Riduzione della contaminazione ambientale da MRSA con un`unità
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Riduzione della contaminazione ambientale da MRSA con un`unità
������� �� ����� Journal of Hospital Infection (2006) , ■ 1–8 Hospital Infection Society www.elsevierhealth.com/journals/jhin Riduzione della contaminazione ambientale da ��������� �� ���� ������������� ������������� MRSA con un’unità di filtrazione mobile HEPA ���� � �������� T.C. Boswell, P.C. Fox �������������� ���� ���� ��������� ����Nottingham ��� Dipartimento di Microbiologia, City Hospital, UK Ricevuto il 27 maggio 2005; accettato il 22 novembre 2005 ���������� �� ������������� ���������� ���� ��������� �� �������� �� ��� ����� �������� �� �������� ���� Riassunto Vi è un rinnovato interesse per l’ambiente ospedaliero in quanto quest’ultimo costituisce un fattore potenzialmente importante per l’infezione incrociata con lo Staphylococcus �������� ������� ����� �� ������� ��������nosocomiali. �� ��� �������� ����������� ��studio � ��� è aureus meticillino-resistente (MRSA) e altri patogeni L’obiettivo di questo ����� ������ ������� ��������� ��������� ������ ��� ��������������� ���� ��������������������� valutare l’efficacia di un’unità di filtrazione mobile HEPA (High-Efficiency Particulate Air) (IQAir ���� ���������� �������������� ������ ����� ���������� ����������superficiale ��� ��� Cleanroom H13, IQAir Group,������ Svizzera) nella��� riduzione della contaminazione ������������� �� ���� ����� ��� �� �������� ��� ������������� �� � �������� �������������� da MRSA in un ambiente clinico. La percentuale di contaminazione da MRSA sulle superfici ������������� ����������� ��� ���������������� ���� ������ ��������� ���� ����� ��� ����� orizzontali è stata determinata con piastre di terreno agarizzato nelle stanze di tre pazienti che ������������ �������� ���� ������������� ������� ������������� costituivano ���� fonti di contagio di �� MRSA. Le percentuali di contaminazione sono state misurate ������ �������� dell’aria ��������(60-253 ��� ���� �� ���������� a diverse velocità di � filtrazione m3/h) ������������� e confrontate con���� i valori in assenza di �������� ��� �������� ���� ���� ������ ������ �� ���� ���������� filtrazione dell’aria, usando la regressione di Poisson. Senza filtrazione, le piastre �� di ����� terreno �������� ��� ���� ����� ���� ����������� ������������� ����� ���� agarizzato risultate positive al MRSA rientrano tra l’80% e il 100%, con valore medio di unità � �������� �� ��������� ��� ��������� ����� ��� ��� � ��� ��� �������� formanti colonia (ufc) MRSA /10 h di esposizione /piastra compreso tra 4.1 e 27.7. La filtrazione ���� �� ���di ��������� ����� ������� ������� dell’aria ad una velocità 140 m3/h (un paziente) e di����������� 235 m3/h (due pazienti)��� ha���������� comportato ������� ��� ��� ���� �� ������ ������ ���� �������� ��� ����� ���ai una diminuzione estremamente significativa delle percentuali di contaminazione ���� rispetto ���� ������ �� ���� �������������� ����� ���������� �������������� valori senza filtrazione dell’aria (rapporti corretti tra tassi 0.037, 0.099 e 0.248, rispettivamente; � ���� ��� �� ����� ���una ��������� �� � ���� ��tra ���la�velocità �� ���� P < 0.001 per������� ognuno). È stata dimostrata forte connessione di �������� filtrazione � ��� ��� � �� ���� ���������� �������� �� � ������ ���������� �������� �� dell’aria e il valore medio di ufc MRSA /10 h di esposizione/piastra (P indica la tendenza < 0.001). ������������� ����� �������� ���� �� ��� ��������� ��������� ���� ������ In conclusione, questa unità di filtrazione mobile HEPA può ridurre in modo significativo la ������ ����� ��� ������all’interno ������������� � ����� ��� ������ ������ e������� contaminazione ambientale da MRSA delle stanze di isolamento dei�pazienti ciò può ����� ��� ������������ ������� ��� ���� �� ��� ��������� ��� ��� ����da rivelarsi un utile provvedimento aggiuntivo alle misure esistenti per il controllo dell’infezione ������ �� ���� �������� �������������� �� ��� ����� ������� �� ������� MRSA. ����� ���� �������� �������������� ���� ��� ������������ ������ ���� ������������� ������������� ������ ������� ������ ��� © 2005 The Hospital Infection Society. Pubblicato da Elsevier Ltd. Tutti��������� i diritti riservati. ���� ��� ����� �� �� � ������ �������� �� �������� ���� ��������� ������� ��������� ���� ��� �������� ��������� �������� ��������� �� �������� ���� ��� ������ ��������� � ������������� ������� �������� ���������� �� ������������� ���������� ���� �������� ��� ������ �������� ����� ���������� ��� ���� ��� ����� �� ��� �������������� ���� �� ��� �������� ������ �������� �������������������������� ����������� � ��� ����� ������ ���� ��� �������� ��������� �������� ��������� �� �������� ���� ��� ������ ��������� ������������������������������ 2 Introduzione La detersione delle mani da parte degli operatori sanitari è considerato il metodo principale per tenere sotto controllo lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) e altre infezioni nosocomiali.1 Tuttavia, vi è un rinnovato interesse per l’ambiente ospedaliero in quanto quest’ultimo costituisce un fattore potenzialmente importante per l’infezione incrociata.2-4 Recentemente gli autori hanno svolto indagini sull’epidemia di una batteriemia da MRSA associata alla linea di Hickman in un’unità di ematologia con trattamenti giornalieri. Nell’ambito delle indagini, è stata riscontrata una significativa contaminazione da MRSA e le piastre di terreno agarizzato sono risultate positive in varie occasioni, rivelando che era in atto una dispersione di MRSA nell’aria. Almeno due pazienti sono stati identificati come importanti fonti di contagio di MRSA e l’epidemia è stata contenuta quando è stata loro assegnata una stanza singola per proseguire il trattamento giornaliero. Questa epidemia ha stimolato le indagini nelle tecnologie che possono ridurre future contaminazioni da MRSA in questo tipo di ambiente. Recentemente è stata riesaminata una serie di prodotti di decontaminazione dell’aria da parte del Rapid Rewiew Panel della Health Protection Agency, che comprendono anche unità di filtrazione dell’aria e unità di disinfezione dell’aria con raggi ultravioletti (www.hpa.org.uk/infections/topics_ az/rapid_review). Sono stati consigliati due di questi prodotti per le valutazioni da effettuare in un ambiente clinico (raccomandazione di livello 2), tra cui l’unità mobile di depurazione dell’aria IQAir Cleanroom H13 (IQAir Group, Svizzera). In questo articolo viene esposta una valutazione dell’efficacia dell’unità IQAir nella prevenzione della contaminazione superficiale da MRSA in tre diversi ambienti clinici. Metodi Unità IQAir Cleanroom Due unità IQAir Cleanroom H13 sono state gentilmente fornite da Air Science Ltd (Stroud, UK). Le macchine erano unità indipendenti, a pavimento e funzionavano in modalità di ricircolo. Questo depuratore d’aria mobile rimuove microrganismi in sospensione nell’aria aspirando ripetutamente l’aria della stanza attraverso un prefiltro e poi attraverso un filtro HEPA (high-efficiency particulate air), con un’efficienza del 99.97% per particelle pari o superiori a 0.3 µm. La ventola centrifuga dell’unità IQAir H13 può essere impostata per funzionare con cinque velocità, con velocità di filtrazione dell’aria comprese tra 60 e 400 m3/h. Pazienti e ambienti clinici L’unità IQAir è stata valutata nell’ambiente di tre pazienti T.C. Boswell, P.C. Fox ai quali era stata riscontrata una colonizzazione da MRSA e che probabilmente erano fonti di contagio di MRSA. Il paziente A era un uomo di 61 anni affetto da leucemia mieloide acuta. In precedenza era stato sottoposto a trapianto di midollo osseo, complicato da una malattia del trapianto contro l’ospite che gli aveva colpito la pelle e da successiva recidiva della leucemia. La colonizzazione da MRSA è stata riscontrata per la prima volta nell’aprile 2004 e l’MRSA è stato identificato successivamente più volte mediante tamponi nasali, perineali e cutanei nonostante numerosi cicli di lavaggi con Aquasept e di applicazioni di crema nasale Bactroban. Questo paziente frequentava regolarmente l’unità ematologica per sottoporsi a una terapia di sostegno con emoderivati e, precedentemente, il suo caso era stato collegato all’epidemia di MRSA in quell’unità. Da quel momento aveva continuato a sottoporsi ai trattamenti (una volta ogni due settimane circa) in una stanza laterale assegnatagli in un reparto per il controllo degli anziani, direttamente adiacente all’unità ematologica. Il paziente B era un uomo di 66 anni, ricoverato in un reparto di gastroenterologia