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Monografia di prodotto
Monografia di prodotto
Indice
I. INTRODUZIONE
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II. LEISHMANIOSI CANINA E RISPOSTA IMMUNITARIA
II.1. Leishmaniosi canina.
II.2. Il ruolo chiave del sistema immunitario nella progressione della malattia.
II.3. L’importanza della risposta immunitaria innata.
II.4. La malattia clinica e l’importanza della diagnosi precoce.
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III. LEISGUARD®, UN NUOVO STRUMENTO PER COMBATTERE
LA LEISHMANIOSI CANINA
III.1. Che cos’é Leisguard®?
III.2. Il suo principio attivo, il domperidone.
III.3. Una posologia minuziosamente stabilita.
III.4. Effetto stimolante di Leisguard® sulla risposta immunitaria innata.
III.5. Effetto stimolante di Leisguard® sulla risposta immunitaria acquisita.
III.6. Leisguard® per potenziare l’attività leishmanicida dei macrofagi.
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IV. EFFICACIA CLINICA DI LEISGUARD®
IV.1. Leisguard® per il controllo dell’evoluzione clinica della Leishmaniosi canina.
Studi clinici con Leisguard® per il controllo dell’evoluzione clinica della
leishmaniosi canina.
IV.2. Leisguard® per la prevenzione della Leishmaniosi canina.
Studi clinici con Leisguard® per la prevenzione della Leishmaniosi.
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V. COME UTILIZZARE LEISGUARD® NELLA PRATICA CLINICA?
V.1. Il prodotto.
V.2. Un eccellente profilo di sicurezza.
V.3. Il paziente: l’importanza della diagnosi precoce.
V.4. Come agire di fronte a una diagnosi precoce positiva?
V.5. Come agire di fronte a una diagnosi precoce incerta?
V.6. Come agire di fronte a una diagnosi precoce negativa?
Zona non endemica (Incidenza bassa <5%)
Zona endemica (Incidenza media 5-20%)
Zona endemica (Incidenza elevata >20%)
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VI. DOMANDE PIÙ FREQUENTI
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VII. SCHEDA TECNICA
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VIII. ALLEGATO 1 Incidenza della Leishmaniosi canina in diversi studi
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IX. BIBLIOGRAFIA
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41
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I. Introduzione
La Leishmaniosi canina è probabilmente la malattia del cane più rilevante in
tutti i paesi mediterranei. Si tratta di una malattia parassitaria ad alta incidenza
potenzialmente mortale, complicata da diagnosticare e difficile da trattare con
efficacia.
Nel corso degli ultimi anni, l’uso crescente di tecniche immunologiche, genetiche
e molecolari ha ampliato notevolmente le conoscenze sulla Leishmaniosi canina,
il che ha determinato una modifica del paradigma concettuale. Di conseguenza
attualmente si considera sempre di più la Leishmaniosi come una ‘malattia del
sistema immunitario provocata da un parassita’ invece che una semplice ‘malattia
parassitaria’.
I progressi degli ultimi decenni nella ricerca di questa malattia hanno mostrato
ripetutamente che il controllo dell’infezione o l’evoluzione clinica della malattia
non risiede tanto nella patogenicità del parassita quanto piuttosto nelle caratteristiche
della risposta immunitaria che si instaura nel cane a seguito dell’infezione. Tuttavia
fino ad oggi queste conoscenze non erano state usate per creare nuove terapie contro
questa malattia.
Leisguard® offre un nuovo approccio per il trattamento della Leishmaniosi canina,
poiché rappresenta la prima specialità farmaceutica mirata a stimolare la reazione
immunitaria del cane creando una risposta efficace per mantenere sotto controllo la
malattia. In questo modo, attraverso il potenziamento della risposta immunitaria, sia
naturale sia innata, Leisguard® propone al veterinario clinico una valida alternativa
terapeutica per un’efficace prevenzione della malattia.
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II. Leishmaniosi canina e risposta immunitaria
II.1. Leishmaniosi canina
La Leishmaniosi canina è provocata da differenti specie di protozoi del genere
Leishmania tra cui Leishmania infantum è la più rappresentata.
La Leishmania si trasmette attraverso la puntura/morso di un diptero del genere
Phlebotomus, principalmente da Phlebotomus perniciosus, anche se sono state
descritte altre vie di trasmissione come la transplacentaria, la venerea o attraverso
trasfusioni di sangue (Figura 1). Nella maggior parte dei paesi mediterranei dove
la Leishmaniosi canina è endemica, questo vettore è solito presentare il suo periodo
di massima attività tra i mesi di maggio e novembre. Nei paesi mediterranei la
presenza del vettore è molto elevata, tanto in zone periurbane quanto in aree rurali,
cosa che ha fatto aumentare l’incidenza della malattia fino alle elevate cifre attuali.
Anche se i dati sull’incidenza variano molto da una zona all’altra, i distinti gruppi
di esperti di Leishmaniosi canina sono d’accordo nell’affermare che negli ultimi
anni la malattia si sta diffondendo nel territorio e che la sua incidenza nelle zone
endemiche sta aumentando progressivamente (Bourdeau et al., 2011; Paltrinieri et
al., 2010, Solano-Gallego et al., 2011).
Un aspetto fondamentale per comprendere la Leishmaniosi è di tener presente la
differenza tra infezione e malattia. Studi epidemiologici condotti negli ultimi anni
dimostrano che la percentuale di cani colpiti nelle zone in cui la malattia è endemica
è molto alta, ciononostante va rilevato che solo una parte di questi animali è
sieropositiva e una parte ancora più bassa sviluppa la malattia (Baneth et al., 2008).
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Figura 1.
Schema del ciclo di vita della Leishmania e del flebotomo in cui si indicano anche le vie di contagio alternative
proposte (Solano-Gállego et al., 2011.).
1b
1a
2a
1c
1
2
2b
2c
1. Ciclo di vita classico di Leishmania infantum
2. Altre vie inusuali di trasmissione
1a Promastigote
2a Verticale
1c Disseminazione dei parassiti negli organi
attraverso i macrofagi infetti
2c Trasmissione venerea
1b Amastigote
2b Trasfusione di sangue
Altre vie (non dimostrate): da cane a
cane (morsi, ferite)
II.2. Il ruolo chiave del sistema immunitario nella progressione della malattia
Attualmente sappiamo che una volta che il parassita è inoculato dal flebotomo
attraverso la pelle del cane, la progressione dell’infezione può andare in diverse
direzioni (Baneth et al., 2008; Paltrinieri et al., 2010; Solano-Gallego et al., 2011).
Si ritiene, infatti, che in una piccola percentuale dei cani infetti il meccanismo
dell’immunità innata possa arginare l’infezione contenendola a livello locale,
mediante l’eliminazione dei parassiti da parte delle cellule fagocitarie che agiscono
da barriera di difesa primaria (Figura 2).
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Figura 2.
Schema riassuntivo della patogenesi della Leishmaniosi canina
Eliminazione
del parassita
Risposta cellulare:
Linfociti Th1
Risposta immunitaria
INNATA (locale)
Eliminazione parassita
EFFICACE
RESISTENTE
ACQUISITA
Linfociti T
CD4+
Linfociti Th2
INEFFICACE
Risposta
umorale:
IL-10, IL-4
Disseminazione
parassita
SUSCETTIBILE
Nella maggior parte dei casi, al contrario, l’infezione si estende localmente e
la risposta immunitaria innata provoca una reazione immunitaria acquisita e
specifica. In funzione del tipo di risposta immunitaria acquisita che si stabilisce,
l’infezione evolve verso la malattia clinica oppure è mantenuta sotto controllo.
Negli animali che sviluppano una risposta immunitaria prevalentemente cellulomediata (probabilmente la maggioranza) si produce l’attivazione dei macrofagi
con la conseguente distruzione dei parassiti grazie alla sintesi di radicali liberi di
ossigeno, tra i quali l’ossido nitrico. Questo tipo di reazione è conosciuta come
risposta immunitaria di tipo Th1.
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Negli animali in cui invece la risposta immunitaria è prevalentemente umorale,
con una sovrapproduzione di anticorpi (IgG1, IgG2), l’infezione non è arginata
e pertanto la malattia si sviluppa. Questo secondo tipo di reazione è denominata
risposta immunitaria di tipo Th2.
Gli ultimi progressi in fatto di patogenesi della Leishmaniosi canina hanno permesso
di scoprire che l’immunità protettiva (cellulo-mediata) nei confronti di questa
malattia è mediata da cellule T helper 1 (linfociti Th1) le quali scatenano a loro
volta la produzione di determinate citochine (“ormoni” del sistema immunitario)
capaci di stimolare e prolungare tale risposta nel tempo. Le suddette citochine,
come l’IFNγ, il TNFα o l’IL-2, tra le altre, sono le responsabili dirette o indirette
di una corretta attivazione dei macrofagi. Per quanto poi concerne l’immunità
non protettiva (umorale), essa è mediata attraverso una risposta di tipo T helper
2 (linfociti Th2) che induce la liberazione di citochine come l’IL-10, l’IL-4 o il
TNFβ, le quali, oltre a inibire la risposta immunitaria cellulo-mediata, stimolano la
sovrapproduzione da parte delle cellule plasmatiche di anticorpi anti-Leishmania
inefficaci. (Figura 3).
Figura 3.
Risposte Th1 y Th2 e relative interazioni in cani colpiti da Leishmania (Baneth et al., 2008).
IFN - γ
TNF - α
IL-2
IL-12
IL-18
Eliminazione
parassiti
Attivazione
macrofagi
Th1
IL-27
Inibizione
IL-10
Ossido nitrico
Radicali liberi di
ossigeno
e
ion
biz
Ini
Th0
Ossido nitroso
sintetasi
Th2
B
IL-4
Treg
IL-10
TNF - β
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Disseminazione
parassitaria
Al contrario di quel che avviene in altre specie animali in cui la risposta all’infezione
da Leishmania è molto focalizzata (Th1 o Th2), nel caso del cane si tratta di una
risposta mista Th1/Th2, in cui il controllo della malattia dipenderà dall’equilibrio
che si instaura tra i due tipi di risposta (Figura 4).
Figura 4.
Evoluzione clinica in funzione dell’equilibrio tra i due tipi di risposta immunitaria, cellulo-mediata (Th1) e umorale
(Th2), che si instaura a seguito dell’infezione.
Th1
Th1
Th2
Th2
Controllo parassita
+ Malattia sub-clinica
Disseminazione parassita
+ Malattia clinica
II.3. L’importanza della risposta immunitaria innata
Anche se il controllo finale della Leishmaniosi canina dipende principalmente
dalla risposta immunitaria acquisita -mediata dai linfociti T- che si instaura dopo
la prima settimana dall’infezione, attualmente si attribuisce la stessa importanza al
ruolo delle popolazioni cellulari che partecipano nella risposta innata, poiché sono
queste le prime che entrano in contatto con il parassita. Uno studio riporta che tali
cellule, oltre ad esercitare un controllo iniziale dell’infezione, svolgono un ruolo
fondamentale nell’innescare la risposta immunitaria acquisita, facendo in modo che
si sviluppi resistenza o suscettibilità alla malattia (Bonilla-Escobar 2005).
Tra queste popolazioni cellulari si trovano, fra le molte altre, monociti-macrofagi,
neutrofili e cellule ‘natural killer’ (NK). I granulociti neutrofili sono i primi che
arrivano alla pelle dopo l’inoculazione dei parassiti. Uno o due giorni dopo arrivano
le cellule NK e i monociti-macrofagi: questi ultimi si convertono nella popolazione
predominante nella fase precoce dell’infezione.
8
È stato descritto inoltre che alcuni dei fattori che portano alla suscettibilità o alla
resistenza alla Leishmaniosi sono dovuti a differenze funzionali nei monocitimacrofagi, che rappresentano una delle popolazioni cellulari con maggior
protagonismo nell’infezione da Leishmania (Bonilla-Escobar, 2005).
I monociti-macrofagi agiscono in qualità di: 1) cellule ospiti del parassita, 2) cellule
che presentano gli antigeni ai linfociti T e 3) cellule effettrici che distruggono la
Leishmania. Proprio queste ultime agiscono sia come barriera primaria nel momento
dell’infezione, sia in seguito, dopo essere state attivate dalle citochine rilasciate
dai linfociti T che potenziano la reazione Th1 nella risposta immunitaria acquisita.
Per questo motivo qualunque alterazione nell’attivazione di questa popolazione
cellulare ha di solito come conseguenza lo sviluppo clinico della malattia.
Numerosi studi suggeriscono poi la funzione rilevante dei neutrofili durante la
fase precoce dell’infezione da Leishmania e mettono in relazione la sua presenza
con lesioni meno gravi e una carica parassitaria inferiore (Zandbergen et al., 2002;
Rosseau et al., 2001; Lima et al., 1998; Smelt et al., 2000). Come i monocitimacrofagi, anche i neutrofili devono essere attivati per controllare in maniera
efficace l’infezione.
Si è visto, infatti, che la Leishmania modifica i meccanismi di difesa e interferisce
con l’attivazione di entrambi i tipi cellulari sopracitati, impedendo così l’instaurarsi
di un’adeguata risposta di protezione (Figura 5).
In questo senso, se si vuole intervenire precocemente nel prevenire e combattere
l’infezione, sembra fondamentale impegnarsi nello sviluppo di nuovi strumenti e di
forme alternative di immunoprevenzione e di immunoterapia, al fine di aumentare
la capacità delle menzionate popolazioni cellulari di contrastare efficacemente il
parassita.
9
Figura 5.
Caratteristiche generali dell’interazione tra macrofagi e parassiti di Leishmania. La Leishmania innesca l’arrivo dei
monociti sul luogo dell’infezione. Questi, quando incontrano la Leishmania, interagiscono e la fagocitano. L’entrata
del parassita all’interno della cellula può portare alla presentazione di antigeni, alla produzione di citochine, a una maggiore vitalità cellulare e alla sopravvivenza o alla distruzione del parassita, secondo come intervengono i diversi fattori
nell’intero processo (Bonilla-Escobar, 2005).
Sopravvivenza e replicazione
del parassita
Fagocitosi
ON
H2O2
enzimi
MCO-1
IFN-γ
MIP-1
IgE
TNF-α
Monociti che convergono sul
luogo dell’infiammazione
Distruzione
del parassita
Attivazione
IFN-γ
Th1
Molecole
del parassita: LPG
Presentazione degli antigeni a LT
MIP-α e β
MCP-1
MCAF
IL-2
Interazione attraverso i
recettori
Produzione e induzione di
fattori chemiotattici
TNF-α
GM - CSF
TNF-α
IL-1
Secrezione di Th2
citochine
TNF-α
IL-1
IL-4
IL-10
IL-5
TNF-β
Produzione di citochine
Minore apoptosi
Via alterata dal parassita come meccanismo di difesa
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II.4. La malattia clinica e l’importanza della sua diagnosi precoce
Nonostante che ancora non si conoscano completamente i fattori intrinseci che
influiscono sul fatto che un determinato animale sviluppi delle difese immunitarie
contro la malattia o che invece la manifesti, la genetica rappresenta, probabilmente,
l’aspetto più importante. Ci sono razze in cui la malattia clinica è rarissima (podenco
ibicenco) e altre in cui è invece molto diffusa (Rottweiler, Boxer, Cocker, Pastore
tedesco). Tuttavia, un aspetto importante da tenere presente è che la condizione
di “resistente” o “suscettibile” alla malattia non è definitiva. Una malattia
immunosoppressiva, un trattamento farmacologico o altri fattori possono fare in
modo che un animale che per anni ha mantenuto l’infezione sotto controllo manifesti
a un certo punto i segni clinici della malattia.
Negli animali in cui l’infezione progredisce, invece, il periodo d’incubazione della
malattia fino all’apparizione dei sintomi è molto variabile, oscillando dai tre mesi fino ai
sette anni: in questo intervallo si possono manifestare diversi meccanismi patogenetici.
L’infezione si estende a numerosi organi e sistemi (milza, noduli linfatici, pelle e
mucose, fegato, pancreas, testicoli, intestino…), nei quali si producono delle reazioni
infiammatorie granulomatose. Si generano inoltre immunocomplessi circolanti che
si depositano nei glomeruli renali, uvea, vasi sanguigni e articolazioni. Il deposito
di immunocomplessi è una delle principali cause della sintomatologia clinica della
Leishmaniosi. Oltretutto nel corso della malattia occorrono altri processi patogenetici,
come la formazione di auto-anticorpi o l’anemia cronica. Tutti questi meccanismi
patogenetici sono responsabili del quadro pleomorfo della malattia (Figura 6).
Figura 6.
Tabella indicante i principali segni clinici e presentazioni cliniche della leishmaniosi canina:
1. Lesioni cutanee: dermatite esfoliativa, ulcere cutanee e in giunzioni muco-cutanee, noduli cutanei.
2. Linfoadenopatia (iperplasia linfatica reattiva).
3.Astenia, anoressia, perdita di peso, atrofia delle masse muscolari, lieve
ipertermia.
4. Insufficienza renale (proteinuria, azotemia).
5. Lesioni oculari (cheratiti, uveiti, panoftalmiti, glaucoma).
6. Zoppia (artrite, miosite).
7. Epistassi.
8. Diarrea cronica dell’intestino crasso (colite).
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Alcune volte l’insufficienza renale è l’unico sintomo apparente della malattia
(Baneth et al. 2008), per cui quando questa si manifesta clinicamente è possibile che
esista già un danno irreversibile. È per questa ragione che, per un efficace controllo
della Leishmaniosi, è fondamentale individuare gli animali contagiati nello stadio
iniziale della malattia, momento in cui le probabilità di successo della terapia sono
molto maggiori.
