La mandibola,.......questa affascinante sconosciuta!!!!!!!!
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La mandibola,.......questa affascinante sconosciuta!!!!!!!!
1 La mandibola,.......questa affascinante sconosciuta!!!!!!!! Articolo didattico a cura di “Infodental Team Group” Quante volte, guardando i due modelli montati sul nostro articolatore, ci siamo chiesti se quello che andiamo a creare con le nostre mani riuscirà ad essere conforme alle esigenze del paziente che poi dovrà usufruire del nostro operato??????? Ci mettiamo molto impegno, questo è vero.......ma spesso la fretta, dovuta a scadenze troppo strette, o la nostra giornata non proprio felice influisce sul risultato finale in maniera determinante!!! Variabili forse non controllabili che però possiamo addomesticare rilassandosi ed immedesimandosi in chi ha fiducia in Noi e suo malgrado mette la sua bocca nelle nostre mani. Già.....la sua bocca!!!……..una affascinante sconosciuta che dovremmo conoscere, ma che tutte le volte con i suoi movimenti rischia di metterci in crisi quasi come fa una bella donna. Scusandomi con Tutti Voi per questa mia divagazione forse troppo poetica vorrei iniziare a parlare dell' "affascinante sconosciuta", sperando che questo oltre ad essere un modo per rinfrescarci le nostre nozioni di base invogli qualche collega più preparato di me a scrivere articoli che ci aiutino a capire più dettagliatamente questi ed altri concetti basilari..............per crescere professionalmente. I principali movimenti della mandibola come tutti sanno sono: apertura, chiusura, lateralità, protrusione e retrusione. Bisogna dire che nessun muscolo da solo é capace di produrre una traiettoria uguale a quella di uno dei movimenti suddetti, ma ciascun movimento é provocato da un gruppo di muscoli in cui ciascuno gioca un ruolo più o meno importante. MOVIMENTO DI LATERALITA' Lo spostamento laterale della mandibola é determinato dalle contrazione del muscolo pterigiodeo esterno controlaterale e dalla contrazione del fascio posteriore del muscolo temporale omolaterale. MOVIMENTO DI PROTRUSIONE Questo movimento é dovuto alla contrazione simultanea dei muscoli pterigiodei esterni ed in piccola parte dal muscolo pterigoideo interno. MOVIMENTO DI RETRUSIONE Questo movimento si compie per la contrazione simultanea dei fasci posteriori e medi del muscolo temporale. I vari movimenti sono tuttavia fisiologicamente intervallati da una situazione naturale di riposo: quando la mandibola si trova in posizione di riposo, essa é situata in un certo punto dello spazio libero, ad una certa distanza dal mascellare superiore. Questo fatto determina l'altezza del 3° inferiore della faccia. Questa posizione abituale della mandibola viene chiamata "posizione fisiologia di riposo" e la possiamo ottenere mettendo il soggetto a sua agio in uno stato di rilassatezza, seduto con il busto eretto. Quando la mandibola si trova in questa condizioni i tessuti che la sostengono come i muscoli, i legamenti, ed i tessuti che sostengono i denti come l'osso ed il legamento parodontale vengono liberati dalla tensione e possono riposare. Innanzitutto cominciamo col dire quali muscoli sono responsabili dei movimenti manbibolari sopracitati: La sola attività muscolare presente durante la posizione di riposo è quella minima necessaria per sostenere la mandibola nei confronti della forza di gravità. MOVIMENTO DI APERTURA Questo movimento é iniziato dal pterigoideo esterno (fascio inferiore) e poi viene proseguito dal digastrico (ventre anteriore), miloioideo e genoioideo. Una cosa é certa: la mandibola nella posizione di riposo si trova in una posizione diversa dalla posizione di occlusione e di relazione centrica (posizioni che descriveremo in seguito). MOVIMENTO DI CHIUSURA I muscoli coinvolti in questo movimento sono i pterigoidei interni, i masseteri, ed il muscolo temporale con i fasci anteriore e medio. Nella chiusura forzata come avviene quando un ostacolo é interposto tra i denti si contraggono anche i muscoli della faccia e del collo. E' stato constatato che nella maggior parte dei casi la mandibola nella posizione di riposo si colloca in basso, in avanti e leggermente di lato da una parte o dall'atra rispetto al mascellare superiore. Queste posizioni di riposo della mandibola, leggermente diverse fra di loro creano differenti dimensioni verticali della faccia. 