medica in seguito a un complicato intervento chirurgico del tratto gastrointestinale superiore e a una lunga degenza nell’unità di terapia intensiva. La colonizzazione da MRSA è stata riscontrata per la prima volta nel marzo 2005 e l’MRSA è stato identificato successivamente mediante tamponi nasali, perineali, striscio dell’espettorato (dalla tracheotomia), tamponi da ferita e drenaggio addominale, nonostante due cicli di Aquasept/Bactroban. Il paziente veniva nutrito totalmente per via parenterale mediante linea centrale; inoltre necessitava di regolare aspirazione delle vie aeree e aveva sviluppato una serie di lesioni da pressione. Sebbene fosse in una stanza laterale del reparto, la porta veniva spesso lasciata aperta e questo paziente era stato collegato a un cluster di infezioni da MRSA nel reparto. Il paziente C era un uomo di 42 anni che in precedenza godeva di buona salute, accettato con una sindrome di Stevens-Johnson acuta in seguito a un ciclo di penicillina. Ciò aveva provocato una diffusa eruzione cutanea con vesciche, simile a una forte ustione. Sei giorni dopo il ricovero l’MRSA è stato riscontrato nell’espettorato, nelle colture del sangue e, successivamente, in numerosi tamponi da ferita. Il paziente era ventilato meccanicamente, era iperpiretico (necessitava di emofiltrazione per il controllo della temperatura) e le medicazioni venivano sostituite completamente ogni 48 h. La sepsi da MRSA è stata curata con vancomicina e gentamicina, ma il trattamento topico dell’MRSA non è stato previsto. Progetto dello studio La valutazione quantitativa della contaminazione ambientale superficiale da MRSA è stata misurata mediante piastre di terreno agarizzato. Le percentuali Filtrazione mobile HEPA e MRSA di contaminazione ambientale superficiale sono state determinate in presenza e in assenza di filtrazione dell’aria, in giorni diversi (vedi Tabella 1). Con il Paziente A, le piastre sono state usate in sei occasioni in un periodo di otto settimane e l’utilizzo dell’unità IQAir ad una velocità di filtrazione di 235 m3/ h (N = 3) è stato alternato con giorni senza filtrazione dell’aria (N = 3). Con il Paziente B, le piastre sono state usate in otto occasioni in un periodo di due settimane, prima senza filtrazione dell’aria (N = 2) e poi con l’unità IQAir con velocità di filtrazione dell’aria di 140 m3/h (N = 2), di 95 m3/h (N = 2) e di 60 m3/h (N = 2). Con il Paziente C, le piastre sono state usate in quattro occasioni in un periodo di una settimana, prima senza filtrazione dell’aria (N = 2) e poi con l’unità IQAir con velocità di filtrazione dell’aria di 235 m3/h (N = 2). Il volume dell’aria delle stanze e le corrispondenti velocità di filtrazione in termini di ricambi d’aria/h per ogni giorno dello studio sono riportati nella Tabella 1. La disposizione di ogni stanza e la posizione delle unità IQAir al loro interno sono indicate nella Figura 1. A nessuno di questi pazienti è stato effettuato un trattamento topico dell’MRSA durante i periodi di studio e ai Pazienti A e B non sono state somministrate terapie antibiotiche sistemiche. Il Paziente C è stato curato con vancomicina e gentamicina intravena per tutto il periodo dello studio. Piastre di terreno agarizzato Come piastre di terreno agarizzato sono state usate piastre circolari di dimensioni standard con base agar per lo screening della resistenza all’oxacillina (ORSAB) (Oxoid Ltd, Basingstoke, UK). È stato posizionato un numero di piastre compreso tra quattro e 34 in determinati punti nelle tre stanze; le piastre sono state esposte all’aria per un periodo compreso tra 1.5 e 8 ore (vedi Tabella 1). In ogni stanza sono state mantenute le posizioni identiche per ogni giorno di studio, ove possibile. Le ubicazioni delle piastre usate in ogni stanza sono indicate nella Figura 1. Le posizioni periferiche sul pavimento erano le più comuni, ma alcune piastre sono state poste anche sotto il letto, sui davanzali delle finestre, a lato dei lavandini, sui tavolini a rotelle che si usano sopra ai letti e su altre superfici orizzontali, ove possibile. I conteggi delle colonie di MRSA delle piastre di terreno agarizzato erano espressi in unità formanti colonia (ufc)/10 h di esposizione per calcolare una percentuale di contaminazione ambientale superficiale da MRSA standardizzato nel tempo. Isolamento