Come si è detto in precedenza, non tutti i cani infetti sviluppano la forma clinica
della Leishmaniosi. In molti casi, gli animali senza sintomatologia si mantengono in
questo stadio per anni e contraggono la malattia solo se si presentano altre circostanze
concomitanti che compromettono in qualche modo la risposta immunitaria cellulare.
Anche se possiamo considerare che un cane contagiato- e che presenta sintomatologia
clinica- abbia sviluppato una risposta immunitaria deficiente (prevalentemente Th2)
e un altro infetto- ma senza sintomatologia clinica- abbia invece sviluppato una
reazione immunitaria efficace (prevalentemente Th1), non è possibile prevedere
quale potrà essere la risposta di un determinato animale prima di essere contagiato.
Salvo eccezioni, come nel caso del podenco ibicenco, non esiste una dimostrazione
scientifica che la razza, il sesso o l’età possano influire sulla modulazione della
risposta immunitaria in un senso o in un altro.
Oltretutto non disponiamo di nessuna prova diagnostica, sierologica o di altro tipo,
capace di differenziare gli animali sensibili alla malattia da quelli che si difenderanno
in modo soddisfacente in caso di contatto con il parassita. Di conseguenza, poiché
non possiamo prevedere in anticipo quale sarà il comportamento di ogni animale,
il veterinario clinico dovrebbe concentrare i suoi sforzi nell’identificare la malattia
nella fase più precoce possibile. Così, come in tutte le malattie gravi, la diagnosi
precoce è la chiave del successo di qualsiasi terapia scelta e in questo senso la
Leishmaniosi non rappresenta un’eccezione.
Malgrado tutte queste osservazioni, normalmente si è sempre considerato che, di
fronte a una diagnosi sierologica dubbia o priva di una conferma clinica, si debba
attendere l’evoluzione dell’animale e l’esito di ulteriori accertamenti, prima di iniziare
qualunque terapia con la somministrazione dei farmaci registrati per la malattia.
Questi d’altra parte non sono privi di effetti secondari: possono creare resistenze
e non dovrebbero essere utilizzati senza la certezza che esista una proliferazione
attiva dei parassiti. Tuttavia tale pratica comporta un certo rischio che la malattia
si manifesti e che, quando si voglia iniziare la terapia, l’animale si trovi già in uno
stadio avanzato della malattia, compromettendo in questo modo il buon esito del
trattamento. Come si vedrà nei seguenti paragrafi, Leisguard® offre al veterinario
uno strumento idoneo per l’approccio terapeutico alle fasi più precoci della malattia.
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III. Leisguard , un nuovo strumento per combattere
la leishmaniosi canina
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III.1. Che cos’è Leisguard®?
Leisguard® è una sospensione orale a base di domperidone indicata per diminuire il
rischio di contrarre la Leishmaniosi canina in caso di contatto con l’agente causale,
così come per mantenere sotto controllo la progressione clinica della malattia in
casi lievi o agli stadi iniziali.
Leisguard® agisce sul sistema immunitario del cane, stimolando sia la risposta inna-
ta sia quella acquisita. In concreto aumenta il potenziale leishmanicida delle popolazioni di cellule fagocitiche quali i monociti-macrofagi e neutrofili, cioè la prima
linea di difesa contro la Leishmania ed elemento chiave nell’organizzazione della
risposta immunitaria acquisita. Attraverso il suo effetto sulla maggioranza delle
cellule del sistema immunitario, Leisguard® contribuisce a stimolare una risposta
prevalentemente cellulo-mediata, associata con la resistenza alla progressione della
malattia clinica (Figura 7).
Figura 7.
Siti d’azione di Leisguard®
Eliminazione
parassita
Risposta cellulare:
Linfociti Th1
INNATA (locale)
Eliminazione parassita
EFFICACE
ACQUISITA
Linfociti T
CD4+
Linfociti Th2
Resistente
INEFFICACE
Risposta
umorale:
IL-10, IL-4,
Disseminazione
parassita
SUSCETTIBILE
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III.2. Il suo principio attivo, il domperidone
Il principio attivo di Leisguard® è il domperidone (Figura 8), un derivato benzimidazolico che agisce attraverso il blocco specifico dei recettori dopaminergici D2
a livello periferico.
Figura 8.
Struttura chimica del domperidone (5-cloro-1-(1-[3-(2-oxo-2,3-dihidro-1H-benzo[d]imidazol-1-yl)propil] piperidin4-il)-1H-benzo[d]imidazol-2(3H)-ona).
A differenza di altre molecole che agiscono nella stessa maniera, il domperidone
in pratica non attraversa la barriera ematoencefalica, motivo per il quale non gli si
attribuiscono effetti secondari di tipo extrapiramidale (Reyntjens et al.,1978; Rooyen et al.,1981; Kohli et al.,1983). Questa caratteristica, insieme con altre emerse
dagli studi tossicologici condotti su Leisguard®, dimostra il suo ampio margine di
sicurezza.
Il domperidone è stato utilizzato ampiamente sia nell’uomo sia nel cane come agente antiemetico e gastrocinetico: entrambe queste attività sono dovute al blocco dei
recettori dopaminergici D2 al livello del centro del vomito integrato nel bulbo rachideo e a livello del tratto digestivo superiore, rispettivamente (Brodgen et al.,1982;
Reyntjens et al.,1982; Prakash et al.,1998; Takahashi et al.,1991; Johnson,1992;
Barone,1999; Hall et al., 2000).
Meno conosciuta è la sua attività endocrina iperprolattinemica derivata dal blocco
dei recettori dopaminergici D2 a livello della ghiandola pituitaria o ipofisi. Tale
blocco comporta la liberazione acuta della prolattina accumulata nell’ipofisi, da cui
deriva un picco ematico transitorio di questo ormone che dura poche ore (Kato et
al.,1980; Fujino et al.,1980).
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III. Leisguard , un nuovo strumento per combattere la
leishmaniosi canina
®
Numerosi studi dimostrano che la prolattina, oltre a partecipare nella regolazione ormonale della funzione riproduttiva, svolge anche un ruolo fondamentale nello
sviluppo e nella funzione del sistema immunitario, agendo come una citochina. Si è
visto che la prolattina ha una grande influenza sulla proliferazione e differenziazione di molte delle cellule del sistema immunitario che partecipano sia nella risposta
cellulo-mediata sia in quella umorale. La maggior parte di esse possiedono infatti i
recettori per la prolattina e peraltro hanno anche la capacità di sintetizzarla. (SwarkoSonta, 1992; Reber,1993; Vera-Lastra et al., 2002; Chavez Rueda et al., 2005).
Di fatto è stato dimostrato che, attraverso la modulazione di altre citochine, la prolattina stimola la risposta immunitaria cellulo-mediata inducendo le cellule NK e
i linfociti T a produrre una maggior quantità di IFN-γ che, a sua volta, stimola
l’attività fagocitaria e il potenziale parassiticida delle cellule NK, i neutrofili e i
monociti-macrofagi incaricati di eliminare la Leishmania (Matera et al.,1997 y
2000; Plocinski et al., 2007). Allo stesso modo, è stato descritto come la prolattina
favorisca la presentazione corretta dell’antigene da parte dei macrofagi e delle cellule dendritiche (Matera et al., 2001), un passo fondamentale per la creazione di
un’adeguata risposta immunitaria di tipo adattativo prevalentemente cellulo-mediata a protezione dalla Leishmaniosi.
III.3. Una posologia minuziosamente stabilita
Sia la dose che la forma di somministrazione terapeutica di Leisguard® nella specie
canina sono state stabilite minuziosamente con lo scopo di garantire la massima
efficacia immunostimolante della risposta cellulare.
In conformità con quanto risulta dalle fonti bibliografiche, va rilevato che tale
effetto non si ottiene a partire di un incremento mantenuto nel tempo dei livelli sanguigni di prolattina. Ciò che realmente stimola la risposta immunitaria è invece la
ripetizione periodica di picchi puntuali di quest’ormone indotti dal principio attivo
di Leisguard® (Rovensky et al.,1995, 1996 y 1999).
I risultati di diversi studi sul cane hanno indotto a ritenere che la dose di Leisguard®
più adeguata per ottenere un incremento significativo di prolattina nel sangue corrisponda a 1 ml/10 kg, equivalente a 0,5 mg/kg di domperidone. Così, dopo la somministrazione orale di detta dose di Leisguard® si verifica un picco di prolattina nel
sangue, con un livello massimo che è raggiunto all’incirca due ore dopo la somministrazione del prodotto, livello che poi diminuisce progressivamente fino a tornare
ai valori basali una volta trascorse da 24 a 36 ore dalla somministrazione del prodotto
(Figura 9).
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Si è peraltro accertato che il prodotto produce lo stesso effetto tanto nei maschi
come nelle femmine: in entrambi i sessi si osservano dei picchi di prolattina molto
simili, nonostante che le femmine partano da dei valori di base leggermente più
elevati (Sabaté et al., 2005 y 2006a).
Figura 9.
Profilo farmacocinetico dei livelli di prolattina sierica nel cane (Media ± ES) dopo la somministrazione di una dose
di 1 ml/10 kg di Leisguard®.
Placebo
16
14
Prolattina (ng/ml)
12
10
8
6
4
2
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 ore
Il dosaggio sopra indicato appare ottimale, poiché permette di ripetere la
somministrazione di Leisguard® ogni 24 h senza che si produca un accumulo di
prolattina nel sangue. Grazie a questa particolarità si mantiene l’ampiezza dei picchi
giornalieri di quest’ormone durante il trattamento, garantendo così la massima
efficacia immunostimolante della risposta cellulo-mediata.
Tutto ciò è stato confermato in altri studi i cui risultati dimostrano che dopo
la somministrazione ripetuta di Leisguard® a 1 ml/10 kg/24 h per 30 giorni
consecutivi: 1) i livelli basali di prolattina si mantengono stabili durante tutto il
trattamento, restando all’interno di valori fisiologici, fatto che conferma l’assenza
di un fenomeno di accumulo e 2) l’ampiezza dei picchi giornalieri di prolattina
rimane costante dal primo all’ultimo giorno di trattamento: donde la prova che non
si verifica assuefazione alla somministrazione ripetuta del farmaco (Larraga et al.,
2007; Sabaté et al., 2006 b) (Figura 10).
16
leishmaniosi canina
®
Figura 10.
Simulazione del profilo farmacocinetico della prolattina sierica nel cane dopo la somministrazione di un trattamento
di 30 giorni con Leisguard®.
16
Prolattina (ng/ml)
14
12
10
8
6
4
2
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 giorni
D’altra parte, l’effetto della somministrazione ripetuta di Leisguard® sul sistema
immunitario e in particolare il potenziamento della risposta immunitaria cellulomediata è stato avvalorato dai risultati di un altro studio (Larraga et al., 2007), nel
quale fu valutato l’effetto del trattamento sulla risposta immunitaria acquisita attraverso l’evoluzione del rapporto tra le citochine che potenziano la risposta cellulomediata (Th1) e quelle che fomentano la risposta di tipo umorale (Th2) sintetizzate
dai monociti-macrofagi di cani sani stimolati in precedenza con un antigene aspecifico di Leishmania infantum e trattati con Leisguard® per un mese (Figura 11).
Figura 11.
Evoluzione del rapporto citochine Th1:Th2 (IFNγ : IL-10) nel supernatante di un mezzo di coltura di monociti-macrofagi provenienti da cani sani di razza Beagle immunizzati con antigeni aspecifici di Leishmania infantum e trattati
con Leisguard® (1ml/10kg/24h) per 4 settimane consecutive (n=8) versus cani non trattati di un gruppo Controllo
(n=8). Lo studio fu realizzato nel Centro di Ricerche Biologiche del consiglio Superiore delle Ricerche Scientifiche
(Spagna).
Controllo
1,0
Rapporto IFN- γ: IL- 10
0,9
0,8
Th1 : Th2
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
17
0
3
8
15
22
31
Giorni
Da come si evince dalla Figura 11, la somministrazione ripetuta di Leisguard® nella posologia raccomandata (1ml/10kg/24h) comporta uno spostamento progressivo
del rapporto delle citochine Th1:Th2 verso una maggiore prevalenza di Th1, che
aumenta significativamente dopo un mese di trattamento.
La dose e la forma di somministrazione di Leisguard® con cui si ottiene una concentrazione sanguigna di prolattina capace di stimolare nel cane una risposta
immunitaria cellulo-mediata (Th1) corrisponde a 1 ml/10 Kg/ 24 h per 30 giorni
consecutivi.
III.4. Effetto stimolante di Leisguard® sulla risposta immunitaria innata
Si è osservato che l’instaurarsi di una risposta immunitaria acquisita di tipo prevalentemente cellulo-mediata (Th1), legata alla resistenza alla malattia, è influenzata
in gran parte dalla risposta immunitaria naturale o innata (Bonilla-Escobar, 2005).
Tale risposta è mediata da cellule fagocitiche come i monociti-macrofagi e i neutrofili, che fungono da barriera di protezione di fronte all’infezione: alcune di queste
cellule partecipano inoltre alla presentazione di antigeni alle popolazioni linfocitarie T. Per svolgere le suddette funzioni queste cellule devono essere debitamente
attivate.
L’effetto di Leisguard® su queste popolazioni cellulari fu dimostrato in due diversi
studi (Gómez-Ochoa et al., 2004 y 2008) utilizzando, a questo fine, una tecnica
precedentemente convalidata: il test di riduzione del Nitroblu di Tetrazolio o NBT,
che permette di discernere tra le cellule fagocitiche attivate e non attivate per mezzo
di una reazione colorimetrica (Gómez-Ochoa et al., 2010ª, 2012; Scarpona et al.,
2010).
I risultati della prima ricerca (Gómez-Ochoa et al., 2004) resero evidente l’aumento
significativo (p<0.05) della percentuale di monociti-macrofagi e neutrofili attivati
dal 5º giorno di trattamento fino al termine dello stesso (Figura 12).
18
leishmaniosi canina
®
Figura 12.
Evoluzione della percentuale (Media±ES) di cellule fagocitiche (monociti-macrofagi e neutrofili) attivate prima e
durante un trattamento di 30 giorni con domperidone in cani sani di razza Beagle (n=20). Lo studio fu realizzato nel
Dipartimento di Patologia Animale dell’Università di Saragozza (Spagna).
%100
75
50
25
0
D0
D5
D15
D30
p < 0.05 vs D0
I risultati del secondo studio (Gómez-Ochoa et al., 2008), in questo caso comparativo, confermarono quelli dello studio precedente e dimostrarono che l’attivazione
significativa dei monociti-macrofagi e dei neutrofili indotta da un trattamento di
1 ml/10 Kg/24 h durante 30 giorni consecutivi con Leisguard® si protrae oltre il
periodo di trattamento per poi diminuire progressivamente quando questo è sospeso
(Figura 13).
Figura 13.
Evoluzione della percentuale (Media ± ES) di cellule fagocitiche attivate prima, durante e dopo un trattamento di 30
giorni con Leisguard® (1ml/10kg/24h) in cani sani sieronegativi per Leishmania (n=20). Lo studio fu realizzato nel
Dipartimento di Patologia Animale dell’Università di Saragozza (Spagna).
% Monociti-macrofagi attivati
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
D0
D15
D30
Controllo
% Neutrofili attivati
D60
D90
0
D0
D15
D30
D60
D90
p < 0.05
19
Come risulta dal Figura 13, le percentuali di attivazione in entrambe le popolazioni
cellulari diminuiscono progressivamente fino a recuperare i loro valori basali, due
mesi dopo la conclusione del trattamento. La spiegazione di questo fatto è che lo
studio fu condotto su animali sani: di conseguenza le popolazioni fagocitarie attivate non avevano parassiti da fagocitare né antigeni da processare/presentare alle
popolazioni di linfociti T coinvolti nell’induzione della risposta immunitaria acquisita. Per questo motivo non si attivarono i meccanismi di retro alimentazione della
risposta immunitaria cellulo-mediata (Th1) la quale invece, in un animale infetto,
sarebbe stata indotta e mantenuta più a lungo nel tempo, così come dimostrano i
risultati dello studio descritto nel seguente paragrafo.
La somministrazione di Leisguard® nella posologia raccomandata comporta
la stimolazione della risposta immunitaria innata dell’animale e la conseguente
attivazione delle popolazioni cellulari fagocitarie che agiscono come barriera di
protezione contro l’infezione e partecipano alla presentazione degli antigeni alle
popolazioni cellulari responsabili della risposta immune acquisita.
III.5. Effetto stimolante di Leisguard® sulla risposta immunitaria acquisita
Come si è già detto prima, l’uso di Leisguard® nella posologia raccomandata conduce a una stimolazione della risposta immunitaria acquisita, spostando il rapporto
delle citochine Th1:Th2 a favore di una maggiore concentrazione di Th1 (Larraga et
al., 2007). Tale effetto si traduce, di fatto, in un’attivazione delle cellule fagocitarie
incaricate di eliminare il parassita, come i macrofagi e i neutrofili.
Ciò è stato confermato da uno studio condotto su cani con una lieve forma di Leishmaniosi (Gómez-Ochoa et al., 2009a), i cui risultati dimostrarono che la somministrazione di Leisguard® in animali malati induce un aumento significativo della
percentuale di monociti-macrofagi e neutrofili attivati che, a differenza di ciò che
succede negli animali sani, si prolunga oltre la durata del trattamento (Figura 14).
