federazione motociclistica italiana richiesta tessera sport 2016

FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
00 196 R om a - V ial e Tizian o, 70 - Tel . 06.32 488 .5 05 - e -m ail tesse ram en to @fe der moto .i t
RICHIESTA TESSERA SPORT 2016
SP ORT (Fuoristrada e prove libere v alida esclusivamente in Italia)
SP ORT AUTODROM I (P rove libere valida in Ital ia ed i n 5 circuiti
internaz ionali )
* COGNOME NOME
* NAZIONE RES.
* SESSO * NAZIONE NASCITA
PROV.
* CELLULARE
* CITTA'
* CAP
TELEFONO
NUOV O
* LUOGO NASCITA
* PROV. * DATA NASCIT A
* INDIRIZZO
* E-MAIL
* CITTADINANZA
* C o d . F i s c a l e ( O b b l ig a t o r i o ) :
* MATRICOLA E DENOMI NAZIONE MOT O CLUB
Attività Pr ed omin an te*: (b arra re u na de lle sp ec ia lità s otto in dic ate)
V elo cità
Moto cr oss
Tr ia l
En du ro
Altr o:..............................
Mas sima li as sic ura tivi p er T es se ra S p ort/S po rt Auto dr omi
In fortu ni: T abe lla le sion i A
(T ab ella c on su lta bile su www.fede rmoto .it)
Rimb orso sp es e med ich e: € 1 5.5 00 ,00 in Ita lia : sco pe rto 1 0% minimo : € 1 60 ,00
Dia ria da rico vero : € 1 00 ,00 fran ch ig ia 3 gg . ma ss imo 60 gg .
Res po nsa bilità civile v ers o te rzi: € 1 .10 0.0 00 ,00 - Un ico
Caso Morte : € 8 0.00 0,0 0
Il sottoscritto/a dichia ra di c onos cere e a ccettare lo Statuto, i Regolamenti, le norme della F.M.I. e d il Re golamento Mondiale Antidoping ed acconsente al
trattame nto dei propri dati personali. Dichia ra di av ere avuto, in particolare , c onoscenza che i da ti medesimi rie ntrano nel nov ero de i dati “s ensibili” di cui
all’art. 4 comma 1 lett. d) e art. 26 del D.lgs . 196/2003. Il sottoscritto dichia ra di e ssere consapev ole che a ) la Tes sera Sport (Fuoristrada e prove libere) ha
validità unicame nte s ul territorio ita lia no; b) la Tes sera Sport AUTODROMI (prove libere) ha validità sul te rritorio italiano e su 5 circuiti internazionali: ARAGON
- CARTAGENA - JEREZ - PORTIMAO - VALENCIA; c) entrambe le tessere abilitano a s volgere unicam ente l'attività di a lle namento.
Il sottoscritto dichia ra di ess ers i s ottoposto a visita me dica pe r attività sportiv a non agonistica, di av er consegnato il ce rtificato al Presidente del Moto Club e
che lo stesso ha validità pe r tutta la stagione 201 6. Si impegna , a ltres ì, a s ottoporsi a nuova vis ita me dica nel c aso in cui la stessa sca da in corso d’a nno
consapev ole che in as senza di nuova certificazione me dica il tes seramento s arà convertito nella tipologia Member e non pe rm etterà alc un tipo di attiv ità di
all ename nto e re lativa co pertu ra a ssicu ra tiv a. Il sottos critto di chi ara d i eso nerare la FMI , gli Orga nizzatori, i Ge sto ri /Ti tol ari di i mpia nti e gli Uffic ial i di Gara,
nonché i loro rapprese nta nti e dipendenti, da qualsias i responsabilità per eve ntuali lesioni fisic he o danni ma teriali, in cui potre bbe incorrere dura nte lo
svol gim ento d i a llen amen ti, co rs i teoric o-p ra tic i, corsi hob by sport e stag e. Si imp egna al tresì a s oll evare la F .M.I ., gl i Organ izzatori, i Ge sto ri /T itolari di
impianti e gli Uffic iali di Gara, nonché i loro rappre sentanti e dipendenti, da qualsiasi res pons abilità verso terzi pe r ev entuali perdite, danni o lesioni di cui sia
re sponsabile congiuntamente o individualmente. Afferma di acce ttare , pe r il risarcimento spettante a qualunque titolo, i massimali assicurativi s opra indic ati. La
copertura ass icurativa , pe r le spec ialità per le quali sia previsto il loro svolgim ento in c ircuiti e d impianti, sarà operativa solo se l’attività verrà organizzata da
Moto Club o da Società in possess o di licenza di Organizzatore e v errà sv olta in impia nti dotati di Certifica to di Omologa rila scia to da lla F.M.I. in c orso di
validità e s econdo i crite ri indicati nel Certificato ste sso per l’attività di allenam ento. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che per attiva re la copertura
assicurativa in allenamento, nelle s pecialità del fuoristrada, è obbligatorio l’invio alla Compagnia dell’SMS a l numero indicato sulla Card. Le condizioni, la
normativa e le procedure relative alla Polizza Assicurativa sono su www.fe dermoto.it.
Il sottos critto, inoltre, consape vole delle sa nzioni penali previste dall’a rt. 76 T.U. 445/2 000, nel caso di m endac i dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione
di atti fa lsi, conte nenti dati non più ris pondenti a verità, dichiara sotto la propria res pons abilità che i da ti sopra riportati s ono veritieri come da copia Documento
Identità allegato alla domanda.
Luogo ..................................................
Data .........................
Firma Pilota *........................................
Firma Genitore o dell'e serce nt e la pot est à pa rentale *........................................
Il sottoscritto/a dichiara di aver preso espressa visione della precedente clausola, relativa sia all'esonero da qualsiasi
responsabilità sia ai riferimenti circa i massimali assicurativi previsti, e di accettarla espressamente anche ai sensi dell'art. 1341
d e l C o d i c e Ci v i l e .
Firma Pilota *........................................
Firma Ge nitore o dell'ese rc ente la potes tà parenta le *........................................
Il sottoscritto/a esprime il consenso alla comunicazione dei dati per finalità di marketing e promozionali a terzi con i quali la FMI
abbia rapporti di natura contrattuale, e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e
dai contratti.
Firma Pilota ........................................
Firma Genitore o de ll' eserc ente la potes tà parenta le ........................................
Il Presidente del Moto Club dichiara sotto la sua piena responsabilità che il tesserato ha personalmente compilato la presente
d o m a n d a e d i e s s e r e i n p o s s e s s o d e l C e r t i f i c a t o m e d i c o p e r a t t i v i t à s p o r t i v a n o n a g o n i s t i c a . D i c h i a r a i n o l t r e c h e i l Ce r t i f i c a t o h a
validità per l’intera stagione sportiva 2016 e si impegna a far eseguire al tesserato nuova visita medica nel caso in cui la stessa
scada in corso d’anno.
Luogo ..................................................
Firma del Presidente del Moto Club *.............................................
* I CAMP I CON AS TERIS CO SONO OBB LIGATORI
NU M E R O T E S S E RA CO DI C E A B AR R E
Data .........................
Timbro del Moto Club ..............................