batterico e identificazione dell’MRSA Le piastre ORSAB sono state incubate per 48 h a 37°C ed è stato contato il numero delle tipiche colonie di MRSA di colore blu scuro. Da ogni piastra sono state confermate colonie rappresentative di S. aureus dall’agglutinazione 3 per la proteina A e dal clumping factor (Slidex Staph Plus, bioMérieux, Basingstoke, UK) e per la produzione di DNAse. La resistenza alla meticillina è stata determinata dopo 24 h di incubazione a 30°C su base agar Columbia con l’aggiunta di oxacillina al 2% (PO0879A, Oxoid Ltd). Analisi statistica L’analisi statistica è stata eseguita usando il software EGRET. È stata usata la regressione di Poisson per calcolare i rapporti corretti tra tassi al fine di confrontare il numero di ufc MRSA/10 h di esposizione/piastra in presenza e in assenza dell’unità IQAir (controllata per il giorno dello studio). La regressione di Poisson è stata usata anche per osservare l’effetto delle diverse velocità della macchina sui conteggi delle colonie di MRSA confrontati con i valori senza filtrazione dell’aria, e per calcolare un valore P per la tendenza mediante i rapporti tra tassi. Risultati Effetto della filtrazione dell’aria sulla contaminazione ambientale da MRSA Senza filtrazione dell’aria, è stato confermato che tutti e tre i pazienti erano notevoli fonti di contagio di MRSA (vedi Tabella 1 e Figura 1). Complessivamente, le piastre di terreno agarizzato risultate positive erano comprese tra l’80% e il 100%, con il valore medio di ufc MRSA/10 h di esposizione/piastra compreso tra 4.1 e 27.7. La portata e la distanza della propagazione di MRSA senza filtrazione dell’aria per ogni paziente è illustrata nella Figura 1. La filtrazione dell’aria ad una velocità di 235 m3/h (Pazienti A e C) e di 140 m3/h (Paziente B) in ogni caso ha determinato una notevole diminuzione nella contaminazione superficiale da MRSA (Tabella 1). Con il Paziente A, il rapporto corretto tra tassi, che confronta il valore medio di ufc MRSA/10 h di esposizione/piastra in presenza e in assenza di filtrazione dell’aria, era 0.099 [95% intervalli di confidenza (CI) 0.077-0.128]; una riduzione del 90% circa. Simili rapporti corretti tra tassi per i Pazienti B e C erano pari a 0.037 (95% CI 0.017-0.081) e a 0.248 (95% CI 0.215-0.285); riduzioni del 96% e del 75%, rispettivamente. Anche l’effetto di queste velocità di filtrazione dell’aria sul metodo e sulla distanza di propagazione di MRSA per ogni paziente è indicato nella Figura 1. Effetto di diverse velocità di filtrazione dell’aria sulla contaminazione ambientale superficiale da MRSA Con il Paziente B è stata usata la filtrazione dell’aria a tre diverse velocità (60, 95 e 140 m3/h). Si è potuto notare un collegamento molto significativo tra la riduzione della contaminazione superficiale da MRSA e il volume dell’aria filtrata (vedi Tabella 1). I rapporti tra tassi che b b 11.05.05 13.05.05 235 235 0 0 140 140 25.04.05 26.04.05 b 95 95 27.04.05 28.04.05 05.05.05 06.05.05 60 60 0 0 235 235 235 0 0 0 3 Velocità di filtrazione IQAir (m /h) 03.05.05 04.05.05 21.04.05 22.04.05 01.12.04 28.01.05 17.02.05 01.12.04 17.12.04 02.02.05 Data 5.1 5.1 0 0 3.6 3.6 2.4 2.4 1.5 1.5 0 0 8.5 8.5 8.5 0 0 0 Velocità di filtrazione IQAir (ricambi d’aria/ h) 20 20 20 12 20 20 20 20 20 20 20 20 4 34 34 4 34 30 N° di piastre di terreno agarizzato usate ufc, unità formanti colonie a 37 ufc su una piastra di terreno agarizzato, 0-3 ufc sul residuo b Al paziente veniva sostituita completamente la medicazione mentre le piastre erano esposte 3 Paziente C, terapia intensiva, stanza singola (46.2 m ) 3 Paziente B, reparto medico, stanza singola (39.2 m ) 3 Paziente A, giornaliero, stanza singola (27.7 m ) Paziente e ambiente (volume dell’aria della stanza) 14 (70) 13 (65) 20 (100) 12 (100) 4 (20) 0 (0) 8 (40) 7 (35) 16 (80) 8 (40) 16 (80) 18 (90) 2 (50) 7 (21) 17 (50) 4 (100) 34 (100) 28 (87) N° (%) di piastre positive all’MRSA 7 7 7 7 6 6.5 8 5.25 6 6.5 7.75 7 2 6.5 7 1.5 7.25 5.6 Tempo di esposizione (h) 74 105 330 233 4 0 18 10 a 61 8 74 58 4 10 25 10 319 81 N° totale di ufc MRSA 5.3 7.5 23.6 27.7 0.3 0.0 1.1 1.0 5.1 0.6 5.6 4.1 4.0 0.5 1.1 16.7 12.9 4.9 Valore medio di ufc MRSA/ 10 h di esposizione /piastra Tabella 1 Effetto della filtrazione mobile HEPA sulla contaminazione ambientale da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) 