Quaderni dell`Ospedale Nr. 3/2013

ISSN 2282-6130
Quaderni dell'ospedale
[Online]
Quaderni dell’Ospedale
Nr. 3/2013
CUSTOMER SATISFACTION MANAGEMENT
Pubblicazione curata da
Ing. Roberta Irene Maria Bellini
S.S.A. Sviluppo Strategico, Innovazione e Qualità
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Quaderni dell’ospedale
nr. 3/2013
CUSTOMER SATISFACTION MANAGEMENT NELLE AZIENDE SANITARIE
Presentazione Generale
Il processo di aziendalizzazione delle Aziende Sanitarie, iniziato a partire dagli anni ’90,
ha inteso valorizzare l’autonomia organizzativa e gestionale delle stesse e la possibilità di
adottare le scelte più idonee a soddisfare i bisogni di salute della popolazione, come la
possibilità del cittadino di usufruire delle cure in un mercato “competitivo”; da ciò è
derivata una maggiore responsabilizzazione delle Aziende e la necessità di accountabilty
dei propri risultati.
La capacità di un’Azienda Sanitaria di raggiungere i propri obiettivi quindi non può essere
misurata esclusivamente dal risultato economico e neppure esclusivamente dai risultati
clinici: il soddisfacimento dei bisogni di salute della collettività deve essere valutato, in
ultima istanza, attraverso la verifica del reale grado di soddisfacimento raggiunto.
Per le Aziende nasce quindi la necessità di dotarsi di strumenti che misurino, e dimostrino,
il grado di corrispondenza agli obiettivi di fondo dell’Azione Sanitaria, cioè il grado di
miglioramento di salute e di soddisfazione dei cittadini utenti, nel rispetto dei vincoli
normativi ed economici; strumenti che quindi ne misurino il valore creato; strumenti che
consentano, tra gli altri, di mettere davvero il paziente “al centro del sistema”, inserendo le
sue valutazioni e i suoi bisogni all’interno delle scelte strategiche e di programmazione
aziendale.
Riferimenti Normativi
Il riferimento più significativo ed esplicito in tema di attenzione all’utenza è l’art.14 del
D.Lgs 502/92 in cui si introducono i concetti di “umanizzazione e personalizzazione
dell’assistenza sanitaria, diritto all’informazione e alla partecipazione, qualità delle
prestazioni alberghiere nelle strutture sanitarie” e di “soddisfazione del consumatore” che
diventa l’obiettivo principale del sistema di erogazione.
Il legislatore, con la legge di riforma del sistema sanitario ed i successivi provvedimenti,
ha voluto orientare gli attori del sistema salute alle logiche e alle politiche di
miglioramento continuo dei servizi e di controllo di qualità, individuando negli artt. 10 e
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14 del D.Lgs. 502/92 smi i principi ed i criteri generali, auspicando un coinvolgimento dei
cittadini e delle loro associazioni al fine di rilevare la soddisfazione del cliente ed i relativi
bisogni.
Ma la prima norma che propone in maniera assolutamente chiara e decisa il tema della
soddisfazione del cliente nella Pubblica Amministrazione è la Circolare Sacconi del
27/04/93 che introduce l’istituzione dell’URP; i compiti di questo organismo sono la
comunicazione, l’analisi e la ricerca sull’utenza.
Secondo la norma le pubbliche amministrazioni hanno il dovere di rilevare
sistematicamente il grado di soddisfazione dei propri clienti; se i dati non vengono
raccolti in modo continuativo, non si è in grado di cogliere le tendenze ed individuare in
modo chiaro le aree di crisi.
Altro riferimento fondamentale è sicuramente la Legge 241/90 che definisce nuove regole
per i rapporti fra il cittadino e l’amministrazione, e la progressiva apertura
dell’amministrazione pubblica ai cittadini. Questa legge definisce i presupposti per il
seguente DPCM 27.1.94 che contiene i principi fondamentali a cui devono ispirarsi le
Carte dei Servizi e per il DPCM 19.3.95 che introduce la Carta dei Servizi nelle Aziende
Sanitarie.
Inoltre il D.Lgs. 229 del 19.6.99 riconosce ai cittadini il diritto di partecipare alla verifica
dell’attività delle aziende sanitarie e a formulare proposte rispetto all’accessibilità dei
servizi offerti dal SSN e dispone l’adozione sistematica della carta dei servizi.
Per la prima volta in Europa gli indirizzi di politica sanitaria dell’Unione Europea
riportano l’attenzione ai processi informativi per il cittadino-utente e alla rilevazione del
grado di soddisfazione del medesimo, affrontando anche il delicato aspetto delle
metodologie impiegate con la Direttiva 97/17 del Consiglio d’Europa: “attenzione ai
processi informativi rivolti al cittadino-utente e alla rilevazione del grado di soddisfazione
dello stesso”
La Norma UNI 11098:2003 affronta il tema dell’ individuazione e monitoraggio, da parte
dell’organizzazione, degli indicatori di prestazione sulla qualità percepita da parte del
cliente; prevede l’utilizzo di tali indicatori da parte delle direzioni aziendali per valutare
strategie di marketing efficaci; definisce i requisiti del processo di raccolta e trattamento
dati sulla soddisfazione; fornisce chiare definizioni operative dei principali fattori di
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soddisfazione e della terminologia utilizzata; afferma l’importanza di individuare specifici
fattori di soddisfazione, effettuare la rilevazione di soddisfazione analiticamente per
ciascun fattore osservato, che gli elementi di soddisfazione identifichino specifiche
esigenze dei clienti e leve di miglioramento azionabili dall’organizzazione.
Sempre a livello normativo nazionale è poi intervenuta la Funzione Pubblica che, con
specifiche direttive adottate negli anni 2004 e 2006, ha ritenuto di fornire supporto alle
pubbliche amministrazioni con linee guida ed indicazioni anche a livello metodologico
nella consapevolezza dell’importanza di tale obiettivo generale.
Tra gli ultimi orientamenti normativi sicuramente occorre citare il D.Lgs 150/09
conosciuto come Decreto Brunetta finalizzato all'ottimizzazione della produttività del
lavoro pubblico e alla efficienza e trasparenza delle pubbliche amministrazioni. La
rilevazione della soddisfazione dei pazienti è uno degli elementi fondamentali del decreto.
Anche nell’ultimo PSSR 2012-2015 si sottolinea come sia necessario sviluppare a livello
delle ASR una rete di servizi che trattino le problematiche inerenti la “Qualità”, intesa in
tutte le sue accezioni secondo le seguenti indicazioni:
Qualità gestionale-organizzativa-manageriale: rivolta essenzialmente all’efficienza
(contenimento dei costi e aumento della produttività, intesa come rapporto tra volume di
prestazioni e costi) e all’integrazione tra i processi aziendali.
Qualità professionale: esecuzione di interventi appropriati che tengano conto di evidenze
scientifiche di provata efficacia (EBM), eseguiti in modo corretto e nel rispetto del
paziente, finalizzati ad ottenere i migliori esiti di salute con i minori inconvenienti e disagi.
Qualità percepita: relativa alle comunicazioni con gli utenti e all’ agevolazione dei loro
rapporti con i servizi sanitari (aumento della soddisfazione degli utenti, riduzione delle
attese).
Cos’è il Customer Satisfaction Management (CSM)
Il CSM è una metodologia di gestione della soddisfazione dei propri clienti che mira alla
rilevazione e al perseguimento della stessa.
Un’efficace gestione della customer satisfaction risiede nella capacità di trasformare le
informazioni provenienti dai cittadini, attraverso i diversi canali di ascolto (indagini,
raccolta reclami, raccolta suggerimenti,audit di seconda parte…), in informazioni utili per
migliorare la qualità dei servizi erogati.
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Si possono riconoscere due tipi di raccolta delle informazioni:

di tipo attivo: tramite questionari/interviste predisposti dall’organizzazione e
compilati a cura dei clienti.

di
tipo
passivo:
raccolta
effettuata
tramite
la
registrazione,
a
cura
dell’organizzazione, di tutte le informazioni, segnalazioni e suggerimenti di ritorno
dal cliente, e in base alla quale l’organizzazione registra e gestisce i reclami.
Esiste poi una metodologia tra l’attivo e il passivo che è costituita dagli audit di seconda
parte (che i clienti fanno sulle organizzazioni) e che in sanità si configurano con gli audit
civici: l’azienda apre le porte ai cittadini che verificano la stessa in base a criteri ritenuti
importanti dai pazienti.
Tali strumenti, e i risultati che produce la loro implementazione, per essere efficaci,
devono essere integrati rendendo così completa la valutazione.
Il CSM, però, non è soltanto un’indagine sulla soddisfazione del cliente, ma il
perseguimento della soddisfazione stessa, tenendo presente che una prestazione può essere
definita efficace solo se soddisfa le esigenze di chi la riceve: l’indagine di customer deve
sempre rispondere ad una esigenza di conoscenza finalizzata ad interventi migliorativi
oltre che costituire un indicatore di esito.
La soddisfazione dei fruitori dei nostri servizi è indicatore di esito, insieme a quello clinico
e all’esito in termini economico-finanziari, della prestazione erogata.
In questa logica ci si propone oggi una sfida particolarmente stimolante: realizzare
metodologie in grado di veicolare la voce del cittadino nel cuore delle politiche agite e
sviluppare metodi e strumenti di relazione mirati a seconda dei settori di intervento e del
target da raggiungere.
Il CSM permette infatti di introdurre i bisogni del cittadino nella determinazione delle
scelte degli organi politici, potenziandone i canali di ascolto, ed è strumento per la
direzione nell’impostazione di strumenti di controllo e valutazione interni.
Sotto questo ultimo aspetto, infatti, gli indicatori di customer possono essere utilizzati nei
processi di programmazione e definizione degli obiettivi annuali e nei sistemi di
valutazione dei risultati di gestione; infatti un sistema di valutazione del personale
avanzato pone accanto alla valutazione effettuata dai vari responsabili, anche la
valutazione dei cittadini – clienti.
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Puntare sul CSM significa quindi dotarsi di una leva per indirizzare il cambiamento sotto
il profilo culturale, organizzativo e tecnico, orientando la cultura interna al servizio del
cittadino e motivando il personale nel comprendere pienamente il proprio ruolo e i propri
sforzi.
Il contesto di riferimento
Nel progettare l’indagine di soddisfazione dei clienti di una azienda sanitaria occorre
considerare le peculiarità del servizio oggetto di valutazione:

Oggettiva difficoltà da parte dei pazienti che usufruiscono del servizio di individuare
e valutare i reali benefici ottenuti da esso;

La scarsa visibilità sui benefici ottenuti e i costi monetari e sociali sostenuti porta ad
una difficile valutazione del reale valore delle cure ricevute.