Ciò è dovuto al fatto che la variazione del rapporto tra le popolazioni di citochine
menzionato anteriormente-derivato dalla stimolazione della risposta immunitaria
cellulo-mediata (Th1)-scatena, a sua volta, dei meccanismi di retroalimentazione
che promuovono l’instaurazione e il mantenimento di tale reazione a lungo termine.
20
leishmaniosi canina
®
Figura 14
Evoluzione della percentuale (Media±ES) di cellule fagocitiche prima, durante e dopo un trattamento di 30 giorni
con Leisguard® nella posologia terapeutica in cani malati infettati in maniera naturale (n=20), con un titolo positivo
di anticorpi anti-Leishmania (DAT- Direct Agglutination Test = 1/400 a 1/1600, equivalente a IFI - Immunofluorescenza Indiretta = 1/80 a 1/320) e segni clinici lievi tali come la linfadenomegalia. Lo studio fu realizzato nel Dipartimento di Patologia Animale dell’Università di Saragozza (Spagna).
% Monociti-macrofagi attivati
% Neutrofili attivati
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
D0
D15
D30
D60
0
D90
D0
D15
D30
D60
D90
p < 0.05 vs D0
Durante lo studio i cani presentarono un miglioramento clinico progressivo statisticamente significativo (p<0.05) rispetto alla loro condizione iniziale. Tale miglioramento
fu messo in relazione con l’effetto osservato sull’attività delle cellule fagocitarie incaricate di eliminare il parassita, confermando così l’efficacia del trattamento. (Figura 15).
Figura 15.
Evoluzione clinica degli animali nel corso dello studio, espressa mediante un Indice Clinico (Media ± ES) anteriormente descritto nella bibliografia (Pennisi et al. 2005).
5
4
3
2
1
0
D0
D15
D30
D60
D90
p < 0.05 vs D0
21
La somministrazione di Leisguard® nella posologia raccomandata porta alla
stimolazione della risposta immunitaria acquisita dell’animale e alla conseguente
attivazione - che si protrae nel tempo - delle popolazioni cellulari fagocitarie
incaricate dell’eliminazione del parassita.
III.6. Leisguard® per potenziare l’attività leishmanicida dei
macrofagi
I risultati degli studi descritti nel paragrafo anteriore dimostrano chiaramente che
Leisguard® influisce sul sistema immunitario del cane contribuendo all’instaurazione e al mantenimento (negli animali colpiti) di una risposta immunitaria di tipo
prevalentemente cellulo-mediata, mediante l’attivazione di popolazioni di cellule
fagocitiche come i monociti-macrofagi ed i neutrofili.
Numerosi studi hanno dimostrato che l’attivazione cellulare migliora il funzionamento della difesa immunitaria. Nella Leishmaniosi, le cellule fagocitiche responsabili dell’eliminazione del parassita come i monociti-macrofagi o le cellule NK,
devono essere attivate per contrastare più efficacemente l’infezione. Nel caso specifico dei monociti-macrofagi, la loro attivazione garantisce un effettivo “burst”
respiratorio o burst ossidativo (uno dei meccanismi citotossici utilizzati da queste
cellule per eliminare il parassita) ed una corretta espressione delle molecole per la
presentazione degli antigeni, che si traduce in una risposta efficace contro il parassita (Bonilla-Escobar, 2005).
L’effetto benefico di Leisguard® sulla capacità leishmanicida dei macrofagi venne
confermato dai risultati di uno studio condotto nel Dipartimento di Patologia Animale dell’Università di Saragozza con 10 cani sieronegativi per la Leishmania, tra
i 2 e gli 8 anni d’età, di diverse razze e sesso, a cui venne somministrata la specialità nella posologia raccomandata per 30 giorni consecutivi (Gómez-Ochoa et al.,
2009b).
Prima dell’inizio del trattamento, a metà dello stesso e una volta terminato (giorno
D0, D15 y D30) si realizzò un prelievo di sangue a ciascun animale, si separarono
le cellule mononucleari periferiche (monociti) che furono poi seminate in un mezzo
liquido per essere coltivate. Dieci giorni dopo si aggiunsero al mezzo di coltura i
promastigoti di Leishmania infantum e trascorse altre 48 ore fu calcolata la percentuale di macrofagi parassitati, così come quella dei macrofagi attivati (positivi al
test del NBT).
22
I risultati ottenuti da questo lavoro hanno evidenzato che la somministrazione
di Leisguard® provocò una diminuzione statisticamente significativa della percentuale di macrofagi parassitati nelle colture dei campioni ottenuti nei giorni D15
e D30 di trattamento rispetto ai valori basali (Figure 16 e 17). Questi risultati furono correlati inoltre con un aumento significativo della percentuale di macrofagi
attivati.
Figura 16.
Immagini di macrofagi infetti che provengono da campioni ottenuti prima dell’inizio del trattamento con Leisguard®
(A) e al termine dello stesso (B). Nella fotografia A si osserva il DNA degli amastigoti intatti nel citoplasma di un
macrofago, mentre nella B si osservano tre macrofagi, due dei quali presentano il DNA frammentato degli amastigoti
eliminati (immagine diffuminata nel citoplasma), l’altro presenta invece gli amastigoti intatti.
A
B
Figura 17.
Evoluzione della percentuale di macrofagi infetti (Media±ES) in una co-coltura di Leishmania infantum con monociti-macrofagi che provengono da campioni di sangue prelevati dopo un trattamento di 30 giorni con Leisguard® alla
dose e modalità di somministrazione terapeutiche, in animali sani.
p<0.05 vs D0
%100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
23
D0
D15
D30
IV. Efficacia clinica di Leisguard
®
IV.1. Leisguard® per il controllo dell’evoluzione clinica della Leishmaniosi canina
Come si è detto in precedenza, l’evoluzione clinica della Leishmaniosi canina è direttamente correlata con una risposta immunitaria acquisita di tipo prevalentemente
umorale (Th2) da parte dell’animale infetto. I linfociti T producono e liberano le
citochine di tipo Th2, le quali inducono la sovrapproduzione di anticorpi inefficaci
contro il parassita ed allo stesso tempo inibiscono l’attivazione dei macrofagi e delle
cellule NK, responsabili finali della distruzione della Leishmania (Solano-Gallego
et al., 2009). Grazie a ciò i parassiti possono continuare a riprodursi e l’animale entra in un circolo di retroalimentazione negativa che può portarlo al decesso, a meno
che non si intraprenda una terapia efficace contro la malattia.
I farmaci che di solito vengono utilizzati per trattare o mantenere sotto controllo la
Leishmaniosi canina agiscono direttamente sui parassiti attraverso meccanismi di
azione leishmanicidi o leishmaniostatici, nell’intento di ridurre la carica parassitaria
in attesa che l’animale possa revertire la situazione e mantenere la malattia in uno
stato subclinico. Tuttavia al giorno d’oggi si sa che il raggiungimento di questo
obiettivo dipende in primo luogo dalla capacità del cane di convertire la risposta
inefficace (Th2) in una risposta effettiva prevalentemente cellulo-mediata (Th1),
capace di opporsi alla progressione della malattia.
La correlazione che esiste tra l’effetto stimolante del domperidone sulla risposta
immunitaria cellulo-mediata e la miglioramento clinico di animali malati trattati
con questa molecola venne dimostrata per la prima volta in condizioni naturali in
una ricerca sul campo realizzato nell’Ospedale Veterinario dell’Università di Saragozza (Spagna) (Gómez-Ochoa et al., 2009c). Lo studio fu fatto su 98 cani infettati
a seguito di numerose esposizioni naturali al parassita, i quali vennero poi monitorizzati per 12 mesi dopo aver ricevuto una terapia di 30 giorni con il preparato. I risultati di questo lavoro hanno messo in evidenza un chiaro miglioramento dei cani,
così come anche una diminuzione statisticamente significativa del titolo di anticorpi
anti-Leishmania, soprattutto nei casi lievi.
Gli studi clinici di efficacia realizzati su Leisguard® che ne avallano l’uso terapeutico vengono descritti qui di seguito.
24
®
Studi clinici con Leisguard® per il controllo dell’evoluzione clinica della
Leishmaniosi canina
L’efficacia terapeutica di Leisguard® in animali con infezione naturale è stata confermata in vari studi realizzati con la collaborazione di vari veterinari clinici. Uno
de questi, portato a termine con 20 cani, è già stato illustrato in un anteriore paragrafo (Gómez-Ochoa et al., 2011) ed ha evidenziato che il miglioramento clinico
dei cani con un’infezione naturale durante e dopo il trattamento è collegata con un
aumento della percentuale di monociti/macrofagi attivati. I risultati di questa ricerca coincidono con quelli di un altro lavoro realizzato dallo stesso autore su 98 cani
malati (Gómez-Ochoa et al., 2009c).
Esiste inoltre un altro studio di campo con gruppo cieco di controllo con 41 cani
sieropositivi per Leishmania con sintomatologia clinica lieve, realizzato in due cliniche veterinarie, a Valencia e a Saragozza (Spagna) (Gómez-Ochoa et al., 2010b).
Lo studio seguì le linee guida della Buona Pratica Clinica (VICH-GL9), con
l’autorizzazione dell’Agenzia Spagnola dei Medicinali e dei Prodotti Sanitari.
Cani di entrambi i sessi e distinte razze, età e peso furono assegnati aleatoriamente a due gruppi omogenei: trattamento e placebo (Figura 18). Tutti gli animali
presentavano un titolo positivo di anticorpi anti-Leishmania da lieve a moderato
(DAT=1/400 a 1/1600, equivalente a IFI=1/80 a 1/320) e segni clinici lievi compatibili con la malattia (linfoadenomegalia, lesioni cutanee, ecc…). Nessuno degli
animali mostrava alterazioni clinicopatologiche o renali.
Figura 18.
Caratteristiche dei cani appartenenti a ciascun gruppo e test di omogeneità tra gruppi.
(n=22)
Sesso
(nº e %)
p Valore
Maschi
Femmine
9 (40.9%)
13 (59.1%)
5 (26.3%)
14 (73.7%)
0.514
Età
(anni)
Media ± DS
Range
6 (2.7)
3 - 13
5 (2.1)
1.5 - 10
0.629
Peso
(kg)
Media ± DS
Range
18.2 (9.52)
4-36
20.3 (8.96)
4 - 41
0.467
Meticcio
Pastore Tedesco
Levriero
Husky
Cocker
17 (77.3%)
1 (4.5%)
3 (13.6%)
1 (4.5%)
0 (0%)
13 (68.4%)
1 (5.3%)
4 (21.1%)
0 (0%)
1 (5.3%)
0.534
Razza
(nº e %)
25
Placebo
(n=19)
Gli animali del gruppo trattamento ricevettero una dose di Leisguard® di 1 ml/
10 Kg/24 h per 30 giorni consecutivi. Agli animali del gruppo placebo fu invece somministrato l’eccipiente della specialità per lo stesso periodo di tempo. Allo
scopo di garantire la cecità dello studio l’aspetto dei prodotti fu mascherato per nasconderne la natura.
Nel periodo di controllo dai 6 ai 10 mesi successivi (con una media di 7 mesi) gli animali furono sottoposti ad accertamenti clinici: prima del trattamento (analisi di base
o iniziale), dopo 3 mesi controllo (Intermedio) e dopo 7 mesi (Finale) dall’inizio del
trattamento. Per poter valutare l’efficacia del trattamento con domperidone, in ciascuno degli esami clinici si procedette alla valutazione assegnando un punteggio a 11
parametri clinici e biochimici specifici con cui alla fine si calcolava un Indice Clinico
di cui sono giá stati dati i riferimenti bibliografici in questo testo (Pennisi et al. 2005).
Nel corso dello studio, negli animali del gruppo placebo si osservò un peggioramento statisticamente significativo (p<0,05) delle condizioni cliniche, indicativo della
progressione della malattia rispetto allo stadio iniziale o di base. Al contrario, gli
animali del gruppo trattamento sperimentarono una miglioria clinica statisticamente significativa (p<0,05) evidente a partire dai 3 mesi dall’inizio del trattamento. In
particolare, mentre l.84% dei cani del gruppo placebo peggiorarono o non presentarono nessuna variazione in quanto a situazione clinica, l.82% dei cani appartenenti
al gruppo trattamento mostrarono un miglioramento clinico statisticamente significativo (Figura 19).
Figura 19.
Condizioni cliniche degli animali alla fine del periodo di controllo rispetto alla situazione iniziale.
Placebo
% 100
80
84
82
60
40
20
0
16
Miglioramento
16
Stabilizzazione/Peggioramento
p<0.001
26
®
Tra i parametri che subirono maggiori variazioni si trovavano il titolo degli anticorpi anti-Leishmania ed il grado di linfoadenomegalia. Nel periodo di controllo
posteriore al trattamento si osservò che gli animali trattati con Leisguard® avevano
presentato un miglioramento significativa in entrambi i parametri, mentre invece
negli animali del gruppo di controllo questi erano peggiorati (Figura 20).
Figura 20.
Variazioni nel titolo degli anticorpi anti-Leishmania e grado di linfoadenomegalia in entrambi i gruppi nel corso dello
studio.
A) Variazioni nel titolo di Ac-antileishmania (in % di animali)
Esame iniziale
%100
90
Placebo
80
70
60
50
42.1
40
31.8
30
36.4
31.8
26.3
Diff. non
significative
31.6
20
10
0
0
0
0
<1/400
1/400
1/800
1/1600
0
1/3200
Esame finale
%100
90
80
70
60
PEGGIORAMENTO
59.1
MIGLIORAMENTO
50
42.1
40
20
10
31.6
27.3
30
10.5
10.5
0
<1/400
27
4.5
0
1/400
1/800
1/1600
9.1
5.3
1/3200
Placebo
p<0.001
B) Variazioni nel grado di linfadenopatia (in % di animali)
Esame iniziale
%100
90
Placebo
80
70
60
47.4
50
40
30
31.8
26.3
31.8
31.8
Dif. non
significative
26.3
20
10
4.5
0
Assente
Da 1 a 2 gangli
Da 3 a 4 gangli
0
Da 5 a 6 gangli
0
0
> 6 gangli
Esame finale
%100
90
80
70
60
50
MIGLIORAMENTO
50
45.5
40
30
PEGGIORAMENTO
26.3
31.6
26.3
20
15.8
10
4.5
0
Assente
Da 1 a 2 gangli
Da 3 a 4 gangli
0
Da 5 a 6 gangli
0
0
Placebo
p<0.05
> 6 gangli
28
®
In conclusione, l’analisi statistica delle differenze osservate nell’Indice Clinico in
entrambi i gruppi di trattamento in tutti gli esami mise in evidenza, in primo luogo,
l’assenza di differenze statisticamente significative tra i valori basali (confermando
così l’omogeneità fra i due gruppi) e, in secondo luogo, l’esistenza di differenze statisticamente significative tra gruppi alla fine del periodo di osservazione (7 mesi), a
favore del gruppo trattato con Leisguard® (p<0.05) (Figura 21).
Figura 21.
Evoluzione dell’Indice Clinico (Media±ES) in entrambi i gruppi durante lo studio.
Placebo
9.0
8.0
7.0
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0,0
Iniziale
Mese 3
Mese 7
p<0.05
Nessuno degli animali dello studio presentò segni clinici indicativi di intolleranza al trattamento con Leisguard®.
Leisguard® è un trattamento sicuro ed efficace per il controllo dell’evoluzione clinica della Leishmaniosi canina nei casi lievi o agli stadi iniziali della malattia.
29
IV.2. Leisguard® per la prevenzione della Leishmaniosi canina
Come si è detto in precedenza, dopo l’inoculazione dei parassiti di Leishmania nella cute da parte del flebotomo, ha inizio un proceso infiammatorio locale, con accumulo di cellule residenti e cellule del sangue periferico che migrano al tessuto
attraverso l’endotelio vascolare, richiamate dalla presenza del parassita. Queste popolazioni cellulari costituiscono la difesa non specifica dell’animale verso la Leishmania, conosciuta come risposta immunitaria innata, la quale, oltre ad esercitare
un controllo iniziale dell’infezione, influisce stimolando la reazione immunitaria
specifica in base alla quale si sviluppa la resistenza o la suscettibilià alla malattia
(Bonilla-Escobar, 2005).
In linea con gli studi descritti nei paragrafi anteriori, la somministrazione di Leisguard® ain animali sani comporta l’attivazione delle suddette popolazioni cellulari
e, in special modo, del loro potenziale leishmanicida, meccanismo chiave attraverso
il quale si giustifica la sua efficacia nella prevenzione della Leishmaniosi canina.
A seguire vengono descritti gli studi clinici di efficacia di Leisguard® che avallano
il suo uso in prevenzione.
Studi clinici con Leisguard® per la prevenzione della Leishmaniosi
L’efficacia di Leisguard® nel ridurre il rischio di infezione dalla Leishmania ed il
conseguente sviluppo della malattia clinica è stata dimostrata in due studi di campo,
realizzati su più di 400 cani di diverse razze, età e peso, provenienti da varie zone
del bacino mediterraneo, sia ad alta che a bassa incidenza di malattia.
La particolarità di entrambi gli studi riguarda il fatto che invece di utilizzare un
trattamento di una sola dose di Leisguard® si ritenne di optare per un programma
di prevenzione strategico in funzione del rischio specifico d’infezione, con la somministrazione di due o tre trattamenti distribuiti nel corso dell’anno, in modo da prolungare la profilassianche durante il periodo di attività del vettore. Le basi teoriche
della scelta di questo programma derivano dal fatto che Leisguard® agisce, come
già detto, sull’attivazione della risposta innata dei cani non infettati.
