Riduzione della contaminazione ambientale da MRSA con un`unità

Transcript

Riduzione della contaminazione ambientale da MRSA con un`unità
������� �� �����
Journal of Hospital Infection (2006) , ■ 1–8
Hospital
Infection
Society
www.elsevierhealth.com/journals/jhin
Riduzione della contaminazione ambientale da
���������
�� ���� �������������
�������������
MRSA
con un’unità
di filtrazione mobile
HEPA
����
� ��������
T.C.
Boswell,
P.C. Fox
�������������� ����
���� ���������
����Nottingham
���
Dipartimento
di Microbiologia,
City Hospital, UK
Ricevuto il 27 maggio 2005; accettato il 22 novembre 2005
���������� �� ������������� ���������� ���� ��������� ��
�������� �� ��� ����� �������� �� �������� ����
Riassunto Vi è un rinnovato interesse per l’ambiente ospedaliero in quanto quest’ultimo
costituisce un fattore potenzialmente importante per l’infezione incrociata con lo Staphylococcus
��������
������� �����
�� �������
��������nosocomiali.
�� ��� ��������
�����������
��studio
� ��� è
aureus meticillino-resistente
(MRSA)
e altri patogeni
L’obiettivo
di questo
����� ������ �������
���������
���������
������ ���
���������������
���� ���������������������
valutare l’efficacia
di un’unità
di filtrazione
mobile
HEPA (High-Efficiency
Particulate Air) (IQAir
���� ����������
��������������
������
����� ����������
����������superficiale
��� ���
Cleanroom H13,
IQAir Group,������
Svizzera)
nella���
riduzione
della contaminazione
�������������
��
����
����� ���
�� ��������
��� �������������
�� � ��������
��������������
da
MRSA
in
un
ambiente
clinico.
La
percentuale
di
contaminazione
da
MRSA
sulle
superfici
�������������
�����������
��� ����������������
���� ������
���������
���� �����
��� �����
orizzontali è stata
determinata
con piastre di terreno
agarizzato
nelle stanze
di tre pazienti
che
������������
��������
���� �������������
�������
�������������
costituivano ����
fonti di
contagio di ��
MRSA.
Le percentuali
di contaminazione
sono
state misurate
������
�������� dell’aria
��������(60-253
��� ����
�� ����������
a diverse velocità
di �
filtrazione
m3/h) �������������
e confrontate con����
i valori
in assenza di
��������
���
��������
����
����
������
������
��
����
����������
filtrazione dell’aria, usando la regressione di Poisson. Senza filtrazione, le piastre ��
di �����
terreno
��������
���
����
�����
����
�����������
�������������
�����
����
agarizzato risultate positive al MRSA rientrano tra l’80% e il 100%, con valore medio di
unità
�
��������
��
���������
���
���������
�����
���
���
�
���
���
��������
formanti colonia (ufc) MRSA /10 h di esposizione /piastra compreso tra 4.1 e 27.7. La filtrazione
����
�� ���di ���������
�����
�������
�������
dell’aria ad una
velocità
140 m3/h (un
paziente)
e di�����������
235 m3/h (due
pazienti)���
ha����������
comportato
�������
���
���
����
��
������
������
����
��������
���
�����
���ai
una diminuzione estremamente significativa delle percentuali di contaminazione ����
rispetto
����
������
��
����
��������������
�����
����������
��������������
valori senza filtrazione dell’aria (rapporti corretti tra tassi 0.037, 0.099 e 0.248, rispettivamente;
�
����
��� ��
����� ���una
���������
�� � ���� ��tra
���la�velocità
�� ����
P < 0.001 per�������
ognuno).
È stata
dimostrata
forte connessione
di ��������
filtrazione
�
���
���
�
��
����
����������
��������
��
�
������
����������
��������
��
dell’aria e il valore medio di ufc MRSA /10 h di esposizione/piastra (P indica la tendenza < 0.001).
�������������
�����
��������
����
��
���
���������
���������
����
������
In conclusione, questa unità di filtrazione mobile HEPA può ridurre in modo significativo la
������
����� ���
������all’interno
�������������
� �����
��� ������
������ e�������
contaminazione
ambientale
da MRSA
delle stanze
di isolamento
dei�pazienti
ciò può
�����
���
������������
�������
���
����
��
���
���������
���
��� ����da
rivelarsi un utile provvedimento aggiuntivo alle misure esistenti per il controllo dell’infezione
������ �� ���� �������� �������������� �� ��� ����� ������� �� �������
MRSA.
����� ���� �������� �������������� ���� ��� ������������ ������ ����
�������������
�������������
������
�������
������ ���
© 2005 The Hospital
Infection Society.
Pubblicato da
Elsevier
Ltd. Tutti���������
i diritti riservati.