2 Per rilevare la dimensione verticale dovremo misurare la distanza di due punti scelti arbitrariamente purché collocati uno al di sopra e l'altro al di sotto della bocca. Di tutte le dimensioni verticali a noi ne interessano sopratutto due: la prima quando i denti sono a contatto cioè in "dimensione verticale di occlusione", la seconda quando le arcate sono in posizione di riposo cioè in "dimensione verticale di posizione fisiologia di riposo". Questi due dati ci forniscono un preziosissimo punto di riferimento utile nelle preparazione della protesi sia questa fissa oppure mobile. Quando la mandibola si trova nella posizione fisiologica di riposo vi è uno spazio fra le superfici occlusali dei denti: questo spazio viene comunemente chiamato "distanza libera occlusale o spazio libero interocclusale (Free-Way-Space). Questo spazio é limitato di sopra e di sotto dalle superfici occlusali dei denti ed é maggiore nella parte anteriore della bocca perché davanti i denti sono più lontani dei denti posteriori dall'asse di apertura. La maggiorazione può essere 1 o 2 volte rispetto al settore posteriore. Lo spazio libero misurato nella regione dei premolari varia a seconda dei soggetti da 1 a 2 mm fino a 8-10 mm. I fattori fisiologici sono la volontà, la stanchezza, il calore, il freddo o il dolore. I fattori patologici sono le malattie dei muscoli delle ossa, dei nervi, delle articolazioni e sopratutto i restauri dentali malfatti: questi ultimi purtroppo sono le cause più frequenti. I fattori patologici suddetti possono determinare una nuova posizione di riposo che può essere di natura permanente. E' stato anche accertato che la dimensione verticale della posizione di riposo dopo la perdita di tutti i denti si mantiene ancora stabile per un certo periodo di tempo. Comunque,sia vera la prima o la seconda teoria, la dimensione verticale di riposo viene usata come guida preziosa da tutti coloro che costruiscono protesi: infatti essa ci fornisce l'entità dello spazio libero interocclusale, che é di fondamentale importanza nella preparazione delle protesi stesse. Dobbiamo domandarci allora come possiamo fare per trovare la posizione di riposo. I metodi impiegati si servono di solito della fonetica e della deglutizione, metodi descritti qui di seguito: Il valore di questo spazio addirittura può variare nella stessa persona in periodi differenti della sua vita. Risulta chiaro dopo quanto detto che durante un restauro protesico che se l'altezza delle cuspidi dei denti rifatti è più alta della dentatura naturale lo spazio libero diminuisce a meno che non si ottenga una compensazione facendo fosse più profonde. 1) Facciamo pronunciare al soggetto la lettera "M";questo provocherà il dischiudersi delle labbra consentendoci di osservare lo spazio esistente fra i denti. Ma la posizione della mandibola é costante?????? 3) Possiamo osservare il paziente e sorprenderlo quando é distratto e non preoccupato da quanto deve fare fermarlo e procedere al controllo. A proposito di questo esistono 2 teorie: La prima é anche la più antica ed afferma che la posizione di riposo si stabilisce alla nascita, si consolida definitivamente in fase di sviluppo per poi rimanere costante per tutto il resto della vita. Questa situazione si mantiene nonostante la presenza di protesi fisse o mobili. Mutamenti temporanei si possono verificare per emozioni, traumi o stanchezza ma tuttavia la posizione di base rimane costante. La seconda (più recente) afferma che la posizione di riposo della mandibola é una posizione di equilibrio, di compromesso, fra diversi stimoli e come tale può variare continuamente. I fattori fisiologici che più frequentemente intervengono ad influenzare la posizione di riposo si possono dividere in fattori fisiologici e patologici. 