Ricordiamo nuovamente che Leisguard® istimola l’attivazione delle popolazioni fagocitarie che costituiscono la prima linea di difesa dell’animale e ne aumentano il potenziale leishmanicida. Nel caso in cui l’animale non entri in contatto con il parassita,
la percentuale di macrofagi attivati diminuisce progressivamente dopo il trattamento.
30
®
Ciononostante, se il cane si infetta in questo periodo, i macrofagi sono capaci di
eliminare più agevolmente il parassita e presentare l’antigene in maniera efficace
alle popolazioni linfocitarie, potenziando prevalentemente la risposta immunitaria
acquisita cellulo-mediata (Th1), capace di arrestare la malattia. Tale risposta, a sua
volta, assicura un’azione continua delle popolazioni fagocitiche incaricate di eliminare il parassita (Figura 22).
Figura 22.
Simulazione dello stato di attivazione delle popolazioni cellulari fagocitiche (macrofagi e neutrofili) nel corso di un
programma di trattamento la cui durata fu stabilita strategicamente includendovi il periodo di attività del vettore della
malattia.
Maggio/Giugno
Settembre/Ottobre
Mag/Giu
Set/Ott
Mag/Giu
Set/Ott
Attivazione
macrofagi/
neutrofili
Th1:Th2
Attivazione
macrofagi/
neutrofili
Mag/Giu
Attivazione
macrofagi/
neutrofili
31
Set/Ott
Th1:Th2
Da queste premesse si può desumere che la somministrazione di Leisguard® ripetuta più volte all’anno in trattamenti di trenta giorni applicati in maniera strategica in
funzione del rischio d’infezione-facendo coincidere le somministrazioni con l’inizio
e la fine del periodo di attività del vettore- garantisce un’adeguata stimolazione del
sistema immunitario per combattere l’infezione nei periodi in cui gli animali sono
più esposti a rischio di contagio.
In zone a bassa incidenza
L’efficacia preventiva di Leisguard® nelle zone a bassa incidenza di malattia è stata
dimostrata da uno studio fatto a Valladolid (Spagna) su 240 cani clinicamente sani
e sieronegativi per Leishmania infantum (DAT < 1/400), di varie razze, sesso, peso
ed età (Gómez-Ochoa et al., 2009d). Lo studio è stato fatto seguendo le linee guida delle Buone Pratiche Cliniche (VICH-GL9), con l’autorizzazione dell’Agenzia
Spagnola dei Medicinali e dei Prodotti Sanitari.
Lo studio cominciò nel mese di giugno, in concomitanza con l’inizio del periodo di
attività del vettore e durò 9 mesi. La metà degli animali (n.120) ricevette due trattamenti con Leisguard®, uno all’inizio ed un altro alla fine del periodo di attività del
vettore nella zona (giugno e settembre), ad una dose di 1ml/10kg/24h, per 30 giorni
consecutivi. Gli altri cani non ricevettero il trattamento. Non vennero applicati sugli
animali in studio ulteriori prodotti o collari insetticidi.
Tutti gli animali vennero esaminati clinicamente e periodicamente allo scopo di individuare segni clinici compatibili con la malattia. Al termine dello studio si prelevò
un campione di sangue a ciascuno degli animali per ottenere il titolo di anticorpi
anti-Leishmania.
Nel corso dello studio la maggior parte dei cani presentarono una situazione clinica
normale, eccetto alcuni individui appartenenti a entrambi i gruppi di trattamento che
soffrirono ferite superficiali accompagnate da una lieve linfoadenomegalia come
conseguenza di lotte fra di essi. Altri 7 animali del gruppo non trattato mostrarono
linfoadenomegalia e alopecia nell’ultimo mese di controllo. Al termine dello studio,
questi 7 animali furono gli unici a risultare sieropositivi per la Leishmania (DAT
≥1/400) (Figura 23). In questi animali l’infezione fu confermata dall’osservazione
diretta di amastigoti di Leishmania all’interno dei macrofagi in alcuni campioni di
linfonodi o midollo osseo ottenuti mediante l’agoaspirato. Tutti gli animali trattati
si mantennero sieronegativi e non mostrarono i segni clinici della malattia.
32
®
Figura 23.
Titolo di anticorpi anti-Leishmania (DAT) dei cani del grupo trattato con Leisguard® (n=120) e di quelli del gruppo
controllo (n=120) alla fine del trattamento.
1/1600
Titolo (DAT)
1/1400
1/1200
1/1000
1/800
1/400
Cut off= 1/400
1/200
0
Controllo
Le differenze osservate tra il gruppo controllo e il gruppo trattato in termini di incidenza della malattia (5.83% vs 0%) risultarono statisticamente significative (p<0.001).
Se ne desume così, all’evidenza, la grande efficacia di un programma di prevenzione
come quello stabilito nello studio di cui trattasi.
In zone ad alta incidenza
L’efficacia preventiva di Leisguard® in zone ad alta incidenza venne dimostrata in
uno studio a Valencia (Spagna), su un totale di 183 cani sani sieronegativi per la Leishmania (IFI<1/80), appartenenti a più di 24 distinte razze, di entrambi i sessi e varie
età e pesi, che risiedevano in zone extraurbane con una prevalenza superiore al 20%.
Lo studio venne realizzato con l’autorizzazione dell’Agenzia Spagnola dei Medicinali
e dei Prodotti Sanitari e fu suddiviso in due fasi:
Fase I
La prima fase (LLinás et al. 2011a) durò 21 mesi e fu eseguita su 90 cani distribuiti in
due gruppi omogenei: il gruppo trattato ed il gruppo controllo (Figura 24).
33
Figura 24.
Caratteristiche dei cani in entrambi i gruppi e analisi di omogeneità.
Controllo
P valore
Sesso
(n y %)
Maschi
Femmine
25 (56.8%)
19 (43.2%)
25 (54.3%)
21 (45.7%)
0.981
Età
(años)
Media±DS
Range
5 (2.2)
1 - 10
5 (2.3)
1 - 10
0.595
Peso
(kg)
Media±DS
Range
20.3 (10. 83)
20.4 (8.46)
7 - 43
0.683
Meticcio
Altre *
13 (29.5%)
31 (70.5%)
23 (50.0%)
23 (50.0%)
0.606
Razza
(n y %)
* Fino a 24 razze diverse
Gli animali del gruppo trattato (n=44) ricevettero una dose di Leisguard® di
1ml/10kg/24h per 30 giorni consecutivi, ogni 4 mesi per i 21 mesi di durata dello
studio. In tutti i casi il primo trattamento fu effettuato all’inizio del periodo di attività del vettore (maggio-giugno). Gli animali del gruppo controllo non ricevettero
invece nessun trattamento. Gli animali furono assegnati aleatoriamente a ciascun
gruppo. Tutti i proprietari dei cani concordarono di non applicare collari o altri
prodotti insetticidi per tutto il periodo dello studio.
Tutti gli animali furono sottoposti periodicamente a degli accertamenti per eventualmente individuare i segni clinici patognomonici della malattia. In ogni analisi
veniva estratto un campione di sangue di tutti gli animali per determinarne il titolo
di anticorpi anti- Leishmania. Quando dagli esami emergevano segni clinici compatibili con la malattia (linfoadenomegalia, dermatite…) ed un titolo positivo di anticorpi (IFI ≥ 1/80)- sintomi indicativi di infezione attiva e della progressione della
malattia- l’animale veniva escluso dallo studio e trattato in base al criterio clinico
del veterinario. Con i risultati ottenuti da questo lavoro si realizzarono due analisi
statistiche: dopo 12 e 21 mesi dall’inizio dello studio.
La percentuale di animali malati (sierologia positiva e sintomatologia clinica) fu
significativamente più bassa nel gruppo trattato con Leisguard® che nel gruppo
controllo, sia dopo 12 mesi (7% vs. 35%; p=0.003) che dopo 21 mesi (11% vs. 48%;
p<0.001) (Figura 25).
34
®
Figura 25.
Percentuale di animali con infezione attiva e progressione della malattia negli animali dopo 12 e 21 mesi dall’inizio
del programa di prevenzione con Leisguard® nel gruppo trattato.
% 100
Controllo
90
80
p<0.001
70
60
50
40
p=0.003
48%
35%
30
20
0
11%
7%
10
mese 12
mese 21
Inoltre, come si evince dal grafico 26, dall’analisi di tutti i cani sieropositivi di
entrambi i gruppi al momento in cui furono esclusi dallo studio, risultò che i titoli
di anticorpi anti-Leishmania erano più elevati nel gruppo controllo che nel gruppo
trattato con Leisguard®.
Figura 26.
Distribuzione dei titoli anticorpali nei cani di entrambi i gruppi esclusi dallo studio.
Controllo
%100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
35
<1/40
1/40
1/80
1/160
1/320
1/640
1/1280
Allo stesso modo, come si osserva nel grafico 27, si riscontrarono differenze statisticamente significative tra i due gruppi (p<0.001), a favore del gruppo trattato con
Leisguard®: tali risultati sono quelli osservati in relazione al tempo trascorso ‘fino
all’esclusione degli animali dallo studio’.
Figura 27.
Curve di evoluzione della percentuale di animali sieronegativi clinicamente sani in entrambi i gruppi dello studio.
%100
90
80
p <0.001
70
60
50
Controllo
40
30
20
10
0
0
5
10
Mesi
15
20
Basandoci sulla somma delle percentuali dei cani sani e malati in entrambi i gruppi
alla fine dello studio, l’efficacia preventiva che si attribuisce al programma di trattamento con Leisguard® alle condizioni del presente studio fu dell’80% (Figura 28).
Secondo questi dati, infatti, il rischio di sviluppare la malattia clinica (calcolata in
termini di Odds-ratio) è 7.2 volte inferiore negli animali trattati con Leisguard® che
negli animali non trattati (p<0.001).
Figura 28.
Interpretazione dei risultati dopo 21 mesi.
Controllo
(n= 46)
(n= 44)
Infetti
Sani
22 (48%)
24 (52%)
5 (11%)
39 (89%)
Significatività
statistica
p < 0.001
Efficacia preventiva = 0.48 - 0.11/ 0.48 = 0.8 (80%)
Odds-ratio (OR) = 0.48/ 0.52) / (0.11/ 0.89) = 7.2 (I.C. 95% = 2.389 - 21.40)
36
®
Fase II
Gli obiettivi della seconda fase dello studio furono, in primo luogo, confermare e
avvalorare i risultati della prima parte aumentando il numero degli animali in studio
grazie all’aggiunta di 93 cani sieronegativi (DAT<1/400) provenienti dalla stessa
zona geografica e dallo stesso centro veterinario degli animali della prima fase e, in
secondo luogo, quello di prolungare le osservazioni al successivo periodo di attività
del vettore (LLinás et al., 2011 b).
In questa seconda fase, tutti i cani ricevettero due trattamenti preventivi con Leisguard®, uno all’inizio e un altro alla fine del periodo di attività del vettore (maggio/
giugno e settembre/ottobre) a una dose di 1 ml/10 kg/24 h per 30 giorni consecutivi.
Gli animali furono sottoposti a degli accertamenti periodici per 9 mesi per identificare eventuali segni clinici compatibili con la malattia. Al termine dello studio si
fece un prelievo di sangue a ogni animale per determinare il titolo di anticorpi antiLeishmania. Come già era avvenuto nella fase I, neppure in questa fase di controllo
si applicarono sui cani dei collari insetticidi o altri prodotti repellenti. I risultati di
questa seconda parte dello studio furono poi messi a confronto con quelli ottenuti
dal gruppo controllo de la fase I (controllo storico).
Nel corso dello studio la maggior parte dei cani presentarono una situazione clinica
normale, senza mostrare nessun segno compatibile con la Leishmaniosi. Tuttavia,
l’analisi sierologica dei campioni di sangue ottenuti alla fine dello studio mise in
evidenza la presenza di 7 animali sieropositivi: 1 cane con un titolo DAT=1/800 e 6
cani con un titolo DAT=1/1600.
La percentuale di animali sieropositivi ottenuti nella seconda fase dello studio fu
simile a quello del gruppo trattato (dopo 12 mesi) della fase I (7.5% e 7%, rispettivamente). Mettendo a confronto questa percentuale con quella degli animali sieropositivi nel gruppo non trattato della prima fase (controllo storico) le differenze osservate furono statisticamente significative (7.5% vs 35%; p<0.001). In conformità
con questi dati, si desume che l’efficacia preventiva attribuibile al programma di
prevenzione con Leisguard risultò essere dell’80%, così da avallare i risultati ottenuti nella prima fase (Figura 29).
In conclusione si deve sottolineare che solo 4 dei cani inclusi nel gruppo trattato con
Leisguard® presentarono segni clinici dovuti a un effetto secondario al trattamento
(2 galattorrea, 1 feci blande e 1 diarrea).
37
Figura 29.
Interpretazione dei risultati mettendo a confronto gli animali sottoposti a trattamento della Fase II con quelli non
trattati nella Fase I, dopo 12 mesi.
Malati
Sani
Fase II
(n= 93)
7 (7.5%)
86 (92.5%)
Controllo Fase I
(n= 44)
16 (35%)
30 (65%)
Significatività
statistica
p < 0.001
Efficacia preventiva (80%)
Leisguard® è un trattamento sicuro ed efficace per ridurre il rischio di sviluppare
un’infezione attiva da Leishmania in caso di contatto con il parassita, quando si
somministra seguendo un programma di prevenzione strategico in zone endemiche
a bassa o alta incidencia della malattia.
38
V. Come usare Leisguard nella pratica?
®
V.1. Il prodotto
Leisguard® si presenta in flaconi di 60 ml di sospensione ad una concentrazione di
5 mg di domperidone/ml, che corrisponde a 1 ml per ogni 10 kg di peso (equivalente a 0.5 mg/kg di principio attivo). Il prodotto si presenta con due siringhe incluse
nella confezione che permettono un dosaggio molto preciso per animali di qualsiasi
peso. Un flacone di 60 ml è sufficiente per un trattamento di 30 giorni per un cane
di 20 kg. Nel caso in cui rimanga del prodotto nella confezione, questo può essere
utilizzato in un altro ciclo di trattamento, sempre che si somministri entro gli 8 mesi
successivi all’apertura del confezionamento primario.
In tutte le prove realizzate con Leisguard® il prodotto è stato tollerato dai cani
senza problemi, sia in somministrazione orale, sia mescolato all’alimento. Di fatto,
secondo gli studi di farmacocinetica e biodisponibilità realizzati con Leisguard®,
quando lo si somministra insieme al cibo si raggiungono concentrazioni plasmatiche superiori del principio attivo piuttosto che quando viene dato a digiuno (Figura
30). Allo stesso modo è stato provato che in qualsiasi modalità di somministrazione
(forzata o nell’alimento), si ottengono dei picchi di prolattina molto simili (Figura
31). Pertanto, la somministrazione nell’alimento è particolarmente indicata quando si tratta di cani mantenuti individualmente o che vivono da soli. Se non si può
garantire che il paziente ingerisca tutto l’alimento con la dose di prodotto adeguata
al suo peso, per esempio quando si hanno vari cani che convivono nello stesso ambiente, è di gran lunga preferibile assicurarsi del corretto dosaggio di Leisguard®
somministrandolo direttamente in bocca.
Ciononostante la somministrazione ripetuta di dosi troppo elevate o al contrario
troppo basse di Leisguard® nell’alimento potrebbe compromettere il picco di prolattina ed il suo ritorno al livello di base, fatto che potrebbe modificare la sua efficacia sia quanto alla prevenzione che al trattamento della Leishmaniosi. Dato che
il potenziamento della risposta cellulare si raggiunge grazie ad una successione di
picchi transitori di prolattina (Rovensky et al. 1995, 1996 y 1999) che si verificano
quando Leisguard® è somministrato nella posologia corretta, è necessario stabilire
il peso esatto dell’animale e somministrare il prodotto nella dose precisa utilizzando
l’opportuno dosatore.
39
Figura 30.
Livelli plasmatici di domperidone dopo la somministrazione di una dose di Leisguard® a digiuno o insieme all’alimento
(media ± deviazione standard).
40
con l’alimento
35
a digiuno
30
25
ng/mL
20
15
10
5
0
0
6
12
18
24
ore
Figura 31.
Livelli plasmatici di prolattina dopo la somministrazione di una dose di Leisguard® a digiuno o insieme all’alimento
(Media ± DS).
40
con l’alimento
a digiuno
ng/mL
30
20
10
0
0
2
4
6
8
10
12
14
ore
40
®
V.2. Un eccellente profilo di sicurezza
Il domperidone (principio attivo di Leisguard®) praticamente non attraversa la barriera ematoencefalica, motivo per cui non gli si attribuiscono effetti secondari di
tipo extrapiramidale (Reyntjens et al.,1978; Rooyen et al.,1981; Kohli et al.,1983).
Leisguard® gode inoltre di un ampio margine di sicurezza, come risulta dalle prove
cliniche effettuate, in cui, dopo aver applicato vari cicli di trattamento a più di 300
cani, si sono rilevati solamente dei casi isolati di galattorrea, feci blande o diarrea.
D’altro canto negli studi di tolleranza si somministrò il prodotto a dosi fino a 5 volte
superiori a quelle terapeutiche per un anno senza riscontrare effetti avversi evidenti.