���� ��� ����� �� �� � ������ �������� �� �������� ���� ��������� �������
���������
���� ��� �������� ��������� �������� ��������� �� �������� ���� ��� ������
���������
� ������������� ������� �������� ���������� �� ������������� ���������� ���� �������� ��� ������ �������� ����� ����������
��� ���� ��� ����� �� ��� �������������� ���� �� ��� ��������
������ �������� ��������������������������
����������� � ��� ����� ������ ���� ��� �������� ��������� �������� ��������� �� �������� ���� ��� ������ ���������
������������������������������
2
Introduzione
La detersione delle mani da parte degli operatori sanitari
è considerato il metodo principale per tenere sotto
controllo lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente
(MRSA) e altre infezioni nosocomiali.1 Tuttavia, vi è un
rinnovato interesse per l’ambiente ospedaliero in quanto
quest’ultimo costituisce un fattore potenzialmente
importante per l’infezione incrociata.2-4 Recentemente
gli autori hanno svolto indagini sull’epidemia di una
batteriemia da MRSA associata alla linea di Hickman
in un’unità di ematologia con trattamenti giornalieri.
Nell’ambito delle indagini, è stata riscontrata una
significativa contaminazione da MRSA e le piastre
di terreno agarizzato sono risultate positive in varie
occasioni, rivelando che era in atto una dispersione di
MRSA nell’aria. Almeno due pazienti sono stati identificati
come importanti fonti di contagio di MRSA e l’epidemia
è stata contenuta quando è stata loro assegnata una
stanza singola per proseguire il trattamento giornaliero.
Questa epidemia ha stimolato le indagini nelle
tecnologie che possono ridurre future contaminazioni da
MRSA in questo tipo di ambiente. Recentemente è stata
riesaminata una serie di prodotti di decontaminazione
dell’aria da parte del Rapid Rewiew Panel della Health
Protection Agency, che comprendono anche unità di
filtrazione dell’aria e unità di disinfezione dell’aria con
raggi ultravioletti (www.hpa.org.uk/infections/topics_
az/rapid_review). Sono stati consigliati due di questi
prodotti per le valutazioni da effettuare in un ambiente
clinico (raccomandazione di livello 2), tra cui l’unità
mobile di depurazione dell’aria IQAir Cleanroom H13
(IQAir Group, Svizzera). In questo articolo viene esposta
una valutazione dell’efficacia dell’unità IQAir nella
prevenzione della contaminazione superficiale da MRSA
in tre diversi ambienti clinici.
Metodi
Unità IQAir Cleanroom
Due unità IQAir Cleanroom H13 sono state gentilmente
fornite da Air Science Ltd (Stroud, UK). Le macchine
erano unità indipendenti, a pavimento e funzionavano
in modalità di ricircolo. Questo depuratore d’aria
mobile rimuove microrganismi in sospensione nell’aria
aspirando ripetutamente l’aria della stanza attraverso un
prefiltro e poi attraverso un filtro HEPA (high-efficiency
particulate air), con un’efficienza del 99.97% per
particelle pari o superiori a 0.3 µm. La ventola centrifuga
dell’unità IQAir H13 può essere impostata per funzionare
con cinque velocità, con velocità di filtrazione dell’aria
comprese tra 60 e 400 m3/h.
Pazienti e ambienti clinici
L’unità IQAir è stata valutata nell’ambiente di tre pazienti
T.C. Boswell, P.C. Fox
ai quali era stata riscontrata una colonizzazione da MRSA
e che probabilmente erano fonti di contagio di MRSA.
Il paziente A era un uomo di 61 anni affetto da
leucemia mieloide acuta. In precedenza era stato
sottoposto a trapianto di midollo osseo, complicato da
una malattia del trapianto contro l’ospite che gli aveva
colpito la pelle e da successiva recidiva della leucemia.
La colonizzazione da MRSA è stata riscontrata per la
prima volta nell’aprile 2004 e l’MRSA è stato identificato
successivamente più volte mediante tamponi nasali,
perineali e cutanei nonostante numerosi cicli di lavaggi
con Aquasept e di applicazioni di crema nasale Bactroban.
Questo paziente frequentava regolarmente l’unità
ematologica per sottoporsi a una terapia di sostegno
con emoderivati e, precedentemente, il suo caso era stato
collegato all’epidemia di MRSA in quell’unità. Da quel
momento aveva continuato a sottoporsi ai trattamenti
(una volta ogni due settimane circa) in una stanza laterale
assegnatagli in un reparto per il controllo degli anziani,
direttamente adiacente all’unità ematologica.
Il paziente B era un uomo di 66 anni, ricoverato
in un reparto di gastroenterologia medica in seguito
a un complicato intervento chirurgico del tratto
gastrointestinale superiore e a una lunga degenza
nell’unità di terapia intensiva. La colonizzazione da MRSA
è stata riscontrata per la prima volta nel marzo 2005 e
l’MRSA è stato identificato successivamente mediante
tamponi nasali, perineali, striscio dell’espettorato (dalla
tracheotomia), tamponi da ferita e drenaggio addominale,
nonostante due cicli di Aquasept/Bactroban. Il paziente
veniva nutrito totalmente per via parenterale mediante
linea centrale; inoltre necessitava di regolare aspirazione
delle vie aeree e aveva sviluppato una serie di lesioni
da pressione. Sebbene fosse in una stanza laterale del
reparto, la porta veniva spesso lasciata aperta e questo
paziente era stato collegato a un cluster di infezioni da
MRSA nel reparto.
Il paziente C era un uomo di 42 anni che in precedenza
godeva di buona salute, accettato con una sindrome di
Stevens-Johnson acuta in seguito a un ciclo di penicillina.
