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Casi CLINICI
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CASI CLINICI
3.1 CASO CLINICO 1:
EMIANOPSIA IN ESITI DA ICTUS ISCHEMICO.
Discuteremo ora il caso di un paziente di anni 70, con un livello di scolarità di anni cinque, destrimane, ricoverato in ospedale in seguito ad un ictus
ischemico. Il referto della TAC, eseguita a distanza di un mese, riporta: stabilizzazione della lesione ischemica nel territorio dell'arteria cerebrale posteriore con esiti a livello temporale profondo e occipito-temporale a sinistra, con
estensione della lesione a livello capsulo-talamico omolaterale.
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Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica
Fig. 58 - TAC di controllo del paziente con lesione ischemica nel territorio della cerebrale
posteriore sinistra.
Fonte: Centro Studi e Ricerche in Neuroscienze Cognitive, Università di bologna, Cesena
[2005].
Casi CLINICI
Fig. 59 - Template con la lesione riportata su cinque sezioni. Orientamento Left - Right
Fonte: Lupo, [2005].
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Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica
Fig. 60 - Mappa lesionale del paziente con lesione ischemica della cerebrale posteriore sinistra.
Fonte: Lupo, [2005].
Casi CLINICI
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Con il metodo di ricostruzione della lesione già descritto si evidenzia una
vasta lesione sinistra nella regione temporo-mesiale, con compromissione dell'ippocampo e dell'amigdala (T10 e T11: Br. 28 e 36). Il lobo più compromesso è però quello occipitale, a livello del quale sono danneggiate, sia le aree
laterali paraventricolari e il forceps major (O06 e O07), sia quelle mesiali
infracalcarine e supracalcarine (O01 e O02: Br. 18 e 19), fino quasi alla
giunzione temporo-occipitale (O03: Br. 37).
La lesione si estende inoltre ai nuclei della base (BG 1, 2 e BG 3, 4) al talamo
(TH) e alla capsula interna (IC).
In base alla sede della lesione si ipotizza un disturbo di campo visivo con una
possibile emianopsia. Sulla base di queste ipotesi sono state valutate le funzioni:
1.
di esplorazione visiva;
2.
di campo visivo;
3.
di lettura.
Le prestazioni del paziente ai test di valutazione del campo visivo (sub-test
Campo Visivo Computerizzato senza movimento oculare, test di Valutazione
della Detezione di Stimoli Unimodali Visivi senza movimento oculare, test di
Valutazione di Stimoli Unimodali Visivi e Bimodali Visivo-Acustici senza movimento oculare), documentano di una difficoltà del paziente nella percezione di
stimoli presentati nell'emicampo controlaterale alla lesione (destro) e tempi rallentati di risposta alla stimolazione visiva.
Il deficit visivo è presente anche ai test di valutazione del campo visivo, in
cui al soggetto era consentito il movimento oculare verso lo stimolo visivo
(sub-test Campo Visivo Computerizzato con movimento oculare, test di
Valutazione della Detezione di Stimoli Unimodali Visivi con movimento oculare, test di Valutazione di Stimoli Unimodali Visivi e Bimodali Visivo-Acustici
con movimento oculare). Il paziente dimostra di non potersi avvalere della possibilità di ricercare gli stimoli visivi con l'uso dei movimenti oculari, e manifesta incapacità a compensare il disturbo sensoriale elementare con strategie oculomotorie.
Il disturbo visivo è confermato nel test di esplorazione visiva (Visual Search),
caratterizzato da strategie di ricerca poco accurate e dal rallentamento dei tempi
di esplorazione.
Per quanto riguarda i processi di lettura, al test lettura di brano il paziente
ottiene risultati patologici, sia nella correttezza che nei tempi che risultano
estremamente lenti.
Infine dai questionari di autovalutazione sugli esiti della malattia emergono
significative difficoltà nelle attività della vita quotidiana e limitazione dell'au-
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Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica
tonomia conseguenti al disturbo visivo.
La diagnosi quindi è di emianopsia omolaterale destra accompagnata da
deficit di esplorazione visiva e da dislessia da emianopsia.
