più a lungo e
guadagnato di più
– Nell’approccio tradizionale (vocational) è stato più frequente il
drop-out e il ricovero in ospedale (31% vs 20%)
– L’inserimento lavorativo non ha avuto una influenza negativa
sulle condizioni cliniche o sulla frequenza di ricadute
Inserimento lavorativo nel primo
episodio psicotico
Rinaldi et al (2010) First episode psychosis and employment: A review . International Review of Psychiatry 22, 2, 148-162.
Dalla ricerca alla pratica….
1 Employment
Specialist across
4 teams
0.5 Employment
Specialists per
CMHT
1 full-time Employment
Specialists per CMHT
140
Number of people supported
120
100
80
60
40
20
Open employment
Mainstyream education/training
Mainstream work experience/voluntary work
Rinaldi, M. & Perkins, R. (2007) Psychiatric Bulletin 31, 244-249.
Apr-05
Feb-05
Dec-04
Oct-04
Aug-04
Jun-04
Apr-04
Feb-04
Dec-03
Oct-03
Aug-03
Jun-03
Apr-03
Feb-03
Dec-02
Oct-02
Aug-02
Jun-02
Apr-02
Feb-02
0
Giovani con un primo episodio psicotico
Rinaldi et al. (2010) Journal of Mental Health 19, 6, 483-491.
Impatto sulla comunità: un Distretto di Londra
Percentages of Merton long-term clients engaged in work or
employment
25
20
15
%
10
5
0
2003
Open employment
2004
Year
Mainstream education
Rinaldi, Montibeller and Perkins (In Press) The Psychiatrist.
2005
Voluntary Work
2006
Sheltered work
Integrare i servizi per l’inserimento lavorativo
e i servizi territoriali: quali vantaggi?
• Interventi clinici adeguati
• Risponde alla preoccupazione che il lavoro abbia una valenza
stressante
• Avvio, mantenimento e comunicazione più efficaci
• Integrazione delle informazioni relative alle attitudini verso il
lavoro nei piani di trattamento
• L’osservazione può trasformarei clinici può essere un’occasione
per renderli meno scettici e indifferenti
• Mantenimento del lavoro
• Esiti migliori – più persone possono ottenere e mantenere un
lavoro
Drake et al, 2003
Il ruolo dello “specialista” per
l’inserimento lavorativo
• Coordina i programmi attitudinali con l’equipe
psichiatrica territoriale
• Approccio personalizzato con l’utente
– Le preferenze dell’utente influenzano il percorso riabilitativo
• Tutte le fasi:
– Avvio, valutazione, sviluppo del progetto di inserimento a
confronto con le risorse del welfare, curando i bisogni di
sostegno durante le fasi di approccio e di mantenimento
del lavoro
• Sviluppo attivo dell’impiego – Collaborazione con i
datori di lavoro – approccio individualizzato
Implementazione: gli specialisti per l’impiego
• Selezione dello staff
• Coaching, addestramento e supervisione
• Sostegno alla gestione interna
• Monitoraggio degli esiti e produzione di feedback
• Partnerships
• Valutazione di processo ed esito
– Utilizzo della “fedeltà” al modello IPS come valutazione di
processo e gli esiti dell’inserimento come valutazione dell’esito
Implementazione: oltre gli specialisti per l’impiego
• Cambiamento del comportamento delle equipe di
assistenza sanitaria e sociale, e di altre figure-chiave
• Cambiamento delle strutture organizzative, delle culture e
del clima
• Cambiamento dei sistemi e delle politiche, nonché delle
relazioni con i partner esterni
• Minimizzare lo scarto fra la ricerca e la pratica
Fedeltà al modello
• Gli effetti dell’intervento dipendono da come questo viene
realizzato
• I programmi che implementano fedelmente gli elementi –
chiave di una pratica basata sull’evidenza danno esiti
migliori
• La scala di fedeltà all’IPS ha validità predittiva – associazioni
positive con gli esiti degli inserimenti lavorativi (see Becker et al.
01, 06; McGrew et al. 05; Burns et al. 07; Bond et al in press).
• La scala di fedeltà all’IPS: il cosa e il come
• Uno strumento di ricerca ma, cosa ancora più importante,
uno strumento di gestione quotidiana
Cosa abbiamo appreso
• Comprendere i bisogni locali
• Metter in discussione i miti…. Ricadute / ospedalizzazione
• Integrare uno specialista per l’impiego
– Uno dei membri del team
– Leadership clinica e manageriale
– Mantenimento del lavoro e supporto educativo
• Siate pronti e fate la vostra ricerca!
Rinaldi et al (2008) Individual Placement and Support: From research to practice. Advances in Psychiatric Treatment 13, 50-60.
Resistenze e problemi
• Lavorare con tutti i membri del team:
– Una ricerca rapida del lavoro non significa necessariamente che gli
utenti si avviino rapidamente al lavoro
– Monitoraggio continuo per evidenziare i risultati prodotti dai team, ruolo
dei resoconti
• Utenti e operatori:
– Utenti con i bisogni di salute e di assistenza sociale più complessi
• Lavoro di partnership:
– Basato sulle risorse, costruzione di capacità
• Datori di lavoro:
– I datori di lavoro non impiegano la ‘schizofrenia’ più di quanto non
facciano per le “cardiopatie”… approccio individualizzato
Rinaldi et al (2008) Individual Placement and Support: From research to practice. Advances in Psychiatric Treatment 13, 50-60
Sfide: i Miti
• Le persone possono lavorare se ricevono il giusto aiuto e
sostegno
– ‘Place and train’ not ‘train and place’ (‘Colloca e istruisci’ non
‘istruisci e colloca’)
• L’IPS aiuta più persone a trovare lavoro e aumenta il loro
reddito, permette di migliorare in misura maggiore sintomi,
benessere, finanze, autostima e relazioni (Cook & Razzano, 2000;
Bond, 2001; Leff & Warner, 2006; Becker et al., 2007, Burns and Catty, 2008).
• Non vi sono evidenze che l’IPS aumenti la probabilità di
deterioramento clinico, recidive o ospedalizzazioni (Bond et al.,
1995; Lehman, 1995; Drake et al., 1996; Drake et al., 1999; Bond et al, 2001;
Mueser et al., 2004; Burns et al., 2007)
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