La capacità di erogazione dei servizi si fonda non soltanto sulle competenze
specifiche ma anche su quelle organizzative e relazionali.

La comunicazione svolge un ruolo fondamentale nella formazione dell’opinione del
cittadino rispetto all’efficienza/efficacia dei servizi ottenuti, comunicazione che ha
l’obbligo di informare più che promuovere.
Il paziente, proprio perché non ha le competenze per valutare i servizi fondamentali
(capacità di cura) offerti, utilizza i servizi accessori per fondare la propria valutazione;
essendo ipotizzabile che, per alcune patologie, la capacità di risoluzione del problema sia
un fattore critico di sopravvivenza per la struttura sanitaria, i servizi accessori (alberghieri
ed informativi) diventano i fattori critici di successo differenzianti nei riguardi di altre
strutture sanitarie.
Inoltre occorre considerare che “il miglioramento delle condizioni di salute”, per un
paziente che riceve una prestazione sanitaria, è un requisito che Kano annovera tra i “must
be”, quelli che “ci devono essere”, quelli che un paziente si aspetta come requisito di base;
la sua presenza non genera molta soddisfazione, ma la sua assenza produce altissima
insoddisfazione.
Quindi, posto che “se vado in ospedale a farmi curare mi aspetto, all’uscita, di stare meglio
e aver risolto il mio problema di salute”, ecco che anche altri aspetti diventano
fondamentali nella percezione di qualità del servizio.
Inoltre, se la qualità è, come dice la UNI EN ISO 9000, “la capacità di un insieme di
caratteristiche inerenti ad un prodotto/servizio, sistema, o processo di ottemperare a
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requisiti di clienti e di altre parti interessate”, si capisce l’importanza di raccogliere
informazioni e perseguire la soddisfazione dei clienti.
Fasi della progettazione
Il percorso corretto per la rilevazione della soddisfazione del cliente attraverso un’indagine
di tipo attivo deve essere improntato a definire gli obiettivi, il programma di lavoro, le
azioni di supporto, l’attivazione dell’intervento, la verifica dei risultati ed il miglioramento
del processo; di fondamentale importanza è anche l’indagine esplorativa preliminare
(indagine di archivio), al fine di analizzare l’eventuale esistenza di dati ed informazioni già
disponibili.
Definizione obiettivo di indagine
Consiste nell’individuazione del servizio, delle aree dell’organizzazione e dei clienti da
coinvolgere nell’indagine. Il cliente può essere sia esterno (paziente) che interno (altri
reparti/servizi dell’azienda)
Indagine di archivio
Consiste nell’analisi della letteratura e dei progetti esistenti a livello nazionale e
nell’analisi dello storico aziendale.
Al fine di orientare l’indagine, l’Azienda deve valutare i risultati rilevati nelle precedenti
indagini aziendali e di settore e le eventuali criticità emerse; le problematiche correlate alla
modalità/strumento di rilevazione della soddisfazione effettuate negli anni precedenti e
analizzare anche i reclami pervenuti negli anni precedenti.
L’analisi di archivio deve considerare eventuali criticità relative allo strumento e alle
modalità organizzative con cui si sono svolte le rilevazioni negli anni precenti e
riguardano principalmente:

la comprensibilità dello strumento - nello specifico, il questionario - rispetto alla
popolazione cui è destinato (semplificazione del linguaggio e riduzione degli item);

la sua efficacia a descrivere e delimitare l’oggetto d’indagine (scelta delle aree e
formulazione degli items, strumenti diversificati in relazione a diversi settori indagati);

la modalità di distribuzione e di recupero (autorizzazione del direttore di SC,
coinvolgimento del personale infermieristico addetto a presidiare le due fasi);

il trattamento dei dati (dati trattati manualmente, in assenza di software e personale
dedicato);
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
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la reportistica e il feedback sulle azioni conseguenti (quali i soggetti interessati ai
report, assenza di feedback sulle azioni migliorative eventualmente implementate).
Individuazione dello strumento di indagine
Definito l’obiettivo ed effettuata l’indagine di archivio, occorre decidere quale strumento
utilizzare per indagare la soddisfazione dei clienti; le tecniche più utilizzate per questa
attività sono:

intervista telefonica

intervista vis a vis o personale

questionario
Ciascuna tecnica presenta vantaggi e svantaggi e può essere più o meno adatta a seconda
delle circostanze.
Questionario Costo informazioni
Intervista personale Intervista telefonica Qualità informazioni
Quantità informazioni
Il questionario consente, a fronte di un livello di qualità delle informazioni minore, di
raggiungere una popolazione maggiore con costi contenuti.
Il questionario può essere somministrato in maniera diretta alla dimissione/esecuzione
esame o visita ambulatoriale in auto compilazione o con il supporto, ad esempio, di
associazioni di volontariato o attraverso la compilazione on line su sito aziendale (con il
noto problema dell’autoselezione del campione: il campione non è casuale ma si
autocandida chi ha qualcosa da comunicare).
Il questionario dovrebbe inoltre essere tradotto in diverse lingue, per permettere una
valutazione completa della popolazione, almeno per tipologia, e per garantire l’equità di
trattamento.
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Coinvolgimento associazioni
Nel progettare l’indagine, come si diceva, sarebbe opportuno richiedere la partecipazione
delle diverse associazioni di volontariato operanti in azienda, sia in fase di progettazione
dello strumento, che in fase di somministrazione.
Questo porterebbe diversi vantaggi: il cittadino si sentirebbe più coinvolto, i pazienti
“fragili” avrebbero un supporto nella compilazione e l’Azienda può valutare la congruenza
tra le valutazioni in auto somministrazione e quelle date con il supporto dei volontari
Predisposizione del questionario
Consiste nella scelta del tipo di indagine, tipologie di domande, riferimento temporale,
periodicità e lunghezza del questionario, metriche e scale di valutazione, identificazione
dei fattori di soddisfazione.
Nella costruzione del questionario occorre avere ben chiare le informazioni che si
vogliono raccogliere e soprattutto la letteratura in tema di scelta della tipologia di
domande da formulare.
Tipologie di domande e fattori da considerare
Le domande possono distinguersi in:

Domande dirette rivolte direttamente ed indirette che l’interessato percepisce più in
termini generici che personali;

Domande primarie e secondarie, dipendendo le seconde dalla risposta data alle prime;

Domande filtro, formulate per riscontrare le caratteristiche dell’intervistato in funzione
di obiettivi di indagine;

Domande di contrasto, che sono domande inserite nel questionario ad opportuna
distanza dalla domanda che si vuole verificare per controllare la significatività ed
attendibilità di una risposta ottenuta precedentemente;

Domande aperte con modalità di risposta non definita a priori, cioè senza vincolo nella
risposta e domande chiuse o precodificate, con risposte che vengono fatte rientrare
nell’ambito di categorie predeterminate in fase di impostazione;
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I pregi ed i difetti di tali categorie
Con le domande aperte si verifica una dispersione di concetti, con influenza
dell’intervistatore nel momento di interpretazione delle risposte e difficoltà di sintesi; la
previsione delle domande aperte comporta altresì un lavoro aggiuntivo nell’elaborazione
dei risultati prima della codificazione e dell’inserimento dei dati su un supporto
informatico. Sono tuttavia utili per analizzare in profondità le questioni e per avere
ricchezza di spunto e dettagli.
Con le domande chiuse invece si ha difficoltà nel prevedere tutte le possibili categorie di
risposte; per ovviare a ciò è possibile utilizzare le domande semichiuse aventi modalità di
risposta precodificate e modalità aperte di libero contenuto (a titolo esemplificativo
“altro”).
Se si sceglie la modalità dell’autocompilazione è comunque preferibile la domanda chiusa;
rappresenta un’eccezione la richiesta finale di altre osservazioni
e suggerimenti,
necessaria per dimostrare comunque attenzione all’intervistato e dare spazio a commenti
su aspetti non presenti nel questionario o per fornire motivazioni ad eventuali valutazioni
negative formulate nelle risposte chiuse. In sede di elaborazione dei risultati di tali
domande dovrà essere effettuato comunque un elenco nel report finale. Il rischio è di porre
eccessiva attenzione alle risposte libere, che magari si riferiscono ad un campione non
significativo, in quanto formulate da pochi intervistati.
Le domande possono anche essere formulate a risposta multipla, acquisendo così
sicuramente maggiori spunti ma con notevoli difficoltà in sede di elaborazione ed
interpretazione dei risultati.
Nel caso delle domande chiuse occorre poi porre molta attenzione alla scala di
valutazione, vale a dire alla sequenza delle possibili risposte, graduate secondo un preciso
criterio. Una scala con molti livelli è più valida ma pone problemi di chiarezza ed
univocità; è da preferirsi la scala da 1 a 4, anche se manca un baricentro, il punto di equità
centrale.
La progettazione della scala, inoltre, va definita tenendo conto dei seguenti elementi:

numero di categorie della scala: nelle applicazioni si utilizzano tipicamente scale
con 5 o 7 livelli (con metriche e scale assolute, relative o miste); esse costituiscono
un buon compromesso tra la necessità di un numero di categorie non troppo
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elevato tale da confondere il soggetto, ed un numero non troppo basso tale da
limitarne la capacità di discriminazione.
Le scale rating verbali ad elenco sono le scale più comuni utilizzate nelle indagini
di mercato.
L’attributo (oggetto) da giudicare è presentato con una frase chiara e diretta. La
scala è composta da un certo numero di categorie alle quali possono essere
associate delle etichette, indicanti ognuna un determinato livello di prestazione.
Esistono poi le scale a ideogrammi, che sono scale grafiche in cui i gradi di
atteggiamento sono espressi attraverso disegni. Sono utili quando si ha a che fare
con soggetti di lingue diverse, con bambini, oppure in situazioni in cui è difficile
esprimere verbalmente le alternative di risposta.

Numero pari o dispari di categorie e trattamento delle incertezze di giudizio dei
soggetti. Si possono presentare 3 casi:


scelta forzata

presenza di un punto neutro

categoria ‘non so’.
Numero di descrizioni verbali di categorie da inserire e loro estensione: si possono
inserire le etichette a tutte le categorie, oppure solo agli estremi e nella categoria
centrale; quest’ultima opportunità può lasciare a chi giudica una certa libertà di
interpretazione degli spazi esistenti tra le categorie etichettate, per contro può
spingere i soggetti ad utilizzare solo le categorie commentate.

Bilanciamento di categorie tra favorevoli-non favorevoli.

Richiesta di giudizi comparati.
È importante ricordare che:

Un numero troppo basso di alternative introduce un’approssimazione sulle
valutazioni che un soggetto è potenzialmente in grado di esprimere, (imprecisione).

Un numero molto elevato di alternative aumenta invece il rischio di commettere un
errore di valutazione (inaccuratezza).