2 )Possiamo consigliare al paziente di leccarsi le labbra e subito deglutire. 4 Adoperare i tre metodi sovra descritti e adottare la misura che sarà risultata costante. Innumerevoli accertamenti concludono che è importantissimo mantenere un'adeguata distanza interocclusale: deve esserci spazio sufficiente per permettere ai muscoli di funzionare nell'ambito della loro lunghezza fisiologica.Quando non vi é questa possibilità, le strutture di sostegno dei denti, non possono riposarsi, i muscoli si stancano e possono andare in Ipertono o addirittura in Spasmo con il conseguente insorgere di dolore, riduzione della distanza interocclusale che può però aumentare se il muscolo é solo affaticato. E' inoltre possibile che tutto questo possa portare ad uno sviluppo di una patologia a carico dell'articolazione temporo-mandibolare che si manifesta con scrosci, rumori all'apertura della bocca,artrosi e dolori in parti del corpo apparentemente estranee a questo contesto. 3 Anche il parodonto non riposa ed i denti possono diventare dolenti e mobili con conseguente riassorbimento dell'osso di sostegno. Appare evidente che con la perdita di tutti i denti si perde il rapporto verticale di occlusione. L'esperienza ha dimostrato che quando la protesi non offre un'adeguata distanza interocclusale, questo spazio finisce per crearsi a spese dell'osso con un eccessivo riassorbimento,o a spese dei denti che finiranno per intrudersi o consumarsi. Il far chiudere completamente la bocca al paziente, e quindi provocare lo sfondamento della cera di registrazione può essere addirittura dannoso poiché permettendo il contatto tra i denti potrebbe fornirci false informazioni dovute ad una non corretta posizione dei denti, soggetti a precontatti. Continuando nel movimento di apertura della mandibola avremo la traslazione dei condili e la mandibola non si troverà più nella posizione di massima retrusione. L'apertura massima per la maggior parte delle persone è di 5/6 cm (misurazione presa tra i canini sup. ed inferiori). I MOVIMENTI DELLA MANDIBOLA La mandibola dell'uomo é in grado di effettuare una infinita varietà di movimenti. Questo accade perché la rotazione e la traslazione avvengono in combinazione l'una con l'altra. Questo complicato movimento tridimensionale può essere più facilmente compreso se studiamo il movimento su un piano per volta. Movimento sul piano Sagittale. Il primo movimento che prendiamo in considerazione è quello sagittale: possiamo ottenere il tracciato su questo piano mettendo una lastra sull'arcata superiore ed una punta scrivente sugli incisivi inferiori. La posizione di partenza sarà con la mandibola in retrusione ottenibile guidandola verso la massima retrusione cioè in relazione centrica: a questo punto lasciano che la mandibola si apra. Il tipo di movimento che si verificherà nei condili sarà di pura rotazione senza traslazione. Sulla lastra viene fatta una registrazione ad arco e l'asse di quest'arco è collegato in un certo punto tra i condili. Il movimento della mandibola avvenuto su quest'asse che collega i centri di rotazione dei condili è chiamato "Movimento sull'asse cerniera terminale". Nell'uomo adulto normale questo può essere effettuato con un'ampiezza massima di 2/2,5 cm; ciò spiega il perché quando prendiamo una registrazione in centrica, facciamo in modo che il paziente non chiuda completamente la bocca: sarebbe completamente inutile, poiché l' articolatore è di per se in grado da solo di "completare la parte finale di chiusura nel migliore dei modi" in