Ciò aveva provocato una diffusa eruzione cutanea con
vesciche, simile a una forte ustione. Sei giorni dopo il
ricovero l’MRSA è stato riscontrato nell’espettorato,
nelle colture del sangue e, successivamente, in
numerosi tamponi da ferita. Il paziente era ventilato
meccanicamente, era iperpiretico (necessitava di
emofiltrazione per il controllo della temperatura) e le
medicazioni venivano sostituite completamente ogni
48 h. La sepsi da MRSA è stata curata con vancomicina e
gentamicina, ma il trattamento topico dell’MRSA non è
stato previsto.
Progetto dello studio
La valutazione quantitativa della contaminazione
ambientale superficiale da MRSA è stata misurata
mediante piastre di terreno agarizzato. Le percentuali
Filtrazione mobile HEPA e MRSA
di contaminazione ambientale superficiale sono state
determinate in presenza e in assenza di filtrazione
dell’aria, in giorni diversi (vedi Tabella 1).
Con il Paziente A, le piastre sono state usate in sei
occasioni in un periodo di otto settimane e l’utilizzo
dell’unità IQAir ad una velocità di filtrazione di 235 m3/
h (N = 3) è stato alternato con giorni senza filtrazione
dell’aria (N = 3). Con il Paziente B, le piastre sono state
usate in otto occasioni in un periodo di due settimane,
prima senza filtrazione dell’aria (N = 2) e poi con l’unità
IQAir con velocità di filtrazione dell’aria di 140 m3/h (N =
2), di 95 m3/h (N = 2) e di 60 m3/h (N = 2). Con il Paziente
C, le piastre sono state usate in quattro occasioni in un
periodo di una settimana, prima senza filtrazione dell’aria
(N = 2) e poi con l’unità IQAir con velocità di filtrazione
dell’aria di 235 m3/h (N = 2). Il volume dell’aria delle
stanze e le corrispondenti velocità di filtrazione in termini
di ricambi d’aria/h per ogni giorno dello studio sono
riportati nella Tabella 1. La disposizione di ogni stanza e
la posizione delle unità IQAir al loro interno sono indicate
nella Figura 1.
A nessuno di questi pazienti è stato effettuato un
trattamento topico dell’MRSA durante i periodi di studio
e ai Pazienti A e B non sono state somministrate terapie
antibiotiche sistemiche. Il Paziente C è stato curato con
vancomicina e gentamicina intravena per tutto il periodo
dello studio.
Piastre di terreno agarizzato
Come piastre di terreno agarizzato sono state usate
piastre circolari di dimensioni standard con base agar per
lo screening della resistenza all’oxacillina (ORSAB) (Oxoid
Ltd, Basingstoke, UK). È stato posizionato un numero di
piastre compreso tra quattro e 34 in determinati punti
nelle tre stanze; le piastre sono state esposte all’aria per
un periodo compreso tra 1.5 e 8 ore (vedi Tabella 1). In
ogni stanza sono state mantenute le posizioni identiche
per ogni giorno di studio, ove possibile. Le ubicazioni delle
piastre usate in ogni stanza sono indicate nella Figura
1. Le posizioni periferiche sul pavimento erano le più
comuni, ma alcune piastre sono state poste anche sotto
il letto, sui davanzali delle finestre, a lato dei lavandini,
sui tavolini a rotelle che si usano sopra ai letti e su altre
superfici orizzontali, ove possibile. I conteggi delle colonie
di MRSA delle piastre di terreno agarizzato erano espressi
in unità formanti colonia (ufc)/10 h di esposizione per
calcolare una percentuale di contaminazione ambientale
superficiale da MRSA standardizzato nel tempo.
Isolamento batterico e identificazione
dell’MRSA
Le piastre ORSAB sono state incubate per 48 h a 37°C ed
è stato contato il numero delle tipiche colonie di MRSA di
colore blu scuro. Da ogni piastra sono state confermate
colonie rappresentative di S. aureus dall’agglutinazione
3
per la proteina A e dal clumping factor (Slidex Staph
Plus, bioMérieux, Basingstoke, UK) e per la produzione di
DNAse. La resistenza alla meticillina è stata determinata
dopo 24 h di incubazione a 30°C su base agar Columbia
con l’aggiunta di oxacillina al 2% (PO0879A, Oxoid Ltd).
Analisi statistica
L’analisi statistica è stata eseguita usando il software
EGRET. È stata usata la regressione di Poisson per calcolare
i rapporti corretti tra tassi al fine di confrontare il numero
di ufc MRSA/10 h di esposizione/piastra in presenza e in
assenza dell’unità IQAir (controllata per il giorno dello
studio). La regressione di Poisson è stata usata anche per
osservare l’effetto delle diverse velocità della macchina
sui conteggi delle colonie di MRSA confrontati con i
valori senza filtrazione dell’aria, e per calcolare un valore
P per la tendenza mediante i rapporti tra tassi.