0.248 (0.215, 0.285) P < 0.001 – 0.037 (0.017, 0.081) P (per la tendenza) < 0.001 0.233 (0.166, 0.326) 0.639 (0.505, 0.808) – 0.099 (0.077, 0.128) P < 0.001 – Valore P del rapporto corretto tra tassi (95%CI) 4 T.C. Boswell, P.C. Fox ������� �� ����� Filtrazione mobile HEPA e MRSA �������� ���� ��������� ��� ���� � 5 ������1�(a-c)�� ���� ����������� �������� delle �� ������ ������ ��� �������� �����di������� ��� ��� ����� ��� �������� Figura Le �� rappresentazioni schematiche stanze, la posizione delle �� piastre terreno agarizzato e la posizione della ��� ������������� ���indicate ������� rispettivamente �� ��� ������ ������ ��� ������ ����� ���� ���i risultati ���� ������� ���� ��� macchina IQAir (A) sono per i �� Pazienti A-C. Sono stati uniti delle piastre nei ������� giorni di ����� studio, ��������� ��� ����� ��� ���������� ������� IQAir. ������Questi �����risultati ���� �� ��������������������� considerati due ��������� a due per ogni paziente, in presenza �� e in�������� assenza ���� di filtrazione possono essere riepilogati �����grigio, ���������� �������������� ������ ������� ������� ������ ����� ���� meticillino-resistente ������ ���� �������������� come segue: cerchio aperto, piastra���� senza Staphylococcus aureus (MRSA); cerchio piastre��������� con 0.1-5.0 �����formanti ������� ������ ���� ���h ���� ��������cerchio ��������� �� ����� ����� unità colonie����� (ufc) MRSA /10 di esposizione; nero,�� piastra con >������ 5.0 ufc ��� MRSA /10 h di esposizione. cm h, metri cubi per ora. ��������� ��� ���� ������ �� ���� �������� ��� confrontano numero di ��� ufc��������� MRSA/10���� h di ������������il ���� ��� medio ������� esposizione/piastra con������ e senza dell’aria �� � filtrazione ��������� ���� �� ����� ���� �� ����� erano (95% CI �� 0.505-0.808) ad una �� ��di ���0.639 ����� ���� ����������� �� velocità �� �����di filtrazione di 60 m3/h,��di 0.233 (95% CI 0.166-0.326) 95 ��� ����� ���� ����� ������ �� ��� ��a�� 3 m e di 0.037 (95%������� CI 0.017-0.081) a 140 m3/h (valore P ��/h ����� ��� ����� per la tendenza < 0.001). ���������� Discussione �� ����provato ����������� ���� ������������� �� È�� stato che ���� la contaminazione da MRSA ��� ����������� ������ �� vicinanze ��� �������� ���� nell’ambiente avviene nelle dei��pazienti ��������� ��� e���� �� è��� ��������� ������ affetti da MRSA questo il motivo principale per��� cui � 5 ��������� �������� �� ������ ������ �������� questi vengono isolati in stanze singole. Tuttavia,����� in un ������ ��� �������� ������� ���� ������ numero relativamente basso di���� studi���� riferiti sono state ��������������� ������ agarizzato �� ������ ��� ���� �� ����la usate piastre di terreno per determinare � ������������� �� ������������� ��������� ���� percentuale di contaminazione da MRSA delle superfici 6 ������ ����������� ���� ��metodologia ��� ������� è����� nell’ambiente. Questa��� semplice stata �� �������� ����� �������� �� ���� ��� ��le������� usata nel presente studio per identificare fonti di ��� ������ �� ����� � �������� �������������� ����di contagio di MRSA e per misurare l’effetto dell’utilizzo �� ��� ������������� �����HEPA �� ������������� ����di un’unità di filtrazione mobile sulle percentuali ������ ��� ����delle ������ ��� ��������� ���� ������� contaminazione superfici nell’ambiente. Il motivo ����� ������� �� ���������� ��� questa �������� ��� ���� principale per cui è stata scelta metodologia ��� ������� ���� ���� ��������� ���� ����������� anziché il campionamento dell’aria volumetrica riguarda l’interesse degli autori che non era tanto rivolto alla determinazione del tasso di dispersione di MRSA ��� ���� �� ���� �������� ���� ��� ���� ��� ���� nell’aria, quanto alla valutazione se ���� il ricircolo della ���������� �� ������� ������������� ��������� filtrazione HEPA��� potesse ridurre velocità �� con�������� cui MRSA ����� ������ ���� �� ����la�������� si posa sulle superfici orizzontali all’interno delle stanze ��� �������� ������ ��� ����� �� ����� ���� ���� dei pazienti, fonti ������ di contagio di ��� MRSA.