quanto trattasi di un "movimento di rotazione pura". Spesso durante il movimento di apertura la mandibola può deviare a destra o a sinistra; questo probabilmente é dovuto ad una alterazione dei legamenti temporo-mandibolari oppure all'apparato muscolare che dovrebbe garantire i movimenti armonici e simmetrici che, affetto da spasmo, non è in grado di farlo. A questo punto saremo noi a guidare la mandibola verticalmente in chiusura, mantenendola nella posizione di massima protrusione: eseguiamo cioè il "movimento limite anteriore" che formerà sulla lastra un altro arco. Se noi, a questo punto, facciamo ritornare la mandibola nella posizione di partenza in massima retrusione, sulla lastra constateremo un tracciato irregolare dovuto al contatto dei denti. Lo "Schema di Posselt" è ora compiuto: abbiamo rilevato la forma della zona di movimento della mandibola sul piano sagittale. (foto Posselt + tabella) Le singole posizioni sul diagramma possono essere così schematizzate: 4 izione 4 Posizione 1 =>è la posizione limite di contatto in massima retrusione; =>è una posizione considerata fissa a causa della inestensibilità del legamento temporo-mandibolare; =>in passato, tale posizione veniva considerata "relazione centrica". Tragitto 1-2 =>Il tragitto della linea che porta dalla posizione 1 alla 2 corrisponde all' inclinazione delle cuspidi degli elementi posteriori. Posizione 4 =>posizione occlusale in relazione incisale inversa con contatto dentale posteriore. Posizione 5 =>punto di massima protrusione mandibolare con contatto dentale posteriore. Posizione 2 =>posizione di massima intercuspidazione; =>posizione di occlusione abituale; =>in più del 90% dei pazienti esiste una discrepanza fra la posizione occlusale della mandibola in massima retrusione e quella in massima intercuspidazione, che in media è di circa 2 mm. Tragitto da 1 a II =>movimento considerato di rotazione pura sull'asse cerniera passante per i due centri di rotazione condilare, in posizione di massima intrusione; =>si basa su una relazione indipendente dal rapporto dentale; Posizione 3 =>rapporto occlusale di testa-testa tra gli incisivi; =>è una linea più lunga rispetto al margine del singolo incisivo poiché nel =>rapporto di testa-testa sono interessati tutti gli incisivi che,normalmente, sono disallineati su linee curve. mandibola-cranica =>Il limite di questo movimento di rotazione pura è di 19-20 mm tra i margini degli incisivi superiori e inferiori; Posizione II =>posizione della mandibola al di là della quale è impossibile qualsiasi ulteriore apertura della bocca in posizione di asse cerniera. 5 Tragitto H =>movimento di chiusura abituale (arco riflesso). Il movimento di apertura e chiusura della bocca a partenza dalla posizione di massima intercuspidazione dentale comporta la formazione di un arco riflesso. ragitto da II a III Tragitto da II a III =>L'ulteriore apertura della bocca avviene solo con una rotazione e traslazione in avanti e in basso dei condili. Posizione III =>posizione di massima apertura della bocca; negli uomini l'apertura varia tra 5 e 5,5 cm ai margini incisivi con variazioni di qualche millimetro; si parla di patologia quando si hanno valori di 3-3,5 cm. La riduzione è determinata spesso da cause funzionali (contrattura muscolare) o anatomico-patologiche a livello articolare; =>L'arco riflesso è l'apertura e chiusura abituale della bocca condizionata dalla memoria propriocettiva della massima intercuspidazione dentale; =>l'arco riflesso cambia al variare della massima intercuspidazione dentale. Può andare perduto nel caso il paziente rimanga a lungo senza lo stimolo propriocettivo del contatto dentale sull'arco dì chiusura abituale si trova la posizione posturale di riposo (r). => l'arco di cerchio h deriva dalla combinazione del movimento di rotazione con il movimento di traslazione; per questo le due fasi appaiono indistinte. =>nelle