Risultati
Effetto della filtrazione dell’aria sulla
contaminazione ambientale da MRSA
Senza filtrazione dell’aria, è stato confermato che tutti
e tre i pazienti erano notevoli fonti di contagio di MRSA
(vedi Tabella 1 e Figura 1). Complessivamente, le piastre di
terreno agarizzato risultate positive erano comprese tra
l’80% e il 100%, con il valore medio di ufc MRSA/10 h di
esposizione/piastra compreso tra 4.1 e 27.7. La portata e
la distanza della propagazione di MRSA senza filtrazione
dell’aria per ogni paziente è illustrata nella Figura 1.
La filtrazione dell’aria ad una velocità di 235 m3/h
(Pazienti A e C) e di 140 m3/h (Paziente B) in ogni
caso ha determinato una notevole diminuzione nella
contaminazione superficiale da MRSA (Tabella 1). Con il
Paziente A, il rapporto corretto tra tassi, che confronta
il valore medio di ufc MRSA/10 h di esposizione/piastra
in presenza e in assenza di filtrazione dell’aria, era 0.099
[95% intervalli di confidenza (CI) 0.077-0.128]; una
riduzione del 90% circa. Simili rapporti corretti tra tassi
per i Pazienti B e C erano pari a 0.037 (95% CI 0.017-0.081)
e a 0.248 (95% CI 0.215-0.285); riduzioni del 96% e del
75%, rispettivamente.
Anche l’effetto di queste velocità di filtrazione
dell’aria sul metodo e sulla distanza di propagazione di
MRSA per ogni paziente è indicato nella Figura 1.
Effetto di diverse velocità di filtrazione dell’aria
sulla contaminazione ambientale superficiale
da MRSA
Con il Paziente B è stata usata la filtrazione dell’aria a tre
diverse velocità (60, 95 e 140 m3/h). Si è potuto notare
un collegamento molto significativo tra la riduzione
della contaminazione superficiale da MRSA e il volume
dell’aria filtrata (vedi Tabella 1). I rapporti tra tassi che
b
b
11.05.05
13.05.05
235
235
0
0
140
140
25.04.05
26.04.05
b
95
95
27.04.05
28.04.05
05.05.05
06.05.05
60
60
0
0
235
235
235
0
0
0
3
Velocità di
filtrazione IQAir
(m /h)
03.05.05
04.05.05
21.04.05
22.04.05
01.12.04
28.01.05
17.02.05
01.12.04
17.12.04
02.02.05
Data
5.1
5.1
0
0
3.6
3.6
2.4
2.4
1.5
1.5
0
0
8.5
8.5
8.5
0
0
0
Velocità di
filtrazione IQAir
(ricambi d’aria/ h)
20
20
20
12
20
20
20
20
20
20
20
20
4
34
34
4
34
30
N° di piastre di
terreno
agarizzato
usate
ufc, unità formanti colonie
a
37 ufc su una piastra di terreno agarizzato, 0-3 ufc sul residuo
b
Al paziente veniva sostituita completamente la medicazione mentre le piastre erano esposte
3
Paziente C,
terapia intensiva,
stanza singola
(46.2 m )
3
Paziente B,
reparto medico,
stanza singola
(39.2 m )
3
Paziente A,
giornaliero,
stanza singola
(27.7 m )
Paziente e
ambiente
(volume dell’aria
della stanza)
14 (70)
13 (65)
20 (100)
12 (100)
4 (20)
0 (0)
8 (40)
7 (35)
16 (80)
8 (40)
16 (80)
18 (90)
2 (50)
7 (21)
17 (50)
4 (100)
34 (100)
28 (87)
N° (%) di
piastre positive
all’MRSA
7
7
7
7
6
6.5
8
5.25
6
6.5
7.75
7
2
6.5
7
1.5
7.25
5.6
Tempo di
esposizione (h)
74
105
330
233
4
0
18
10
a
61
8
74
58
4
10
25
10
319
81
N° totale di
ufc MRSA
5.3
7.5
23.6
27.7
0.3
0.0
1.1
1.0
5.1
0.6
5.6
4.1
4.0
0.5
1.1
16.7
12.9
4.9
Valore medio di
ufc MRSA/ 10 h
di esposizione
/piastra
Tabella 1 Effetto della filtrazione mobile HEPA sulla contaminazione ambientale da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA)
0.248 (0.215,
0.285)
P < 0.001
–
0.037 (0.017,
0.081)
P (per la
tendenza) < 0.001
0.233 (0.166,
0.326)
0.639 (0.505,
0.808)
–
0.099 (0.077,
0.128)
P < 0.001
–
Valore P del
rapporto corretto
tra tassi (95%CI)
4
T.C. Boswell, P.C. Fox
������� �� �����
Filtrazione mobile HEPA e MRSA
�������� ���� ��������� ��� ����
�
5
������1�(a-c)��
���� �����������
�������� delle
�� ������
������
��� ��������
�����di�������
��� ��� �����
��� ��������
Figura
Le ��
rappresentazioni
schematiche
stanze,
la posizione
delle ��
piastre
terreno agarizzato
e la posizione
della
��� �������������
���indicate
������� rispettivamente
�� ��� ������ ������
��� ������
�����
����
���i risultati
���� �������
���� ���
macchina
IQAir (A) sono
per i ��
Pazienti
A-C. Sono
stati
uniti
delle piastre
nei �������
giorni di �����
studio,
��������� ���
�����
��� ����������
������� IQAir.