Le domande devono essere formulate in modo chiaro ed univocamente
comprensibili; è meglio usare un linguaggio semplice e comune, anche se povero,
proprio perché comprensibile.
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
Le domande devono essere concise e fluide, evitando doppi o tripli riferimenti.

Le domande devono essere poste con toni e termini obiettivi, non superare
determinati limiti di tempo, concise; non devono essere presenti troppi parametri
perché dispersive.

Occorre ricordarsi che l’attenzione dell’intervistato al termine del questionario è
minore e pertanto si consiglia di non mettere le domande importanti alla fine.
Attributi da sottoporre a valutazione
A seguito di indagini su gruppi di clienti di vari servizi (focus group), la letteratura ha
rivelato che il cliente non valuta il servizio nel suo complesso, ma ne valuta degli aspetti
particolari che poi condensa in un giudizio globale e che i consumatori adottano
fondamentalmente, a prescindere dal tipo di servizio, criteri simili per valutare la qualità.
Questi rientrano in categorie chiave denominate fattori determinanti della percezione della
qualità del servizio.
I dati anagrafici dovrebbero essere posti alla fine del questionario affinché l’intervistato
non percepisca il questionario come un’intrusione, tuttavia, data l’importanza che tali
informazioni posso avere soprattutto a livello statistico, visto che normalmente
l’attenzione al fondo del questionario scema, è possibile scegliere di inserire tali
informazioni all’inizio.
Per quanto concerne la privacy se non si richiedono dati personali non esiste alcun
problema legato al trattamento dei dati e all’informativa di cui Codice in materia di tutela
dati personali; è comunque necessario assicurare che i dati saranno tratti in modo
collettivo ed aggregato.
Inoltre occorre prestare attenzione ai seguenti aspetti, da far emergere all’interno del
questionario:

Chi compila il questionario: la compilazione del questionario può essere fatta per
conto del paziente, nel caso di pazienti con difficoltà motorie, psichiche (da un parente
da un assistente) ma anche nel caso di pazienti minori (in genere dai genitori). In
letteratura vengono riferite differenze di valutazione dei servizi, a seconda che il
valutatore sia il paziente stesso o un accompagnatore. Di qui l’opportunità di
conoscere il dato.
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
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L’anagrafica (genere, nazionalità, età, titolo di studio, professione) ha lo scopo di
fotografare l’utenza e di permettere elaborazioni ulteriori dei risultati attraverso la
segmentazione del campione. Si può scegliere di inserire all’inizio del questionario la
sezione anagrafica per più di un motivo: perché per alcuni Autori rappresenta un modo
“non traumatico” di introdurre il paziente a domande più impegnative, specialmente
quando, come in questo caso, non vengono richiesti dati sensibili; l’importanza di tali
informazioni ai fini statistici suggerisce che sia opportuno assicurarsene la completa e
corretta compilazione, cosa che può non verificarsi a fine questionario, quando
l’attenzione tende a scemare.
Il quesito riguardante la residenza (in questa o in altre ASL del territorio di riferimento
o oltre il territorio di riferimentonte) ha lo scopo di consentire anche l’analisi della
mobilità intra ed exra regionale e l’utilizzo della struttura da parte dell’utenza del
bacino di riferimento.

Prestazione fruita: la distinzione fra ricovero, visita ambulatoriale, esame
clinico/diagnostico ha lo scopo di collocare correttamente il rispondente quale
utilizzatore di una delle tre aree di servizi erogati dall’azienda e permettere
elaborazioni statistiche dei risultati riferite alle singole aree.

Un’ulteriore segmentazione del campione tra vecchi e nuovi utilizzatori permette di
verificare la costanza del gradimento nei successivi accessi alla struttura, mentre una
domanda a risposta plurima indaga sulle determinanti della scelta, elencate in modo
non esaustivo fra le più frequenti in letteratura e nelle precedenti indagini aziendali.
Le macroaree in riferimento alle quali sono stati individuati gli item sono quelle suggerite
dalla letteratura come influenzanti la percezione di qualità di un servizio:

Accessibilità
declinata negli aspetti della prenotazione (telefonica, prenotazione al CUP) dell’accesso
facilitato ai disabili, dell’ orientamento nella struttura, dei tempi di attesa (alla
prenotazione telefonica, allo sportello, al momento della prestazione, per ritiro del
referto),…
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
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Tempi di attesa
Analizzando il percorso che fa il paziente, dal momento in cui decide di usufruire di una
prestazione aziendale al momento in cui ritira il referto relativo alla prestazione stessa o
viene dimesso, si intende in questa sezione valutare il gradimento relativamente ai tempi
di attesa nei vari step del percorso: tempo di attesa per prenotare la prestazione (presso il
CUP o i singoli ambulatori che prenotino direttamente); attesa in linea, nel caso di
prenotazione telefonica; attesa per usufruire della prestazione, una volta prenotata, cioè
quella che comunemente è conosciuta come “lista d’attesa”; attesa il giorno della
prestazione, dall’ora di prenotazione al momento dell’effettiva erogazione; tempo d’attesa
necessario alla consegna dell’eventuale referto,...

Comfort:
degli ambienti, servizi, arredi; pulizia; tranquillità e comfort; qualità, varietà, gradevolezza
del cibo;
In questa sezione si indaga il gradimento relativamente agli aspetti “alberghieri” e
strutturali (adeguatezza della struttura fisica dove viene erogata la prestazione).

