Modulo iscrizione ai corsi

CORSI TEATRALI STAGIONE 2016 / 2017
MODULO D’ISCRIZIONE
Il/la sottoscritto/a (Cognome e Nome) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nato/a a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . il . . . . / . . . . / . . . . . .
Residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . CAP . . . . . . . . . .
Indirizzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° . . . . . int. . . . .
Tel. cellulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel. di familiare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(da chiamare in caso di necessità)
E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cod. Fisc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
(Per il minore il C.F. della persona esercente la potestà parentale)
preso visione dei termini d’iscrizione e di pagamento (1) previsti del corso:
........................................................................
(titolo del corso e modulo)
CHIEDE
di essere iscritto al suddetto corso.
L’allievo dichiara di essere consapevole del fatto che il corso prevede attività fisica. L’allievo (per il
minore l'esercente la potestà parentale) si impegna a informare il docente di eventuali menomazioni
fisiche, patologie o semplicemente della difficoltà a compiere un particolare esercizio o movimento e
ha comunque il diritto di astenersene se lo riterrà pericoloso per le proprie particolari condizioni.
Ricevuta l'informativa sull'utilizzazione dei miei dati personali ai sensi dell'articolo 13 del decreto legislativo numero 196
del 30 giugno 2003, recante il nuovo "Codice in materia di protezione dei dati personali", consento al loro trattamento
nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi del corso/seminario. (vedi retro)
Consento anche che i dati riguardanti l'iscrizione siano utilizzati per informarmi delle altre attività svolte dalla Fondazio ne.
In fede (Firma)
X ...............................................
(Per il minore firma la persona esercente la potestà parentale)
Data . . . . . / . . . . . / . . . . . . .
Firma del richiedente
X ..................................
(Per il minore firma la persona esercente la potestà parentale)
DATI PER LA FATTURA E NOME DELL’ESERCENTE LA POTESTÀ PARENTALE
Intestare a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indirizzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° . . . . . . int. . . . .
CAP . . . . . . . . . . Città . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . . .
P. IVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fondazione Luzzati - Teatro della Tosse Onlus – Sede: Piazza Negri, 6/2 – 16123 Genova – cod. fisc.e p.iva 01519580995
Tel. 010 2487011 Fax 010 261488
www.teatrodellatosse.it - e-mail: [email protected] Iscrizione nel Registro persone giuridiche Prefettura di Genova del 29 giugno 2004 al n. d’ordine 26
Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003
(Codice in materia di protezione dei dati personali)
e consenso al trattamento dei dati sensibili
Ai sensi dell'articolo 13 dei decreto legislativo 196/2003 recante il nuovo "Codice in materia di protezione dei dati personali", si informa che i dati da
Lei forniti formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza.
Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, quindi strettamente connesse e strumentali all'attività del corso/seminario.
Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti informatici, idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza.
In relazione ai predetti trattamenti lei potrà esercitare i diritti di cui all'articolo 7 del decreto legislativo 196/2003, in particolare potrà ottenere a cura
del titolare o del responsabile della banca dati senza ritardo:

la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la
conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;

l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;

di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della
raccolta;

di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, previsto a fini di informazione commerciale o di invio di
materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva e di essere
informato dal titolare, non oltre il momento in cui i dati sono comunicati o diffusi, della possibilità di esercitare gratuitamente tale diritto.
Titolare della banca dati
II Presidente della Fondazione Luzzati – Teatro della Tosse
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(1)
MODALITÀ DI PRESENTAZIONE DEL MODULO E PAGAMENTI
Il modulo d’iscrizione può essere consegnato (nei termini previsti) al botteghino, per fax
(010261488) o per e-mail ([email protected]), sempre allegando la ricevuta del
pagamento.
I pagamenti possono avvenire (nei termini previsti):
 con bancomat o in contanti direttamente al botteghino;
 con carta di credito anche telefonicamente (tel botteghino 0102470793);
 su c/c postale n. 69163822;
 con bonifico bancario sul conto Bancoposte IBAN IT75 E076 0101 4000 0006 9163 822
Per bonifici e c/c intestare a
FONDAZIONE LUZZATI – TEATRO DELLA TOSSE – ONLUS
Piazza Renato Negri, 6/2 – 16123 GENOVA.
Specificare sempre nella causale nome allievo; titolo, modulo e rata del corso che si paga.
Successivamente al bonifico e al versamento in c/c postale è necessario inviare la ricevuta o per fax
(010261488) o per e-mail ([email protected]).
Il costo del corso è comprensivo di copertura assicurativa.
Verrà emessa ricevuta fiscale, la fattura solo se richiesta prima.
All’atto dell’iscrizione è previsto il pagamento di un acconto di € 10,00 (per i giovani € 5,00);
il saldo o la prima rata entro la data della seconda lezione;
le rate successive (ove previste) entro i termini previsti per il corso.
Dopo la prima lezione, l’allievo – decidendo di partecipare al corso – si impegna a prender
parte a tutto il percorso o modulo cui si è iscritto e di conseguenza a pagarlo integralmente.
Per i seminari di Mark Roberts ed Elisa D’Andrea, per How’s your English? e per il
Laboratorio-spettacolo con Emanuele Conte sarà necessario saldare la rata o l’intero
importo prima della prima lezione.
Per info su sconti rivolgersi direttamente al botteghino del teatro
o via mail a [email protected]
pagina FB: Corsi di teatro della Falegnameria
Fondazione Luzzati - Teatro della Tosse Onlus – Sede: Piazza Negri, 6/2 – 16123 Genova – cod. fisc.e p.iva 01519580995
Tel. 010 2487011 Fax 010 261488
www.teatrodellatosse.it - e-mail: [email protected] Iscrizione nel Registro persone giuridiche Prefettura di Genova del 29 giugno 2004 al n. d’ordine 26