Di conseguenza non c’è da aspettarsi nessuna alterazione nel paziente in caso di
sovradosaggio.
Gli studi sull’apparato riproduttore effettuati su animali da laboratorio non hanno
evidenziato nessun indizio di effetti teratogenici o tossici nè per l’embrione nè per
la madre, neppure a dosi 20 volte superiori a quella raccomandata. Tuttavia, dato
che non vi sono sufficienti studi controllati su cagne gestanti, si impone una valutazione critica del rapporto rischio/beneficio prima di procedere al loro trattamento in
tale condizione. Se si somministra il prodotto a femmine di cane gestanti, infatti, è
molto probabile che si produca un aumento di produzione del latte.
Per il suo meccanismo d’azione il prodotto deve quindi essere usato con precauzione in animali con antecedenti medici di pseudogestazione, dato che potrebbe contribuire ad esacerbarne la sintomatologia.
V.3. Il paziente: l’importanza della diagnosi precoce
Come in qualunque malattia grave, la diagnosi precoce dell’infezione da Leishmania è fondamentale per garantire il successo di qualsiasi terapia. Tuttavia,
così come si è descritto nei paragrafi anteriori, cani clinicamente sani possono
stare sviluppando la Leishmaniosi in forma silente. Secondo Baneth et al., 2008,
la malattia renale può essere l’unica alterazione apparente in cani infetti. Pertanto, per conoscere esattamente lo stato del paziente è necessario complementare
l’esame clinico con prove diagnostiche specifiche. In funzione dei risultati si dovrà stabilire una terapia idonea, sia essa preventiva o terapeutica.
41
Studi recenti hanno dimostrato che una delle tecniche diagnostiche con maggiore
capacità di identificare precocemente l’infezione da Leishmania infantum è il test
ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay), mentre altri test utilizzati per identificare la Leishmaniosi come la IFI e PCR quantitativa, possiedono una minore
affidabilità diagnostica (Rodriguez-Cortés et al., 2010). È altresì importante tenere
presente che qualunque sia il test che scegliamo di usare, questo sia di tipo quantitativo, in quanto ci offre migliori informazioni sui gradi di sieropositività e possiede
un certo valore prognostico, così come anche una maggiore sensibilità. Di fatto,
anche nel caso in cui si sia ottenuto un risultato positivo mediante un test qualitativo
rapido, gli esperti di Leishmaniosi consigliano di rivalutare nuovamente il paziente
sottoponendolo a un test quantitativo (Cardoso et al., 2004a; Podaliri et al., 2011;
Solano-Gállego et al., 2011).
In un studio realizzato recentemente all’Università Autonoma di Barcellona, si misero a confronto diversi kit sierologici commerciali per diagnosticare l’infezione e si
dimostrò che l’affidabilità dei test ELISA quantitativi è significativamente superiore
ai test “rapidi” o qualitativi. Tra questi, il migliore kit in commercio per individuare
animali infettati con Leishmania infantum è il Leiscan® Leishmania Elisa Test, i
cui risultati presentano un’affidabilità del 98% in quanto a sensibilità e precisione e
un valore di 0.93 in quanto a capacità predittiva negativa. Anche nelle misurazioni
globali, come l’area sotto la curva ROC (Receiver Operating Characteristic), fu
significativamente superiore a tutti i test qualitativi. (Rodriguez Cortés et al., 2011)
Pertanto, l’uso sistematico della sierologia quantitativa, anche in cani asintomatici,
si è dimostrato essenziale per una diagnosi precoce dell’infezione, fondamentale
per il successo della terapia. In base al risultato della sierologia si può stabilire un
piano d’azione per ogni paziente, sia esso terapeutico o preventivo.
V.4. Cosa fare dopo una diagnosi precoce positiva?
Come si è già detto in precedenza, anche in assenza di segni clinici o prove diagnostiche, il risultato della sierologia ci permettono di stabilire il protocollo iniziale di
trattamento, specialmente se è stata fatta una valutazione quantitativa, giacché così
possiamo agire in funzione del grado di sieropositività (Figura 32).
42
®
Figura 32.
Diagnosi sierologica di Leishmaniosi passo a passo (Ferrer L. y Roura X. 2012).
SIEROLOGIA
negativa
positiva
titolo basso
Senza lesioni
cutanee
PCR del midollo osseo
e/o gangli linfatici
positiva
titolo alto
Citologia delle lesioni
cutanee negativa
Istologia,
immunoistochimica, PCR di
biopsie della pelle positive
LEISHMANIOSI
citologia delle lesioni
positiva
citologia delle lesioni
negativa
Istologia,
immunoistochimica, PCR di
biopsie della pelle positive
NO LEISHMANIOSI
Di fronte a un titolo sieropositivo alto (Leiscan® Rz >1.5; IFI >1/160), c’è da
considerare che il paziente possa essere in procinto di sviluppare la Leishmaniosi
(Oliva et al. 2006). Si devono quindi realizzare delle prove complementari di conferma per inquadrare clinicamente l’animale. Oltre a realizzare un esame clinico
completo, è necessario cercare di individuare il parassita con tecniche di isolamento
o PCR e riconoscere eventuali alterazioni clinico-patologiche attraverso un protidogramma e prove di funzionalità renale. In base ai risultati ottenuti da tutte queste
prove si può determinare l’inquadramento clinico dell’animale e in funzione della
sua gravità scegliere il trattamento più adeguato. Nello schema 34 si riassumono le
terapie raccomandate secondo la situazione clinica del cane.
Per quei cani in cui è stata riscontrata - dopo una diagnosi completa - un’infezione
con sintomatologia lieve o che sono semplicemente esposti al rischio d’infezione,
si è dimostrato che Leisguard® è sufficiente come unico strumento terapeutico per
ridurre la sintomatologia clinica e il titolo anticorpale. Al contrario, un titolo anticorpale elevato è tipico invece di casi in cui l’infezione si trova in uno stadio più
avanzato ed è caratterizzata da una maggior severità clinica e una risposta immunitaria cellulare deficiente (Figura 33).
43
Figura 33.
Quadri clinici e risposta immunitaria di cani che vivono in un’area dove Leishmania infantum è endemica (SolanoGállego et al., 2009).
CANI CHE VIVONO IN
ZONE ENDEMICHE
Leishmaniosi
clinica
sani
infetti
non infetti
- Sieronegativi
- Assenza di risposta
cellulare
- PCR Infetti pero “resistenti” alla
Leishmaniosi clinica
- Sieropositivi variabili (livelli
da negativi o moderati)
Risposta cellulare
- PCR +/: presente;
- Sieropositivi alti
Risposta cellulare
- PCR +
Svilupperanno
la malattia?
- Sieropositivi alti
Risposta cellulare
- PCR +
: diminuita o assente; PCR - : PCR negativo; PCR +: PCR positivo ; PCR +/- : positivo o negativo
Sieropositivita’ elevata
In questi casi è raccomandabile ridurre la carica parassitaria con prodotti leishmanicidi o leishmaniostatici, per poi di seguito somministrare Leisguard® in
modo da ottenere il massimo effetto immunomodulatore e migliorare la prognosi del paziente.
Seguendo le raccomandazioni attuali (Solano-Gállego et al., 2011) si deve fare
una nuova valutazione del paziente 30 giorni dopo il trattamento con un leishmanicida o leishmaniostatico, momento in cui si può iniziare il primo ciclo di trattamento con Leisguard® nella posologia raccomandata (1ml/10kg/d
x 30d). Questi pazienti devono essere periodicamente valutati ogni 3-4 mesi
per un anno e si raccomanda di ripetere quadrimestralmente il trattamento
con Leisguard® facendolo coincidere con gli esami clinici di controllo. È però
indicato ripetere l’analisi sierologica ogni 6 mesi. Nel caso in cui, una volta
trascorsi 6-12 mesi dall’inizio della terapia, si raggiunga la stabilizzazione della
situazione del paziente (miglioramento clinico evidente, normalizzazione del
protidogramma e stabilizzazione o riduzione dei livelli anticorpali) si può mantenere il paziente all’interno di un programma di prevenzione di recidive con
Leisguard® nelle modalità descritte qui di seguito (programma Leispro®).
44
®
Di fronte a una sieropositività bassa (Leiscan® Rz 1.1-1.5; IFI 1/80-1/160) ed
in assenza di altri segni correlati alla malattia, ci troviamo di fronte a un cane che
è stato punto da flebotomi infettanti e ha instaurato una risposta immunitaria verso la Leishmania. Ciononostante, non possiamo sapere se la risposta immunitaria
dell’animale sarà efficace-tipo Th1- e sarà quindi in grado di mantenere la malattia
sotto controllo, o si inclinerà invece per una risposta inefficace di tipo Th2.
In questi casi, fino all’arrivo di Leisguard®, la mancanza di un trattamento che funzionasse come agente terpeutico e preventivo allo stesso tempo ha fatto si che classicamente si consigliasse di non trattare il paziente e di aspettare il controllo successivo per dissipare i dubbi in quanto all’evoluzione sierologica e clinica dell’infezione.
Questa strategia conduce al rischio che la malattia nel frattempo progredisca silenziosamente e che quando si inizi il trattamento l’animale si trovi già in uno stadio
avanzato dell’infezione e la progrosi sia quindi più incerta. Ad ogni modo, nel bilancio del rapporto rischi/benefici, le raccomandazioni vigenti consideravano che
il rischio di utilizzare le terapie disponibili fino ad oggi-generare possibili effetti
avversi e fenomeni di resistenza che riguardano sia la malattia canina sia quella
umana- superavano di gran lunga gli eventuali benefici che potessero apportare.
Ciononostante, l’osservanza di questa raccomandazione in molte situazioni cliniche
in cui potevano intervenire altri fattori non è stata mai universalmente rispettata.
Con Leisguard®, questo conflitto può essere risolto, nel senso che la sua somministrazione in pazienti che sono stati esposti al parassita- però su cui esiste il dubbio che
stiano effettivamente sviluppando la malattia- può soltanto aiutarli a superarla da sé,
senza generare nessun tipo di resistenza né effetti collaterali rilevanti. Per cui, il bilancio
rischi/benefici sull’uso di Leisguard® in qualunque sierologia con titolo basso (positiva)
o dubbia risulta chiaramente positivo e può evitare che in una percentuale di casi, la cui
entità attualmente non si conoce, la malattia progredisca a stadi più avanzati.
Sieropositivita’ bassa
In questi casi dunque, il trattamento con Leisguard®, nella posologia raccomandata
(1ml/10kg/d x 30 d), deve essere iniziato immediatamente dopo la diagnosi sierologica positiva, malgrado la possibilità che il veterinario-seguendo il proprio criterio
clinico-realizzi ulteriori prove diagnostiche complementarie che permettano di caratterizzare meglio la situazione del paziente. In funzione del rischio dell’epoca dell’anno e
della zona in cui vive l’animale, si consiglia di ripetere un ciclo di trattamento 4 mesi
dopo il primo e, seguendo le raccomendazioni attuali, ripetere un altro test sierologico
6 mesi dopo. Nel caso in cui i titoli degli anticorpi si siano stabilizzati o siano diminuiti
e in assenza di altri segni clinici, possiamo conosce il paziente in un programma di
prevenzione con Leisguard® seguendo le modalità descritte più avanti (programma
Leispro®). In caso contrario, si deve fare una valutazione completa della situazione
clinica del paziente, come già si è detto in precedenza.
45
V.5. Come agire di fronte a una diagnosi precoce incerta?
Se il risultato della sierologia è dubbio (Leiscan® Rz 0.9-1.1 o IFI 1/80) non si può
determinare se il cane è sieropositivo; nel caso in cui il parassita non sia stato identificato mediante altre tecniche si raccomanda di ripetere l’analisi dopo 6 mesi per
confermare o scartare la diagnosi. Qualora gli animali fossero sieropositivi, avrebbero comunque titoli anticorpali molto bassi. Questo indicherebbe che probabilmente
ci troviamo di fronte a una semplice infezione, mantenuta sotto controllo dal proprio
sistema immunitario dell’animale o ancora in una fase ancora molto incipiente.
Dubbio
Ad ogni modo, quando il risultato è incerto si raccomanda di iniziare quanto prima il trattamento preventivo con Leisguard® nella posologia proposta. In questa
maniera aumentiamo le possibilità che la risposta immunitaria sia efficace. Se così fosse, ciò risulterebbe evidente dalla diminuzione o negativizzazione del titolo anticorpale
riscontrabile dagli esami sierologici, da ripetersi 6 mesi dopo l’inizio della somministrazione del prodotto. Come nel caso precedente, se l’evoluzione del paziente è stata
favorevole, si può iniziare un programma di prevenzione con Leisguard® adeguato
alle esigenze del cane (programma Leispro®).
46
++/+++
++/+++
severa
grave
+ / +++
+/-
moderata
Esposti, infetti o con
malattia lieve
SITUAZIONE
CLINICA
+ malattia renale
cronica IRIS III
(Creatinina >5 mg/dl.
UPC>5)
Leishmaniostatico
+ IRIS per il rene
Leihsmanicida e/o
Leishmaniostatico
+ IRIS per il rene
+ malattia renale
cronica IRIS I UPC >1
o IRIS II (Creatinina
1,4-2 mg/dl)
+ lesioni da
immunocomplessi:
uveite, artrite,
glomerulonefrite
+ tromboembolia
polmonare, sindrome
nefrosica
Leishmanicida e/o
Leishmaniostatico
Anemia non rigenerativa,
ipergammaglobulinemia,
ipoalbuminemia.
Iperviscosità sierica
Profilo renale normale
(Creatinina< 1,4 mg/dl;
UPC < 1)
+ Dermatite esfoliativa,
onicogrifosi, anoressia,
perdita di peso, epistassi,
febbre
(1ml/10 kg/d x 30d)
TERAPIA
Senza alterazioni
Profilo renale normale
(Creatinina< 1,4 mg/dl;
UPC < 0,5)
ALTERAZIONI
CLINICOPATOLOGICHE
Asintomatico o
Linfadenopatia, dermatite
papulare o esfoliativa
SEGNI
CLINICI
dopo
(1ml/10 kg/d x 30d).
ogni 4 mesi x1 anno.
ogni 6 mesi
Se la situazione è sotto controllo:
Programma preventivo
secondo il rischio.
+
Nuova valutazione clinica
ogni 3-4 mesi
A seguire:
Nuova valutazione clinica 30
giorni dopo.
Se
6 m > iniziale
Nuova valutazione completa.
e nuova valutazione
clinica 6 mesi dopo
Se controllato → Programma
preventivo
secondo
il rischio.
Ripetere
4 mesi.
CONTROLLO
contribuirà a riequilibrare la risposta
immunitaria verso quella mediata dai Th1, senza
danneggiare il rene.
Se
e i controlli clinici semestrali
mostrano una stabilizzazione del paziente, il
programma preventivo
proteggerà questi cani da eventuali ricadute o in caso
di nuove esposizioni al parassita.
Il trattamento con leishmanicidi abbassa
inizialmente la carica parassitaria, però
riequilibrerà la risposta immunitaria
verso i Th1 per fare in modo che la risposta
immunitaria dell’animale si stabilizzi a lungo
termine.
La risposta immunitaria di questi cani si è
scompensata, si osserva un predominio Th2 e la
situazione clinica degli animali tende ad aggravarsi.
Se
dopo 6 mesi ≤ all’iniziale, il
programma preventivo
proteggerà questi
cani in caso di future esposizioni al parassita
contribuirà a scatenare una risposta
efficace di tipo Th1, se fosse necessario.
Non esiste la sicurezza che questi cani siano malati,
però non possiamo sapere se sono all’inizio di un
processo clinico a rischio di peggiorare.
PERCHÉ LEISGUARD®?
Figura 34. Tabella riassuntiva sull’approccio terapeutico in funzione della situazione clinica
RISULTATO
SIEROLOGÍA
V.6. Come agire di fronte a una diagnosi precoce negativa?
Con un titolo sierologico negativo (Leiscan® Rz <0.9; IFI <1/80) e in assenza
di altri segni clinici o alterazioni clinico-patologiche, ci troviamo di fronte a un
paziente sano del quale non possiamo sapere se quando entrerà in contatto con flebotomi infettanti sarà in grado di combattere l’infezione da solo o se finirà con lo
sviluppare la malattia. In questi casi, possiamo ricorrere a un programma preventivo, adatto alle caratteristiche della zona in cui vive il paziente e al suo stile di vita, in
modo da combinare l’uso strategico di Leisguard® con controlli sierologici ripetuti
con Leiscan®, (programma Leispro®).
Analisi di rischio
Un cane che vive en una zona endemica è esposto al rischio di contrarre l’infezione. In
questi casi, il fattore principale che deve preoccupare è il tasso d’infezione nella zona
in cui risiede e la stagione dell’anno in cui si possono trovare i flebotomi infettanti.
Quanto maggiore è l’incidenza e lunga la stagione, maggiore è il rischio di contatto
tra il cane e il vettore, per cui aumenta di conseguenza anche il rischio di contagio.
Da alcuni studi epidemiologici si sono ricavati gli indici di prevalenza d’infezione
in varie zone endemiche: essi sono di grande aiuto per prendere delle decisioni in
quanto a gestione del rischio. (Vedasi l’allegato 1 ove sono raccolti i dati disponibili
fino ad oggi). In maniera approssimativa, Franco et al., (2011) propongono tre gradi
di sieroprevalenza: Bassa (<5%), Media (5-20%) o Alta (>20%), gradi di cui si
è già fatto uso per prendere delle decisioni in merito.