Il paziente è stato sottoposto ad un trattamento riabilitativo specifico per i deficit di campo visivo mirato a promuovere strategie di compenso oculomotorio
del deficit visivo.
Casi CLINICI
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3.2 CASO CLINICO 2:
SINDROME FRONTALE IN ESITI DA TRAUMA CRANICO
Il paziente di anni ventisette, destrimane, dieci anni di scolarità, è stato
ricoverato in ospedale a seguito di un incidente in cui ha riportato un trauma
cranico. Il referto della RM, eseguita a distanza di pochissimi giorni dall'incidente, riportava la presenza di multipli focolai di alterato segnale, iperintensi
nelle sequenze a TR lungo, in regione fronto-basale-paramediana destra, in
regione fronto-opercolare destra, in regione temporale sinistra e temporo-polare destra, in corrispondenza del terzo medio e dello splenio del corpo calloso,
riferibili a multipli focolai contusivi. Si rileva inoltre una sottile falda ematica
sottodurale in regione occipitale destra. La ricostruzione della lesione ha permesso di evidenziare una vasta lesione riferibile a focolai multipli in regione
fronto-temporale, con interessamento anche delle aree parietali.
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Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica
Fig. 61 - RM del cervello di soggetto con trauma cranico.
Fonte: Centro Studi e Ricerche in Neuroscienze Cognitive, Università di Bologna, Cesena,
[2005].
Casi CLINICI
Fig. 62 - Template della lesione riportata in otto sezioni su undici con orientamento L-R.
Fonte: Lupo, [2005].
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Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica
La lesione riguarda l'emisfero di destra ed in particolare le regioni prefrontali mesiali (F04: Br. 8, 9, 10) e laterali (F07: Br. 8, 9, 46); l'opercolo frontale (F06: Br. 44 e 45) e le regioni pre-motorie e rolandiche (F08: Br. 6, 4, 3,
2, 1). Sempre nell'emisfero di destra la lesione coinvolge poi vaste regioni
temporali laterali come il giro angolare medio anteriore (T03: Br. 21) e le
aree uditive anteriori (T08: Br. 22), ma anche regioni temporali polari (T12:
Br. 38). La lesione temporale si estenda anche a sinistra nelle regioni mesiali,
anteriori e posteriori (T10-12: Br. 28 e 36).
A livello parietale dell'emisfero di destra è danneggiato il lobulo parietale,
sulla superficie laterale a livello del giro sopramarginale (P01: Br. 40) e del
giro angolare (P02: Br. 39); e anche parte del lobulo parietale superiore a
livello laterale (P03: Br. 5 e 7).
Al colloquio clinico il paziente lamentava modificazioni del carattere, con
aspetti di tipo ossessivo-compulsivo, irritabilità, affaticabilità, mentre non
accusava difficoltà cognitive.
In base ai sintomi e alla sede della lesione, la valutazione neuropsicologica si è
focalizzata sull'esame di abilità specifiche quali:
1.
le funzioni attentive;
2.
le funzioni esecutive;
3.
le funzioni mestiche;
4.
le capacità di ragionamento.
I test sull'attenzione (Batteria di test computerizzata per l'esame dell'attenzione TEA, le Matrici Attentive, Stroop test, Test of Everday Attention), hanno
evidenziato un deficit generalizzato a livello di attenzione selettiva, divisa, e di
controllo della risposta.
Le funzioni esecutive sembrano deficitarie solo a livello di pianificazione
delle strategie di risoluzione dei problemi (test Torre di Londra), mentre non
sono presenti disturbi della categorizzazione e di astrazione.
Dalla valutazione delle funzioni mestiche emerge la presenza di vari tipi di
deficit: di memoria verbale a lungo termine (sub-test "Raccontino" del Test di
memoria Comportamentale di Rivermead e "Test di Memoria di Prosa"); di memoria spaziale a lungo termine (sub-test "Percorso"); di memoria di lavoro
(sub-test "Memoria di lavoro" della Batteria Computerizzata per l'esame
dell'Attenzione, sub-test "Ascensore Visivo" del test of Everday Attention e "PASAT").
Non sono invece emersi disturbi a carico delle capacità di ragionamento.