donne, in condizioni normali, si hanno valori leggermente ridotti. Posizione R Tragitto da III a 5 =>dalla massima apertura III alla massima protrusione 5 fino al contatto dentale posteriore. Tragitto H => posizione posturale di riposo. Quando è a riposo, la mandibola si trova 2-4 mm al di sotto della massima intercuspidazione. Poiché questa posizione è data dall'equilibrio tra il tono fisiologico dei muscoli elevatori della mandibola e la forza di gravita nella linea dell'arco riflesso, non è possibile determinare un unico punto per la posizione posturale di riposo. Si tratta di una piccola area all'interno della zona posturale data dalla media di continui piccoli movimenti. Intendendo per "relazione centrica" la posizione 1 del diagramma di Posselt, in caso di riabilitazioni alcuni autori hanno proposto il concetto di "centrica lunga" secondo il quale viene conferita alla mandibola la possibilità di occludere sia in relazione centrica (posizione 1) sia in posizione leggermente anteriore senza incorrere in variazioni della dimensione verticale. Centrica lunga si riferisce alla possibilità di spostarsi dalla posizione di relazione centrica. In pratica, viene data alla cuspide una possibilità di movimento nella relativa fossa che verrà appiattita ed estesa in senso antero-posteriore, generalmente di 1 mm. La stessa libertà dovrà essere conferita anche a livello degli elementi anteriori. 6 Movimento sul piano orizzontale. Questo movimento può essere dimostrato graficamente inserendo uno stilo scrivente sugli incisivi inferiori ed una lastra orizzontale sugli incisivi superiori. Lo stilo viene regolato verticalmente fino a che la mandibola può muoversi senza interferire con le cuspidi antagoniste. Il tracciato laterale può essere osservato sulla superficie inferiore della lastra. La mandibola viene guidata nella posizione di massima retrusione, vengono effettuati movimenti laterali a sinistra ed a destra mentre lo stilo viene tenuto a contatto delle labbra: il tracciato risultante è chiamato "Arco Gotico".(Foto arcogotico) Riproducibilità dei movimenti mandibolari. Tutti sanno che lo spazio ha 3 dimensioni: lunghezza, larghezza ed altezza. Il movimento della mandibola avviene sui tre piani che corrispondono alle 3 dimensioni: la lunghezza corrisponde al piano orizzontale (piano dell'asse orbitale), l'altezza corrisponde al piano sagittale, e la larghezza al piano frontale (piano coronale). In ogni movimento di rotazione esiste sempre un'asse intorno al quale questo movimento si compie, e visto che la mandibola compie movimenti di rotazione, esistono assi intorno ai quali la mandibola si muove. I 3 centri assiali di rotazione confluiscono tutti nella testa di ogni condilo in un unico punto comune che viene chiamato "Centro di rotazione" la cui rilevazione sarà il nostro scopo principale. La difficoltà dipende dalle caratteristiche estremamente variabili dell'anatomia dell' A.T.M e dal fatto che le due articolazioni destra e sinistra funzionano contemporaneamente. Se noi volessimo affrontare il problema globalmente cercando di riprodurre sull'articolatore i movimenti mandibolari di una persona questo sarebbe impossibile. L'apice del tracciato è situato posteriormente; quando lo stilo è all'apice posteriore, la mandibola é nella posizione di massima retrusione con conseguente impossibilità a muoversi ed a arretrare. Dobbiamo risolvere il problema cercando di separare le varie componenti del movimento mandibolare globale cercando di trovare dei movimenti semplici e costanti e dei punti di partenza fissi e ripetibili avvalendoci di un pantografo che ci aiuterà a fare la sintesi del movimento mandibolare. Le due linee laterali dell' arco gotico rappresentano all'apice i movimenti laterali. Quindi possiamo cominciare col collegare con una linea immaginaria il centro di rotazione del condilo destro con quello sinistro: otterremo