Tuttavia, dobbiamo tener conto del fatto che ci possono essere notevoli differenze
quanto a incidenza della malattia in popolazioni canine molto simili che vivono
a pochi km di distanza. Ciò è dovuto a una gran varietà di fattori ambientali che
possono determinare l’abbondanza di flebotomi in un’area determinata (Cardoso et
al., 2004a), ragion per cui è praticamente impossibile conoscere le caratteristiche
epidemiologiche della zona dove vive il paziente.
La densità dei flebotomi gioca un ruolo fondamentale nella comparsa e nella disseminazione della malattia (Martín Sánchez et al., 2009). I flebotomi si riproducono in
zone rurali, dove si accumula materiale organico e in aree con un’umidità relativamente alta (tane di animali, tronchi e ceppi di alberi e arbusti) e in ambienti umanizzati che riuniscono determinate condizioni (come legnaie, stalle, giardini, tombini
e fosse settiche, discariche di spazzatura, ecc...). È però in ambienti umanizzati con
abbondanti aree verdi (per esempio, zone residenziali della periferia delle città)
dove si trova una maggior densità di flebotomi e in cui il rischio di infezione aumenta fino a un 70% (Nieto 2004).
48
®
C’è poi da considerare il fatto che, anche se i flebotomi sono più numerosi all’inizio
dell’estate (giugno/luglio), in questa epoca hanno un basso potere infettante, poiché
hanno avuto poco tempo per “prelevare” il parassita da cani già infetti per trasmetterlo ad altri. È quindi più probabile che i flebotomi con maggior capacità infettante
siano proprio quelli che troviamo a fine stagione (fine settembre e tutto ottobre): per
questo il rischio di contagio è maggiore nella stagione autunnale. Il clima influenza
direttamente il periodo di attività del parassita e può variare in funzione dell’anno
(Lucientes 2004, Oliva et al., 2006). Nelle aree più meridionali, infatti, il flebotomo
può essere già attivo a fine febbraio per poi scomparire all’inizio di dicembre, mentre in zone settentrionali il suo periodo di attività inizia a maggio e finisce al principio di novembre (Lucientes 2004). Con l’altitudine aumentano le precipitazioni
e diminuisce la temperatura, quindi peggiorano considerevolmente le condizioni di
sopravvivenza dei flebotomi (Gálvez et al., 2011).
Ciononostante, la presenza dei flebotomi non è l’unico fattore di rischio che agisce
sulle percentuali di l’incidenza della malattia in una determinata zona: dobbiamo
considerare altri fattori come la razza e lo stile di vita del cane. Si è visto infatti che
le razze pure e in particolare il Boxer, il Rottweiler, il Cocker Spaniel e il Pastore
Tedesco sono particolarmente sensibili, mentre i meticci delle zone endemiche e
razze particolari come il Podenco Ibicenco sono più resistenti (Nieto 2004, SolanoGallego et al., 2011). Lo stile di vita dell’animale è di grande importanza perché
la situazione cambia notevolmente a seconda di dove vive il cane-se fuori o dentro
casa- e soprattutto dove trascorre le ore notturne (Sousa et al 2011). Le ore dal tramonto a mezzanotte sono infatti quelle in cui l’attività del flebotomo è più intensa
(Lucientes 2004). Per questo, il fatto che il cane dorma all’aria aperta implica che
il rischio di contagio (Odds Ratio) sia 3.3 volte maggiore di quando dorme dentro.
È per questa ragione che i cani da guardia presentano un rischio d’infezione 3-4
volte superiore rispetto ad altri cani. Vivere in un ambiente urbano sembrerebbe
rappresentare un fattore di rischio rispetto a vivere in zone rurali, probabilmente per
l’esistenza di numerosi giardini e una maggior densità di cani (Cortés et al., 2007,
Martín Sánchez et al., 2009, Sousa et al., 2011).
Peraltro va anche considerata la rilevanza dello stato nutrizionale del cane giacché eventuali carenze rappresentano un fattore determinante per l’instaurarsi della
malattia, atteso che quest’ultima si trova in relazione diretta con le condizioni del
sistema immunitario dell’ospite (Nieto 2004). Sono stati descritti casi in cui animali
con Leishmaniosi clinica che soffrivano di una certa denutrizione (per la competitività fra cani viventi in collettività), guariscono semplicemente grazie ad una buona
alimentazione. Questo è anche uno dei motivi per cui la Leishmaniosi umana riguarda principalmente paesi poveri con elevati tassi di malnutrizione (WHO 2010).
49
In tutte le situazioni di rischio descritte, Leisguard® funziona in maniera efficace
come strumento di prevenzione. In ogni caso preme sottolineare che le raccomandazioni d’uso devono essere determinate tenendo in considerazione i fattori menzionati
e comunque che gli interventi vanno adottati in conformità con “l’albero delle decisioni” descritto nello schema della (Figura 35).
Figura 35.
Raccomandazioni sull’uso preventivo di Leisguard® secondo il rischio d’infezione (animali sieronegativi).
Sierologia negativa
Analisi di rischio
Vive in zone endemiche
(Prevalenza 5-20%)
Vive in zona no endemica
(Prevalenza < 5%)
Non viaggia mai
Basso rischio
annuale
Gennaio-marzo
Viaggia puntualmente Viaggia abitualmente a
a zone endemiche
zone endemiche
Durante permanenza
dopo
3-6 mesi
Dorme dentro
casa
Meticcio o razza
non predisposta
Dorme all’aria
aperta
Boxer, Pastore tedesco,
Rottweiler, Cocker
Rischio intermedio
Vive in zone endemiche
(Prevalenza >20%)
Alto rischio
Giugno-ottobre- febbraio
+ repellente
annuale
Gennaio-marzo
Giugno e ottobre
+ repellente
annuale
Gennaio-marzo
50
Negativa
Nel caso in cui la sierologia sia negativa, dovrà tener conto in primo luogo del grado
di prevalenza di ciascuna zona (Bassa <5%, Media 5-20% o Alta >20%). In funzione
di questa classificazione, si propongono linee d’azione diverse che servono a orientare
il veterinario clinico (programma preventivo Leispro®). In questo senso è conveniente
utilizzare l’informazione sul grado di prevalenza più recente a disposizione sull’area in
cui vive il cane, oppure cercare di stabilire la percentuale che si riferisce all’incidenza
della malattia basandosi sui risultati dei test di screening sierologici nella stessa zona o
clinica veterinaria.
Anche se il risultato può variare in funzione dei criteri di valutazione utilizzati, in
diversi studi epidemiologici si osserva che circa il 50% degli animali sieropositivi mostrano qualche sintomo o alterazione clinico-patologica legata alla malattia
(Gálvez et al., 2010; Marty et al., 2007; Solano-Gallego et al., 2001; Brandonisio
et al., 1992). Perciò, basandosi sulla percentuale di cani con Leishmaniosi clinica
è possibile estrapolare, in maniera orientativa, quale potrebbe essere la prevalenza
della malattia in un collettivo determinato.
Zona non endemica (Prevalenza bassa <5%)
In zone in cui sussistono condizioni climatologiche avverse per la sopravvivenza
del flebotomo o in cui la densità di cani è molto bassa, si riscontrano percentuali assai basse di animali sieropositivi. Di conseguenza il rischio di contrarre la malattia
attraverso il contatto con il vettore nei cani che risiedono in queste aree è notevolmente ridotto. Tuttavia, in tali zone possono apparire casi di Leishmaniosi in cui il
cane si è contagiato dopo essere stato per un periodo più o meno lungo di tempo in
una zona endemica. Oltretutto, negli ultimi tempi sono state descritte vie di contagio diverse come la materno-fetale (Nieto 2004) o attraverso trasfusioni sanguigne
(Solano-Gallego et al., 2011) o ancora attraverso le punture di zecca (Podaliri et al.,
2011): casi che potrebbero comunque verificarsi in tali zone anche se va riconosciuto che la probabilità che l’infezione si produca attraverso queste vie è alquanto
inferiore a quella che si verifica mediante il flebotomo.
Per questo motivo, se il cane vive in quest’area e non viaggia o non si trattiene mai
in zone a rischio è assai improbabile che entri in contatto con il parassita. Tuttavia
in questi casi è comunque raccomandabile procedere a un test sierologico una volta
l’anno. Così si può reagire rapidamente in caso di contagio senza dover somministrare al cane nessun prodotto. In generale, si consiglia un’analisi sierologica durante il periodo invernale, preferibilmente tra gennaio e marzo, quando sarà già
trascorso il tempo sufficiente tra la stagione in cui il flebotomo ha potuto trasmettere
la malattia e il momento in cui l’animale abbia sviluppato la sieropositività nel caso
sia stato infettato.
51
®
?
?
Maggio
Giugno
Iuglio
Agosto
Settembre
Ottobre
Novembre Dicembre
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Se il cane viaggia
Nel caso in cui il cane che risiede abitualmente in una zona non endemica effettui visite frequenti a località dove Leishmania è endemica, per esempio nei fine settimana,
sarà necessario applicare un programma preventivo normalmente previsto per le zone
endemiche e non per quella abituale. Se invece lo spostamento a una zona endemica
è occasionale o saltuario, per esempio in occasione delle vacanze estive, si dovrà
applicare un programma preventivo adeguato alla situazione. In quest’ultimo caso si
raccomanda un trattamento con Leisguard® per tutto il periodo di permanenza nella
zona a rischio. Secondo i dati disponibili sull’attivazione cellulare, l’effetto immunomodulatore del domperidone è già evidente dopo 5 giorni dall’inizio della terapia
(Gómez Ochoa et al., 2004), ma può addirittura presentarsi prima. Pertanto, in pratica, il trattamento preventivo con Leisguard® può essere contemporaneo all’arrivo
alla zona a rischio. Ciononostante, anche qualora la permanenza nella zona endemica
fosse più breve, sarebbe necessario rispettare la posologia raccomandata e mantenere
comunque la somministrazione fino alla fine del trattamento per 30 giorni consecutivi.
Se la permanenza si prolunga oltre il mese, si può stabilire un secondo periodo di
trattamento lasciando un intervallo di riposo di 3 mesi al massimo tra l’uno e l’altro.
Oltre a questo, si consiglia di sottoporre l’animale a un test sierologico da 3 a 6 mesi
dopo l’inizio del periodo di vacanze per identificare qualunque indizio d’infezione.
Zona endemica (Prevalenza media 5-20%)
Nel caso di quei cani che vivono in zone endemiche con una prevalenza tra il 5
ed il 20% sarà necessario prendere le adeguate precauzioni per evitare il contagio.
Questi cani si trovano in una situazione evidente di rischio di contagio, anche nel
caso in cui trascorrano poco tempo all’esterno. In queste aree, il periodo di attività
del flebotomo di solito si estende da maggio a ottobre, sebbene possano verificarsi
delle variazioni da un anno all’altro per questioni legate al clima.
In questi casi si consiglia un programma di prevenzione con Leisguard® consistente nel somministrare due trattamenti annuali, uno all’inizio della stagione epidemiologica e un altro alla fine, di solito quindi a giugno e a ottobre. Questo programma
ha dimostrato, nelle negli studi clinici descritti in precedenza, di essere efficace per
ridurre drasticamente il rischio di contrarre la malattia.
In più è raccomandabile aggiungere l’uso di sostanze repellenti contro gli insetti, (siano
essi in forma di collari o spray/spot-on) che, agendo in maniera indipendente, hanno un
ruolo complementare che abbassa ulteriormente il rischio di contrarre la malattia.
52
Dal momento che non esiste un sistema di prevenzione efficace al 100% non si può
trascurare l’importanza di una diagnosi precoce, che offre la possibilità di intervenire con maggior garanzia di successo in caso di necessità. Come si è già detto, il
momento più adatto per eseguire uno screening sierologico in queste zone sarebbe
il periodo invernale, preferibilmente tra gennaio e marzo. In questo senso bisogna
ricordare che Leisguard® non ha effetti sulla puntura dell’insetto, ma agisce evitando lo sviluppo clinico della malattia. Per questo, il fatto di trovare eventualmente
valori di sieropositività bassa in un cane che segue il programma di prevenzione con
il prodotto indica soltanto che l’animale è entrato in contatto con il parassita, ma
non che stia sviluppando la malattia.
Maggio
Giugno
Iuglio
Agosto
Settembre
Ottobre
Novembre Dicembre
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Zona endemica (Prevalenza alta >20%)
In zone dove sono state descritte prevalenze molto alte (>20%), è dato riscontrare, da
un lato, un habitat ed una climatologia favorevoli alla moltiplicazione dei flebotomi e
dall’altro anche un’alta densità della presenza di cani. Queste circostanze fanno si che
si possano trovare dei flebotomi infettanti fino all’autunno avanzato e dall’inizio della
primavera, senza che vi sia quindi una stagione epidemiologica ben definita. Perciò,
in queste aree è necessario stabilire un programma di prevenzione più intensivo con la
somministrazione di Leisguard® con frequenza quadrimestrale. Nella maggior parte
dei casi potrebbero prevedersi dei trattamenti a giugno, ottobre e febbraio. L’efficacia
di questo protocollo è stata dimostrata dalle analisi cliniche illustrate nei paragrafi
anteriori, da cui risulta che il rischio d’infezione si ridusse ben 7 volte.
La stessa indicazione di trattamento sarebbe consigliabile per quei cani che, pur
vivendo in zone con minor incidenza della malattia, siano sottoposti a fattori di
rischio addizionali, quale principalmente il sistema di vita all’aria aperta nelle ore
notturne (p.e. cani da guardia) oppure che appartengano a una delle razze descritte
come particolarmente sensibili.
In queste zone ad alto rischio abbiamo una grande esposizione al flebotomo durante
quasi tutte le epoche dell’anno, per cui è conveniente non trascurare altri mezzi preventivi, come l’uso di insetticidi repellenti e cercare di evitare che il cane frequenti
o dorma in zone con una elevata presenza di flebotomi in ore notturne.
53
®
Sotto tale profilo vanno segnalati vari studi che attribuiscono all’uso di collari o
spot-on a base di permetrine una notevole efficacia preventiva grazie al loro effetto
repellente sui flebotomi (Ferroglio et al., 2008; Miró et al., 2007; Foglia Manzillo et
al., 2006). Considerata l’efficacia di questi prodotti indipendentemente dall’effetto
immunomodulatore di Leisguard®, risulta evidente la grande importanza del loro
uso combinato. A questo proposito, sappiamo dai risultati degli studi di Foglia
Manzillo et al., (2006) e Llinás et al., (2010a), entrambi condotti in zone ad alta
prevalenza, che l’efficacia attribuibile all’uso di collari insieme a Leisguard® quadrimestralmente arriverebbe a essere del 98%. Per questo è molto raccomandabile
combinare qualsiasi prodotto repellente registrato con Leisguard® per raggiungere
un grado di protezione praticamente completo.
Va infine osservato che nonostante l’utilizzo implementato di tutti questi strumenti
resta comunque raccomandabile la realizzazione di un test sierologico una volta
l’anno ai fini di reagire rapidamente di fronte a qualunque indizio d’infezione.
?
Maggio
Giugno
Iuglio
Agosto
Settembre
Ottobre
Novembre Dicembre
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
54
Programma
Il vero controllo
PREVENZIONE
(4)
MAGGIO
GIUGNO
LUGLIO
AGOSTO
SETTEMBRE
Rz < 0,9
IFI <1/80
Negativo
Rz= 0.9-1.1
IFI= 1/80
Dubbio(2)
5- 20% prevalenza:
LEISGUARD® giugno e ottobre
> 20% prevalenza e cani ad alto rischio(1):
LEISGUARD®
< 5% prevalenza: LEISCAN® una volta l’anno(3)
TRATTAMENTO
Rz= 1.1 - 1.5
IFI=1/80 - 1/160
SIEROLOGIA+
BASSA
Segni clinici lievi
Rz > 1.5
(IFI > 1/160)
SIEROLOGIA+
ALTA
Segni clinici evidenti
53
55
MESE 1
MESE 2
MESE 3
MESE 4
Leishmanicida e/o leishmaniostatico
30 giorni prima di iniziare LEISPRO® TRATTAMENTO
(1) Alto rischio: cane che dorme all’aria aperta o di una razza sensibile (Boxer, Rottweiler, Pastore tedesco,
Cocker).
(2) Dubbio: Ripetere LEISCAN® dopo 6 mesi.
(3) (3) Cani che viaggiano a zone endemiche: Viaggio puntuale: LEISGUARD® durante la permanenza /
Viaggio abituale: LEISGUARD® secondo prevalenza e rischio della zona.
(4) Utilizzare un repellente contro i flebotomi registrato per l’uso comprese le stagioni dell’anno di attività del
flebotomo (periodo minimo da maggio a ottobre).
MESE 5
della Leishmaniosi
OTTOBRE
NOVEMBRE
DICEMBRE
GENNAIO
FEBBRAIO
MARZO
APRILE
e trattamento addizionale a febbraio
Nuova valutazione
clinica
LEISCAN®
+
MESE 6
PREVENZIONE
SEGNI
CLINICI
Mantenere
ANALISI
Nuova
valutazione
clinica completa
+
(4)
A
TRATTAMENTO
54
56
VI. Domande frequenti
- Se una cagna sottoposta a un trattamento preventivo con Leisguard® dovesse
restare incinta, si deve continuare a somministrare il prodotto o è preferibile interromperlo?