L'insieme dei deficit è compatibile con la sede della lesione. Il paziente è stato
sottoposto ad un trattamento riabilitativo della memoria di lavoro volto all'automizzazione dei processi attentivi e di memoria.
Casi CLINICI
Fig. 63 - Mappe lesionali sinistra e destra del paziente con trauma cranico.
Fonte: Lupo, [2005].
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Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica
3.3 CASO CLINICO 3:
SINDROME FRONTALE IN ESITI DA NEOPLASIA.
La paziente di anni 28, destrimane con un livello di scolarità di anni 20, è
stata operata di exeresi parziale di neoplasia infiltrante frontale estesa a tutto il
corpo calloso con interessamento prevalentemente sinistro. Dopo alcuni giorni
è stata sottoposta ad intervento chirurgico per il posizionamento di catetere ventricolare esterno bilaterale.
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F1
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Fig. 64 - TAC del cervello di paziente con neoplasia infiltrante frontale sinistra effettuata dopo
l'exeresi parziale. Fonte: Centro Studi e Ricerche in Neuroscienze Cognitive, Università di
Bologna, Cesena, [2005].
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Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica
T08
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Fig. 65 - Template della lesione di neoplasia infiltrante frontale sinistra effettuata dopo l'exeresi parziale, orientamento L-F.
Fonte: Lupo, [2005].
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Fig. 66 - Mappe lesionali sinistra e destra del cervello del paziente con neoplasia.
Fonte: Lupo, [2005].
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Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica
Si evidenzia una lesione bilaterale molto vasta estesa a tutta la regione
frontale, con interessamento anche del corpo calloso e dei gangli della base.
La lesione frontale si estende bilateralmente a livello delle aree mesiali, con
interessamento del giro del cingolo anteriore e posteriore (F01 e F02: Br. 23,
24 e 31), e a sinistra livello dell'area supplementare motoria (F03: Br. 6) e
delle regioni prefrontali (F04: Br. 8, 9, 10).
La regione laterale è interessata dalla lesione a livello dell'opercolo frontale
destro (F06, Br. 44, 45), delle aree prefrontali destre (F07, Br. 8, 9, 46) e delle
pre-motorie sia di destra che di sinistra con interessamento delle zone para
e subventricolari (F08, F09, F10, Br. 1, 2, 3, 4, 6).
Sempre nell'emisfero di sinistra la regione orbitale è coinvolta dalla lesione a
livello posteriore (F12: Br. 11, 12, 13, 47).
Il decorso post-operatorio è stato caratterizzato da lieve rallentamento ideomotorio, problemi di memoria con occasionali fenomeni confabulatori.
In base ai sintomi e alla sede della lesione, la valutazione neuropsicologica
si è focalizzata sull'esame dello stato cognitivo generale (MMSE), dell'attenzione (Batteria di test computerizzata per l'esame dell'attenzione, Matrici
Attentive, Stroop Test), delle funzioni esecutive (Torre di Londra, Test della
Fluenza se-mantica e della Fluenza fonetica, WCST), della memoria (Span di
cifre, Test di Buschke-Fuld, Test di memoria di prosa, Test di Corsi, Test di
Apprendimento di una sequenza spaziale) e delle capacità di ragionamento
(Giudizi Verbali e Matrici di Raven).
Dai risultati ai test emerge che la paziente non è affetta da deterioramento cognitivo, che possiede buone capacità di ragionamento, sia verbale (test dei
Giudizi Verbali) che spaziale (Matrici di Raven).
Sono risultate invece deficitarie le funzioni attentive, esecutive e mestiche.
Per quanto riguarda le funzioni attentive sono presenti un deficit di allerta
(sub-test Allerta) con tempi di reazione rallentati, un deficit di vigilanza (subtest Vigilanza acustica) con un deficit di attenzione divisa (sub-test Attenzione
Divisa). Risulta invece preservata l'attenzione selettiva.
Le funzioni esecutive risultano deficitarie solo a livello di pianificazione
delle strategie di risoluzione dei problemi (test Torre di Londra), mentre non
sono presenti disturbi della categorizzazione e di astrazione (WCST).