�� Mentre le piastre �������� ������ ������ �������� �� di���������� terreno agarizzato possono considerate una � ����� ������� �� essere �������� ���������� misura���� relativamente contaminazione ����� �� �������grossolana � ������ della ��� �������������� in sospensione nell’aria, forniscono un ��� �� ����������� ���esse ������������� ����modo �� semplice ed �������� efficace in�� termini di costi per determinare ���������� �������� ������ ������ ��la percentuale���������� di contaminazione delle������ superfici��orizzontali �������� ������� ����� ������������� ��������delle ������� ���� in vari punti all’interno stanze ���� laterali��� occupate. ������� ��� usate ���������� Non sono state piastre������������� di contatto o altri�������� metodi di ������ ��� �������� ����� ����� ���� ���� ���� campionatura ambientale perché le superfici orizzontali ��������� ���� ���� ��� �����avrebbero �� ���� ����� all’interno delle stanze ��occupate potuto ���� �� da ���MRSA ���� all’inizio ��� ������������� �� essere��������� contaminate di ogni giorno ��� dello�������� studio, in���� base ��������� al tempo e all’efficacia della pulizia ������� �������� in�� ���� ��� ������ ����� della stanza effettuata precedenza. �������� ����� ��������� ����� ��� ���������� Nonostante i tentativi per mantenere costanti i tempi ���� ��������� delle �� ���piastre, �������� �� �������� �� di esposizione inevitabilmente si ��� sono ������ ������ ���������nella �����durata ���� ���� ���������� verificate delle��variazioni dell’esposizione ���������� ��������� ��� delle stesse��� nei��������� vari giorni �������� dello studio (per motivi ���������� ���� e�������� ����� e���� �� pratici, logistici a volte clinici) sono���� stati ��� utilizzati � ��� ��� �� �������� �� ���� ��� ���� ���� tempi di ���� esposizione relativamente lunghi (fino a 8 �������� �� ���� ������dell’MRSA �� ����������� �� ��� h). La velocità di recupero può essere stata influenzata da un certo grado di disidratazione dell’agar e i risultati possono avere sottostimato la quantità reale 6 di dispersione di MRSA. Tuttavia, sembra improbabile che queste variazioni potessero giustificare le differenze significative osservate nei tassi di contaminazione in presenza e in assenza di filtrazione dell’aria. Tra i pazienti che hanno la probabilità di contagiare l’MRSA rientrano quelli con condizioni della cute o con ferite con un’intensa colonizzazione da parte di MRSA. Questi pazienti sono spesso responsabili della diffusione dell’infezione.5,7 Tutti e tre i pazienti considerati nello studio avevano la cute colonizzata da MRSA e a due di questi è stata attribuita un’infezione incrociata ad altri pazienti. Inoltre, ad un paziente era stata praticata una tracheotomia ed era stato riscontrato l’MRSA nell’espettorato che, in base all’esperienza dell’autore, costituisce un rischio notevole per l’infezione incrociata. Il tasso più elevato di contaminazione ambientale si è verificato nel paziente con la sindrome di StevensJohnson. È stato istruttivo per gli addetti al controllo dell’infezione e per gli operatori sanitari impegnati nell’unità di terapia intensiva vedere il numero di ufc di MRSA sulle piastre di terreno agarizzato (330 ufc su 20 piastre è uguale a 2750 ufc/m2 per 7 h di esposizione). Nelle stanze di tutti e tre i pazienti è stata rilevata una contaminazione diffusa. Molte piastre sono state posizionate intorno al perimetro delle stanze (es. davanzali delle finestre e altri davanzali, pavimento e lavandini) e la maggior parte di queste piastre erano positive, così come lo erano quelle più vicino al paziente (es. sotto il letto e sul tavolino a rotelle che si usa sopra il letto). La percentuale di contaminazione ambientale da MRSA di ogni paziente è stata notevolmente ridotta del 75-93% usando un’unità di filtrazione mobile HEPA. Questa riduzione è stata direttamente collegata alla velocità della filtrazione dell’aria. L’unità IQAir è in grado di filtrare aria ad una velocità massima di 400 m3/h; tuttavia, con questa velocità di ventilazione, l’unità raggiunge un livello di rumorosità inaccettabile sia per il paziente sia per lo staff. L’unità IQAir è stata azionata a 235 m3/h per due pazienti e a 140 m3/h per un paziente. Con il volume delle stanze, ciò equivale a un numero di ricambi d’aria/h tra 3.6 (Paziente B) e 8.5 (Paziente A). Nessuna delle stanze era dotata di alimentazione a soffitto o di ventilazione ad estrazione o di servizi adiacenti con ventilazione ad estrazione, ma la stanza singola nell’unità di terapia intensiva (Paziente C) aveva un