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MODULO DI ADESIONE ATTIVITA’
“POMERIGGIO AL DOPOSCUOLA”
Dati del richiedente (genitori o esercenti la potestà genitoriale del minore)
DATI DA COMPILARE ALLA PRIMA ISCRIZIONE, PER RINNOVI
BASTANO COGNOME NOME GENITORE E PARTECIPANTE
COGNOME E NOME …………………………………………………………………………………….Via …………………………………….…………n°…………….
città ……………………………………………………………………………rec. Telefonico ……………………………..………./………………………………………
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CODICE FISCALE 
e-mail (un carattere ogni spazio)
Dati partecipante al doposcuola
COGNOME E NOME ………………………………………………………………………………………………..Via ………………………………………………………
n°…………. città …………………………………………………………………nato a ………………………………….…………………… il …………………………..
CODICE FISCALE
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Intolleranze alimentari, allergie, patologie mediche, disabilità da segnalare:…………………………………………………………………………………..
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SEDE E GIORNI DEL DOPOSCUOLA
 BOJON presso il centro civico nei giorni del lunedì – mercoledì – venerdì
 CAMPOLONGO presso le scuole medie nei giorni del lunedì – giovedì – venerdì
 LIETTOLI presso le scuole elementari nei giorni del martedì – giovedì – venerdì
ISCRIZIONE – RINNOVO
PER IL MESE DI
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ORARI DI PARTECIPAZIONE
QUOTA MENSILE
 da fine scuola alle 18 CON MENSA
€ 125 + 48 € mensa* TOT. 173 €
 da fine scuola alle 18 SENZA MENSA (pasto portato da casa)
€ 125
 da fine scuola alle 16 CON MENSA
€ 75 + 48 € mensa* TOT. 123 €
 da fine scuola alle 16 SENZA MENSA (pasto portato da casa)
€ 75
 dalle 14 alle 16
€ 60
 dalle 14 alle 18
€ 100
 dalle 16 alle 18
€ 60
 costo iscrizione e assicurazione obbligatoria (tessera Anteas con validità annuale, fino al 31-12-17)
€ 10
da fare solo per la prima iscrizione, non per i rinnovi, e sempre che il partecipante già non sia tesserato Anteas.
*il costo della mensa è di € 4 a pasto. Da pagare all’atto dell’iscrizione per tutti i pasti del mese (nel caso di assenza
comunicata secondo i metodi spiegati, saranno recuperati/rimborsati). Se il partecipante sarà presente a meno giorni
settimanali rispetto ai 3 programmati, calcolare la quota corrispondente ai pasti consumati.
Arrivo (per arrivi alle ore 14) e uscita dal centro (per tutti alle ore 16 o 18)
 il minore entra/esce dal doposcuola esclusivamente accompagnato da un GENITORE
 il minore potrebbe entrare/uscire dal doposcuola accompagnato oltre che dai genitori anche dalle seguenti
PERSONE DELEGATE (indicare i titolo/parentela e il nominativo della persona delegata):
1)……………………………………………………………………………………………
2)……………………………………………………………………………………………
3)……………………………………………………………………………………………
4)……………………………………………………………………………………………
Normative sulle riservatezza
I dati contenuti sul presente saranno usati dall’Ass. Anteas al solo fine delle attività per il quale si richiede l’iscrizione.
 AUTORIZZO, ai sensi della legge vigente sulla Privacy nonchè delle ulteriori disposizioni di legge in materia, l’Ass. Anteas –
Comune di Campolongo Maggiore all’utilizzo in forme audiovisive e fotografiche dell’ immagine di mio/a figlio/a, per usi consentiti
dalla legge e senza offesa del buon costume e della morale individuale e all’utilizzo dell’immagine per finalità esclusiva di
promozione e dimostrazione delle attività svolte durante il doposcuola.
Firma di un genitore
Luogo e data……………..…………………………..…………
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