������Questi
�����risultati
���� ��
���������������������
considerati
due ���������
a due per ogni
paziente,
in presenza ��
e in��������
assenza ����
di filtrazione
possono
essere riepilogati
�����grigio,
����������
��������������
������
�������
�������
������ �����
���� meticillino-resistente
������ ���� ��������������
come
segue: cerchio
aperto,
piastra����
senza
Staphylococcus
aureus
(MRSA); cerchio
piastre���������
con 0.1-5.0
�����formanti
������� ������
���� ���h ����
��������cerchio
���������
�� �����
�����
unità
colonie�����
(ufc) MRSA
/10
di esposizione;
nero,��
piastra
con >������
5.0 ufc ���
MRSA
/10 h di esposizione. cm h, metri
cubi per ora.
��������� ��� ���� ������ �� ���� �������� ���
confrontano
numero
di ���
ufc���������
MRSA/10����
h di
������������il ����
��� medio
�������
esposizione/piastra
con������
e senza
dell’aria
�� � filtrazione
��������� ����
��
����� ���� �� �����
erano
(95%
CI ��
0.505-0.808)
ad una
�� ��di
���0.639
�����
����
�����������
�� velocità
�� �����di
filtrazione
di 60
m3/h,��di 0.233
(95%
CI 0.166-0.326)
95
��� �����
����
�����
������
�� ��� ��a��
3
m
e di 0.037
(95%�������
CI 0.017-0.081) a 140 m3/h (valore P
��/h
�����
��� �����
per la tendenza < 0.001).
����������
Discussione
�� ����provato
�����������
���� �������������
��
�� stato
che ����
la contaminazione
da MRSA
��� �����������
������
�� vicinanze
��� ��������
����
nell’ambiente
avviene
nelle
dei��pazienti
���������
��� e����
�� ��
���������
������
affetti
da MRSA
questo
il motivo
principale
per���
cui
� 5
���������
��������
�� ������
������
��������
questi
vengono
isolati
in stanze
singole.
Tuttavia,�����
in un
������ ���
�������� �������
����
������
numero
relativamente
basso di����
studi����
riferiti
sono
state
���������������
������ agarizzato
�� ������ ���
���� �� ����la
usate
piastre di terreno
per determinare
�
�������������
�� �������������
���������
����
percentuale
di contaminazione
da MRSA
delle superfici
6
������ �����������
���� ��metodologia
��� ������� ����
nell’ambiente.
Questa���
semplice
stata
�� ��������
����� ��������
�� ����
��� ��le�������
usata
nel presente
studio per
identificare
fonti di
��� ������
�� �����
� ��������
��������������
����di
contagio
di MRSA
e per
misurare l’effetto
dell’utilizzo
�� ��� �������������
�����HEPA
�� �������������
����di
un’unità
di filtrazione mobile
sulle percentuali
������ ��� ����delle
������
��� ���������
���� �������
contaminazione
superfici
nell’ambiente.
Il motivo
����� �������
�� ����������
��� questa
��������
��� ����
principale
per cui
è stata scelta
metodologia
��� �������
���� ���� ���������
���� �����������
anziché
il campionamento
dell’aria volumetrica
riguarda
l’interesse degli autori che non era tanto rivolto alla
determinazione del tasso di dispersione di MRSA
��� ���� �� ���� �������� ���� ��� ���� ��� ����
nell’aria, quanto
alla valutazione
se ����
il ricircolo
della
����������
�� �������
�������������
���������
filtrazione
HEPA���
potesse
ridurre
velocità ��
con��������
cui MRSA
�����
������
���� ��
����la��������
si posa
sulle superfici
orizzontali
all’interno
delle stanze
���
��������
������ ���
����� ��
����� ����
����
dei pazienti,
fonti ������
di contagio
di ���
MRSA.��
Mentre
le piastre
��������
������
������
��������
��
di����������
terreno agarizzato
possono
considerate
una
�
����� �������
�� essere
��������
����������
misura����
relativamente
contaminazione
�����
�� �������grossolana
� ������ della
��� ��������������
in sospensione
nell’aria,
forniscono un
���
�� �����������
���esse
�������������
����modo
��
semplice ed ��������
efficace in��
termini
di costi
per determinare
����������
��������
������
������ ��la
percentuale����������
di contaminazione
delle������
superfici��orizzontali
��������
�������
�����
�������������
��������delle
�������
����
in vari punti all’interno
stanze ����
laterali���
occupate.
�������
��� usate
����������
Non sono state
piastre�������������
di contatto o altri��������
metodi di
������
��� ��������
�����
�����
���� ����
����
campionatura
ambientale
perché
le superfici
orizzontali
���������
���� ����
��� �����avrebbero
�� ���� �����
all’interno delle
stanze ��occupate
potuto
����
�� da
���MRSA
���� all’inizio
��� �������������
��
essere���������
contaminate
di ogni giorno
���
dello��������
studio, in����
base ���������
al tempo e all’efficacia della pulizia
�������
�������� in��
���� ��� ������ �����
della
stanza effettuata
precedenza.