impianto ad estrazione a parete che era continuamente acceso per tutto il periodo dello studio. Gli autori non erano in grado di determinare la velocità di estrazione di questo impianto e, di conseguenza, nemmeno il numero supplementare di ricambi d’aria/h all’interno della stanza. Tuttavia, questo impianto ad estrazione da solo non sembrava avesse molto effetto sulla prevenzione dei tassi di contaminazione da MRSA delle superfici. Il valore medio di ufc MRSA/10 h di esposizione/piastra era pari a 23.6 e a 27.7 nei due giorni senza filtrazione IQAir e un effetto molto significativo era ancora dimostrabile T.C. Boswell, P.C. Fox quando la filtrazione IQAir è stata usata in aggiunta all’impianto ad estrazione. È stato provato che nessun altro paziente nell’unità di terapia intensiva fosse affetto da MRSA durante il periodo di studio del Paziente C. Le finestre (e le porte quando era possibile) erano tenute chiuse mentre l’unità di filtrazione dell’aria era in funzione.Tuttavia, in varie occasioni nei giorni dello studio, è stato osservato che le porte erano state lasciate aperte, soprattutto per motivi di sicurezza per il paziente. Ciò avrebbe ridotto l’efficacia delle unità IQAir diminuendo il numero delle ricircolazioni d’aria; è possibile, quindi, che si sarebbero potute riscontrare riduzioni più significative delle percentuali di contaminazione da MRSA delle superfici in un ambiente clinico maggiormente controllato. Non c’è stato alcun tentativo di registrare il numero delle persone che entravano nelle stanze, né tutti gli altri fattori che potrebbero aver influito nella ventilazione o nel grado di dispersione di MRSA (es. il rifacimento dei letti) ed è probabile che di giorno in giorno ci sia stata qualche variazione in questi fattori. Ad ogni modo, sono stati adottati tempi relativamente lunghi di esposizione delle piastre durante il giorno con maggior lavoro, al fine di «catturare» gran parte di queste potenziali variabili; inoltre è stato dimostrato che l’efficacia della filtrazione IQAir era costante in diversi ambienti clinici con diverse attività. L’efficacia della filtrazione dell’aria può dipendere dal posizionamento dell’unità mobile.8,9 Tuttavia, le unità IQAir sono state collocate in punti relativamente diversi per ogni paziente (in modo da non intralciare il personale sanitario) (vedi Figura 1) e ciò sembra che non abbia alterato l’efficienza complessiva della filtrazione dell’aria. Analogamente, Rutala e altri non hanno riscontrato alcuna differenza nella velocità di eliminazione di particelle in sospensione con unità portatili posizionate in punti diversi in una stanza.10 La Figura 1 indica chiaramente l’effetto della filtrazione IQAir sulle percentuali di contaminazione da MRSA in ogni punto delle stanze dei Pazienti A e B. Nella Figura 1(c) si potrebbe interpretare che l’effetto maggiore si verifica nelle vicinanze della macchina, ma ciò non è evidente se si confrontano i valori effettivi di ufc MRSA/10 h di esposizione/piastra (dati non indicati), e la riduzione del numero di ufc MRSA era distribuita in modo relativamente uniforme in tutta la stanza. Una possibile spiegazione a questi risultati è che i pazienti costituiscono una minore fonte di contagio di MRSA nei giorni in cui viene usata la filtrazione dell’aria. La velocità di dispersione di MRSA può essere collegata a fattori quali il movimento del paziente, indumenti, procedure mediche (es. cambio della medicazione, aspirazione), rifacimento dei letti e antisettici o antibiotici per MRSA topici o sistemici.11 Il Paziente A era in grado di camminare, ma il suo schema di movimento all’interno della stanza veniva relativamente ripetuto ogni giorno dello studio; inoltre gli indumenti erano pressoché gli stessi. Il suo tasso di contagio di MRSA è diminuito nel Filtrazione mobile HEPA e MRSA tempo, ma ciò è stato controllato utilizzando la filtrazione dell’aria a giorni alterni e usando rapporti corretti tra tassi nell’analisi della regressione di Poisson. Entrambi i Pazienti B e C erano costretti a letto e le loro condizioni cliniche sono rimaste prevalentemente stazionarie per tutto il periodo dello studio. Il Paziente B necessitava di regolare aspirazione attraverso la tracheotomia e al Paziente C bisognava cambiare la medicazione delle ferite a giorni alterni; ciò è avvenuto in