Così come si specifica nel prospetto, gli studi fatti su animali di laboratorio non mostrarono nessuna controindicazione alla somministrazione del prodotto durante la
gestazione. Tuttavia l’insufficienza degli studi su cagne incinte induce a ritenere necessario che il veterinario effettui una valutazione caso per caso dei rischi/benefici.
Ai fini di tale valutazione si dovrà anche tener conto del livello di rischio, in relazione
soprattutto ai seguenti fattori: la prevalenza della zona, il periodo dell’anno, la razza dell’animale, nonché la circostanza che l’animale dorma o meno all’aria aperta.
- Se una cagna che segue un trattamento preventivo con Leisguard® dovesse prendere il farmaco durante l’allattamento, si può continuare a somministrarle il prodotto o è preferibile interrompere il trattamento?
Purtroppo non sono stati condotti degli studi specifici su cagne in allattamento.
Tuttavia in altre specie, inclusa quella umana, si è rilevato un aumento della produzione lattea quando si segue il trattamento in tali periodi. Pertanto può presumersi
che il trattamento con Leisguard® induca lo stesso effetto in di una cagna che allatta. D’altra parte nel periodo di allattamento si produce un aumento fisiologico
della prolattinemia che potrebbe conferire già di per sé un grado di protezione adeguato contro la Leishmaniosi. Per questa ragione, onde avere la certezza che la
produzione di latte della cagna si mantenga a livelli normali, si può saltare il ciclo di
trattamento o, in funzione del livello di rischio e dell’epoca dell’anno, aspettare che
finisca l’allattamento per riprendere la somministrazione di Leisguard®.
- Si può dare Leisguard® insieme ad altri farmaci in un animale malato?
Non è conveniente somministrare il prodotto associandolo ad antiacidi come l’omeprazolo o la cimetidina. Non si deve utilizzare Leisguard insieme a dopaminergici
come la dopamina o la dobutamina: va peraltro tenuto presente che il prodotto è un
antagonista della cabergolina. Nelle prove cliniche realizzate fino ad ora non sono
state descritte interazioni con altri farmaci.
Dal punto di vista dell’efficacia il meccanismo d’azione di Leisguard® è completamente indipendente dai prodotti leishmanicidi o leishmaniostatici utilizzati abitualmente nei cani.
Di fatto, è stato descritto il trattamento congiunto del prodotto con Allopurinolo in
cui è stata osservata una buona risposta senza riscontrare effetti avversi di nessun
tipo.
57
- Per quanto riguarda il protocollo di prevenzione della Leishmaniosi cos’è più
raccomandabile: l’uso di Leisguard® o di vaccini contro la Leishmania?
La base di questi trattamenti è simile, dato che entrambi sono finalizzati a potenziare la risposta immunitaria cellulare efficace contro la Leishmaniosi e prevenire così
lo sviluppo della malattia clinica nel cane.
La differenza principale fra i due prodotti è che i vaccini possiedono un antigene che
provocherà un certo grado di produzione di anticorpi specifici anche se l’animale
non è infetto, mentre invece Leisguard® potenzia la risposta immunitaria senza generare di per sé una risposta sierologica. La produzione di anticorpi a seguito della
vaccinazione conduce alla possibilità di interferenze nella diagnosi sierologica dei
cani (EMEA 2011). Per questo motivo la vaccinazione può far diminuire l’efficacia
delle campagne di diagnosi precoce. Leisguard® non interferisce con la sierologia
e quindi permette di individuare i cani sieropositivi in maniera più facile, sicura
e precoce che non se questi fossero vaccinati. Inoltre l’uso di vaccini in animali
sieropositivi non è indicato: in questi casi risulta assai più raccomandabile l’uso di
Leisguard®.
Quanto poi all’efficacia clinica, in zone ad alta prevalenza Leisguard® ha dimostrato un’efficacia preventiva* dell’80%.
D’altro lato, la “probabilità” o “rischio” di sviluppare la Leishmaniosi clinica (calcolata in termini di opportunità o Odds**) è di 7.2 volte inferiore negli animali
trattati con Leisguard® che in quelli non trattati.
Per finire, l’attivazione cellulare che protegge dall’infezione si produce entro i primi 5 giorni dall’inizio del trattamento con Leisguard®.
* Efficacia reale attribuibile al programma di trattamento dopo aver scartato i casi che senza essere trattati/
vaccinati non avrebbero comunque sviluppato la malattia.
** Probabilità del cane di contrarre la malattia o di non contrarla a seconda che sia trattato/vaccinato o meno.
58
- Si può combinare il trattamento con Leisguard® con il vaccino contro la Leishmania?
Sia Leisguard® che i vaccini contro la Leishmania mirano a potenziare la risposta
immune cellulare. I loro meccanismi di azione sono compatibili ed è probabile che,
anche se non sono stati eseguiti studi che lo dimostrino in modo assolutamente
inoppugnabile, il loro uso combinato aumenti l’efficacia di entrambi.
D’altronde l’attivazione cellulare che si ottiene con Leisguard® si produce prima
dei 5 giorni dopo l’inizio del trattamento, essendo la risposta più precoce possibile.
Per questa ragione, l’uso di Leisguard® durante il primo programma vaccinale potrebbe offrire una protezione molto più precoce particolarmente necessaria se si
vaccina nella stagione in cui vi è più abbondanza di flebotomi.
- L’efficacia è differente a seconda dell’ora del giorno in cui si somministra Leisguard®?
Nei cani, a differenza degli essere umani, non è stato descritto un ritmo circadiano
regolare delle concentrazioni plasmatiche di prolattina, cosi che non vi è un momento particolare della giornata in cui sia preferibile somministrare il prodotto.
D’altro canto, i picchi di prolattina raggiunti con il trattamento con Leisguard®
sono molto superiori ai normali (in assenza di allattamento), per cui il suo effetto è
indipendente da piccole variazioni nella prolattinemia basale.
- A partire da che età si può somministrare Leisguard®?
Leisguard® è un farmaco molto sicuro sia per i cani adulti come per i cuccioli e
non è necessario attendere un’età minima per iniziare il trattamento. Dal punto di
vista dell’efficacia si può ottenere una protezione adeguata dalle prime settimane di
vita grazie all’effetto di Leisguard® sull’immunità innata. Di fatto è risultato che
la prolattina gioca un ruolo fondamentale nello sviluppo e maturazione del sistema
immunitario dei mammiferi (Swarko-Sonta K. 1992).
59
- Ridurre la risposta Th2 presenta qualche inconveniente?”
In cani infetti Leisguard® aumenta la risposta Th1, però non elimina la risposta
Th2. Come anche succede nei cani resistenti alla malattia si produce un riequilibrio tra le due risposte in modo tale da mantenere un certo grado di risposta umorale insieme alla risposta cellulare efficace. In studi specifici, si è dimostrato che
Leisguard® non influisce sulla rapidità o sull’intensità della sieroconversione dopo
l’uso di vaccini virali usati abitualmente nei cuccioli (Salichs et al., 2006a, Salichs
et al., 2006b).
- Si può provocare iperprolattinemia somministrando Leisguard®?
L’uso di Leisguard® nella posologia raccomandata provoca episodi acuti di iperprolattinemia completamente reversibili (picchi). Non si osservano al contrario accumulo
o iperprolattinemia prolungata nel tempo. Questi picchi di prolattina sono i responsabili dell’attivazione dell’immunità cellulare che protegge dall’infezione da Leishmania, possiedono un’ampiezza molto inferiore a quelli di una cagna in allattamento e ridiscendono giornalmente ai livelli basali. Per questa ragione è molto raro che si
presentino effetti indesiderabili negli animali trattati con questo prodotto.
Ciononostante, se si utilizzano dosi più elevate o modalità di somministrazione
diverse da quelle raccomandate, si possono produrre delle variazioni nell’ampiezza
dei picchi giornalieri di prolattina che potrebbero compromettere l’efficacia del
trattamento. Allo stesso modo dosi inferiori a quelle raccomandate possono essere
insufficienti a produrre una liberazione completa della prolattina ipofisaria. Pertanto è indispensabile adeguare la dose al peso dell’animale da trattare e rispettare
scrupolosamente le modalità di somministrazione raccomandate.
- Possiamo alterare i livelli di altri ormoni oltre alla prolattina?
A causa del suo effetto antidopaminergico si è osservato che negli esseri umani il
prodotto produce un certo aumento della TSH senza importanza clinica. D’altra
parte invece è stato dimostrato che non influisce sui livelli di 18-hidroxicorticosterona, cortisolo, renina, angiotensina, aldosterone e ormone della crescita.
- È vero che il domperidone può provocare alterazioni cardiache?
In alcuni studi realizzati sugli esseri umani si è osservato che quando si somministra
il Leisguard® per via intravenosa può aumentare il rischio di aritmie ventricolari e di un aumento della lunghezza dell’intervallo QT. Tuttavia, in studi specifici
condotti sui cani non è stato osservato alcun effetto a livello cardiaco a dosi molto
superiori a quelle raccomandate neppure se somministrato per via endovenosa.
60
- Si può dare Leisguard®a una cagna che ha mostrato episodi di pseudogestazione?
Si, però il prodotto deve essere usato con attenzione, poiché in questi pazienti si
possono raggiungere livelli di prolattina più elevati e di conseguenza si potrebbe
produrre un certo grado di galattorrea. Se questo sintomo si presenta in forma lieve
è consigliabile proseguire il trattamento fino alla fine, dal momento che è indicativo
del fatto che si stanno ottenendo livelli protettori di prolattina. Se si presenta invece
in forma marcata e non vi fosse una remissione del sintomo quando il trattamento viene interrotto, si può somministrare cabergolina per normalizzare il paziente.
Tuttavia cabergolina e Leisguard® non devono mai essere dati in associazione a
causa dei loro effetti antagonisti.
- Si può dare Leisguard® per periodi inferiori ai 30 giorni senza che ciò comprometta la
sua efficacia clinica?
L’effetto di Leisguard® ssull’attivazione transitoria delle cellule fagocitarie si osserva poco tempo dopo l’inizio del trattamento. Tuttavia, il sistema immunitario
si orienta progressivamente verso una risposta duratura di tipo prevalentemente
cellulare (Th1): questa risulta significativa soltanto verso il termine dei 30 giorni
consecutivi di trattamento. Per questa ragione le osservazioni effettuate nel corso
dello studio clinico del prodotto sono state fatte con cicli di trattamento di almeno
30 giorni: non esistono studi che dimostrino l’efficacia di trattamenti più corti. Di
conseguenza la durata raccomandata del trattamento non deve essere ridotta per
non compromettere l’efficacia dello stesso.
- Cosa succede se si sospende il trattamento per qualche giorno?
L’effetto stimolante di Leisguard® sulla risposta immune si produce come conseguenza della ripetizione dei picchi transitori di prolattina che si verificano giornalmente dopo la somministrazione di ciascuna dose del prodotto. L’interruzione
puntuale del trattamento (due o tre dosi al massimo) non dovrebbe compromettere
significativamente l’efficacia dello stesso. Nel caso che ciò avvenga, comunque, è
raccomandabile riprendere il trattamento il prima possibile e somministrare le dosi
mancanti fino a completare l’intero ciclo di 30 giorni di trattamento.
Ad ogni modo, nel caso in cui la sospensione della somministrazione superi le tre
dosi consecutive, non si può garantire la completa efficacia del trattamento, per cui
si consiglia di iniziare nuovamente un ciclo completo di 30 giorni consecutivi di
Leisguard®.
61
- Leisguard® può indurre la presentazione di malattie autoimmuni?
Un incremento prolungato al di sopra dei valori fisiologici dei livelli ematici di prolattina (iperprolattinemia) è stato in effetti messo in relazione con la presentazione
di malattie autoimmuni. Tuttavia, per raggiungere tali concentrazioni, è necessario
che aumenti non soltanto la liberazione, ma anche –e piuttosto significativamentela sintesi di prolattina.
La somministrazione di Leisguard® produce un picco irreversibile di prolattina
all’interno di un intervallo fisiologico (molto al di sotto dei livelli raggiunti durante
l’allattamento) che ritorna comunque giornalmente alle sue concentrazini basali
e senza che si verifichi un accumulo di questo ormone. Ciò è dovuto al fatto che
Leisguard® non agisce stimolando direttamente la sintesi di prolattina, ma semplicemente induce la liberazione fisiologica della prolattina ipofisaria.
Di conseguenza, non è suffragato da nessuna prova il fatto che l’uso di Leisguard®
sia legato alla presentazione di malattie autoimmuni, non essendosene osservati
casi né nella specie umana, né in quella canina, malgrado l’ampio uso del domperidone nelle ultime decadi in entrambe le specie citate.
62
VII. Scheda Tecnica
Leisguard® 5 mg/ml sospensione orale per cani
Ogni ml contiene:
Principio attivo:
domperidone
5 mg
Eccipienti:
Para-Hidroxibenzoato di metilo (E 218)
Para-Hidroxibenzoato di propilo (E 216)
Giallo di chinoleina (E 104)
1.80 mg
0.20 mg
0.20 mg
FORMA FARMACEUTICA
Sospensione orale
Sospensione di colore giallo
DATI CLINICI
Specie di destino
Cane
Indicazioni d’uso
1. Riduzione del rischio di sviluppare un’infezione attiva e la malattia clinica derivanti dal contatto con Leishmania infantum, mediante il potenziamento
dell’immunità cellulare specifica.
L’efficacia del prodotto è stata dimostrata in cani sottoposti a ripetute esposizioni
naturali al parassita in zone ad elevato rischio di infezione.
2. Controllo della progressione della leishmaniosi canina nelle fasi precoci della
malattia (cani con livelli anticorpali positivi da bassi a moderati e sintomi clinici
lievi come linfadenopatia periferica o dermatite papulare).
Controindicazioni
Non utilizzare quando la stimolazione della motilità gastrica potrebbe essere pericolosa, per esempio in caso di emorragia intestinale, ostruzione meccanica o perforazione digestiva.
63
Non usare in animali con ipersensibilità conosciuta a domperidone o alcuni eccipienti.
Non usare in animali con tumori ipofisari che inducono la secrezione di prolattina
(adenoma ipofisario)
Dovuto alla sua metabolizzazione epatica, il domperidone non dovrebbe essere
somministrato a pazienti con insufficienza epatica.
Avvertenze speciali
In caso di infezioni gravi, dovrebbe iniziarsi il trattamento eziologico opportuno per
diminuire la carica parassitraria prima di iniziare un trattamento con questo farmaco veterinario. In ogni caso, e tenendo in conto la gran variabilità nell’evoluzione
della malattia, si raccomanda una stretta supervisione del paziente per adeguare il
trattamento alla fase clinica in cui si trova l’animale, secondo le necessità.
Avvertenze speciali per il suo uso in animali
La somministrazione di questo farmaco veterinario produce un aumento transitorio
della prolattina plasmatica e potrebbe indurre alterazioni endocrine come la galattorrea. Per questo motivo deve essere usato con precauzione in animali con storia
medica di pseudogestazione.
Precauzioni specifiche che deve prendere la persona che somministra il farmaco agli animali
Le persone con ipersensibilità nota al domperidone o a qualche eccipiente devono
evitare ogni contatto con il farmaco.
In caso di ingestione accidentale, consultare un medico e mostrare il foglio illustrativo o l’etichetta.
Se a seguito dell’esposizione a questo farmaco la persona manifesta i sintomi di
un’eruzione cutanea, deve consultare con un medico e mostrargli questa avvertenza. Il gonfiore del viso, labbra e occhi, così come difficoltà di respirazione sono
considerati sintomi di maggior gravità e richiedono attenzione medica urgente.
Non fumare, mangiare o bere durante la manipolazione del prodotto.
64
VII. Scheda Tecnica
Reazioni avverse
Questo prodotto veterinario è ben tollerato nelle dosi e tempi di trattamento raccomandate.
Negli studi clinici furono riportati rari/sporadici casi di galattorrea durante il trattamento con Leisguard®. Quest’effetto è considerato una conseguenza dei picchi di
prolattina indotti dal domperidone e sparisce quando si interrompe il trattamento.
Uso durante la gravidanza e l’allattamento
Gravidanza - Gli studi di sperimentazione effettuati sull’apparato riproduttore degli
animali non mostrarono indizi di effetti teratogenici e tossici per l’embrione relazionati con l’uso del farmaco. A dosi 20 volte superiori alla dose raccomandata non
si osservarono segni di tossicità per la madre negli animali da laboratorio. Tuttavia
non esistono sufficienti studi ben controllati in cagne in gestazione, di conseguenza
questo farmaco si utilizzerà in gravidanza esclusivamente sotto controllo veterinario in base alla valutazione del rapporto rischi/benefici.
Allattamento - La somministrazione di domperidone a femmine di varie specie durante il periodo di allattamento produce un aumento della produzione di latte. È
possibile che la somministrazione di Leisguard® a cagne che stanno allattando produca lo stesso effetto.
Interazione con altri farmaci ed altre forme di interazione
La cabergolina è un antagonista della dopamina che inibisce la liberazione di prolattina nell’ipofisi. Per questa ragione, i suoi effetti sono antagonisti a quelli del
domperidone.
Non somministrare insieme a protettori gastrici come l’omeprazolo o la cimetidina
né ad altri antiacidi.
Il domperidone non deve essere usato con dopaminergici come la dopamina o la
dobutamina.
65
Posologia e via di somministrazione
0.5 mg/kg/dí, equivalenti a 1 ml di Leisguard®/10 kg di peso corporeo, una volta al
giorno per 4 settimane consecutive.
Leisguard® può essere somministrato direttamente in bocca o mescolato con
l’alimento. Per garantire il dosaggio corretto si deve determinare il peso corporale
dell’animale con la maggior precisione possibile.