��������
�����
���������
����� ���
����������
Nonostante
i tentativi
per mantenere
costanti
i tempi
����
��������� delle
�� ���piastre,
��������
�� �������� ��
di esposizione
inevitabilmente
si ���
sono
������
������
���������nella
�����durata
���� ����
����������
verificate
delle��variazioni
dell’esposizione
����������
���������
���
delle stesse���
nei���������
vari giorni ��������
dello studio
(per motivi
����������
���� e��������
����� e����
��
pratici, logistici
a volte clinici)
sono����
stati ���
utilizzati
�
��� ���
�� ��������
�� ���� ���
����
����
tempi
di ����
esposizione
relativamente
lunghi
(fino
a 8
��������
�� ����
������dell’MRSA
�� �����������
�� ���
h). La velocità
di recupero
può essere
stata
influenzata da un certo grado di disidratazione dell’agar
e i risultati possono avere sottostimato la quantità reale
6
di dispersione di MRSA. Tuttavia, sembra improbabile
che queste variazioni potessero giustificare le differenze
significative osservate nei tassi di contaminazione in
presenza e in assenza di filtrazione dell’aria.
Tra i pazienti che hanno la probabilità di contagiare
l’MRSA rientrano quelli con condizioni della cute o con
ferite con un’intensa colonizzazione da parte di MRSA.
Questi pazienti sono spesso responsabili della diffusione
dell’infezione.5,7 Tutti e tre i pazienti considerati nello
studio avevano la cute colonizzata da MRSA e a due
di questi è stata attribuita un’infezione incrociata ad
altri pazienti. Inoltre, ad un paziente era stata praticata
una tracheotomia ed era stato riscontrato l’MRSA
nell’espettorato che, in base all’esperienza dell’autore,
costituisce un rischio notevole per l’infezione incrociata.
Il tasso più elevato di contaminazione ambientale si
è verificato nel paziente con la sindrome di StevensJohnson. È stato istruttivo per gli addetti al controllo
dell’infezione e per gli operatori sanitari impegnati
nell’unità di terapia intensiva vedere il numero di
ufc di MRSA sulle piastre di terreno agarizzato (330
ufc su 20 piastre è uguale a 2750 ufc/m2 per 7 h di
esposizione). Nelle stanze di tutti e tre i pazienti è stata
rilevata una contaminazione diffusa. Molte piastre sono
state posizionate intorno al perimetro delle stanze (es.
davanzali delle finestre e altri davanzali, pavimento e
lavandini) e la maggior parte di queste piastre erano
positive, così come lo erano quelle più vicino al paziente
(es. sotto il letto e sul tavolino a rotelle che si usa sopra il
letto).
La percentuale di contaminazione ambientale da
MRSA di ogni paziente è stata notevolmente ridotta
del 75-93% usando un’unità di filtrazione mobile HEPA.
Questa riduzione è stata direttamente collegata alla
velocità della filtrazione dell’aria. L’unità IQAir è in
grado di filtrare aria ad una velocità massima di 400
m3/h; tuttavia, con questa velocità di ventilazione, l’unità
raggiunge un livello di rumorosità inaccettabile sia per il
paziente sia per lo staff. L’unità IQAir è stata azionata a 235
m3/h per due pazienti e a 140 m3/h per un paziente. Con il
volume delle stanze, ciò equivale a un numero di ricambi
d’aria/h tra 3.6 (Paziente B) e 8.5 (Paziente A). Nessuna
delle stanze era dotata di alimentazione a soffitto o
di ventilazione ad estrazione o di servizi adiacenti
con ventilazione ad estrazione, ma la stanza singola
nell’unità di terapia intensiva (Paziente C) aveva un
impianto ad estrazione a parete che era continuamente
acceso per tutto il periodo dello studio. Gli autori non
erano in grado di determinare la velocità di estrazione di
questo impianto e, di conseguenza, nemmeno il numero
supplementare di ricambi d’aria/h all’interno della
stanza. Tuttavia, questo impianto ad estrazione da solo
non sembrava avesse molto effetto sulla prevenzione
dei tassi di contaminazione da MRSA delle superfici. Il
valore medio di ufc MRSA/10 h di esposizione/piastra era
pari a 23.6 e a 27.7 nei due giorni senza filtrazione IQAir
e un effetto molto significativo era ancora dimostrabile
T.C. Boswell, P.C. Fox
quando la filtrazione IQAir è stata usata in aggiunta
all’impianto ad estrazione. È stato provato che nessun
altro paziente nell’unità di terapia intensiva fosse affetto
da MRSA durante il periodo di studio del Paziente C.
Le finestre (e le porte quando era possibile) erano
tenute chiuse mentre l’unità di filtrazione dell’aria era in
funzione.Tuttavia, in varie occasioni nei giorni dello studio,
è stato osservato che le porte erano state lasciate aperte,
soprattutto per motivi di sicurezza per il paziente. Ciò
avrebbe ridotto l’efficacia delle unità IQAir diminuendo il
numero delle ricircolazioni d’aria; è possibile, quindi, che
si sarebbero potute riscontrare riduzioni più significative
delle percentuali di contaminazione da MRSA delle
superfici in un ambiente clinico maggiormente
controllato. Non c’è stato alcun tentativo di registrare
il numero delle persone che entravano nelle stanze, né
tutti gli altri fattori che potrebbero aver influito nella
ventilazione o nel grado di dispersione di MRSA (es. il
rifacimento dei letti) ed è probabile che di giorno in
giorno ci sia stata qualche variazione in questi fattori.