È stato osservato inoltre un lieve deficit di accesso semantico (test di Fluenza
semantica) con una difficoltà a denominare esemplari di categorie proposte dall'esaminatore.
Dalla valutazione delle funzioni mestiche emerge la presenza di vari tipi
di deficit, soprattutto di memoria verbale, a lungo (Test di Busche Fuld) e a
breve termine (Span di cifre) e di memoria di lavoro (sub-test Memoria di
Casi CLINICI
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Lavoro e sub-test Ascensore visivo), mentre è risultata preservata la memoria
episodica.
I risultati ottenuti evidenziano quindi un deficit delle funzioni attentive ed
esecutive, con problemi di concentrazione e difficoltà di pianificazione, del
tutto compatibili con la lesione frontale riportata. Anche i deficit di memoria
verbale e di produzione verbale appaiono verosimilmente ascrivibili al danno
frontale riportato dall'emisfero sinistro.
Il trattamento riabilitativo, iniziato dopo la radioterapia, è stato centrato
sulla riabilitazione e sul potenziamento delle funzioni attentive e mestiche.
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3.4
Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica
CASO CLINICO 4:
DETERIORAMENTO COGNITIVO IN ESITI A DEMENZA FTD.
Presenteremo ora il caso di una paziente di 74 anni, con un bassissimo livello di alfabetizzazione (sa solo apporre la propria firma), destrimane, che arriva
alla valutazione per decisione della famiglia, in seguito al presentarsi di una
serie di disturbi sia di tipo cognitivo che comportamentale.
All’anamnesi vengono riferiti disturbi di memoria, soprattutto prospettica.
Si riferiscono anche disturbi comportamentali quali ansia, rabbia, ostilità ed
aggressività. In ultimo viene riferita l’esistenza di pensieri ossessivi.
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Fig. 67 - RMN di cervello di paziente con gliosi su base cerebrovascolare ischemica cronica.
Fonte: Lupo, [2005].
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Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica
Fig. 68 - Template della lesione della paziente con gliosi su base cerebrovascolare ischemica
cronica. Orientamento L-F.
Fonte: Lupo, [2005].
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Fig. 69 - Mappa lesionale della lesione della paziente con gliosi su base cerebrovascolare
ischemica cronica.
Fonte: Lupo, [2005].
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Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica
Al colloquio arriva accompagnata da una figlia e da un’assistente personale. Deambula autonomamente, non evidenzia problemi di marcia, né di equilibrio posturale. La faccia si presenta inespressiva con chiari sintomi di amimia,
anche quando narra di sentimenti ed emozioni. La paziente non segue né cerca
con lo sguardo il suo interlocutore anche quando sollecitata con domande,
denotando un chiaro deficit oculo-motorio. Il colloquio è stentato e povero di
contenuti. Sollecitata a narrare della sua giornata tipo non riesce a esprimere
compiutamente il suo pensiero, tende a ripetere ciclicamente le medesime
informazioni con chiara perseverazione sui medesimi temi. Riferisce la figlia di
due visite psichiatriche effettuate anche in ambito ospedaliero, cui è seguita la
prescrizione di una terapia farmacologica per l’ansia, con somministrazione di
Tavor.
In ultimo vengono esibiti due referti neuroradiologici: la TAC eseguita in
data e la RM.
Alla TAC si apprezza alla base dei lobi frontali ipodensità della sostanza bianca, che non si modifica dopo somministrazione di m.d.c.. Lievemente stirati
appaiono i corni frontali anteriori. Il reperto compatibile con encefalopatia a
carattere degenerativo è meritevole di controllo RMN. L’esame RM dell’encefalo è stato eseguito con scansioni assiali SE pesate in T1, DP e T2, con scansioni assiali acquisite con tecnica FAIR e completato con scansioni sagittali SE
pesate in T1. Presenza di numerose aree di alterata intensità di segnale, iperintense in T2, senza effetto massa, localizzate in maniera diffusa a carico della
sostanza bianca fronto-temporo-parietale, bilateralmente da riferire a multiple
zone di gliosi verosimilmente su base cerebrovascolare ischemica cronica.