così un'asse di rotazione di apertura e chiusura della mandibola ovverosia "l'asse cerniera". Se noi portiamo lo stilo dal limite estremo del movimento laterale in direzione anteriore, il tracciato non ritorna verso la linea mediana, ma nella posizione di massima protrusione. Se poi avessimo l'avventura di trovare entrambi i condili nelle posizione più arretrata, più elevata in fondo alla cavità glenoidea, avremo anche il diritto di chiamare quell'asse "asse cerniera terminale". Lo spazio del movimento visto sul piano orizzontale diventa una figura romboidale: gli angoli laterali saranno acuti mentre quelli anteroposteriori lo saranno meno. Fortunatamente per noi, l’A.C.T la possiamo ottenere quando vogliamo guardando attentamente la mandibola del paziente in posizione di relazione centrica ovverosia di massima retrusione. Il movimento orizzontale può essere registrato a vari gradi di apertura. L'asse cerniera della mandibola può essere paragonato all'asse di rotazione della terra, quest'ultimo rappresentato da una linea immaginaria che passa attraverso i poli. La figura romboidale viene chiamata "arco del movimento sul piano orizzontale". L'angolo posteriore é clinicamente importante perché rappresenta un movimento limite riproducibile: "la relazione centrica". Se noi vogliamo collocare un corpo nello spazio non bastano 2 punti di riferimento, occorre averne un terzo. Sulla superficie terrestre, oltre al Nord ed al Sud, il terzo punto di riferimento è stato fissato in Inghilterra a Greenwich, ma poteva essere fissato da qualsiasi altra parte; la cosa importante è che questo punto di riferimento rimanga costante rispetto agli altri due. 7 Anche noi, nelle nostre misurazioni, dentali, abbiamo stabilito il terzo punto di riferimento che si trova sul lato destro del naso, al di sopra del margine incisivo del canino. I MOVIMENTI SUGLI ASSI MANDIBOLARI Questi movimenti possono avvenire sui tre assi precendentemente descritti: Aver stabilito questo punto di riferimento fa in modo che le impronte delle arcate dentali siano orientate ad una distanza pressoché uguale dalla parte superiore ed inferiore dell'articolatore. Assi di movimento. Gli assi principali intorno ai quali la mandibola si muove sono 3: asse trasversale (o intercondilare o asse cerniera), asse anteroposteriore (o asse monocondilare),ed asse verticale.(Foto00) 1) L'asse trasversale (orizzontale frontale) passa per i due centri di rotazione localizzati in un preciso punto dei due condili. 1) “il movimento sull'asse cerniera” è un movimento di rotazione pura, cioè senza componenti traslativi. Durante questo movimento i condili non sono obbligati in nessuna posizione particolare nelle fosse glenoidee. Di assi cerniera ce ne sono tanti ma quello che a noi interessa è solo uno:l'asse cerniera terminale ovverosia l'asse intercondilare di massima retrusione. Come già detto, il movimento intorno a quest'asse senza componenti traslativi ha dei limiti: questi limiti al movimento puro di cerniera sono stati valutati a circa 12-15° dall' intercuspidazione massima oppure in 19-20 mm. di distanza presa sui margini incisivi dei centrali superiori e inferiori. Seguitando ad aprire la bocca il movimento non è più puro perché entra in causa una componente di traslazione verso l'avanti. L'asse cerniera terminale è un fatto biomeccanico dimostrabile poiché è una posizione che si può imparare, ripetere e che coincide con la posizione di relazione centrica. Questa posizione limite deve essere sempre stabilita perché fornisce un sicuro punto di partenza per la mandibola rispetto al mascellare superiore. Con qualunque articolatore si lavori dobbiamo sempre trovare per prima la posizione di relazione centrica che serve come punto di partenza per tutte le altre registrazioni. Foto 00 – Assi di movimento Quest'asse può essere trasportato su un articolatore che sia capace di ricevere un arco faciale di un certo tipo. 2) L'asse anteroposteriore(orizzontale sagittale) intorno al quale la mandibola può ruotare. Questo movimento è evidente entro l'ambito dello spazio libero interocclusale (Free-Way-Space). 