Relazione:
con il personale di front office/prenotazione (per gli aspetti di cortesia e sollecitudine); con
il personale infermieristico (accoglienza ed assistenza); con il personale medico (ascolto e
disponibilità)
L’aspetto relazionale della prestazione (cioè la qualità dell’interazione fra paziente ed
operatore di contatto o di erogazione) viene valutato in questa sezione, secondo alcuni
parametri quali: cortesia, sollecitudine, accoglienza, ascolto e disponibilità. Tali parametri
sono stati raggruppati (derogando con ciò dal principio generale dell’univocità degli item
per non appesantire il questionario con un numero eccessivo di domande) e riferiti a
differenti categorie di operatori, sulla base delle specifiche mission professionali.
Si ritiene che la relazione del personale di contatto (prenotazione, accettazione, portinerie)
debba essere caratterizzata da cortesia e sollecitudine;
quella del personale tecnico-
infermieristico da capacità di “accoglienza” ed accudimento; quella del personale medico
da empatia, “ascolto” ed attenzione alle problematiche sia di salute che emotive del
paziente.
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
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Qualità dell’assistenza:
informazioni ricevute prima della prestazione; rispetto della privacy; informazioni sulla
malattia; informazioni sulle terapie e i comportamenti successivi; organizzazione
ospedaliera in relazione alla presa in carico del problema di salute (continuità delle cure);
valutazione degli aspetti tecnico professionali del personale amministrativo, medico e
sanitario, infermieristico e tecnico.
L’attività “core” dell’azienda, cioè la prestazione sanitaria, viene valutata in questa
sezione attraverso i parametri in letteratura ritenuti oggi importanti e caratterizzanti un
servizio di qualità: l’adeguatezza dell’informazione preventiva; il rispetto della privacy; l’
informazione sulla malattia e sulle cure attuali e future; l’organizzazione ospedaliera in
relazione alla più efficace presa incarico globale del paziente; gli aspetti di competenza
tecnica delle diverse professionalità, amministrativi, medici/sanitari, infermieri/tecnici.

Aree di possibile miglioramento (punti di debolezza del servizio)
Si chiede di evidenziare eventuali criticità, che vengono esemplificate in un elenco che
tiene conto sia dei dati emersi dalle precedenti rilevazioni, sia di quanto riportato in
letteratura. Si chiede al paziente di esprimere un massimo di tre risposte, con la possibilità
di una risposta aperta.

Area del miglior gradimento (punti di forza del servizio)
Si fa riferimento ad una analoga griglia, che esemplifica una serie di aspetti ritenuti
importanti dagli studi della letteratura, con la possibilità di un massimo di tre risposte, di
cui una aperta.

Soddisfazione generale complessiva, autopercezione sull’adeguatezza del servizio e
dello stato di benessere
Si chiede di esprimere un giudizio complessivo di gradimento del servizio fruito.
La percezione globale della qualità della prestazione fruita, pur comprendendo gli aspetti
relativi alla qualità tecnico-professionale, relazionale ed alberghiera, non coincide con la
loro sommatoria; infatti in ogni percezione interferiscono aspetti legati sia alla storia
specifica dell’individuo, che, nel caso del paziente, con la sua attribuzione di significato
alla fruizione di un servizio sanitario.
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Con una domanda dicotomica, riferita alla percezione di adeguatezza della cura, ed
un’altra aperta, relativa alla sensazione di benessere dopo la fruizione della prestazione, si
intende conoscere le componenti precipuamente emotive della valutazione complessiva.