entrambi i giorni dello studio in cui era attiva la filtrazione dell’aria (vedi Tabella 1). Mentre per i Pazienti B e C i giorni dello studio in presenza o in assenza di filtrazione dell’aria non erano alternati, la percentuale di contaminazione da MRSA proveniente dal paziente B è aumentata quando la velocità della ventola IQAir è stata ridotta per giorni consecutivi, indicando una dispersione in corso. Il trattamento topico dell’MRSA non è stato utilizzato in nessuno dei pazienti nel periodo dello studio; sebbene al Paziente C fosse somministrata vancomicina e gentamicina intravena, le sue ferite cutanee sono rimaste positive all’MRSA. Per questi motivi, si reputa improbabile che tali fattori disorientanti giustifichino i risultati osservati. Si è illustrato precedentemente che le unità di filtrazione portatili HEPA sono efficaci nell’eliminazione di particelle in sospensione nell’aria e a volte sono utilizzate in unità ad alto rischio per ridurre i rischi di aspergillosi invasiva durante la demolizione o la costruzione di edifici nelle vicinanze.12 Generalmente le valutazioni pubblicate hanno usato, come prova, aerosol creati artificialmente per dimostrare che particelle della grandezza dei batteri, nuclei di goccioline o spore fungine vengono eliminati in modo rapido ed efficiente.8-10 Il presente studio ha dimostrato che le unità di filtrazione portatili HEPA riducono significativamente la quantità di contaminazione potenziale da MRSA delle superfici e delle attrezzature orizzontali all’interno delle stanze di pazienti, fonti di contagio di MRSA. Sebbene non sia stato dimostrato direttamente, sono in aumento le prove che l’ambiente può agire come riserva per lo S. aureus, compreso l’MRSA, e che ciò può costituire un rischio di infezione incrociata per i pazienti.2,3,7,13-16 Un ambiente fortemente contaminato costituisce un rischio per gli operatori sanitari i quali possono contaminare le mani, i guanti e gli indumenti. Boyce e altri hanno riscontrato che nel 65% delle infermiere l’uniforme o il camice sono risultati contaminati da MRSA in seguito alle cure prestate a pazienti affetti da MRSA e il 42% del personale che non aveva contatto diretto con questi pazienti, ma che aveva toccato superfici contaminate nelle loro stanze, presentava una contaminazione da MRSA nei guanti.7 Il presente studio ha dimostrato che la percentuale di contaminazione ambientale da MRSA può essere ridotta in modo significativo mediante filtrazione mobile dell’aria e ciò dovrebbe ridurre questi rischi di infezione incrociata. Gli studi hanno inoltre evidenziato che le pulizie di routine 7 e finali non sono efficaci al 100% per eliminare l’MRSA dall’ambiente,3-4 di conseguenza un provvedimento che riduce la contaminazione ambientale da MRSA in primo luogo ridurrà le conseguenze di una pulizia inefficace. È previsto che le unità di filtrazione portatili HEPA possono essere di grande utilità anche in vari ambienti clinici di diverso tipo (es. in ambulatori di medicazioni, per prove di funzionalità respiratoria o in reparti con pazienti affetti da MRSA che non possono essere isolati), ma si deve lavorare ancora in questo senso. In conclusione, posizionando unità di filtrazione portatili HEPA all’interno di stanze di isolamento dove è presente l’MRSA, la contaminazione da MRSA delle superfici nell’ambiente può essere notevolmente ridotta. Sebbene ciò non possa sostituire le misure standard per il controllo dell’infezione (es. isolamento, igiene delle mani, indumenti protettivi e pulizia), vi è la probabilità che i rischi di infezione incrociata siano notevolmente ridotti, fornendo un metodo relativamente efficace dal punto di vista dei costi per incrementare il controllo dell’MRSA. Sono necessarie ulteriori valutazioni di queste unità in aree più vaste o con pianta più aperta (es. unità di terapia intensiva), e deve essere stabilito il rapporto tra la riduzione della contaminazione ambientale e i tassi di colonizzazione/infezione da MRSA. Ringraziamenti Gli autori sono grati ad Air Science Ltd per aver fornito due unità IQAir H13 Cleanroom ai fini di questo studio. Inoltre gli autori vorrebbero ringraziare la Dr.ssa Sarah Lewis per l’aiuto fornito per le analisi statistiche. Riferimenti bibliografici 1. Boyce JM, Pittet D. 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