Ad ogni modo, sono stati adottati tempi relativamente
lunghi di esposizione delle piastre durante il giorno
con maggior lavoro, al fine di «catturare» gran parte di
queste potenziali variabili; inoltre è stato dimostrato che
l’efficacia della filtrazione IQAir era costante in diversi
ambienti clinici con diverse attività.
L’efficacia della filtrazione dell’aria può dipendere
dal posizionamento dell’unità mobile.8,9 Tuttavia, le
unità IQAir sono state collocate in punti relativamente
diversi per ogni paziente (in modo da non intralciare
il personale sanitario) (vedi Figura 1) e ciò sembra
che non abbia alterato l’efficienza complessiva della
filtrazione dell’aria. Analogamente, Rutala e altri non
hanno riscontrato alcuna differenza nella velocità di
eliminazione di particelle in sospensione con unità
portatili posizionate in punti diversi in una stanza.10 La
Figura 1 indica chiaramente l’effetto della filtrazione
IQAir sulle percentuali di contaminazione da MRSA in
ogni punto delle stanze dei Pazienti A e B. Nella Figura
1(c) si potrebbe interpretare che l’effetto maggiore
si verifica nelle vicinanze della macchina, ma ciò non
è evidente se si confrontano i valori effettivi di ufc
MRSA/10 h di esposizione/piastra (dati non indicati), e
la riduzione del numero di ufc MRSA era distribuita in
modo relativamente uniforme in tutta la stanza.
Una possibile spiegazione a questi risultati è che i
pazienti costituiscono una minore fonte di contagio di
MRSA nei giorni in cui viene usata la filtrazione dell’aria.
La velocità di dispersione di MRSA può essere collegata
a fattori quali il movimento del paziente, indumenti,
procedure mediche (es. cambio della medicazione,
aspirazione), rifacimento dei letti e antisettici o antibiotici
per MRSA topici o sistemici.11 Il Paziente A era in grado di
camminare, ma il suo schema di movimento all’interno
della stanza veniva relativamente ripetuto ogni giorno
dello studio; inoltre gli indumenti erano pressoché gli
stessi. Il suo tasso di contagio di MRSA è diminuito nel
Filtrazione mobile HEPA e MRSA
tempo, ma ciò è stato controllato utilizzando la filtrazione
dell’aria a giorni alterni e usando rapporti corretti tra
tassi nell’analisi della regressione di Poisson. Entrambi i
Pazienti B e C erano costretti a letto e le loro condizioni
cliniche sono rimaste prevalentemente stazionarie per
tutto il periodo dello studio. Il Paziente B necessitava
di regolare aspirazione attraverso la tracheotomia e al
Paziente C bisognava cambiare la medicazione delle
ferite a giorni alterni; ciò è avvenuto in entrambi i giorni
dello studio in cui era attiva la filtrazione dell’aria (vedi
Tabella 1). Mentre per i Pazienti B e C i giorni dello
studio in presenza o in assenza di filtrazione dell’aria
non erano alternati, la percentuale di contaminazione
da MRSA proveniente dal paziente B è aumentata
quando la velocità della ventola IQAir è stata ridotta per
giorni consecutivi, indicando una dispersione in corso.
Il trattamento topico dell’MRSA non è stato utilizzato
in nessuno dei pazienti nel periodo dello studio;
sebbene al Paziente C fosse somministrata vancomicina
e gentamicina intravena, le sue ferite cutanee sono
rimaste positive all’MRSA. Per questi motivi, si reputa
improbabile che tali fattori disorientanti giustifichino i
risultati osservati.
Si è illustrato precedentemente che le unità di
filtrazione portatili HEPA sono efficaci nell’eliminazione
di particelle in sospensione nell’aria e a volte sono
utilizzate in unità ad alto rischio per ridurre i rischi
di aspergillosi invasiva durante la demolizione o la
costruzione di edifici nelle vicinanze.12 Generalmente le
valutazioni pubblicate hanno usato, come prova, aerosol
creati artificialmente per dimostrare che particelle
della grandezza dei batteri, nuclei di goccioline o
spore fungine vengono eliminati in modo rapido ed
efficiente.8-10 Il presente studio ha dimostrato che le unità
di filtrazione portatili HEPA riducono significativamente
la quantità di contaminazione potenziale da MRSA delle
superfici e delle attrezzature orizzontali all’interno delle
stanze di pazienti, fonti di contagio di MRSA.
Sebbene non sia stato dimostrato direttamente,
sono in aumento le prove che l’ambiente può agire
come riserva per lo S. aureus, compreso l’MRSA, e che
ciò può costituire un rischio di infezione incrociata per
i pazienti.2,3,7,13-16 Un ambiente fortemente contaminato
costituisce un rischio per gli operatori sanitari i quali
possono contaminare le mani, i guanti e gli indumenti.