3) L'asse verticale che interessa i movimenti di lateralità della mandibola; intorno a quest'asse ruota il condilo del lato verso cui la mandibola si sposta. Quest'asse può essere trasportato su di un articolatore su cui sia regolabile la distanza intercondilare. La localizzazione dell'asse cerniera terminale si ottiene usando l'arco faciale cinematico, da non confondersi con l'arco faciale di trasferimento. L'esatta ricerca dell'asse cerniera terminale si impone nelle estese ricostruzioni di dentature naturali; nelle protesi totali, a mio avviso, possiamo permetterci un certo compromesso ed usare un asse cerniera terminale definibile come convenzionale che corrisponde cioè a due punti distanti 12 mm. dal trago sulla linea che va dalla metà del trago all'angolo esterno palpebrale. 2) "il movimento sull'asse anteroposteriore" è un movimento di rotazione della mandibola su quest'asse e ci da la spiegazione di un fatto che possiamo in ogni momento controllare: infatti se mettiamo un foglio di carta anche doppia tra i molari di un lato e stringiamo con forza i denti anche i molari dall'altro lato si toccano. Questo si può spiegare appunto con un movimento del condilo dell'altro lato su un asse anteroposteriore. La stessa cosa accade viene fatta un'otturazione troppo alta: certamente il paziente si lamenterà del senso di fastidio dovuto al precontatto e inutile sarà cercare di spiegare al paziente che i denti dall'atra parte occludono!!! Attenzione quindi durante la registrazione in occlusione centrica a che il paziente stringa da un solo lato: ne otterremo un'informazione sbagliata. 8 E' possibile che la mandibola compia dei piccoli movimenti su quest'asse; ciò é determinato dalla possibilità che il condilo si distacchi dalla parete superiore della cavità glenoidea o che si infossi andando a comprimere le strutture cartilaginee resilienti. Durante il movimento di protrusione mandibolare, il contatto fra i denti anteriori determina la guida incisiva, mentre a livello dell'articolazione temporomandibolare, il tragitto condilare, determina la guida condilare. Il primo caso si può verificare per interferenze su elementi posteriori nei movimenti eccentrici, o per prematurità in massima intercuspidazione, mentre la seconda ipotesi si verifica nel momento in cui venga posizionato un piccolo spessore in una emiarcata costringendo il paziente ad esercitare una pressione non omogenea che provocherà una riduzione dello spazio tra le emiarcate opposte.Questo ci porta a dedurre che è consigliabile rilevare la registrazione utilizzando un'unica cera. GUIDA INCISIVA: Il movimento di protrusione é condizionato dalla faccia palatina degli incisivi superiori, su cui slittano gli incisivi inferiori; tale movimento é compreso tra la posizione di massima intercuspidazione fino alla posizione cosiddetta "Testa a Testa". 3) "il movimento protrusivo" è chiaramente un movimento traslativo a può avvenire come spostamento sagittale anteroposteriore oppure come spostamento orizzontale laterale solo dopo che la mandibola è uscita dallo stato di massima intercuspidazione, (foto01 - foto02) La composizione dei parametri di Overbite e Overjet determina, nel movimento protrusivo, la guida incisiva, ovvero il tragitto degli elementi inferiori sul piano sagittale. GUIDA CONDILARE: Nel movimento protrusivo mandibolare, entrambi i condili si muovono scivolando sulla parete dell'eminenza articolare e nel loro movimento i condili seguono l'anatomia dell'eminenza articolare spostandosi in avanti ed in basso secondo il grado di inclinazione dell'eminenza stessa,e la registrazione di tale movimento ci da il grado di inclinazione della guida condilare. Se