Agitare bene prima dell’uso.
Esistono vari protocolli di somministrazione:
a Riduzione del rischio di contrarre un’infezione attiva di leishmaniosi e della
malattia clinica dopo il contatto con Leishmania infantum.
In animali sieronegativi che non hanno mai presentato rischi di infezione da Leishmania spp. ma che vivono o si recano in una zona endemica, si programmerà il
trattamento con domperidone tenendo conto della prevalenza temporale dei vettori
della leishmaniosi (Phlebotomus spp.) nella località geografica attuale o di destinazione del paziente.
Nelle aree ad alta prevalenza o in zone climatiche con una stagione epidemiologica
prolungata deve essere somministrato un trattamento ogni 4 mesi. Nell’area mediterranea sarebbe consigliabile somministrare il trattamento a giugno, ottobre e febbraio.
Nelle zone a bassa prevalenza, può essere sufficiente un trattamento all’inizio della
stagione epidemiologica e un altro, poco dopo la fine della suddetta stagione.
In ogni caso, sarà il veterinario a decidere la strategia di trattamento in funzione
dell’incidenza locale della malattia e dell’eventuale presenza di vettori infettanti.
b Controllo della progressione della leishmaniosi canina nelle prime fasi della
malattia.
Si inizierà il trattamento immediatamente dopo la diagnosi per aiutare l’animale ad
autolimitare la malattia.
66
VII. Scheda Tecnica
Il trattamento con Leisguard® può essere ripetuto tutte le volte che sia necessario in
conformità ai controlli clinici e sierologici condotti dal veterinario.
Sovradosaggio
In studi clinici di tolleranza realizzati sul cane questo farmaco veterinario è stato
somministrato a dosi cinque volte superiori alla dose raccomandata per intervalli
di tempo superiori ad un anno senza che siano i comparsi effetti controindicati
evidenti.
PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
Gruppo farmacoterapeutico: altri agenti protozoari
Codice ATCvet: P51AX24
Proprietà farmacodinamiche
Il domperidone è un antagonista della dopamina che stimola la liberazione di prolattina nell’ipofisi. La sua somministrazione ripetuta giornalmente dà luogo a picchi
giornalieri reversibili di prolattina nel sangue con effetti stimolanti dell’immunità
cellulare, che porta all’attivazione della capacità fagocitica dei leucociti e di conseguenza, ad a una riduzione efficace del numero di microrganismi intracellulari
(Leishmania spp.) in condizioni “in vitro”. Il domperidone ha anche proprietà antiemetiche e gastrocinetiche per il suo antagonismo con i recettori della dopamina.
Dati farmacocinetici
Assorbimento
In cani a digiuno, il domperidone si assorbe rapidamente dopo la sua somministrazione per via orale, raggiungendo una concentrazione plasmatica massima (Cmax)
di 16.6 mg/ml dopo 2 ore. La bassa biodisponibilità del domperidone orale (24%)
è dovuto a un importante effetto metabolico di primo passo nella parete intestinale
nel fegato. La biodisponibilità del domperidone non è compromessa se somministrato con l’alimento.
In studi condotti su cani a dosi orali tra i 2.5 ed i 40 mg/kg, si osservò che il domperidone non si accumula né induce il suo metabolismo. La frazione di domperidone
unita alle proteine plasmatiche oscilla tra il 91% e el 93%.
67
Distribuzione
Gli studi di distribuzione in animali con il farmaco marcato radioattivamente indicano che si distribuisce ampliamente a tutti i tessuti, anche se non attraversa facilmente la barriera ematoencefalica. Nei ratti piccole quantità di farmaco possono
attraversare la placenta.
Metabolismo
Il domperidone subisce un rapido e ampio metabolismo epatico mediante idrossilazione e N desalquilazione. L’idrossilazione aromatica del domperidone produce l’idrossidomperidone che rappresenta il principale metabolito che si trova nelle
feci. I metaboliti risultanti dalla N-desalquilazione e i suoi coniugati possono trovarsi nell’urina. Nessuno dei metaboliti indentificati è farmacologicamente attivo.
Eliminazione
La semivita di eliminazione (T1/2) è di 3.2 ore, il volume di distribuzione (Vd) di
3.3 l/kg e la clearance plasmatica (Cl) di 0.73 l/h/kg. La proporzione di farmaco che
viene eliminato inalterato è piccola (15% dell’escrezione fecale e approssimativamente, il 2% dell’escrezione urinaria). Le quantità di domperidone eliminate in feci
e urina corrispondono, rispettivamente, al 60% e al 28% della dose orale. Nel latte
può trovarsi in quantità molto ridotte.
68
VII. Scheda Tecnica
DATI FARMACEUTICI
Lista degli eccipienti
Sorbitolo liquido (non cristallizzabile)
Cellulosa microcristallina e carboximetilcellulosa di sodio
para-Hidroxibenzoato di metile
para-Hidroxibenzoato di propile
Saccarina sodica
Polisorbato 20
Giallo di chinolina
Aromatizzante alla frutta
Idrossido sodico
Acqua purificata
Incompatibilità
In assenza di studi di compatibilità, questo farmaco veterinario non deve essere
somministrato insieme ad altri farmaci.
Periodo di validità
Periodo di validità del farmaco veterinario nella confezione originale integra: 30
mesi. Periodo di validità dopo l’apertura del flacone: 8 mesi
Raccomandazioni speciali di conservazione
Conservare nella confezione originale.
Proteggere dalla luce.
Natura e composizione del contenitore primario
Flacone di 60 ml di polietilene ad alta densità (HDPE) con chiusura che consiste in
adattatore di polietilene a bassa densità (LDPE) e tappo a ghiera di HPDE a prova
di bambino.
Confezione di cartone con un flacone e due siringhe (cilindro di polietilene a bassa
densità, stantuffo di polistirene e pistone di polietilene a bassa densità), una di esse
con una graduazione fino a 3 ml e l’altra fino a 5 ml.
69
Precauzioni speciali per l’eliminazione del farmaco veterinario non utilizzato
o dei residui derivati dallo stesso.
Tutti i farmaci veterinari non utilizzati o i residui derivati dagli stessi dovranno essere eliminati in conformità con le normative locali.
NUMERI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO:
104345018
Modalità di dispensazione: farmaco per uso veterinario. Soggetto a prescrizione
veterinaria.
70
VIII. Allegato 1 Prevalenza della
Leishmaniosi canina in diversi studi
Regione
Provincia
Abruzzo, Molise
Abruzzo, Molise
Abruzzo, Molise
Abruzzo, Molise
Abruzzo, Molise
Basilicata
Basilicata
Calabria
Calabria
Calabria
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Pescara, Teramo
Pescara, Teramo
Pescara, Teramo
Pescara, Teramo
Pescara
Matera
Matera
Cosenza
Cosenza
Cosenza
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli
Napoli, Salerno
Napoli, Salerno
Napoli, Salerno
Napoli, Salerno, Benevento;
Caserta; Avellino
Salerno
Salerno
Salerno
Salerno
Avellino
Avellino
Avellino
Avellino
Avellino
Benevento
Benevento
Benevento
Benevento
Benevento
Benevento
Benevento
Caserta
Caserta
Caserta
Caserta
Caserta
Caserta
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Campania
Comune
Matera
Pisticci
San Sebastiano al Vesuvio
San Giorgio a Cremano
Santa Anastasia
Santa Anastasia
Santa Anastasia
Santa Anastasia
Santa Anastasia
Santa Anastasia
Pollena-Trocchia
Pollena
Pollena
Massa di Somma
Massa di Somma
Massa di Somma
Prevalenza Riferimenti bibliografici
(%)
20.10%
31.20%
29.10%
36.20%
15.30%
60%
56%
21.1%
23.3%
19.1%
29.6%
27.3%
32.1%
9.0%
5.2%
11.8%
40.4%
19.4%
50.0%
13.9%
64.1%
47.4%
36.0%
30.1%
48.1%
39.2%
29.0%
45.4%
14.5%
16.9%
23.2%
16.7%
16.0%
17.3%
27.1%
30.0%
21.8%
Gradoni (unpublished), 1994
Dalla et al., 1999
Maroli et al., 2001
Baldi et al., 2000
Baldi et al., 2000
Maroli et al., 2001
Baldi et al., 2000
Baldi et al., 2000
Maroli et al., 2001
Baldi et al., 2000
Baldi et al., 2000
Gradoni et al., 2005
Oliva et al., 2006
Maroli et al., 2001
Baldi et al., 2000
Baldi et al., 2000
Maroli et al., 2001
Baldi et al., 2000
Baldi et al., 2000
Maroli et al., 2001
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Scalone et al., 2002
20.8%
22.2%
18.7%
20.1%
16.8%
27.3%
20.8%
11.9%
24.3%
30.7%
26.1%
28.7%
28.3%
42.6%
14.1%
12.6%
14.3%
18.1%
13.9%
18.7%
10.1%
22.1%
21.0%
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 2004
Cringoli et al., 2002
72
Regione
Campania
Campania
Emilia-Romagna
Emilia-Romagna
Emilia-Romagna
Emilia-Romagna
Emilia-Romagna
Emilia-Romagna
Emilia-Romagna
Emilia-Romagna
Emilia-Romagna
Emilia-Romagna
Emilia-Romagna
Emilia-Romagna
Emilia-Romagna
Emilia-Romagna
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Lazio
Liguria
Liguria
Liguria
Liguria
Liguria
Liguria
Lombardia
Marche
Marche
Marche
Marche
Marche
Marche
Piemonte
Piemonte
Piemonte
73
Provincia
Napoli
Modena
Modena
Ravenna
Ravenna
Bologna
Bologna
Bologna
Bologna
Rimini
Rimini
Rimini
Rimini
Rimini
Frosinone
Latina
Latina
Latina
Latina
Latina
Rieti
Rieti
Rieti
Rieti
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Viterbo
Viterbo
Viterbo
Viterbo
Imperia, Savona
Imperia, Savona
Imperia, Savona
Imperia, Savona
Imperia, Savona, Genova
Brescia
Ancona
Ascoli Piceno
Macerata
Macerata
Macerata
Pesaro
Alessandria
Alessandria
Asti
Comune
Maranello
Maranello
Ozzano Dell'Emilia
Ozzano Dell 'Emilia
Castel San Pietro Terme
Castel San Pietro Terme,
Ozzano dell'Emilia
Saludecio
Saludecio
San Giovanni in Marignano
San Giovanni in Marignano
Riccione
Latina
Olevano Romano
Olevano Romano
Roma
Roma
Brescia
Camerino
Casale Monferrato
Tortona
(%)
13.2%
15.1%
20.8%
20.83%
3.6%
4.46%
2.8%
11.25%
2.70%
4.30%
2.50%
Baldi et al., 2004
Baldi et al., 1997
Capelli et al., 2004a
Baldelli et al., 2004
Baldelli & Di Francisco, 1997
Mollicone et al., 2003
2.6%
6.2%
2.9%
16.7%
0.9%
23.9%
35.0%
17.0%
29.7%
31.3%
31.7%
34.5%
20.9%
37.4%
35.8%
5.0%
38.4%
33.3%
24.5%
22.7%
21.7%
22.3%
17.7%
24.7%
27.2%
26.5%
27.0%
15.0%
18.5%
30.5%
17.6%
25.0%
30.5%
26.2%
36.1%
22.0%
30.3%
22.1%
30.0%
6.4%
1.4%
20.8%
13.7%
29.6%
29.7%
12.0%
3.90%
1.30%
11%
Macri et al., 2005
Macri et al., 2005
Macri et al., 2005
Macri et al., 2005
Federico et al., 1991
Rossi et al., 2004
Rossi et al., 2004
Macri et al., 2005
Macri, 1999
Macri, 1999
Longo et al., 1999
Macri et al., 2005
Zaffaroni et al., 1999
Rubaudo et al., 2000
Rubaudo et al., 2000
Maroli (unpublished), 2001
Bongiorno et al., 2003
Ferroglio et al., 2002
Capelli et al., 2004
Biglino et al., 2010
Regione
Provincia
Piemonte
Piemonte
Piemonte
Piemonte
Piemonte
Piemonte
Piemonte
Piemonte
Puglia
Puglia
Puglia
Puglia
Puglia
Puglia
Puglia
Puglia
Puglia
Puglia
Puglia
Puglia
Puglia, Basilicata
Puglia, Basilicata
Puglia, Basilicata
Puglia, Basilicata
San Marino
San Marino
San Marino
San Marino
San Marino
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sardegna
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Asti
Asti
Biella
Cuneo
Cuneo
Torino
Torino
Torino
Bari
Foggia
Foggia
Foggia
Foggia
Foggia
Lecce
Lecce
Lecce
Taranto
Taranto
Taranto
Comune
Asti
Biella
Cuneo
Cuneo
Torino
Ivrea
Ivrea
Bari
San Giovanni Rotondo
San Marco in Lamis
Rignano Garganico
Gargano
Parabita
Galatina
Maglie
Ginosa
Ginosa
Manduria
Cagliari
Cagliari
Cagliari
Cagliari
Cagliari
Cagliari
Cagliari
Cagliari
Nuoro
Oristano
Sassari
Sassari
Sassari
Sassari
Sassari
Sassari
Sassari
Sassari, Nuoro
Sassari, Nuoro
Sassari, Nuoro
Sassari, Nuoro
Sassari, Nuoro
Sassari, Nuoro
Soleminis
Agrigento
Agrigento
Agrigento
Agrigento
Agrigento
Agrigento
Agrigento
Lampedusa
Castelsardo
Valledoria
Sedini
Badesi
(%)
2.4-3.7%
10.70%
0.30%
0.90%
1.20%
4.5%
5.80%
3.40%
20.0%
12.2%
22.5%
6.7%
14.4%
17.3%
12.0%
18.0%
7.0%
17.0%
37.1%
11.1%
32.7%
37.0%
38.4%
38.3%
1.30%
1.35%
1.40%
7.10%
2.80%
2.6%
56.2%
39.4%
39.3%
38.0%
33.5%
37.0%
27.5%
35.5%
49.8%
13.6%
16.3%
14.5%
14.0%
11.2%
29.5%
39.9%
37.6%
34.7%
32.9%
29.5%
30.7%
29.5%
37.5%
36.5%
39.1%
55.5%
31.0%
46.8%
39.5%
56.9%
48.8%
Otranto et al., 2007
Brandonisio et al., 1990
Calisi and Zaccarelli, 2004
Rossi et al., 2005
Gramiccia et al., 1990
Manunta et al., 2005
Satta et al., 1997
Solinas et al., 1996
Romagnoli et al., 2002
Poglayen et al., 2005
Poglayen et al., 2005
Torina et al., 2005c
74
75
Regione
Provincia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Sicilia
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Agrigento
Catania
Catania
Messina
Messina
Messina
Palermo
Palermo
Palermo
Palermo
Palermo
Palermo
Palermo, Trapani, Agrigento
Trapani
Livorno
Arezzo
Arezzo
Arezzo
Arezzo
Arezzo
Firenze
Firenze
Firenze
Firenze
Firenze
Firenze
Firenze
Grosseto
Grosseto
Grosseto
Grosseto
Grosseto
Grosseto
Grosseto
Pisa
Pisa
Pisa
Pisa
Pisa
Pisa
Pisa
Pisa
Pisa
Pisa
Pisa
Pisa
Pisa
Comune
Messina
Palermo
Pantelleria
Isola d'Elba
Palaia
Palaia
Pomarance
Volterra
Volterra
Volterra
(%)
74.2%
44.9%
60%
31.4%
56.1%
31.3%
27.7%
16.0%
41.0%
10.0%
35.0%
45.0%
15.10%
24.40%
33.20%
35.80%
42.30%
43.90%
34.60%
32.20%
31.30%
31.40%
34.0%
39.9%
40.4%
34.00%
32.9%
26.05%
22.2%
3.30%
6.90%
12.90%
18.80%
21.70%
13.3%
19.6%
17.3%
12.5%
16.2%
17.1%
12.8%
7.3%
3.5%
12.4%
9.7%
25.4%
30.3%
26.5%
1.4%
15.8%
14.5%
13.7%
14.2%
10.0%
8.6%
19.5%
21.9%
37.8%
37.8%
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Provincia
Comune
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Toscana
Trentino
Trentino alto adige
Umbria
Umbria
Umbria
Umbria
Umbria
Umbria
Umbria, Marche
Umbria, Marche
Umbria, Marche
Valle d’Aosta
Valle d’Aosta
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Veneto
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Siena
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Trento
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Castiglione del lago
Castiglione del lago
Magione
Marsciano
Tuoro sul Trasimeno
Guardistallo
Guardistallo
Peccioli
Terricciola
San Miniato
Aosta
Aosta
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Verona
Verona
Verona
Verona
Verona
Verona
Verona
Verona
Verona
Verona, Padova, Venezia
Verona, Padova, Venezia
Aosta
Aosta
Rovigo
Venezia
Isola d'Elba
Arco
Verona
Verona
Verona
(%)
21.6%
15.7%
45.2%
49.0%
5.4%
13.0%
3.1%
16.6%
1.7%
2.8%
3.2%
27.2%
4.9%
13.3%
9.6%
2.8%
14.2%
3.6%
3.9%
8%
30.8%
18.2%
20.0%
19.0%
5.9%
15.6%
21.6%
29.3%
0.70%
0.40%
1.20%
0.90%
3.70%
21.90%
24.60%
3.50%
2.50%
4.30%
1.20%
2.40%
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