Osservazioni/suggerimenti
Area a compilazione libera, prevede la possibilità di inserire osservazioni non riconducibili
ai precedenti items.
E’ importante infine consentire al compilatore del questionario di esprimere eventuali
osservazioni, pensieri, suggerimenti, reclami, non riconducibili agli schemi strutturati
dell’indagine, sia per ottenere ulteriori informazioni, sia perchè questa possibilità ha
significato di valorizzare l’interazione fra fruitore del servizio e azienda ospedaliera.
Determinazione del campione rappresentativo dei clienti
Consiste nell’identificazione dell’universo dei clienti di riferimento e nella scelta del
campione rappresentativo di numerosità tale da fornire dati, nella precisione statistica
voluta ad un certo grado di probabilità.
L'esame di un campione, ossia di un numero ridotto di osservazioni, invece dell'intera
popolazione consente di superare i problemi ora accennati.
Un campione non è altro che un insieme di elementi tratti da una popolazione (o
"universo"). Un universo consiste della totalità degli elementi che hanno certe
caratteristiche. Il campione è soltanto una parte del tutto.
Scegliere un campione da una popolazione significa effettuare un «campionamento».
Esaminare ogni singolo individuo della popolazione significa effettuare un censimento;
esaminare il livello di soddisfazione degli utenti appartenenti al campione significa
effettuare una indagine (o inchiesta o sondaggio).
Il principale obiettivo di un campionamento è quello di raccogliere dati che consentiranno
di generalizzare, con un certo grado di certezza, all'intera popolazione le conclusioni
ottenute dal campione (una parte del fenomeno). Questo processo di generalizzazione è
detto «inferenza».
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Metodi di campionamento
Il principio informatore generale di un buon campionamento prevede di utilizzare lo stesso
principio dell'estrazione a sorte, ossia quello della casualità assoluta, in modo tale che
ciascun membro della popolazione abbia la stessa probabilità di entrare a far parte del
campione. In tal caso il campione viene detto «randomizzato» o «casuale».
Affidandosi al caso si ottiene, in una qualche misura, la garanzia che il campione sarà
rappresentativo della popolazione stessa, ossia ne rifletterà le caratteristiche con una certa
approssimazione.
Un buon campionamento quindi offre a ciascun membro della popolazione ha la stessa
probabilità di essere scelto.
Fra i metodi di campionamento esistenti, per la tipologia di indagine, verrà utilizzato un
campionamento per randomizzazione semplice (o campionamento casuale semplice) o al
più un campionamento per randomizzazione sistematica (o campionamento sistematico).
Fattori da considerare nel campionamento
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Secondo l'opinione comune, la bontà dei risultati ottenibili da un campione (ad esempio i
risultati di un sondaggio) dipende unicamente dal numero degli individui che compongono
il campione stesso e non dal modo con cui essi sono stati selezionati.
Un'altra opinione comune prevede che la dimensione del campione debba essere
proporzionata alla dimensione della popolazione in studio.
Le leggi della statistica dimostrano invece che questo assunto è completamente falso. Ad
esempio, il fatto di voler fare un sondaggio sugli abitanti di una piccola cittadina di
provincia, su quelli di una grande città o addirittura su tutta la popolazione italiana non ha
nessuna influenza sul numero di persone necessario per ottenere un campione
rappresentativo. Insomma, contrariamente a quello che l'intuito potrebbe suggerire, un
campione di 1000 persone può, se scelto con un metodo appropriato, rappresentare con la
stessa attendibilità e gli stessi limiti la popolazione di Torino, oppure quella del Piemonte,
oppure quella dell'intera Italia, nel senso che il margine di errore dovuto al
campionamento sarà sempre inferiore al 3% circa.
D'altra parte, a questa stessa conclusione si può giungere in base al fatto che l'errore
standard di una proporzione è in relazione inversa con la dimensione del campione, ma
non dipende affatto dalla numerosità della popolazione in studio:
E' abbastanza naturale che, prima di intraprendere un'indagine, ci si interroghi quante
«unità di interesse» dovranno essere esaminate per raggiungere con sufficiente
attendibilità l'obiettivo desiderato.
Questa è una delle parti più delicate nella pianificazione di una indagine. Ovviamente, più
grande sarà il campione e più precisi e attendibili saranno i risultati, a patto che il
campione sia stato selezionato con un metodo corretto.
Tuttavia, indagini su campioni di grandi dimensioni sono costose e richiedono più tempo.
Quindi, bisogna accettare un compromesso.
Il calcolo della dimensione del campione, più propriamente detta numerosità, è abbastanza
complicato e, soprattutto, richiede la conoscenza di informazioni diverse.
I principali fattori che da considerare nell'individuazione della numerosità del campione
sono: la varianza ed l'intervallo di confidenza desiderato.
La varianza è una misura del grado di variazioni o oscillazioni presenti, relativamente al
parametro che vogliamo stimare, nella popolazione.
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L'entità di queste variazioni può essere derivata, almeno approssimativamente, dai risultati
di altre analoghe indagini effettuate in precedenza o dalla conoscenza del comportamento
del fenomeno in esame.
Una popolazione in cui il parametro da misurare presenta ampie oscillazioni ha una
varianza elevata; una popolazione in cui le oscillazioni sono scarse ha una varianza bassa.
È intuitivo che la precisione di un campione è maggiore quando la popolazione da cui è
stato estratto è tendenzialmente omogenea, mentre è minore quando la popolazione è
eterogenea.
La varianza è un fattore importante nel calcolo della numerosità del campione.
In una popolazione teorica composta da n individui tutti identici fra loro, lo studio di 1
solo individuo è sufficiente per ottenere una indicazione precisa riguardo alla intera
popolazione.
Al contrario, se la varianza è alta, sono necessari molti individui, poiché la valutazione di
ciascuno di essi può essere molto diverso dalla media della popolazione.
L'intervallo di confidenza rappresenta una misura della bontà di una stima. Un intervallo
di confidenza molto ampio suggerisce che non siamo molto sicuri del punto in cui si trova
il «vero» valore.
Viceversa, un intervallo ristretto indica che siamo abbastanza sicuri che il valore trovato è
piuttosto vicino al valore vero della popolazione; in questo caso la stima sarà, quindi, più
precisa.
Il livello di confidenza è una misura della sicurezza della stima: ad esempio, con un livello
di confidenza 95% siamo sicuri al 95% che il valore vero cade nell'intervallo trovato.
Cioè, se ripetessimo lo studio 20 volte, in media sbaglieremmo 1 volta ma saremmo nel
giusto 19 volte.
Per convenzione si utilizza generalmente il livello di confidenza 95%; talvolta si
impiegano anche i livelli 90% o 99% o 99.9%. La scelta del livello di confidenza è spesso
dettata da considerazioni pratiche (quantità di risorse e di tempo disponibili ecc.) più che
dalla teoria.
Anche la performance del test che verrà utilizzato gioca un ruolo importante nel calcolo
della numerosità del campione. Se il test è poco affidabile (cioè a bassa sensibilità e/o
specificità), allora la numerosità del campione dovrà essere alta.
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A tal proposito è opportuno effettuare, prima della somministrazione vera e propria, un
collaudo del questionario, per valutarne la comprensibilità e l’affidabilità e, quindi, la sua
performance.
All'atto pratico, la determinazione della numerosità del campione dipende da
considerazioni di tipo non-statistico e statistico.
Le prime riguardano, ad esempio, le risorse disponibili.
Le considerazioni di tipo statistico consistono nella precisione desiderata e nella frequenza
attesa (ossia che si prevede di ottenere) della variabile che si vuole studiare.
PRECISIONE DESIDERATA. Viene espressa attraverso l'errore massimo tollerabile e
può essere calcolata in termini assoluti o relativi.
PREVALENZA ATTESA. Sembra paradossale suggerire che occorre "indovinare" la
prevalenza prima di effettuare un'indagine che ha lo scopo di accertare la prevalenza, ma...
è proprio così.
Molto spesso, però c'è qualche indizio che permette di avvicinarsi al valore reale. Se
proprio non si ha idea della prevalenza attesa, si ipotizza una prevalenza 0.5 (ossia 50%):
questo approccio è di tipo conservativo, nel senso che una prevalenza del 50% ti fa
adottare un campione grande.
La dimensione del campione, in definitiva, può essere calcolata, con un livello di
confidenza 95%, attraverso la seguente formula:
Se si desidera una confidenza più elevata, ad es. confidenza 99%, si sostituisce 1.96 con
2.576.
Un altro metodo di calcola della dimensione campionaria considera il valore massimo
dell’errore che è possibile fare nella determinazione di tale grandezza in termini
percentuali: viene considerato variabile e funzione della dimensione dell’universo da
stimare, accettando un errore più grande sui piccoli universi (che daranno origine a piccoli
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campioni) ed errori più contenuti per universi più grandi. In quest’ultimo caso l’errore
massimo accettabile viene fissato nel 10%, ovvero 0,1.
Sotto tali ipotesi la formula che fornisce la dimensione campionaria minima (n), in
funzione
della dimensione dell’universo da analizzare (N) fornisce i seguenti valori a titolo di
esempio:
N Universo
n
Campione*
1.000
151
5.000
702
10.000
1.000
20.000
1.240
50.000
1.437
100.000
1.515
500.000
1.582
* per un universo inferiore a 500 si conviene per un minimo di 30 unità.
Feed back
Analizzati i dati, occorre presentare i risultati alla direzione, al personale dell’azienda e
alla cittadinanza fornendo il corretto ritorno informativo agli stakeholders.
Il ritorno delle informazioni è un aspetto fondamentale dell’indagine, aspetto che troppo
spesso viene trascurato.
La comunicazione dei risultati, e degli impegni nell’implementazione dei correttivi, risulta
fondamentale per dare trasparenza, creare fiducia ed dare evidenza al fatto che l’indagine
non si è limitata all’ascolto e che lo sforzo di tutti, compreso quello dei pazienti che si
sono prestati a fornire la propria opinione, non è stato fine a se stesso.
Individuazione e pianificazione azioni di miglioramento
In ultimo, altro elemento innovativo del progetto è l’inserimento dei risultati, quindi dei
bisogni e delle percezioni dei pazienti/clienti, all’interno del processo di programmazione
e pianificazione dell’azienda. Secondo il ciclo del miglioramento continuo di Deming
(plan do check act), l’organizzazione deve pianificare e adottare gli opportuni correttivi in
relazione alle criticità emerse
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Conclusioni
Il progetto andrebbe implementato in maniera continuativa anche per consentire un
confronto diacronico dei risultati e valutare l’impatto delle azioni di miglioramento
intraprese.
I risultati in termini di miglioramento che può apportare sono diversi:

E' evidente, innanzi tutto, che le indagini di Customer Satisfaction possono costituire
uno strumento per introdurre innovazioni rilevanti all’interno di un’ organizzazione
sanitaria: raccogliere e analizzare in maniera strutturata le percezioni che il
paziente/cliente ha del servizio ricevuto significa comprendere che tali percezioni, per
quanto spesso non supportate da elementi oggettivi o da conoscenze tecniche
specifiche da parte dei fruitori, condizionano e orientano le sue scelte future; significa
uscire dall’autoreferenzialità e comprendere che una prestazione può essere definita
efficace solo se soddisfa le esigenze di chi la riceve.

Tali indagini e la diffusione, alla popolazione e agli stakeholder in generale, dei
risultati e degli impegni dell’Azienda a fronte degli stessi, contribuisce a creare
collaborazione e fiducia con i propri pazienti/clienti.

Tale strumento di valutazione costituisce per l’Azienda elemento innovativo per
misurare il valore prodotto, per individuare gli elementi di reenginering delle attività e
dei processi, per definire gli interventi di miglioramento stabilendone le priorità.

I risultati infatti hanno costituito input per la definizione degli obiettivi del piano di
miglioramento aziendale, introducendo quindi i bisogni dei cittadini all’interno delle
scelte strategiche e di governo dell’Azienda.

Tale indagine, inoltre, tenendo conto dei principi elaborati dalla Funzione Pubblica, è
strumento di governo e di valutazione interna.
Sotto questo ultimo aspetto, infatti, gli indicatori di Customer Satisfaction sono stati
utilizzati nei processi di programmazione e definizione degli obiettivi annuali e nei
sistemi di valutazione e di risultati di gestione.

Tutte le strutture sanitarie, e quelle amministrative e di staff in ottica di clientefornitore interni andrebbero così valutati, nell’assegnazione degli obiettivi annuali,
rispetto al livello di qualità percepita raggiunto, oltre che al risultato economico e alla
qualità tecnica delle proprie attività.
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Bibliografia
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www.statpac.com/customersatisfaction.htm
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Why and how to measure Customer Satisfaction
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