durante il movimento protrusivo sarà presente una disclusione posteriore saremo in presenza del cosiddetto "Fenomeno di Christensen". Qualora la guida condilare fosse limitata per la presenza di un ridotto angolo di eminenza sarà necessario incrementare il grado di guida incisiva onde evitare interferenze nei movimenti eccentrici sopratutto in presenza di cuspidi molto pronunciate in altezza. Foto 01 - 02 4) "il movinento sull'asse verticale o di lateralità" è chiaramente un movimento laterale che passa sul condilo del lato verso cui avviene lo spostamento e dovrebbe essere un movimento di rotazione pura. Il lato verso cui la mandibola si sposta è detto lato di lavoro, mentre il lato opposta è detto di non lavoro o di bilanciamento.(foto04) Il condilo non lavorante descrive una linea retta dall’indietro in avanti e dall’alto in basso. Questa linea, in senso orizzontale, si sposta anche in senso mediale in modo direttamente proporzionale e progressivo delineando un angolo con una linea retta sagittale che prende il nome di “Angolo di Bennet”.(foto03) 5) "movimento di Bennet". Nello spostamento laterale non sempre il condilo di lavoro ruota semplicemente sull'asse verticale come dovrebbe, in un certo numero di persone il movimento rotatorio non è puro ma si combina con uno spostamento traslativo laterale (Side-Schift). 9 Foto 03 Foto 05 Parleremo allora di "movimento di Bennet". (foto05) CAUSE DEL MOVIMENTO DI BENNET: In questo caso la mandibola avrà uno spostamento laterale su tutti e due i lati anche se di diversa entità. I soggetti con il Bennet sono sempre più difficili da trattare protesicamente. La presenza di un movimento di Bennet pronunciato ci obbligherà ad eseguire una particolare modellazione delle superfici occlusali per cercare di evitare traumi al paziente. La componenti traslative del movimento di Bennet possono essere in ogni direzione e variabilmente combinate fra loro. Spiegazione anatomica-------La traslazione in corpore della mandibola sarebbe causata da una irregolarità nel percorso del condilo orbitante, dovuta ad una depressione ossea o da una accentuata cedevolezza della cartilagine articolare sulla superficie mediale della fossa glenoide. Ciò si verifica per lo più nella fase iniziale del percorso di orbitazione condilare, poiché il condilo del lato non lavorante segue passivamente la depressione deviando il proprio tragitto. Spiegazione funzionale: Questa è regolata da condizionamenti neuro-muscolari che spiegano come successive registrazione sul solito paziente possono risultare discordanti fra di loro. Secondo la teoria funzionale, durante il movimento di lateralità, il capo inferiore del muscolo pterigoideo esterno relativo al condilo orbitante si contrae obbligando il condilo stesso a spostarsi in direzione mediale: di conseguenza il condilo ruotante si muove lateralmente fino a che lo permette il gioco dei legamenti della capsula articolare. In buona sostanza ne possiamo dedurre che se vogliamo eseguire una ricostruzione il più fedele possibile del tabulato occlusale del "povero" paziente dovremo necessariamente perdere un po' di tempo per eseguire le registrazioni necessarie, che ci permetteranno, con un articolatore adeguato, se non altro di lavorare più sereni. Foto 04 10 Ringraziamo EDIZIONI MARTINA per la disponibilità nel permetterci di usare alcune foto che sono servite a dare una veste grafica eccellente ed indirettamente il Prof. Castellani per aver di fatto pubblicato il libro "ELEMENTI DI OCCLUSIONE" (che consigliamo di acquistare) e dal quale ci siamo ispirati per la composizione e stesura di questo articolo didattico. Ci auguriamo che il nostro sforzo sia servito ad invogliare più autorevoli Colleghi a scrivere articoli su argomenti che possano aiutare tutti a crescere professionalmente ed a soddisfare il bisogno di conoscenza che risiede in ogni odontotecnico. GRAZIE A TUTTI!!!!!!!!!