Formula di acquisizione del consenso per il trattamento di

Formula di acquisizione del consenso per il trattamento
di dati personali e sensibili
Luogo ............................. Data ................................
Nome e Cognome ............................................................. …………………………………………………………….
Denominazione dell’Ente/Organizzazione ………………………………………………………………………………..
Cod CSV System _____________ (a cura del CSV)
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D. lgs. n.
196/2003, e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà sia i dati personali che i dati "sensibili" di cui all'art.
4 comma 1 lett. d), nonché art. 26 del D.lg. 196/2003, vale a dire i dati "idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le
convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od
organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di
salute e la vita sessuale",
Trattamento di dati personali
- presta il suo consenso al trattamento dei dati personali necessari al perseguimento dei fini indicati nella suddetta
informativa?
Presto il consenso ○ 
Nego il consenso ○
- presta il suo consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nella suddetta
informativa?
Presto il consenso ○
Nego il consenso ○
- presta il suo consenso per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell'ambito indicato nella suddetta
informativa?
Presto il consenso  ○
Nego il consenso ○
Trattamento di dati sensibili
-
presta il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari al perseguimento dei fini indicati nella
suddetta informativa?
Presto il consenso ○ 
Nego il consenso ○ 
-
presta il suo consenso per la comunicazione dei dati sensibili necessari al perseguimento dei fini indicati nella
suddetta informativa e con riferimenti ai punti 4 e 5 il cui contenuto si ha qui per integralmente trascritto e
chiamato?
Presto il consenso  ○
Nego il consenso ○ 
Firma leggibile ....................................................................................
( La forma scritta è necessaria solo per il consenso al trattamento dei dati sensibili.)
In caso di consenso al trattamento prestato oralmente ( solo dati diversi da quelli sensibili e giudiziari)
Consenso prestato oralmente dal sig _________________________________ , qualifica: ___________________________________
in data ____________________
Raccolto da : _______________________ (operatore del Centro) Firma operatore ________________________________
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