Spazi liquorali della volta e della base di ampiezza aumentata in relazione a
condizione di atrofia. Sistema ventricolare sovratentoriale normo-conformato,
simmetrico in asse. Nella norma le strutture encefaliche e il IV ventricolo.
La ricostruzione della lesione ha permesso di evidenziare una vasta zona di
gliosi su base cerebrovascolare ischemica, estesa principalmente alle aree frontali bilateralmente, con piccole ma apprezzabili compromissioni del lobo parietale destro e di quello occipitale bilateralmente.
Il LOBO FRONTALE è interessato bilateralmente in tutte e tre le sezioni:
lateralmente sono coinvolte l’opercolo frontale F06 (Br. 45), la regione prefrontale F07 ( Br. 9 e 46) nonché l’area periventricolare F09; a livello mesiale sono interessate il giro del cingolo anteriore e posteriore F01 (Br 23 e 24)
e l’area prefrontale F04 (Br.10); infine a livello orbitale la lesione interessa
l’area orbitale posteriore F12 (Br. 12) e l’area subventricolare F14.
La lesione frontale si estende anche alla porzione anteriore del corpo calloso.
Il LOBO PARIETALE è parzialmente interessato a livello del lobulo supe-
Casi CLINICI
103
riore, nelle aree paraventricolari dx P05.
Il LOBO OCCIPITALE è interessato nelle aree periventricolari O06 e
O07.
Parziale ma evidente il coinvolgimento dei NUCLEI DELLA BASE, specificatamente del nucleo caudato BG1 e del nucleo lenticolare o putamen BG3.
Si decide un approfondimento diagnostico mediante la somministrazione di
prove di tipo cognitivo, non cognitivo e funzionale.
Al MMSE (Mini Mental State Examination) la paziente ottiene un punteggio
di 21/30 corretto per età e scolarizzazione a 21,7/30, che individua un DECADIMENTO COGNITIVO DI TIPO LIEVE. Nel merito la paziente sembra
ancora conservare un preciso orientamento spazio-temporale (8/19), discreta
memoria di lavoro (registrazione 3/3), mentre ha un’evidente calo di performance nell’attenzione e nel calcolo. Il linguaggio appare preservato sia in ricezione che in produzione.
Le risultanze del test MODA (Milan Overal Dementia Assessment) risultano perfettamente congruenti con il MMSE. Nella sezione orientamenti la
paziente ottiene un punteggio di 32,8/35, a conferma che le abilità di orientamento spazio-temporali, personali e familiari sono ancora conservate.
L’autonomia nel quotidiano presenta un calo per via della sola incontinenza.
Le performance sono decisamente deficitarie nell’area neuropsicologica.
Le abilità conservate risultano la comprensione verbale (test dei gettoni 5/5),
le prassia costruttiva (3/3) e la percezione di figure (3/3).
Tutte le altre prove risultano deficitarie e individuano dei deficit a livello attenzionale (test attenzionale 7/10), di ragionamento (test di intelligenza verbale
4/6), di memoria a lungo termine (test del raccontino 1,1/8), esecutivo-frontali (test di produzione di parole 2/5). L’esame viene esteso con prove tratte
dall’ENB (Esame Neuropsicologico Breve). Vengono approfondite le abilità
attentive, di memoria, e le abilità logiche-rappresentative.
Deficitaria la performance nel Test TMT A (attenzione selettiva), pur svolto
nella sua interezza ma nel tempo massimo di 240” e con quattro errori. La
paziente non supera il test iniziale del TMT B (attenzione divisa) che non viene
proposto. Al Test di memoria con interferenza sbaglia primo e secondo item e
si sospende la prova. Infine il Test dell’Orologio viene svolto a un livello di
5,80/10 e conferma i deficit di pianificazione, di rappresentazione mentale e
logiche.
Le prove BADL per le funzionalità di base confermano dell’esistenza dei
problemi di continenza, unica tra le funzioni di base oggi compromessa. L’altro,
l’esame delle attività strumentali, lo IADL, rileva invece una vasta compromissione in diverse aree: la capacità di usare il telefono, di fare acquisti, di prepa-