5 - Oriani Mazzini

Gara per la fornitura e posa in opera di due pareti di arrampicata
Allegato 5
ALLEGATO 5 all’AVVISO PUBBLICO
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Procedura per l’affidamento della fornitura e posa in opera di due pareti di arrampicata presso l’IIS
ORIANI-MAZZINI
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Gara per la fornitura e posa in opera di due pareti di arrampicata
(Intestazione dell’Operatore economico)
Spett.le
IIS Oriani-Mazzini
Via Zante, 34
20138 MILANO
OGGETTO: richiesta partecipazione all’avviso pubblico per la fornitura e posa in opera di due
pareti di arrampicata e dichiarazione sostitutiva in ordine ai requisiti di idoneità
generale (ai sensi del d.p.r. 445/2000).
CODICE C.I.G.: Z9610FBD78
Il sottoscritto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nato il. . ./. . ./19. . . .a . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
prov. (. . ..) Codice Fiscale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .residente in. . . . . . . . . . . . .. . .
. via/piazza . . . . . . . . . . . .. . . . . in qualità di (carica sociale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . della
Ditta/Società . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con sede legale in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con
codice fiscale n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e con partita IVA n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CHIEDE
di poter partecipare alla selezione di cui all’AVVISO PUBBLICO prot. n. 6600/C14 del
29.09.2014 per la fornitura e posa in opera di due pareti di arrampicata presso l’istituto ORIANIMAZZINI di Milano.
Ai sensi del D.P.R. 445/2000 succ. modd., consapevole del fatto che l’Istituto controllerà i
requisiti autocertificati dal dichiarante e che, in caso di dichiarazione mendace, saranno
applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell'art. 76 del citato D.P.R., le sanzioni previste dal
codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze
amministrative previste per le procedure relative agli appalti:
DICHIARA
a) di non trovarsi, né essersi trovato in alcuna delle condizioni di esclusione di cui
all'art. 38, primo comma del D.Lgs. 163/2006;
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b) di non aver riportato condanne penali, ovvero di avere riportato le seguenti condanne
penali (motivo, pena e data): ........................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
c) di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti a proprio carico, ovvere
di
essere
a
conoscenza
dei
seguenti
procedimenti
penali:
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
d) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di prestazioni
affidate o grave errore nell'esercizio dell'attività professionale;
e) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi
relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o dello
Stato in cui sono stabiliti;
f)
di non aver reso false dichiarazioni, nell'anno precedente alla pubblicazione del
presente bando di gara, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la
partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio
di cui al D. Lgs. 163/2006;
g) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in
materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o
dello Stato in cui sono stabiliti;
h) di essere in regola con la normativa sul diritto al lavoro dei disabili (art. 17 Legge
68/1999);
i)
di non trovarsi, in ogni caso, in nessuna ipotesi di incapacità a contrattare con la
Pubblica Amministrazione ai sensi delle norme vigenti;
j)
l’assenza delle condizioni di controllo di cui all'art. 2359 C.C. nei confronti di altri
soggetti partecipanti alla gara sia in qualità di controllanti che di controllati;
k) di accettare tutte le condizioni contrattuali contenute nel capitolato di gara.
Luogo e data:
-----------------------------------------------------firma del legale rappresentante
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allegare copia documento identità valido
INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI
Secondo quanto previsto dall’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”,
questa Istituzione Scolastica, rappresentata dal dirigente scolastico prof. Marco Fassino in qualità di Titolare del
trattamento dei dati personali, per espletare le sue funzioni istituzionali e in particolare per gestire i rapporti
contrattuali instaurati o da instaurare, deve acquisire o già detiene dati personali che La riguardano.
La informiamo inoltre che il trattamento dei suoi dati personali avrà le seguenti finalità:
 predisposizione comunicazioni informative precontrattuali e istruttorie rispetto alla stipula di un contratto;
 esecuzione del contratto e sua gestione amministrativa: elaborazione, liquidazione e corresponsione degli
importi dovuti e relativa contabilizzazione;
 analisi del mercato e elaborazioni statistiche;
 verifica del grado di soddisfazione dei rapporti;
 adempimento di obblighi derivanti da leggi, contratti, regolamenti in materia di igiene e sicurezza del
lavoro, in materia fiscale, in materia assicurativa;
 tutela dei diritti in sede giudiziaria.
Le forniamo a tal fine le seguenti ulteriori informazioni:
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con le modalità e le cautele previste dal D.Lgs. n. 196/2003 e conservati per il tempo necessario
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Tamborra;
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per fini connessi o funzionali al miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza dei servizi amministrativi e
gestionali: MIUR, Ufficio Scolastico Regionale per la Lombardia, Ufficio Scolastico Provinciale di Milano,
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Milano, Comune di Milano, Organizzazioni Sindacali, Agenzia delle Entrate, Banca che effettua il servizio
di cassa, Organi preposti alla vigilanza su igiene e sicurezza, AUSL, Collegio Revisori dei Conti e persone
fisiche e giuridiche responsabili di attività connesse con il funzionamento dell’istituzione scolastica.
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parziale espletamento di tali obblighi;
 che in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 7
del D.Lgs. 196/2003.
Luogo e data:
-----------------------------------------------------firma del legale rappresentante
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