Boyce e altri hanno riscontrato che nel 65% delle
infermiere l’uniforme o il camice sono risultati contaminati
da MRSA in seguito alle cure prestate a pazienti affetti da
MRSA e il 42% del personale che non aveva contatto
diretto con questi pazienti, ma che aveva toccato
superfici contaminate nelle loro stanze, presentava una
contaminazione da MRSA nei guanti.7 Il presente studio
ha dimostrato che la percentuale di contaminazione
ambientale da MRSA può essere ridotta in modo
significativo mediante filtrazione mobile dell’aria e ciò
dovrebbe ridurre questi rischi di infezione incrociata. Gli
studi hanno inoltre evidenziato che le pulizie di routine
7
e finali non sono efficaci al 100% per eliminare l’MRSA
dall’ambiente,3-4 di conseguenza un provvedimento che
riduce la contaminazione ambientale da MRSA in primo
luogo ridurrà le conseguenze di una pulizia inefficace. È
previsto che le unità di filtrazione portatili HEPA possono
essere di grande utilità anche in vari ambienti clinici di
diverso tipo (es. in ambulatori di medicazioni, per prove
di funzionalità respiratoria o in reparti con pazienti affetti
da MRSA che non possono essere isolati), ma si deve
lavorare ancora in questo senso.
In conclusione, posizionando unità di filtrazione
portatili HEPA all’interno di stanze di isolamento dove
è presente l’MRSA, la contaminazione da MRSA delle
superfici nell’ambiente può essere notevolmente ridotta.
Sebbene ciò non possa sostituire le misure standard per
il controllo dell’infezione (es. isolamento, igiene delle
mani, indumenti protettivi e pulizia), vi è la probabilità
che i rischi di infezione incrociata siano notevolmente
ridotti, fornendo un metodo relativamente efficace dal
punto di vista dei costi per incrementare il controllo
dell’MRSA. Sono necessarie ulteriori valutazioni di queste
unità in aree più vaste o con pianta più aperta (es. unità
di terapia intensiva), e deve essere stabilito il rapporto tra
la riduzione della contaminazione ambientale e i tassi di
colonizzazione/infezione da MRSA.
Ringraziamenti
Gli autori sono grati ad Air Science Ltd per aver fornito
due unità IQAir H13 Cleanroom ai fini di questo studio.
Inoltre gli autori vorrebbero ringraziare la Dr.ssa Sarah
Lewis per l’aiuto fornito per le analisi statistiche.
Riferimenti bibliografici
1. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene
in health care settings: recommendations of the
Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee and the Hand Hygiene Task Force. Infect
Control Hosp Epidemiol 2003; 23(Suppl):1-40.
2. Talon D. The role of the hospital environment in the
epidemiology hygiene is important in the control of
MRSA. J Hosp Infect 1999; 43:13-17.
3. Rampling A, Wiseman S, Davis L, et al. Evidence that
hospital hygiene is important in the control of MRSA.
J Hosp Infect 2001;49:109-116.
4. French Gl, Otter JA, Shannon KP, Adams NMT, Watling
D, Parks MJ. Tackling contamination of the hospital
environment by MRSA: a comparison between
conventional terminal cleaning and hydrogen
peroxide vapour decontamination. J Hosp Infect
2004;57:31-37.
5. Ayliffe GAJ. Revised guidelines for the control of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection
in hospitals. J Hosp Infect 1998;39:253-290.
6. Sheretz RJ, Reagan DR, Hampton KD, et al. A cloud
adult: the Staphylococcus aureus-virus interaction
8
revisited. Ann Intern Med 1996;124:539-547.
7. Boyce JM, Potter.Bynoe G, Chenevert C, King T.
Environmental contamination due to methicillinresistant Staphylococcus aureus: possible infection control
implications. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622627.
8. Miller-Leiden S, Lobascio C, Nazaroff WW, Macher JM.
Effectiveness of in-room air filtration and dilution
ventilation for tuberculosis infection control. J Air Waste
Manag Assoc 1996;46:869-882.
9. Lawrence JC, Lilly HA, Wilkins MD. Evaluation of a portable
air purifier. J Hyg 1981;86:203-208.
10. Rutala WA, Jones SM, Worthington JM, Reist PC, Weber DJ.
Efficacy of portable filtration units in reducing aerosolized
particles in the size range of Mycobacterium tuberculosis.
Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16:391-398.
11. Shiomori T, Miyamoto H, Makishima K, et al. Evaluation
of bedmaking-related airborne and surface methicillinresistant Staphylococcus aureus contamination. J Hosp
Infect 2002;50:30-35.
12. Loo VCG, Bertrand C, Dixon C, et al. Control of constructionassociated nosocomial aspergillosis in an antiquated
haematology unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:
360-364.
13. Moore EP, Williams EW. A maternity hospital outbreak of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect
1991;19:5-16.
14. Blythe D, Keenlyside D, Dawson SJ, Galloway A.
Environmental contamination due to methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 1998;38:67-70.
15. Kumari DN, Haji TC, Keer V, Hawkey PM, Duncanson V, Flower
E. Ventilation grilles as a potential source of methicillinresistant Staphylococcus aureus causing an outbreak in
an orthopaedic ward at a district general hospital. J Hosp
Infect 1998;39:127-133.
16. Layton MC, Perez M, Heald P, Patterson JE. AN outbreak
of mupirocin-resistant Staphylococcus aureus on a
dermatology ward associated with an environmental
reservoir. Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14:369-375.
T.C. Boswell, P.C. Fox